Глава 7. Миовисцеральные связи

7.1. Миовисцерофасциальная концепция межорганных взаимодействий

Фасции, наряду с сухожильными растяжениями, апоневрозами, капсулами некоторых органов, брюшиной, плеврой, перикардом, твердой мозговой оболочкой, надхрящницей, надкостницей, склерой, а также белочной оболочкой яичка и яичника, принято называть фиброзными мембранами [52]. Утвердилось мнение, что соединительнотканные оболочки служат для разграничения органов и тканей, однако их можно представить себе и как систему, объединяющую структуры человеческого тела [149, 275]. Это своего рода фиброзный скелет организма (рис. 59).

Начинаясь от соединительнотканных перегородок подкожно-жировой клетчатки, фасции переходят на мышечные группы, мышцы и даже разветвляются на отдельные мышечные волокна; они распространяются на оболочки, покрывающие внутренние органы (плевра, брюшина), оплетают нервы, проникают в череп и спинномозговой канал, покрывая спинной и головной мозг. Таким образом, с помощью фиброзных мембран (фасций) внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами.

Рис. 59. Фиброзные мембраны человеческого организма

Механическую основу рассматриваемых соединительнотканных образований составляют коллагеновые волокна. Благодаря волнообразной извитости образующих его нитей коллаген обладает некоторой эластичностью (рис. 78). В зависимости от кислотно-основного равновесия и других физико-химических свойств окружающей его межклеточной жидкости степень набухания, а, следовательно, и длина фиброзных волокон может меняться в пределах 30% [52]. Кроме того, в состав многих фиброзно-фасциальных образований входят гладкомышечные клетки.

Всё это позволяет фасциям весьма активно сокращаться и расслабляться, адаптируясь к окружающим их висцеро-соматическим структурам.

Ряд гуморальных факторов, особенно в условиях патологии, способен оказывать дополнительное влияние на контрактильно-эластические свойства соединительной ткани.

Известно, что такие биогенные амины, как гистамин и серотонин, выделяемые при дегрануляции тучных клеток и тромбоцитов, способны вызывать спазм гладкомышечных клеток [40, 203, 288, 263, 333, 294, 292]. По этой причине бронхи при бронхиальной астме могут укорачиваться на 40 - 80% по сравнению с нормой [293, 297]. Аналогичными свойствами обладает ангиотензин II, катехоламины, эндотелины и холецистокинин [273, 292].

Репаративные процессы, сопровождающиеся заменой исходных тканей на соединительную (фиброплазия и цирроз), характеризуются пролиферацией фибробластов, также имеющих контрактильные свойства [251, 293, 297, 274, 274, 328, 287, 280, 296]. Например, клеточную основу фибротизированных участков стромы внутренних органов составляют миофибробласты. Специализированные элементы паренхимы печени (звездчатые клетки) и почек (мезангиальные клетки и тубулярный эпителий) тоже могут дифференцироваться в миофибробласты [287, 292, 274, 312, 296].

Рис. 61. Ультраструктура коллагенового волокна

Экспериментально получены клеточные культуры хондро- и остеобластов, имеющих гладкомышечный альфа-актин, что свидетельствует о возможности приобретения контрактильных свойств хрящевыми и костными структурами внутренних органов (гортань, трахея, бронхи и т.д.) [336, 340].

Индуцированное растяжением сокращение (миотатический рефлекс) характерно не только для скелетных мышц, но и для гладкой мышечной ткани (см. раздел 5.2.). Стреч-рефлекс (рефлекс на растяжение) объективизирован для гладких мышечных клеток артериальных и венозных сосудов [331, 344, 339, 332], кишечника [330, 338], желудка [304, 291], трахеи и бронхов [158, 230].

Многие внутренние органы (особенно паренхиматозные) под влиянием биохимических процессов метаболизма и гемодинамического фактора способны к медленным пульсирующим сокращениям [89, 266, 142, 289]. Считается, что для каждой висцеральной структуры в норме имеется собственный ритм и стереотип пульсации [266]. Для головного мозга, например, он соответствует 10 - 14 двухфазным циклическим колебаниям в минуту [142, 252] (рис. 61).

Нетрудно понять, что с помощью фиброзных мембран внутренние органы оказываются «привязанными» к мышцам опорно-двигательного аппарата (рис. 50). Как отмечалось в разделе 5.2., любое внешнее воздействие на волокно, способствующее его растяжению (практически независимо от силы и скорости), инициирует в мышце миотатический рефлекс. Следовательно, пульсация внутренних органов или изменение длины коллагеновых структур вследствие их набухания способны оказать влияние на тонус скелетной мускулатуры.

