СООБЩЕНИЕ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ

Истощение или смертельная болезнь, увечье, неожиданная смерть – это ситуации, когда врачи должны сообщить неприятные новости пациентам, партнерам и членам семьи.

Большинство врачей теперь сообщает пациентам, больным раком и другими тяжелыми заболеваниями всю правду во время начального диагноза (драматическое изменение в течение поледнего десятилетия). Это отражается большим общественным пониманием авансов в диагнозах и терапии, большей терпеливой автономии, самоопределением и большим сотрудничеством врача и психолога с пациентами, чтобы уменьшить их изоляцию и опасения, мобилизовать их ресурсы и справляющиеся навыки. Обзоры самосообщений пациентов, больных раком с 1950 года полагают, что врачи всегда недооценивали желание пациентов иметь полную информацию о здоровье.

Кажется, содержание плохих новостей должно быть кардинально более важным, чем процесс, как преподносят информацию. Пациенты обычно имеют яркий отзыв о манерах врача и стиля, но нуждаются в повторенных и объяснениях фактов. Например, путь, которым объясняется родителям, что их ребенок имеет неполноценность, связанную с развитием, затрагивает эмоциональное состояние и отношения и ребенка, и родителей. Однако родители могут отличить сообщения и формы подачи, и половина из них не удовлетворена тем, как им передавали новости.

МЕТОДЫ СООБЩЕНИЯ ПЛОХИХ НОВОСТЕЙ

Систематический подход к предоставлению плохих новостей может сделать процесс более предсказуемым и менее эмоционально иссушающим для психолога и врача. Процесс предоставления плохих новостей может быть разделен на шесть категорий: подготовка к обсуждению, максимизирование урегулирования, поставка новостей_; предложение эмоциональной поддержки, обеспечение информацией и закрытие интервью.

Пример: рак

Когда рак или другое тяжелое заболевание обнаружено, необходимо всю значимость донести до пациента как можно раньше.

Доктор: Вот эта тень на Вашем рентгене волнует меня. Это может быть старый шрам, участок пневмонии или даже рак. Я думаю, что мы должны сделать еще некоторые тесты, чтобы узнать точно, что это. Тогда мы будем в состоянии планировать лучшую обработку.

Обсудите с пациентом, как он хотел бы получить эти новости.

Доктор: Безотносительно результатов биопсии я должен объяснить, что это очень серьёзно. С кем бы и как Вы хотели обсудить эту проблему?

Знание предшествующих реакций пациента на плохие новости может быть полезным, но не обязательно прогнозируется из ответов пациента. Идеально первичным специалистам решить заранее, кто предоставит плохие новости и устроит собеседование.

Все пациенты должны иметь возможность одеться перед получением плохих новостей. Когда бы ни было возможно, установите секретность и конфиденциальность, сидите удобно на уровне глаз пациента и минимизируйте физические барьеры, типа столов и стульев. Избегайте смотреть на часы, в диаграмму или на экран компьютера. Уделите пациенту ваше полное внимание и заботу.

Если члены семьи присутствуют, представьтесь и укажите вашу роль, а затем попросите в течение нескольких минут побыть одному с пациентом. Улучшите момент и спросите разрешения, чтобы поговорить с членами семьи. Вы можете также спросить, кто лучше всего понимает взгляды пациента, кто еще для него важен, даже если он отсутствует. Когда вы просите членов семьи вернуться, общайтесь с каждым человеком индивидуально и изучите их отношение к пациенту. В больших семьях может быть полезно идентифицировать одного человека, который скоординирует коммуникацию между командой здравоохранения и семьей.

Следующий шаг должен проверить готовность пациента услышать новости. Рассмотрите следующий подход:

Доктор: Вы знаете, что мы увидели тень на рентгене вашей груди. Когда мы посмотрели рентген, мы увидели опухоль в Вашем легком и затем взяли маленький образец Вашего легкого на обследование. Мы уже имеем результаты биопсии».

