ТУЧНОСТЬ
ВВЕДЕНИЕ
Тучность – одна из самых трудных общих проблем в клинической практике, индекс
массы тела > 30 кг/м². 40-48% взрослых людей страдают от этого. Поскольку
тучность – в центре хронического риска болезней и психосоциальных дефектов
миллионов жителей Земли, ее предотвращение и терапия находятся в центре услуг
здравоохранения. Если все люди достигнут нормальной массы тела,
распространенность диабета уменьшится на 57%, гипертонии – на 17%, болезни
коронарных артерии – на 17%, различных раковых образований – на 11%.
К сожалению, тучность бывает часто одной из самых трудных и огорчительных
проблем в первичной помощи как у пациентов, так у врачей. Значительные усилия в
этом направлении расходуются первичными поставщиками помощи в здравоохранении с
небольшим результатом. Диеты потери веса, например, даже в лучших центрах
обработки приводят к среднему 8%-ому сокращению массы тела. Эта нехватка
клинического успеха создала бесконечные требования к новым методам потери веса.
Приблизительно 45% женщин и 25% мужчин «сидят на диете» в любой текущий момент,
тратя миллиарды долларов каждый год на книги, мастер-классы потери веса,
диетические лекарства, добавки, консультации специалистов. Поставщики услуг
здравоохранения должны идентифицировать пациентов с тучностью, которые наиболее
эффективно смогут похудеть и извлекут медицинские, психологические и социальные
выгоды из этого, и в дальнейшем смогут поддерживать потерю веса, предоставлять
им устные советы, обучать навыкам долгосрочного изменения образа жизни и навыкам
самоподдержки. Для немотивированных пациентов специалисты должны быть более
гибкими и сопереживающими, сосредотачиваться на других проблемах здоровья. Когда
бы ни было возможно, поставщики здоровья должны подчеркнуть, что предотвращение
тучности и дальнейшего увеличения веса очень важны для здоровья независимо от
размера тела.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тучность определена как избыток жира тела. Жир тела может быть измерен
несколькими методами, включая полное определение жидкостей тела, общий калий
тела, биоэлектрический импеданс и абсорбциометрию. В клинической практике,
однако, тучность лучше всего определена индексом массы тела (BMI) – масса тела
(кг), разделенная на высоту (м²) (килограммы/ на квадратный метр). BMI
коррелирует с содержанием жира тела и со связанными с тучностью болезнями.
Согласно Национальному Институту Здоровья, человек с <18.5 кг/м² классифицирован
как весящий ниже нормы, BMI=18.5-24.9 кг/м² – нормальный. BMI=25.0-29.9 кг/м² –
грузный и BMI≥30.0 кг/м² – тучный.
ПОСЛЕДСТВИЯ ТУЧНОСТИ И ЗДОРОВЬЕ
Отношения между массой тела и смертностью криволинейны, подобны другим
сердечно-сосудистым факторам риска. Большинство исследований демонстрировало
J-зависимость или отношения U-формы, предполагая, что самая худая часть
населения также имеет лишнюю смертность. Это происходит, прежде всего, из-за
более высокой нормы курения сигарет в «самой тонкой» группе, кроме тех пожилых,
у которых недоедание является фактором, прогнозирующим лишнюю смертность
независимо от курения.
Основная причина смертности, связанной с тучностью, – ишемическая болезнь
сердца (ИБС). Хотя полностью не установлено, что тучность является «независимым»
фактором риска для ИБС, тучность – явно самый важный фактор риска для развития
многих других факторов риска ИБС. Тучные люди в возрасте 20-44 лет, например,
имеют 3-4-кратно больший риск для диабета типа II, 5-6-кратно больший риск для
гипертонии и удвоенный риск для гиперхолестеринемии. Тучные люди имеют
увеличенный риск для некоторого количества раковых образований, включая рак
кишечника, поджелудочной железы, простаты, матки и груди.
В результате этих условий смертность от всех причин для людей с BMI>30 кг/м²
выше на 50-100%, чем для лиц с нормальным BMI. Люди с чрезвычайной тучностью (BMI>
40 кгм²) имеют 3-5-кратное увеличение смертности от всех причин.