Наличие тесных висцерально-мышечных (висцеро-моторных) и еще более тесных мышечно-висцеральных (моторно-висцеральных) связей было убедительно доказано физиологической школой М.Р. Магендовича [133], хотя они и объяснялись исключительно с позиции нейровегетативных рефлексов (см. раздел 2.2.).

Очевидно, внутренние органы с помощью фиброзных мембран способны обмениваться информацией не только со скелетными мышцами, но и друг с другом, обеспечивая таким образом тонкую взаимонастройку и взаиморегуляцию.

Не следует также забывать, что и сама соединительная ткань не является биологически инертной. Помимо выполнения механических функций, она имеет еще отношение к иммунитету и регуляции клеточного обмена веществ [214], а также обладает пьезоэлектрическими свойствами [234].

Рис. 61. Участие внутричерепных мембран в дыхательном ритме [252]

Высказанная точка зрения может быть дополнена положениями теории внеклеточного матрикса, разработанной в 80-х годах XX в. австрийскими учёными А. Пишингером и Х. Хайне на основании электронно-микроскопических исследований [278, 321, 7]. Они пришли к выводу, что разветвлённая в межклеточном пространстве система соединительной ткани выполняет в организме многообразную (в том числе и информационную) роль.

В современной литературе данный феномен имеет несколько синонимов: внеклеточный матрикс, межуточное вещество, матрица, основная субстанция, пишингерово пространство.

Основная субстанция может быть образована собственно кожей (дермой), рыхлой соединительной тканью, типичной для подкожно-жировой клетчатки, сухожилиями и мышечно-фасциальными прослойками, внутриорганной стромой паренхиматозных органов, нейроглией, брюшиной и даже компактной костью. В сущности, внеклеточный матрикс является отдельным органом, но не локализованным, а диффузно распределенным по всему организму. Его можно представить как сеть, обеспечивающую связь и единство всех прочих анатомических структур.

С биохимической точки зрения межуточное вещество состоит из высокополимерных гликопротеиновых комплексов, образующих молекулярную решетку матрикса. Ячейки этой матрицы заполнены коллоидным раствором, консистенция которого может менять своё агрегатное состояние (гель – золь) в зависимости от деятельности нервных и эндокринных медиаторов, а также биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины), выделяемых лейкоцитами, тучными или плазматическими клетками, особенностей электролитного состава и электрического заряда окружающих тканей и т.д.

Способность межуточного вещества трансформироваться в гели обусловлена глюкозаминогликанами и гиалуроновой кислотой, связывающих воду. По-видимому, подвижные клетки способны перемещаться во внеклеточном матриксе, продавливаясь сквозь этот гель.

Согласно Пишингеру активная соединительная ткань необходима для локализации общей информации. Полисахаридные структуры основного матрикса обладают выраженной способностью к конформационной изменчивости и в силу этого обладают пространственной памятью, являясь эффективными носителями информации. Так, например, 4 простых молекулы углеводов теоретически могут образовывать 35560 различных тетрасахаридов. Это позволяет восстанавливать индивидуальный гомеостаз даже при существенном отклонении системы от исходного равновесия.

Органоспецифические клетки не имеют непосредственных контактов с нервными проводниками и сосудистой сетью. Все их нервно-гуморальные связи опосредуются через окружающий их матрикс (пишингерово пространство). На поверхности клеток компоненты матрикса связываются с липидами и протеинами клеточной мембраны, а также с её рецепторами, являющимися важными компонентами передачи информации внутрь клетки.

В основной субстанции оканчиваются или начинаются симпатические, парасимпатические и висцеро-соматические нервные волокна, а также артериальные, венозные и лимфатические капилляры. Таким образом, матрикс оказывается непосредственно связанным с центральной нервной системой, а через сосудистую сеть осуществляется его подключение к эндокринной системе.

В последние десятилетия расширяется круг ученых [38, 142, 252], приходящих к мысли о наличии у человека и животных некой третьей регуляторной системы, которая функционирует автономно от уже известных нервной и гуморальной систем, дополняя их (см. раздел 1.2.). Пищу для этих рассуждений дают успехи остеопатической медицины, гомеопатии, акупунктуры и биоэнерготерапии [94]. Имеется тенденция к сближению упомянутых медицинских направлений, например, в рамках прикладной кинезиологии [217] или в методе лечения по Р. Фоллю [131, 204]. В большинстве этих подходов, так или иначе, роль «третьей системы» приписывается каналам и меридианам, издавна используемым китайской медициной для поддержания здоровья и лечения болезней [38, 37]. Однако до сих пор не решен однозначно вопрос об их материальных субстратах и способе функционирования (см. главы 1 и 4).