Некоторые пациенты немедленно спрашивают, каков диагноз и хотят информации быстро и непосредственно. Другие предложат врачу устно или невербально более медленный подход.

Иллюстрация 6. Методы, для того чтобы сообщать плохие новости.

Техники

Категории

Возможность прогноза плохих новостей. Выясняется, кто должен посетить пациента и взять на себя сообщение новостей. Выясняется, кто должен сообщить плохую информацию.

Урегулирование поставки

Подготовка новости

Сообщайте плохие новости лично, конфиденциально. Садитесь и устанавливайте контакт: «глаза-в глаза».

Солидаризируйтесь с тем, что пациент уже знает. Сообщайте новости ясно и однозначно. Солидаризируйтесь с важными чувствами и проблемами.

Эмоциональная поддержка

Оставайтесь с пациентом и слушайте. Используйте сопереживающие утверждения. Приглашайте к дальнейшиему диалогу.

Информация

Используйте простые, ясные слова и понятия. Суммируйте информацию и проверяйте пациента, как он всё понял. Используйте другие ресурсы, например, Интернет.

Окончание

Составьте план относительно непосредственного будущего.

Спросите о Списке неотложных потребностей и последующих назначений

Есть, по крайней мере, два способа смягчить сообщение: использовать технику подвергания или представлять положительное сообщение сначала.

1. Производить начинание с вводной фразы, которая готовит пациента к плохим новостям.

Доктор: Я боюсь, что у меня для вас плохие новости... Это более серьезно, чем мы думали... В биопсии были некоторые раковые клетки.

Главный вывод с этим подходом должен закончиться ясным, однозначным утверждением, что у пациента рак.

2. Представить сначала положительное сообщение. Эта техника основана на том факте, что пациенты помнят немногое, что им говорят после того, как плохие новости сообщаются.

Доктор: Главное, что я хочу Вам сообщить, что ситуация является серьезной. Но есть много положительного, и мы можем кое-что сделать. Мы должны будем вместе работать следующие несколько месяцев. Мне жаль, что я не могу сообщить лучшие новости, но Ваши тесты показывают, что Вы имеете тип рака легкого.

Как только новости впитываются, пациент будет типично реагировать со смесью эмоций, проблем и запросов об информации и руководствах. Посвятите несколько моментов чувствам и проблемам перед предоставлением большего количества информации, чтобы пациенты смогли быть способными услышать и ассимилировать это.

Получение плохих новостей, прежде всего, эмоциональная поддержка, а не познавательный случай. Общие непосредственные эмоциональные реакции – опасение, гнев, горе, удар или эмоциональная нечувствительность. Важный вывод для многих поставщиков: он должен остаться с пациентами, имеющими сильные эмоциональные реакции, и не допускать их до бедствия. Нет никаких волшебных слов или правильных ответов. Сидите около пациента и используйте сопереживающие утверждения.

Доктор: Я вижу, что это ужасный удар для Вас. Я не могу вообразить, на что это должно походить. Я хочу, чтобы Вы знали: я продолжу быть Вашим доктором и работать вместе с Вами над этим.

Некоторые пациенты находят, что «контакт руки» или опора «на плечо» благосклонны и утешительны. Также полезно спросить несопровождаемых пациентов, есть ли кто-нибудь, кого нужно вызвать после того, как он получил печальную новость.

Некоторые пациенты направляют гнев на врача.

Пациент: Вы должны проверить все снова. Вы, доктора, всегда делаете ошибки! или Я всегда приходил к Вам для проверок, почему же Вы не нашли этого раньше?

Вместо того чтобы становиться в защитную позу, врач должен признать, что много людей в этой ситуации чувствуют себя обманутыми и сердитыми. Важно подчеркнуть, что болезнь, а не доктор, является проблемой, и врач с пациентом должны сотрудничать, чтобы сладить с проблемой.