Тучность также связана с разнообразием других медицинских нарушений, включая
дегенеративную болезнь суставов, болезни пищеварительного трактата (жёлчные
камни, рефлюксный эзофагит), тромбоэмболии, остановки сердца (систолические и
диастолические проблемы), одышку, ухудшение функции кожи. Тучные пациенты также
имеют большую сферу хирургических и акушерских осложнений, являются более
склонными к несчастным случаям и увеличенному риску социальной дискриминации.
Несколько исследований также показали норму депрессии выше в тучном, чем в
нормальном по весу пациенте, и очень высокую норму (приблизительно 30%)
расстройства пищевого поведения в виде переедания и пищевых компульсий.
В дополнение к общей сумме лишнего жира местоположение лишнего жира тела
(региональное жировое распределение) – главный детерминант степени
дополнительной заболеваемости и смертности из-за тучности. Увеличение брюшного,
а не ягодичного или другого ожирения вверху тела, независимо связано с
увеличенной сердечно-сосудистой и общей смертностью. Распределение жира тела
может быть оценено множеством методов измерения. Размеры сгибов кожи (поднаплечник
и трицепс) отражают подкожный жир. Измерение окружностей (талия и бедро)
отражает брюшной и внутренний жир. Проведенная томография и магнитный резонанс (MRI)
могут оценить подкожный и висцеральный жир. Клиническое измерение талии и
окружности бедра является самым полезным, особенно в людях с BMI 25-35 кг/м².
Окружность талии у мужчин >102 см и у женщин >88 см может использоваться для
идентификации людей с увеличенным риском развития связанных с тучностью проблем
здоровья.
ЭТИОЛОГИЯ ТУЧНОСТИ
Многочисленные свидетельства, включая эпидемиологические исследования, разития
приемных детей и близнецов, исследования на животных, предполагают сильные
генетические влияния на развитие тучности. В исследовании 800 датских приемышей,
например, не было никаких отношений между массой тела приемышей и их принимающих
родителей, но близка корреляция с массами тела их биологических родителей. В
исследовании приблизительно 4000 близнецов намного более близкая корреляция
между массой тела была найдена у однояйцовых, чем у двуяйцовых близнецов. В этом
исследовании генетические факторы составляли приблизительно две трети изменений
в весе. Исследования близнецов проводились обособленно, и реакция близнецов на
перекармливание показала похожие результаты. Исследования регионального жирного
распределения у близнецов также показали существенное (но не полное)
генетическое влияние.
Недавние генетические исследования подтвердили ясные отношения между
генетикой и тучностью у животных и у людей. Более чем 250 генов, маркеры и
хромосомные области человеческого генома были связаны с тучностью, поскольку
клинические проявления тучности в этом случае были зафиксированы. Исследования
предполагают, что генетические влияния могут воздействовать и на потребление
энергии (контроль аппетита, пищевое поведение), расходы энергии.
Различия в метаболических расходах (RME), например, могли легко привести к
значительным различиям в массе тела. RME может измениться на целых 20% между
людьми одного и того же возраста, пола и телесного строения; такие различия
могут составлять приблизительно разницу на 400 килокалорий расхода энергии в
день. Недавние свидетельства предполагают, что метаболическая норма похожа у
членов семьи, и, как ожидается, у людей с более низкими метаболическими нормами,
более вероятно, будет более высокий вес. Различия в термическом эффекте пищи,
количестве энергии, израсходованной после пищи, могут также внести свой вклад в
тучность. Хотя некоторые исследователи показали уменьшенный термический эффект
пищи в развитии тучности, другие данные это не подтверждают. Экологические
факторы также важны в развитии тучности. Уменьшенная физическая деятельность и
выбор того или иного вида пищи приводят к увеличенному потреблению энергии и
вносят свой вклад в развитие тучности. Медицинские болезни и некоторые виды
лечений как и лекарств могут также привести к тучности, но такая зависимость
примерно в 1% случаев. Гипотиреоз и синдром Кушинга являются самыми обычными в
этих случаях ожирения. Болезни гипоталамуса могут также привести к тучности, но
они весьма редки. Большая депрессия, которая более типично приводит к потере
веса, может также спровоцировать увеличение веса. Рассмотрение этих причин
особенно важно для оценки необъясненных скачков веса.