Из положений древневосточной медицины известно, что основные каналы тела человека состоят из двух неравнозначных частей: наружного и внутреннего ходов, непосредственно связанных между собой и составляющих одно целое [224]. В предыдущей главе мы подробно изложили концепцию, согласно которой внешнюю часть каждого меридиана можно представить в виде последовательной цепи мышц, имеющих общие пункты прикрепления на скелете и объединенных в миотатические синкинезии. Предположим теперь, что эти мышечные цепи (мышечно-сухожильные меридианы) посредством фиброзных мембран соединены с определенными внутренними органами и представляют собой единую сеть миовисцерофасциальных связей, охватывающих практически весь организм и принимающих участие в регуляции его функций.

Рис. 62. Висцеральные связи грудной полости и гортанно-глоточно-язычная ветвь внутреннего хода

В данном разделе мы попытаемся проследить топографию связей с внутренними органами для каждого меридиана в отдельности, опираясь на эмпирические описания «внутренних ходов», приводимых в некоторых книгах по традиционной китайской медицине [224, 315, 109].

Предлагаемая последовательность подачи материала исходит из морфологической близости внутренних ходов друг к другу, она не учитывает принятых в акупунктуре направлений энергетических потоков по каналам и их внутренним ходам (центростремительное или центробежное). За начало внутреннего хода принято место контакта его с соответствующим мышечно-сухожильным меридианом. Таким образом, сохраняется привычная уже последовательность изложения: от периферии - к центру.

Подробные сведения об интересующих нас анатомических структурах были почерпнуты из руководств по топографической анатомии Г.К. Корнинга [110] и Ю.Л. Золотко [83]. Эти труды мы и рекомендуем читателю в качестве дополнительных пособий для углубления представлений об описанных анатомических связях, а также с целью формирования собственного мнения на суть излагаемых взглядов.

Согласно традиционным представлениям внутренний ход меридиана легких начинается над пупком в проекции точки VC₁₂ (чжунь-вань – «средний уровень»), поднимается вверх, пересекая диафрагму, входит в грудную полость и делится на ветви: одна ветвь идет в легкие, другие - к гортани, трахее, горлу и к точке Р₁ (чжун-фу – «между наружным и внутренним») в подключичной ямке.

Попробуем проанализировать эту последовательность связей, исходя из миовисцерофасциальной концепции межорганных взаимодействий (рис. 62-б, в).

Самая верхняя часть плевральной полости (купол плевры) фиксируется в своем положении сращениями с внутренней выстилкой грудной клетки – fascia endothoracica, которая в свою очередь плотно спаяна с реберными хрящами и межреберными мышцами. Кроме того, плевральный купол укреплен рядом связок (ligg. pleurotransversum, vertebropleurale и costopleurale).

Как следует из раздела 6.1., подключичная ямка топографически соответствует проксимальным отделам мышечно-сухожильного меридиана легких благодаря участию грудинных и ключичных пучков большой грудной мышцы в данной мышечной цепи (рис. 35).

Рис. 63. Печёночно-пупочно-тазовая ветвь висцерофасциальных связей брюшной полости

1. Грудобрюшная преграда (диафрагма)
2. Правая доля печени
3. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis)
4. Венечная связка печени (lig. coronarum hepatis)
5. Левая треугольная связка печени (lig. triangulare sinistrum)
6. Желчный пузырь
7. Круглая связка печени (lig. teres hepatis)
8. Пупок
9. Срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum)
10. Боковая пупочная связка (lig. umbi1icale laterale)
11. Мочевой пузырь
12. Матка
13. Круглая связка матки (lig. teres uteri)
14. Правый яичник
15. Левая маточная труба (tuba uterina sinistra)
16. Широкая связка матки (lig. latum uteri)
17. Пупартова связка

Таким образом, многочисленные сращения обеспечивают миотатической синкинезии легких непосредственный анатомический контакт с плеврой, которая помимо тесного сращения с легочной тканью, имеет разветвленные связи с другими образованиями средостения и диафрагмой. Рассмотрим эти связи.