Пациентов, которые очень ригидны или слишком ошеломлены, трудно оценить, потому что степень бедствия не всегда очевидна. Они могут выразить их горе одним способом или захотеть поговорить с другими людьми типа друга или духовного консультанта перед разделением их чувств с доктором. Врач может признать трудную природу новостей и узаконить будущее выражение чувств.

Доктор: Я знаю, что в это трудно поверить. Вы можете прочувствовать все позже, но я хотел бы, чтобы Вы поговорили со мной. Я всегда готов Вас выслушать.

Помните, что большинство пациентов консультируется с неофициальным советником здоровья (членом семьи, другом, книгой или Вебсайтом), и в течение болезни будет иметь некоторые идеи о том, что не так, что это означает, и что может быть сделано. Выявление этих идей показывает уважение к справляющимся усилиям пациента и помогает клиницисту размещать новую информацию в знакомый контекст.

Доктор: Вы уже что-то узнали об этом? Вы знаете кого-то, кто болел чем-то похожим?

Врачи имеют тенденцию блокировать полное раскрытие проблем (кроме признаков) с вопросами, объяснениями или преждевременными заверениями. Это может помочь уменьшить беспокойство врача, но редко полезно для пациентов, которые слышат плохие новости впервые. Даже осторожно объясняя, многие пациенты неспособны ассимилировать много информации, когда предоставляются плохие новости. Эффективные образовательные стратегии включают использование простых ясных слов; обеспечение информации в маленьких, удобоваримых кусках; проверку понимания пациентом того, что было сказано («Как вы сообщите другим об этом?»). Приблизительно одна треть времени врачей и пациентов уходит на различное понимание степени болезни и намерения в отношении терапии. Формулируйте дальнейшие ваши планы в рамках понятий пациента. Терапия может помочь.

Пациенты часто хотят убедиться, действительно ли это рак, как это получилось, поддается ли эта болезнь терапии или неизлечима, и какие терапевтичесие шаги являются доступными. Некоторые пациенты также хотят знать, как быстро они умрут, и сколько смогут прожить. К трудным вопросам нужно обращаться непосредственно и честно.

Доктор: Сейчас Вы не находитесь в непосредственной опасности. У нас есть время, чтобы спланировать Вашу терапию. Есть статистические данные о том, как долго живут люди с этим заболеванием. Вероятно, я могу сообщить эти цифры, но они – только статистика. Никто не может сказать уверенно, как долго Вы будете жить.

Самый эффективный способ достигать окончания интервью состоит в том, чтобы обеспечить план относительно непосредственного будущего. Это включает выяснение у пациентов, кто еще должен знать эти новости, и какую они хотят помощь. Пациенты должны быть заверены относительно непрерывности, они хотят помощи и заботы, при этом они будут должны видеть консультантов для дальнейшего лечения и процедур. Последующее назначение должно наметиться в течение следующих нескольких недель, и пациентов нужно попросить записать вопросы, которые они или их семьи хотят задать.

Некоторые пациенты беспокоятся, печалятся или расстраиваются. Короткий курс лечения от бессоницы или беспокойства может быть полезным, но пациентам нужно также сказать, что нужно делать, чтобы нормально чувствовать себя и не иметь проблем со сном после получения плохих новостей.

Когда болезнь прогрессирует, несмотря на всю доступную и соответствующую терапию, трудно сказать об этом пациенту. Более чем 20% онкологов сообщают о трудностях этих бесед. Врачи, более вероятно, чувствуют при собеседовании личную некомпетентость, расценивают своё вмешательство как «отказ» или «устранение надежды» и дают иногда пациентам чрезмерно оптимистические прогнозы. Пациенты и семьи в таких вмешательствах являются сообщниками. В случаях плохих новостей врачи должны иметь ясное понимание заботы как активной части страданий (физических, психологических, социальных и духовных) с целью улучшения или поддержания качества жизни. Они должны также оценить, что забота занимает много времени. Их роли и отношения с пациентами становятся более гибкими; ресурсы, на которые они могут рассчитывать, расширяются, и их работа часто становится более значащей и полезной.