ТЕРПЕЛИВЫЙ ВЫБОР ДЛЯ ПОТЕРИ ВЕСА
Потеря веса необходима, чтобы помочь в управлении нарушениями, связанными с
тучностью и ликвидацией условий гипертонии, диабета (тип II), гиперлипидемии у
любого пациента, который является тучным (BMI >30 кг/м²). Многие пациенты с BMI
25-30 кгм², которые имеют одну из этих проблем (особенно гипертонию, диабет,
гиперхолестеринемию или существенная психосоциальную ущербность), драматично
извлекают выгоду из сокращения веса.
Потеря веса для предотвращения осложнений тучности у пациентов без текущих
медицинских, метаболических или поведенческих расстройств более спорна. У
молодых и людей средних лет особенно с семейной историей, связанной с тучностью,
терапия должна быть основана на степени тучности (BMI 25-30 кгм²) и
распределении жира тела. Таких людей с высокой степенью тучности тела
(увеличенная окружность талии) нужно рассмотреть как потенциал для лечения; люди
с более низкой тучностью тела и низкими существенными последствиями тучности
могут быть проинформированы об опасности дополнительной верхней тучности тела и
ее метаболических последствий. Такие пациенты, однако, настроены на потерю веса
по психологическим, социальным и косметическим причинам. Осторожное обсуждение
рисков и выгод потери веса в таких случаях помогает пациентам делать
обоснованные решения о различных стратегиях потери веса.
Медицинские или психосоциальные показания для потери веса необходимы, но не
достаточны, чтобы начать терапию. Только мотивированные пациенты должны
лечиться. Значительное усилие должно быть предпринято, чтобы оценить побуждения
пациента для существенной диеты и осуществления изменений. Вопросы должны
сосредоточиться на том, как попытки снизить вес тела осуществлялись ранее, и чем
они заканчивались. Необходима реалистическая оценка целей и возможностей
пациента для потери веса; степень, до которой они могут худеть без усилий,
беспорядки настроения или токсикомания, которые бы могли повредить попытке.
Важно оценить степень поддержки, которую другие подготовительные меры могут ему
обеспечить. Терпеливая настойчивость и сила побуждения также может быть оценена,
помогая пациенту закончить определенные назначения. Например, пациентов можно
попросить написать 3-дневный отчет о диете и представить план осуществления,
который включает интенсивную аэробную гимнастику, которую пациент планирует
начать, и как пациент планирует приспособить это к своему стилю жизни. Когда
тучность сосуществует с другими существенными психиатрическими беспорядками,
особенно депрессией, расстройствами пищевого поведения и токсикоманией, терапия
должна первоначально быть направлена на сопутствующие (коморбидные)
расстройства.
ТЕРАПИЯ ДИЕТОЙ
Стандартная диетическая терапия ожирения должна использовать те же самые пищевые
принципы как диетические рекомендации для здоровых людей. Потребление жиров
должно быть ограничено до 30% или меньшим количеством полных калорий, белок – до
15% и углеводы (прежде всего сложные углеводы) – до 55 % или больше. Для
большинства пациентов низкокалорийная диета 800-1500 килокалорий/день приведет к
дефициту энергии – 500-1000 килокалорий/день. Поскольку 400 грамм жира равняется
приблизительно 3500 килокалориям, эти дефициты должны привести к 500 грамм -1 кг
потере веса в неделю. Дополнительные ограничения, состоящие из различных
процентов от микропитательных веществ (e.g., низких по содержанию углеводов и
т.д.), могут также быть разработаны, чтобы создать ежедневные дефициты энергии.
Такие диеты могут привести к большей начальной потере веса из-за большего
содержания натрия и водных потерь, что может обеспечить улучшенную
приверженность для некоторых пациентов. Нет никакого свидетельства, что такие
диеты более эффективны, чем стандартные диеты для потери веса за 6-12 месяцев
или для долгосрочной стабилизации веса. Диетический план или специальное питание
могут легко быть разработаны в медицинских учреждениях с помощью клинических
специалистов-диетологов или других работников здравоохранения, или пациенты
могут быть отнесены к определенным группам общества, которые соблюдают эти
принципы. Клинические испытания низкокалорийных диет демонстрируют среднюю 8%-ую
потерю веса за 6-12 месяцев терапии.