В области корня легких медиастенальная плевра контактирует с бифуркацией трахеи и главными бронхами, а посредством мышечной связки m. Pleuroesophageus осуществляется ее контакт со стенкой пищевода. Левый главный бронх также связан с пищеводом при помощи m. bronchoesophageus. Непосредственным продолжением трахеи является гортань. Перстневидный хрящ гортани соединен с передней стенкой пищевода при помощи tendo crico-esophageus. В нижних отделах средостения межплевральные связки от правой и левой медиастинальной плевры осуществляют фиксацию пищевода к диафрагме. Анатомическим исходом гортани и пищевода является пространство с мышечными стенками - глотка, продолжающаяся в носовую полость (рис. 62-а).

По нижнему краю корня легких серозные покровы передней и задней поверхности легких соединены в одну треугольную связку, lig. pulmonale, которая прикрепляется к диафрагме. В свою очередь, со стороны брюшной полости к нижней поверхности диафрагмы фиксируется печень при помощи серповидной, венечной и треугольных связок (ligg. falciforme hepatis, coronarum hepatis, triangularia hepatis). Кроме того, более массивная правая доля печени имеет непосредственные сращения между своей капсулой и диафрагмой. Следовательно, диафрагма, разграничивая брюшную и грудную полости, ни в коей мере не нарушает целостности рассматриваемых структурных объединений, сама являясь связующим звеном между ними (рис. 63).

Вдоль нижнего (свободного) края серповидной связки проходит круглая связка печени, lig. teres hepatis (заросшая пупочная вена). Она соединяет перечисленную последовательность внутренних органов и сопряженные с ними фиброзно-связочно-фасциальные образования с пупком.

Таким образом, внутренний ход канала легких имеет вертикальную направленность. Его проксимальные отделы соответствуют полости носа, затем он последовательно проходит через глотку, гортань, трахею и пищевод, бронхи, легкие, диафрагму, печень и оканчивается в области пупка. Возможно поэтому в древнекитайских источниках [72] утверждается, что легкие управляют всем, что движется вниз, а их входными воротами является нос (рис. 64).

H. Schmidt [334], описывая принципы традиционной диагностики по животу, утверждает, что патологии легких соответствует "узел" (болезненное уплотнение участка брюшной стенки) в правом подреберье, что, по-видимому, соответствует проекции печени, хотя, как замечает автор, иногда этот узел может менять свое положение.

Рис. 64. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана лёгких

Рис. 65. Печёночно-желудочно-кишечная ветвь висцерофасциальных связей брюшной полости

1. Полости сердца
2. Грудинно-перикардиальная связка (lig. sternopericardiatica)
3. Диафрагма
4. Печеночно-диафрагмальные сращения
5. Печень
6. Lig. hepatogastricum
7. Желудок
8. Bursa omentalis
9. Lig. gastrocolicum
10. Поперечно-ободочная кишка
11. Большой сальник
12. Задняя стенка брюшной полости
13. Поджелудочная железа
14. Двенадцатиперстная кишка
15. Брыжейка поперечно-ободочной кишки
(mesocolon transversum)
16. Брыжейка тонкого кишечника (mesenterium)
17. Тонкий кишечник
18.Сигмовидная кишка
19. Прямая кишка

Рис. 66. Висцерофасциальные связи задней стенки брюшной полости

1. Диафрагма
2. Серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis)
3. Венечная связка печени (lig. coronarum hepatis)
4. Правая треугольная связка печени (1igg. triangularia hepatis decstrum)
5. Левая треугольная связка печени (1igg. triangularia hepatis sinistrum)
6. Lig. frenicolienale
7. Lig. frenicocolicum
8. Двенадцатиперстная кишка
9. Контуры поджелудочной железы
10. Место прикрепления colon ascendens
11. Место прикрепления mesocolon transversum
12. Место прикрепления colon descendens
13. Radix mesenterii
14. Mesocolon sigmoideum
15. Рельеф левой почки

7.2.2. Внутренний ход меридиана толстого кишечника

Традиционные источники считают началом внутреннего хода для канала толстого кишечника точку Е₁₂ (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), расположенную в области надключичной ямки, откуда он проникает в легкие, а затем, миновав диафрагму, контактирует с толстым кишечником.

Из раздела 6.5. следует, что в области плечевого пояса мышечно-сухожильный меридиан толстого кишечника включает в себя верхнюю часть трапециевидной мышцы, которая является задне-наружной стенкой надключичной ямки (рис. 41). Благодаря связкам, фиксирующим купол плевры к телу и поперечному отростку седьмого шейного позвонка, а также к I ребру, миотатическая синкинезия толстого кишечника действительно может проникать внутрь грудной полости, контактируя с плеврой и легочной тканью (рис. 80). У корня легких по отрогам медиастинальной плевры (lig. pulmonale) она переходит на диафрагму и, проникнув в брюшную полость, разветвляется.