Некоторые дополнительные рассмотрения применяются, уведомляя членов семьи о смерти любимого. Неожиданные или травматические смертельные случаи являются самыми трудными, потому что оставшиеся в живых неподготовлены и редко имеют предшествующие отношения с врачом в подобном плане. Врачи должны начать, вводя их непосредственно в курс обстоятельств и объясняя их роль в заботе о покойном человеке. Оставшимся в живых, которые должны быть уведомлены по телефону, можно попросить приехать в больницу до фактического смертельного уведомления, если они определенно не спрашивают, умер ли пациент.

После того, как осознаются новости, оставшиеся в живых могут захотеть увидеть тело. Это – важная часть горя и нельзя ей препятствовать. Оставшиеся в живых часто интересуются тем, страдал ли их любимый или был один во время смерти, и возможно ли было что-нибудь сделать, чтобы предотвратить это. Им нужно правдиво говорить, что пациент был не сознающим себя до смерти, не было никаких свидетельств страданий, были предприняты максимальные усилия, чтобы помочь. Люди должны быть заверены, что ни одно из их действий не ускорило смерть пациента.

В зависимости от причины смерти и коморбидных условий покойный может быть кандидатом на реципиентство органа. Хотя некоторые семьи возражают, многие другие не противятся этому. Многие государства спрашивают их об этом и делают запись анатомического разрешения дарителя на лицензиях водителей. Семьи могут обнаружить, что покойный действительно фактически давал такое согласие. Разрешение для вскрытия трупа можно также требовать в это время. Как только врач уведомился, что поднял эти темы, много больниц обучили свой штат работать далее с семьями. Некоторые больницы и врачи обычно посылают карты симпатии или делают последующие звонки родственникам, понесшим тяжелую утрату.

Некоторые пациенты определенно просят не говорить им их диагноз. Пациенты могут хотеть осуществлять их автономию, делегируя это к кому-то еще, они не должны иметь нежелательной информации, обрушивающейся на них. Однако, если они желают говорить далее, врач должен узнать у них, что для них бы означали плохие новости, чего они боятся, и что может случиться, если они их получат. Они могут задать вопросы, чтобы помочь пациентам раскрыть проблемы, которые запрещают им узнавать тяжкую информацию. Пациентам можно также сказать о потенциальных выгодах знания диагноза.

Доктор: Один из способов, которыми Вы можете себе помочь, состоит в том, чтобы создать наилучшую окружающую среду для наших лекарств и терапии, условия для того, чтобы работать. Это включает планирование лучшего лечения и то, какие части Вашего организма являются здоровыми и сильными, и какие области нуждаются в терапевтической работе. Ваше отношение и интерес – важные части обработки; они могут помочь Вам чувствовать себя лучше, а в некоторых случаях, продуманная терапия может работать еще лучше. Мы хотим, чтобы Вы задали вопросы обо всём, что Вас волнует. Если Вы хотите посоветоваться или поговорить с кем-то ещё, пожалуйста, сообщите мне.

Члены семьи могут просить, чтобы пациентам не сообщали диагноз, даже если это рак. В этом случае членов семьи должны поблагодарить за их беспокойство о пациенте, а также быть заверенными, что информация не будет сообщена пациенту. Им нужно также сказать, что на вопросы пациентов об их условиях, они обязаны отвечать правдиво. Пациенты обычно знают или подозревают больше, чем они внешне показывают, и что хранение тайн в параметрах здравоохранения является трудным. Просите пациента, знающего диагноз, сообщить всё, что он знает. Некоторые семьи могут извлечь пользу от направления к психологу или социальному работнику, если они нуждаются в помощи, находя способы обеспечить эмоциональную поддержку пациенту и друг другу.