Главное направление в диетической терапии тучности – использование безопасных и
эффективных диет «очень низких калорий». Предварительно выясняется, как эти
низкокалорийные диеты повлияют на конкретного пациента, затем диеты ограничивают
потребление калорий до 400-800 килокалорий/день. Пациенты принимают коммерческую
форму, как правило, жидкого питания с обеспечением адекватного белка, витаминов
и полезных минералов. Дополнительное потребление ограничено 2-3 кружками
некалорийных напитков в день. Главное преимущество этих диет – «полное удаление
пациентов от окружающей среды пищи», чтобы облегчить приверженность терапии.
Кроме того, существенный дефицит энергии приводит к быстрой потере веса, обычно
1-2 кг/неделю, поощряя пациента продолжать курс терапии. Возникающие проблемы
включают их стоимость, побочные эффекты и долгосрочные результаты. Недавние
исследования показали, что использование низкокалорийных диет из 800 килокалорий
может понизить стоимость и предотвратить большинство существенных побочных
эффектов, связанных с более низким калоражем (400-600), включая усиленное
образование жёлчных камней, слабость и электролитные нарушения с равной
долгосрочной эффективностью.
Как со стандартной терапией ожирения, низкие калорийные диеты требуют, чтобы
приверженность в течение диеты сопровождалась долгосрочностью пищевых и
поведенческих изменений в поддержании потери веса. Хорошозапланированные
программы, комбинирующие низкокалорийные диеты с модификацией поведения,
осуществлением социальной поддержки, улучшают долгосрочные результаты. Например,
о средней потере веса 23 кг с 75% и 52% потерями, сохраненными в течение 1-2
лет, сообщали чаще лица, использующие низкокалорийные диеты, психологическую и
социальную формы поддержки, специализированные виды психотерапии. Другие
систематические обзоры демонстрируют более скромную долгосрочную потерю веса, и
это не установленный факт, что супернизкокалорийные диеты приводят к лучшим
долгосрочным результатам, чем стандартные низкокалорийные диеты.
Супернизкокалорийные диеты действительно приводят к более быстрой потере веса,
чем стандартные диеты и могут быть полезными в отдельных клинических случаях,
где темп потери веса является важным (для пациентов с неконтролируемым диабетом
типа II и т.д.).
ПОСЛЕДСТВИЯ ЗДОРОВЬЯ НА ДОЛГОСРОЧНОЙ ДИЕТЕ И ПОТЕРИ ВЕСА
Удивительно, немногие занимались изучением эффектов потери веса на
заболеваемость и смертность. Исследования, посвященные эффекту потери веса на
сердечно-сосудистые факторы риска, показывают выгодные изменения от потери веса
в организме, как предсказано клиницистами. Описательные исследования смертности,
однако, показывают непоследовательные результаты. Такие описательные
исследования неспособны разъяснить, вызваны ли изменения в смертности изменением
веса, если болезнь, или другие факторы, которые вносят свой вклад в уровень
здоровья, типа курения сигарет, вызывают потерю веса, или оба явления связаны с
третьим фактором. Никакие рандомизированные испытания долгосрочных эффектов
добровольной потери веса на смертности не были изданы.
Поскольку очень многие люди сидят на диете в любой момент и имеют небольшой
долгосрочный успех, значительный интерес был сосредоточен на потенциальных
неблагоприятных эффектах длительных диет. Многочисленные неблагоприятные эффекты
долгосрочных диет были изучены, прежде всего, на животных. Они включают
затруднения в дальнейшей потери веса, увеличивающуюся полноту, периферическую и
центральную тучность, увеличение последующего потребления калорий, увеличение
эффективности усвоения пищи, уменьшение расходов энергии, увеличение уровней
жирной ткани, липолитических ферментов печени, липогенерирующих ферментов,
увеличение резистентности инсулина, увеличение кровяного давления и холестерина
крови, уровней триглицерида. Большинство экспертов в настоящее время
предполагают, что эти явления происходят непостоянно и не у всех. Изучение
колебаний веса в результате циклов похудения и набора показало смешанные
результаты влияния на уровень смертности при сердечно-сосудистых болезнях.
Существуют спорные дебаты, сопровождаются ли диеты последующими
расстройствами пищевого поведения или эпизодами переедания. Хотя истории сидения
на диетах часто предшествуют развитию пищевых беспорядков, нет никакого
свидетельства, доказывающего причинную связь. Кроме того, приблизительно 50 %
людей с расстройством пищевого поведения или эпизодическим перееданием
(разгулом) сообщают, что их пищевые беспорядки предшествовали сидению на диете.