Одна ветвь, миновав диафрагмально-печеночные связки (рис. 63) и печень, подходит к ее воротам, откуда через lig. hepatogastricum (часть малого сальника) связывается с малой кривизной желудка (рис. 65).

Другой путь рассматриваемых висцерофасциальных связей проходит через сращения между диафрагмой и задними отделами правой доли печени. Он следует далее по соединительнотканным структурам дорзальной стенки брюшной полости (рис. 65, 66), которая дает ответвления в виде брыжеек к различным отделам толстого кишечника. Наиболее значимой из них является mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки. Собственную брыжейку имеет и сигмовидная кишка. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки непосредственно сращены с соединительной тканью задней стенки брюшной полости.

На уровне левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) имеется непосредственная постоянная связь диафрагмы с толстым кишечником за счет lig. phrenicocolicum.

Приведенное описание позволяет заключить, что предполагаемый путь распространения мышечно-висцерофасциальных связей канала толстого кишечника в грудной полости аналогичен одной из ветвей внутреннего хода меридиана легких (рис. 64). В брюшной же полости имеется три возможных варианта связей с толстым кишечником: через малый сальник, желудок и большой сальник; заднюю стенку брюшной полости и через lig. frenicocolicum (рис. 67).

По каноническим представлениям, началом внутреннего хода канала желудка считается точка Е₁₂ (цуэ-пэнь - «разбитое корыто»), расположенная в надключичной ямке. Отсюда он следует через диафрагму к желудку. Далее происходит деление на две ветви: одна идет к селезенке и поджелудочной железе; другая распространяется по брюшной полости и опять появляется на поверхности в области паховой связки, соответственно точке Е₃₀ (ци-чун – «штурм энергии»), где она вновь соединяется с главным ходом меридиана желудка.

Рис. 67. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана толстого кишечника

По нашим представлениям, анатомическим субстратом мышечно-сухожильного меридиана желудка в районе надключичной ямки является грудинно-ключично-сосцевидная мышца (рис. 70) и, возможно, лестничные мышцы. Кроме того, мышечная цепь канала желудка, располагаясь парастернально, имеет связь с реберными хрящами грудной клетки. Все это обеспечивает данной миотатической синкинезии надежный контакт с легочной плеврой благодаря уже упомянутым выше связкам и сращениям.

Висцерофасциальные субстраты наддиафрагмальной части внутреннего хода меридиана желудка типичны. Он проходит через плевральный купол, корень легкого и медиастинальную плевру к lig. pulmonale и диафрагме (рис. 80-б, в)). В полости живота за счет диафрагмально-печеночных связок и сращений обсуждаемый внутренний ход контактирует с соединительнотканными структурами задней стенки брюшной полости. К последней прикрепляется тонкий кишечник при помощи перитонеальной дуплекатуры - брыжейки, именуемой mesenterium (рис. 65, 66). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) идет от диска L₂-L₃ и левой стороны тела второго поясничного позвонка наклонно вниз к правому крестцово-подвздошному сочленению и правой подвздошной ямке (fossa iliaca).

В толще соединительной ткани дорзальной стенки брюшной полости расположена поджелудочная железа. Ее передняя поверхность сращена с задним пристеночным листком брюшины на уровне отхождения уже упомянутой выше брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon transversum).

Таким образом, за счет забрюшинной соединительной ткани имеется сообщение внутреннего хода канала желудка с толстым и большей частью тонкого кишечника, а также - с поджелудочной железой.

Другая ветвь описываемых висцерофасциальных связей идет по внутренней поверхности передней брюшной стенки от серповидной связки (lig. falciforme hepatis) и ворот печени - через lig. teres hepatis - к пупку, а оттуда - по парным ligg. umbilicales laterales (заросшие пупочные артерии) - к паховым ямкам, где располагается внутреннее кольцо пахового канала (рис. 63).

В паховом канале проходит круглая связка матки (у женщин) или семенной канатик (у мужчин). Его наружное кольцо приходится на медиальную треть пупартовой связки и топографически соответствует точке Е₃₀ (ци-чун – «штурм энергии»). В этом районе прикрепляется нежная мышца - анатомический субстрат миотатической синкинезии желудка на нижней конечности (рис. 53).