Некоторые пациенты неспособны принять диагноз, предлагая такие утверждения как «Я только знаю, что это не рак. Если я смогу немного отдохнуть, то я смогу восстановиться». Это является самым расстраивающим, когда это задерживает выполнение назначенного лечения. Врачи часто используют логические аргументы и должные предсказания, чтобы убедить пациентов соглашаться на оценку и терапию. Как это ни парадоксально, этот подход делает пациентов более стойкими. Вместо этого врач должен попробовать изобразить опровержение, как иногда полезный, но в настоящее время неадекватный способ справиться. Это может быть сделано, объясняя тем, что пациенты имеют как бы два ума.

Доктор: Много пациентов находят, что этому виду диагноза трудно верить. Я вижу, что Вы хотите верить в позитивное и обнадеживающее состояние, но интересно, есть ли у Вас время, чтобы понять, каие проблемы могут возникнуть. Давайте думать, как перейти к анализу негативной информации, если диагноз более серьезен.

Врач должен быть готов отвечать на любые вопросы, которые пациент мог бы задать, и ожидать ежедневное изменение в способности пациента признать точность диагноза. Беседы должны быть зарегистрированы в журнале пациента, чтобы уведомить другие возможные реакции пациента. Иногда предупреждение будущих потребностей помогает пациентам принимать действительность диагноза.

Доктор: Давайте займём несколько минут, чтобы подумать о Ваших планах, если Ваше состояние ухудшится. Теперь Вы сможете принять решения и потсроить планы, в случае, если не сможете адекватно реагировать на них в будущем.

Отношения и верования в отношении плохих новостей, смерти и выражении горя определены частично культурными нормами. Например, в некоторых культурных группах, в отношении плохих новостей, связанных со здоровьем, обычно не говорят при пациентах. В других группах поставка плохих новостей пациентам – процесс, который вовлекает всю семью. Есть также культурные различия в ответах на смерть: ритуалы типа закрытых окон и горящих свечей могут быть понимаемыми для других субкультур.

Доктор: Есть ли в семье культурные традиции, о которых я должен знать для лучшего медицинского обслуживания?

Культурные различия между врачами и пациентами или их семьями становятся проблематичными, когда они не признаны или приписаны психопатологии. Врачи из других культурных групп с поведенческими нормами, отличными от их пациентов или окружающих сред, могут найти, что такие различия трудно урегулировать и поэтому могут испытать конфликты в заботе о пациентах и семьях от их собственной культуры. В этом случае консультация с коллегой, фон которого другая субкультура, может предоставить некоторую объективность.

Пациенты и семьи боятся безвыигрышных ситуаций. К сожалению, многие врачи никогда не узнавали, как передать надежду и заверения наряду с плохими новостями. Врачам надежда и заверения приносят возражения против лечения или, по крайней мере, длительное выживание. Пациентам и семьям надежда может первоначально означать лечение, но позже может означать согласование с другими жизненными проектами, выполннием специальных задач, уходом из больницы, свободой от боли.

Есть несколько способов, которыми врачи могут обеспечить надежду и заверения во время плохих новостей:

Использовать положительные слова. Признать различие между неуверенным восприятием «ваш анализ отрицательный» и ясностью «ваш осмотр показал, что ваша печень нормальна и здорова».

Избегать «медицинской детерминированности». Врачи обучаются обнаруживать, рассматривать осложнения болезни и пути лечения. Они должны также быть готовы признать неожиданные хорошие ответы на лечение и быть в состоянии осознавать и праздновать это.

Спросить пациентов, на что они надеются, и в чем они будут нуждаться. Тогда присоединиться к ним, чтобы заставить это произойти.