Есть также некоторые свидетельства, что успешная потеря веса может уменьшить
выраженность пищевых расстройств как нервная булимия или компульсивное
переедание.
Таким образом, есть только косвенное свидетельство, предполагающее, что
сидение на диете отрицательно влияет на здоровье. Это остается важным вопросом,
однако укрепляет идею, что эпизодических попыток быстрой потери веса необходимо
избегать. В настоящее время, однако, усилия в долгосрочной потере веса не могут
быть не поддержаны из-за неблагоприятных эффектов здоровья или нарушения
потенциала восстановления веса.
Сидение на диете также существенно эффект на баланс энергии в течение и после
потери веса. Каждый успешный человек, когда-либо сидящий на диете, наблюдал, что
норма потери веса замедляется в течение времени сидения на диете. Поскольку это
может быть весьма обескураживающим событием, неосторожному пациенту (или
неинформированным поставщиком здравоохранения) важно сообщить до начала
диетической терапии, что это, вероятно, произойдет. Потеря веса является самой
быстрой в течение начальных дней низкого калоража, в основном из-за изменений в
содержании натрия и водном балансе, вызванном ранней потерей гликогена и белка
(оба содержат воду) и, в зависимости от степени дефицита калорий и типа диеты
потеря натрия будет сопровождаться кетонурией. После этой начальной фазы потеря
веса зависит от степени дефицита энергии. Со временем, однако, норма потери веса
замедляется снова, так как метаболические показатели уменьшаются до нормы тела,
и дефицит энергии становится меньшим. Это изменение в метаболической норме может
быть в два-три раза больше, чем предсказанное от изменений в массе тела. Чем
ниже содержание энергии диеты, тем ниже метаболическая норма.
После периода гипокалорийного снижения веса метаболические нормы замедляются,
и потеря массы тела становится скудной. Эти эффекты ещё недостаточно изучены.
Полные расходы энергии далее уменьшаются из-за уменьшения в термическом эффекте
пищи (человек ест меньше) и в различиях в физической деятельности требуется
меньше энергии выполнить то же самое количество деятельности для меньшего
человека. Таким образом, чтобы поддержать потерю веса, люди должны потреблять
меньше энергии, чем перед сидением на диете или увеличивать количество
физической деятельности.
УПРАЖНЕНИЯ (ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ)
Упражнения дают множество существенных преимуществ пациентам, пытающимся
достигнуть долгосрочной потери веса. К сожалению, количество энергии,
израсходованной в течение большинства аэробных упражнений (ходьба, бег трусцой,
плавание и т.д.) в течение типичных выполненных периодов (20-30 минут
четыре-пять раз в неделю), очень скромно и приблизительно 500-1000 ккал/неделю.
Таким образом, небольшое повышение физической активности может иметь небольшой
эффект на краткосрочную потерю веса. Клинические испытания отражают этот
скромный эффект, но он противоречив. Некоторые исследования демонстрируют потерю
веса при диете и упражнениях, другие исследования не показывают такой эффект.
Важность упражнений для успешной потери веса установлена более ясно. В
дополнение к совокупному эффекту увеличенных расходов энергии (500-1000
килокалорий/неделю x 52 недели = 3-7 кг/год) аэробные упражнения затрагивают
состав тела в течение потери веса. Когда упражнение непосредственно значительно
по сравнению с диетой, или когда упражнения плюс диета сравниваются с одной
диетой, упражнение приводит к большей потере скудной массы тела. Таким образом,
поскольку каждый килограмм веса теряется, менее полные пациенты теряют менее в
весе без упражнений. Это важно, поскольку метаболические расходы тела (главная
часть полных ежедневных расходов энергии) ближе коррелируют со скудной массой
тела.
Наблюдение того, что большая часть долгосрочного эффекта упражнений
сопровождается потерей массы тела, привел исследователей к увеличенному интересу
в потенциальной роли обучения упражнениям на сопротивление (подъему веса,
циклическим тренировкам и т.д.). Предварительные результаты предполагают, что
упражнения на сопротивление, сопровождающиеся диетой, действительно приводят к
потере массы тела, если диета перестала давать результат. Таким образом,
высокомотивированные пациенты могут быть проинструктированы к добавлению
упражнений на сопротивление вместе с их аэробной программой упражнений.