Ответвление внутреннего хода к желудку и двенадцатиперстной кишке осуществляется при помощи ligg. hepatogastricum и hepatoduadenalis, составляющих вместе малый сальник, идущий от ворот печени к малой кривизне желудка и верхней части duadenum (рис. 65, 68). Кроме того, имеется непосредственная диафрагмально-желудочная связка - lig. gastrophrenicum. В свою очередь, дно желудка контактирует с селезенкой посредством lig. gastrolienale. Все эти связки вместе составляют стенки сальниковой сумки (bursa omentalis).

Рис. 68. Висцерофасциальные связи печени [266]

1. коронарная связка
2. серповидная связка
3. правая и левая треугольные связки
4. круглая связка печени
5. печеночно-двенадцатиперстная связка
6. печеночно-желудочная связка

Таким образом, внутриполостную часть канала желудка можно представить в виде разветвленной связочно-фасциальной системы, интегрирующей большую часть органов брюшной полости (печень, желудок, поджелудочная железа, селезенка, толстый и тонкий кишечник), а также поддерживающей их контакт с плеврой и легкими (рис. 69).

Связь меридиана желудка почти со всеми органами головы и туловища подтверждается и другими авторами [72, 38, 37]. Не случайно в традиционной китайской медицине желудку отводится особая роль среди остальных пяти полых органов [72]. По H. Schmidt [334], выявляемое при пальпации резко болезненное «затвердение» по средней линии живота над пупком, свидетельствует о «полноте желудка или поджелудочной железы». Возможно, это обусловлено напряжением (или натяжением) круглой связки печени.

По правилам акупунктуры внутренний ход канала селезенки-поджелудочной железы начинается в точке VC₁₀ (ся-вань – «нижний уровень»), расположенной по средней линии живота чуть выше пупка. Отсюда он поднимается вверх, связываясь с желудком, поджелудочной железой и селезенкой. В центре эпигастральной области на уровне точки VC₁₂ (чжунь-вань – «средний уровень») внутренний ход меридиана селезенки-поджелудочной железы разделяется на свои конечные ветви, которые проникают в грудную полость.

Одно ответвление идет к перикарду и сердцу. Другая ветвь контактирует с легкими, где в подмышечной области вновь связывается с внешней частью меридиана. Продолжаясь дальше, она следует по боковой поверхности трахеи, гортани и глотки, подходя к корню языка.

Рис. 69. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана желудка

Согласно нашим представлениям «подключение» миотатической синкинезии канала селезенки к внутриполостным висцерофасциальным связям возможно в параумбиликальной области. Действительно, на уровне живота анатомическим субстратом данной мышечной цепи является наружная косая мышца и ее апоневротическое растяжение (рис. 47). Внутриполостной контакт осуществляется благодаря сращению круглой связки печени (lig. teres hepatis) с задней поверхностью передней брюшной стенки (рис. 63). В своих проксимальных отделах круглая связка печени продолжается в печеночные соединительно-тканные структуры (рис. 65, 68). От ворот печени через заднюю стенку брюшной полости и сальниковую сумку (bursa omentalis) возможен переход к поджелудочной железе, а через lig. hepatogastricum - к желудку. От желудка через lig. gastrolienale устанавливается контакт с селезенкой.

Далее через печеночно-диафрагмальные связки и сращения внутренний ход меридиана селезёнки - поджелудочной железы поднимается в грудную полость, распространяясь на перикард и сердце, а с помощью lig. pulmonale - на медиастинальную плевру (рис. 62-б, в). Здесь внутренний ход раздваивается.

Одна ветвь проходит через корень легких, контактируя с легочной тканью и плеврой. В области переднебоковой поверхности грудной клетки она вновь может связываться с внешней миотатической цепью благодаря тому, что в дорсолатеральных отделах грудной клетки мышечно-сухожильный меридиан селезенки включает в себя большую грудную, переднюю зубчатую и межреберные мышцы. В этом районе париетальная плевра прочно сращена с внутригрудной фасцией, ребрами и m. m. intercostalis, что обеспечивает надежный контакт меридиана с внутриполостными висцерофасциальными структурами. Центр описанной зоны расположен в подмышечной области и топографически соответствует точке RP₂₁ (да-бао – «господин великий Ло»), которая считается местом окончания внутреннего хода канала селезенки-поджелудочной железы.

Другая ветвь поднимается по мышечно-хрящевым стенкам трахеи и гортани; по щитовидно-подъязычной мембране она переходит на подъязычную кость и далее контактирует с мышцами языка, многие из которых начинаются на os chioidea (рис. 62-а).