Например, женщина со спинным перидуральным распространением лимфомы начала лучевую терапию, чтобы избежать слабости ноги. Таким образом, она надеялась отправиться к внучке и увидеть, как она закончила среднюю школу. Вместо этого она стала слишком слабой, чтобы поехать. Ее онколог спросил ее, на что она надеялась, совершая поездку. Женшина сказала, что она надеялась передать специальное сообщение ее внучке. Вместе с врачом они решили, что она сможет сделать видеозапись ее сообщения и отправить внучке в период окончания школы.

Поощрять пациента думать о болезни как о вызове. Большинство пациентов окажется перед выбором в их жизни. Призывать их прошлые успехи, вдохновлять через упоминания других пациентов, говоря, например, «я всегда удивляюсь, как хорошо пациенты это преодолевают».

Работать, чтобы улучшить функцию пациентов, их активное участие в здравохрании. Помочь им понять, что их мысли, отношения и действия затрагивают болезнь.

Обучать расслаблению для снижения стресса.

Помочь найти им новые источники удовольствия, повысить их чувство собственного достоинства и научить их справляющимся навыкам, перенятым от других пациентов.

Помочь пациентам научиться выстоять и иметь дело с реалистичным пониманием.

Пациенты, которые сосредотачиваются исключительно на положительных подходах, могут задержать и устранить огорчение или чувство вины, если даже они не смогут веселиться.

Одни пациенты и их семьи не могут спокойно принимать данное и огорчаются. Другие пациенты справляются лучше всего, последовательно борясь с болезнью, поддерживая положительный центр эмоций перед лицом всех несчастий.

Многие пациенты меняются «в отношеии» к болезни настолько, насколько возможно при данных обстоятельствах.

Хотя роль врача поставлять плохие новости, другие члены команды играют также не менее важные роли.

Медсестры обучаются оценить эмоциональные и физические ответы пациентов на терапию, их уровни комфорта и деятельности и их продвижения к ожидаемым целям. Они могут присутствовать, когда сообщаются плохие новости, интерпретируют в случае необходимости, помогают пациентам в амбивалентных чувствах и вопросах и обеспечивают эмоциональную поддержку. Некоторые медсестры также квалифицированы в обеспечении решения терапии и являются полным дополнением квалифицированной заботы.

Социальные работники также обеспечивают квалифицированную помощь, идентифицируют ресурсы, увеличивают справляющиеся навыки и работают с семьями пациентов. Священники помогают в идентификации и встрече духовных потребностей пациентов и соединении их с верой, традициями или нормами сообщества.

Диетологи, физиотерапевты и клинические фармацевты, специализирующиеся в смягчающей заботе, также могут сделать важные вклады в управление серьезно-тяжелых пациентов.

Иногда пациенты и семьи будут нуждаться в направлении для рекомендации других услуг умственного здоровья. Признаки для направления включают продленное или нетипичное горе, особенно когда оно сталкивается с ежедневными действиями или медицинским обслуживанием, беспокойство о возможности суицида пациента, если сообщены плохие новости; трудность, общение в пределах семьи или с поставщиками здравоохранения и помощь в максимизировании справляющихся навыков. Направление умственного здоровья является самым успешным, когда обратившийся врач объясняет цели направления пациенту и говорит пациенту, что можно ожидать.

Доктор: Я сделаю все, что смогу, чтобы воздействовать на болезнь и признаки, но психотерапевт К. – это эксперт, она помогает людям управлять этой болезнью, адаптироваться в жизни. Она будет говорить с Вами и составит план эффективой заботы, гарантирующей долечивание.

Доктор: Я хотел бы, чтобы мы с Вами увиделись после того, как Вы посетите психотерапевта К. Таким образом, мы можем обсудить некоторые планы вместе.

Для врача способны справиться с собственными чувствами – неоценимый навык. Отдаление от болезненных чувств защищает психологическое равновесие врачей и позволяет им объективно проводить задачи медицинского обслуживания. Преодоление и выражение чувств, которые возникают в ходе профессиональных действий, важные компоненты благосостояния врача. Пациенты почти всегда ощущают, что чувствуют их врачи. Они часто оценивают демонстрацию личной заботы и выражают оценку: «Я знал, что доктор действительно заботился о Борисе, когда я видел слезы в его глазах, когда он говорил с нами».