Регулярные аэробные упражнения приводят к множеству других выгод для тучного
пациента, включая улучшение сердечнососудистого состояния (увеличенная
физическая толерантность), уменьшение аппетита (израсходованные калории),
высокую самооценку и ощущение благополучия. В дополнение к этому, благодаря
упражнениям уменьшается кровяное давление, улучшается метаболизм глюкозы и
действие инсулина (у диабетиков), улучшается состояние людей с дислипидемией, в
долгосрочной перспективе уменьшается смертность от сердечно-сосудистых болезней
и всех остальных причин.
Молодые пациенты с умеренной тучностью могут достичь хороших результатов
через регулярную аэробную программу. Пациентов просят обычно выбрать два
комплекса упражнений и выполнять любой из них четыре-пять раз в неделю в течение
30 минут/день. Пациентам советуют мерить их пульс и не превышать длительную
тахикардию на 70-80 % максимально известной сердечной нормы. Пациенты с сидячим
образом жизни, пациенты старшего возраста и пациенты с серьезной тучностью
проинструктированы начинать программы без начального беспокойства о
встречающихся целевых нормах сердца. Поскольку потери веса очень благоприятны,
пациенты привыкают тренироваться регулярно, они могут быть в дальнейшем
переведены на формальные аэробные программы.
МОДИФИКАЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Длительная потеря веса требует долгосрочных изменений в пищевом поведении.
Пациенты должны изучить определенные навыки, чтобы облегчить уменьшенное
потребление калорий и увеличить расходы энергии. Хотя формальные программы
модификации поведения доступны, большинству пациентов можно преподавать основные
поведенческие стратегии в психотерапевтическом офисе.
Самые полезные поведенческие навыки планируют ведение записей. Пациентов
можно научить планировать оба меню и программы осуществления заранее. Пациенты
проинструктированы сделать запись фактического рациона питания и поведений
осуществления. Акт самого ведения записей помогает в поведенческом изменении, и
пригодность отчетов также помогает поставщику здравоохранения оценивать
продвижение и делать какие-либо предложения для дополнительного решения
проблемы. Определенные системы награды также полезны для многих пациентов.
Выплачиваемые финансовые контракты достаточны, чтобы быть эффективным во
множестве маленьких исследований. Дополнительные поведенческие стратегии
включают методы опознавания ломающегося поведения и определенные методы для
контроля стимула. Методы для того, чтобы замедлять принятие еды, также могут
быть эффективными. Усилия специалиста и врача должны совпадать, понимание ошибок
и предотвращение повторения ошибок особенно важно для достижения долгосрочных
успехов в сохранении веса.
Социальная поддержка – дополнительный существенный компонент для любой
успешной программы потери веса. Самые успешные программы используют поддержку
группы. Группы поддержки эффективны для некоторых пациентов. Причастность членов
семьи также важна. Всесторонний обзор изданных результатов программ потери веса
настоятельно предлагает, что близкий терпеливый контакт с поставщиком услуги –
лучший предсказатель успеха, чем данное специфическое вмешательство для потери
веса.
ЛЕЧЕНИЕ ДЛЯ ОБРАБОТКИ ТУЧНОСТИ
Различные виды лечения ожирения широко доступны в книгах, через Интернет и в
предписаниях врача. Недавние обзоры эффективного контроля над болезнью показали,
что 7 % американцев использовали продаваемые без рецепта стимуляторы потери
веса. Среди молодых толстых женщин и мужчин использование для лечения
продаваемых без рецепта лекарств для потери веса было 28.4 % и 33.8 %,
соответственно.
Разнообразие лекарств для потери веса в настоящее время доступно в соответствии
с предписанием в Соединенных Штатах. Они включают различные амфетамины,
benzphetamine (список III) и phentermine, diethylproprion, mazindol, sibutramine
и orlistat. Большинство экспертов по ожирению соглашаются, что никакой
долгосрочной выгоды для этих лекарств не имеется. Только sibutramine и orlistat
одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и
медикаментов (FDA) для долгосрочного (1-летнего) использования. Fluoxetine и
sertraline были также изучены для долгосрочной потери веса, но не получили
одобрения FDA.