В древнекитайском трактате Наньцзин (Трудные вопросы китайской медицины [72]) говорится, что входными воротами («передней заставой») селезенки является рот, а ее состояние может определяться по губам. Упоминается также, что симптомы, характерные для поражения канала селезенки-поджелудочной железы соответствуют правому подреберью.

Ни первое, ни второе утверждение существенно не противоречат излагаемой концепции, поскольку одна из ветвей висцерофасциальных связей, приписываемых каналу селезенки, достигает языка, другие же проходят слева направо через печеночно-желудочные и печеночно-диафрагмальные связки, что может обеспечить иррадиацию болей в правое подреберье (рис. 70).

Рис. 70. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана селезёнки - поджелудочной железы
 

H. Schmidt [334], описывая диагностику по животу, указывает, что патологии селезенки - поджелудочной железы соответствует «узел» (болезненное уплотнение), расположенный в середине верхней половины живота, между пупком и мечевидным отростком. Так же, как в случае с внутренним ходом канала желудка, это уплотнение может соответствовать месту прикрепления круглой связки печени к внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Согласно древнекитайским представлениям внутренний ход канала сердца берет начало от середины грудины, соответственно точке VС₁₇ (тань-чжун – «середина груди»), контактирует с сердцем и легкими, дает ответвления к трахее, гортани и глазному яблоку, а также к диафрагме и тонкой кишке.

Представленный в виде миотатической синкинезии, мышечно-сухожильный меридиан сердца весьма тесно взаимодействует с ребрами, грудиной и межреберными мышцами на передней и боковой поверхности грудной клетки (рис. 39).

Одна из ветвей его внутреннего хода (рис. 65) берет начало от задней поверхности нижней части тела грудины и контактирует с перикардом посредством грудинно-перикардиальной связки (lig. sternopericardiatica). Далее через диафрагмально-перикардиальные сращения она попадает в брюшную полость (рис. 63, 65).

Другая висцерофасциальная связь начинается от внутригрудной фасции в подмышечной и подключичной областях, следует через купол плевры и легочную ткань к корню легкого, где вновь раздваивается. Первое её ответвление по трахее и гортани поднимается вверх и согласно традиционным источникам должно контактировать с глазным яблоком, однако нам не удалось выявить анатомического субстрата для этой связи. Второе ответвление через медиастинальную плевру и lig. pulmonale взаимодействует с диафрагмой.

В полости живота внутренний ход канала сердца идет через диафрагмально-печеночные связки и сращения к соединительнотканным структурам задней стенки брюшной полости (рис. 65, 66) и с помощью брыжейки (mesenterium) контактирует с тонким кишечником.

В трактате Наньцзин [72] указывается, что сердце и «управитель сердца» (перикард) можно рассматривать и как единый плотный орган. Это хорошо объясняет интеграцию сердца в разветвленные висцерофасциальные связи, хотя оно и не имеет собственного связочного аппарата.

«Зеркалом» канала сердца считается язык [224, 109], а при заболевании сердца возможно нарушение восприятия запахов [24]. Учитывая наличие восходящей ветви, идущей по трахее и гортани, эти явления вполне объяснимы, исходя из концепции висцерофасциальных связей.

Рис. 71. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана сердца

На брюшной стенке [334] патология канала сердца проявляется резко болезненным «затвердением» в середине эпигастральной области под мечевидным отростком. Данный симптом может быть обусловлен напряжением кардиальной части диафрагмы и прилежащего к нему участка брюшной стенки, которое распространяется от сердца по перикардиально-диафрагмальным связкам (рис. 71).

Принято считать, что внутренний ход канала тонкого кишечника начинается в надключичной ямке из точки Е₁₂ (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), проходит внутри грудной клетки к сердцу, опускается вдоль пищевода через диафрагму к желудку, а затем связывается с тонким кишечником.

В области надключичной ямки анатомическим субстратом миотатической синкинезии тонкого кишечника является мышца, поднимающая лопатку и подкожная мышца шеи (рис. 45). Благодаря наличию уже неоднократно упомянутых выше связок между куполом плевры и миофасциальными структурами надключичной ямки данный меридиан контактирует с внутренними органами.

Его внутренний ход проходит от плеврального купола через лёгочную ткань к корню легких и медиастинальной плевре (рис. 62). Здесь осуществляется контакт с перикардом, а с помощью lig. pulmonale и диафрагмально-перикардиальных сращений поддерживается связь с брюшной полостью.