Некоторые врачи используют задачи типа завершения свидетельства о смерти как ритуалы, чтобы помочь им рассматривать их отношения с пациентом, размышлять над тем, что они узнали, и закрыть досягаемость. Чтобы иметь дело с совокупными смертельными случаями, лучше понимать их ценности и отношения вокруг смерти, страдания и роли медицины, некоторые врачи обращаются к группам самосознания, помощи или духовным традициям. Большинство врачей извлекает выгоду из разговора об их собственном горе с коллегой, которому доверяют прежде и после предоставления плохих новостей

1. Abrahms EZ, Goodman JF: Diagnosing developmental problems in children: parents and professionals negotiate bad news. J Pediatr Psychol. 1998; 23 (2):87. PMID: 9585635.
2. Ambuel B, Mazzone MF: Braking bad news and discussing deth.Prim. Care, 200l; 28 (2):249. PMID: 11406434.
3. Raile WF et al: Discussing disease progression and-of –life decision. Oncology 1999; 13 (7):1O21. PMID: 10442349.
4. Baile WF et al: SPIKES-a six step protocol for delivering bad news application to the patient with cancer .Оncologist 2000; 5 (4): 302. PMID: 10964998.
5. Bedell SE, Cadenhead K, Graboys T: The doctor‘s letter of condolence. New Ingl. J Med.
6. 2001; 344 (15):1162. PMID: 11302139.
7. Blackhall LJ et al. Ethnicity and attitude toward patient autonomy. JAMA 1995; 274 (10):820. PMID: 7650806.
8. Coulehan JL: Tenderness and steadiness: emotions in medical practice. Lit Med,1995; l4 (2):222. PMID: 8558910.
9. Jurkovich GJ et al : Giving bad news, The family perspective. J Trauma ,2000; 48 (5):865; обсуждение 870. PMID: 10823529.
10. Maguire P: Improving communication with Cancer patients. Eur. J Cancer. 1999; 35 (10):l4l5. PMID: 10673972. Johnson Foundation,1999
11. Module 2: Communicating Bad News. In Emmanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD : The education for Physicians on end-of- life Care Project (EPEC).Curriculum.The Robert Wood Johnson Foundation1999: В http://www.epec.net/content/participantshandbook.html and unrealistic hopes. Fnn Intern Med, 2001; 135(7):551. PMID: 11578166.
12. Smith TJ: The art of oncology: when the tumor is not the target. Tell it like it is. J Clin Oncol 2000; 18:3441. PMID: 11013287.
13. Von Gunten СF, Ferris FD, Emanuel LL: Ensuring competency in end-of-life care. Communication and relations skills. JAMA.2000; 284 (23):3051. PMID: 11122596.
14. Wcissman D: Fast Fact #21: Hope and truth telling.End-of-life Physician Education Resource Center (EPERC), September 2000. http://www.epercmcw.edu

1. Инструкции для врачей психологов http://www.aamc.org/meded/curric/  – в офисе медицинского образования,
2. Центр Ресурсов Образования по образовательным материалам для врачей во всех аспектах конца жизни, включая предоставление плохих новостей. www.eperc.mcw.edu

Сообщение плохих новостей

1. Описания и характеристики плохих новостей
2. Методы для сообщений
3. Подготовка к обсуждению плохих новостей
4. Максимизирование урегулирования
5. Поставка новостей
6. Техники психотерапии
7. Эмоциональная поддержка
8. Порядок вмешательства
9. Предложение эмоциональной поддержки
10. Обеспечение информации
11. Окончание интервью
12. Сообщения о смерти
13. Принятие областей проблемы
14. Культуральные различия
15. Надежды и заверения
16. Команда помогающих специалистов
17. Развитие навыка самосознания