Значительное противоречие существует об эффективности и признаках этих видов
лечения. Многочисленные клинические испытания на протяжении 2 лет демонстрируют
статистически существенную потерю веса по предметам у тех, кто берет лечение
ожирения по сравнению с плацебо. Полная потеря веса скромна, приблизительно на 4
кг больше, чем плацебо. Нет никакого убедительного свидетельства, что любой из
этих видов лечения приводит к большей потере веса, чем другие. Хотя некоторые
исследования также показывают усовершенствования, связанные с тучностью
метаболических отклонений (e.g., сахар в крови, кровяное давление, липиды и
т.д.), эти успехи в снижении веса также являются небольшими – существенно
меньше, чем достигнутые с гипогликемическими, противогипертоническими или
понижающими липиды способами лечения. Кроме того, никакие исследования все же не
демонстрировали, что потеря веса, достигнутая этими видами лечения, приводит к
снижению связанной с тучностью смертности или снижению результатов
сердечно-сосудистых болезней.
Недавние Директивы Национального Института Здоровья (NIH) предложили, что,
основанные на ограниченных данных, лекарства для потери веса, которые были
одобрены FDA для долгосрочной потери веса, могут быть полезными только как
дополнение к диете и физической активности для пациентов с BMI >27 кг/м² и
связанных с тучностью факторов риска и болезней, и, как и для любого пациента с
BMI >30 кг/м². Основанные на реально скромной эффективности результатов эти
руководящие принципы не были широко осуществлены. Предписания лекарств для
потери веса должны быть ограничены пациентам, придерживающимся диет и физической
активности. Кроме того, потери веса на первом месяце использования лекарств
высоко коррелируют с потерей веса в 12 месяцев. Таким образом, для пациентов, у
которых никакая потеря веса не достигнута в течение первого месяца после
использования лекарств, лечение с помощью лекарств должно быть прекращено.
ХИРУРГИЯ ДЛЯ ПОТЕРИ ВЕСА
Хирургическое вмешательство – последнее средство для пациентов в борьбе с
избыточным весом. Текущие операции, прежде всего, уменьшают желудок до размеров,
чтобы поместилась приблизительно унция еды, что означает радикальное снижение
калорий и потерю веса. Звучит заманчиво, но желудочный анастомоз – это один из
экстремальных способов похудения, который предназначен для тех, кто страдает
ожирением, и для которых потеря веса нужна для того, чтобы выжить, или для
ведения здорового образа жизни. Недавние исследования показывают, что желудочный
анастомоз в обход – самая эффективная техника. В некоторых центрах желудочный
обход может быть сделан лапароскопически. Эти процедуры заменили кишечные
процедуры обхода, разработанные, чтобы создать мальабсорбию. Пациенты теряют до
50-60% лишнего веса в результате данного способа похудения, что намного
эффективнее, чем диеты и другие виды. Осложнения хирургии, включая
послеоперационные грыжы, инфекции раны, проблемы анастомоза, депрессии и пищевые
дефициты, происходит у 40% пациентов. Периоперационная смертность достигает в
среднем 0.5 %.
NIH в настоящее время заявляет, что хирургия может быть выбором пациентов с
коморбидными состояниями, чей BMI-показатель >35-40 кг/м². У таких пациентов
есть высокий риск заболеваемости и смертности. Должна иметь место неуспешная
медицинская терапия. Они должны иметь устойчивый психиатрический статус и
полностью посвятить себя пожизненным изменениям стиля жизни.
РЕЗЮМЕ
Никакая определенная поведенческая техника не служит волшебной пулей для очень
важной, с медицинской точки зрения, потери веса. Хотя многие из самых общих
проблем, с которыми сталкиваются в медицинской практике, можно рассмотреть в
ракурсе перспективы потери веса, только мотивированные пациенты могут добиться
успеха на программах потери веса. При этом эффективная потеря веса оправдывает
затраты и снижает риск заболеваемости и смертности. Для большинства пациентов с
умеренной тучностью многофакторным подходом, включая диету, являются упражнения,
модификация поведения и социальная поддержка. Не нарушайте устойчивость
контактов поставщика услуг и долгосрочное продолжение терапии с акцентом на
упражнениях – и вы сохраните ключевые компоненты успеха. Мотивированные пациенты
с серьезной тучностью должны рассматривать контролируемые супернизкокалорийные
диеты, снова подчеркивая их важную роль для долгосрочных изменений, физкультуру
и нагрузки, модификацию поведения и социальную поддержку. Роль лечения и
хирургии в терапии ожирения увеличивается, но должна все еще ограничиваться
отобранными, высоко информированными пациентами.
|