Одна из ветвей висцерофасциальных связей продолжается преимущественно через серповидную связку печени (lig. falciforme hepatis) к ее воротам, а затем - через lig. hepatoduadenale и lig. hepatogastricum контактирует соответственно с двенадцатиперстной кишкой и желудком (рис. 68). В последнем случае существует и прямая диафрагмально-желудочная связь по lig. gastrophrenicum.

Другая ветвь внутреннего хода меридиана толстого кишечника с помощью непосредственных печеночно-диафрагмальных сращений распространяется по задней стенке брюшной полости (рис. 65, 66) и контактирует с тонким кишечником, прикрепляющимся к ней посредством брыжейки –mesenterium (рис. 72).

В литературе по традиционной акупунктуре внутренний ход меридиана мочевого пузыря описывается в виде двух самостоятельных ветвей. Одна из них – тазовая – берет начало в поясничном отделе от точки V₂₃ (шэнь-шу – «точка согласия почек») и связывается с почками и мочевым пузырем. Другая – головная – проникает внутрь черепа в теменной и затылочной областях, соответственно точкам V₇ (тун-тян – «проникновение из неба») - V₁₀ (тянь-чжу – «ствол головного мозга»).

Рассмотрим анатомические субстраты тазовой ветви внутреннего хода (рис. 73). Миотатическая синкинезия мочевого пузыря в своей поясничной и грудной части представлена выпрямителем позвоночника, который залегает дорзо-латерально от позвоночного столба (рис. 57). В свою очередь, вентро-

латерально от позвоночника располагается большая поясничная и квадратная мышцы поясницы. С помощью фасциальных образований и общих мест прикрепления к позвонкам все перечисленные мышечные структуры взаимосвязаны друг с другом.

Рис. 72. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана кишечника

По отношению к позвоночнику почки соответствуют двум последним грудным и трем верхним поясничным сегментам (рис. 73). Медиальная половина или треть дорзальной поверхности почки непосредственно покрыта выпрямителем позвоночника – именно это место на уровне II - III поясничных позвонков соответствует точке V₂₃ (шэнь-шу – «точка согласия почек»), а латеральная - квадратной мышцей поясницы. Каждая почка вместе с надпочечником окружена капсулой. Задние отделы капсулы более плотны и называются fascia retrorenalis. Эта фасция прочно срастается с окружающими почку мышцами, особенно с m. psous maior и надкостницей позвонков.

Распространение внутреннего хода канала мочевого пузыря к органам малого таза обеспечивается большой поясничной мышцей, проходящей через все забрюшинное пространство. В полости большого таза ее латеральный край примыкает к подвздошной мышце, а медиальный - на уровне linia terminalis контактирует с пристеночными мышцами таза (m. obturatorius internus) и сухожильной аркой (arcus tendineus), которая переходит в мышцу, поднимающую анус (m. levator ani). Треугольное отверстие, остающееся между обеими m. m. levator ani выполнено фиброзной перепонкой, называемой trigonum urogenitale. Вместе все эти образования формируют тазовую диафрагму. В ее передние отделы, как в воронку, вставлен мочевой пузырь, дно которого прочно сращено с trigonum urogenitale. Таким образом, с помощью мышечно-фасциальных структур возможна связь поверхностных поясничных мышц с почками и мочевым пузырем.

Головная ветвь внутреннего хода меридиана мочевого пузыря, по-видимому, начинается от так называемых венозных выпускников (emissaria), которые представляют собой узкие каналы в плоских костях свода черепа, впадающие в нитрокраниальные венозные синусы. Внутренняя выстилка в этих каналах является продолжением стенки синуса, то есть, образована твердой мозговой оболочкой. Наружное отверстие выпускника прочно сращено с апоневрозом головы, что легко определить по локальному уменьшению его смещаемости. В свою очередь апоневротическое растяжение черепа имеет отношение к миотатической синкинезии мочевого пузыря (рис. 57).

На волосистой части головы различают два парных венозных выпускника (рис. 74). Один из них, emissarium parietale, расположен на теменной кости сбоку от задней трети сагиттального шва, соответственно точке V₈ (ло-цюе – «конец связи»). Он сообщается с продольным синусом твердой мозговой оболочки (sinus sagittalis superior). Другой выпускник, emissarium mastoideum, более значительный и постоянный, находится на затылочной кости позади сосцевидного отростка - точка V₁₀ (тянь-чжу – «ствол головного мозга») и связан с поперечным синусом (sinus transversus).

Рис. 73. Печёночно-почечно-тазовая ветвь висцерофасциальных связей

1. Печень
2. Правая почка
3. Левый надпочечник
4. Lig. hepatorenalе
5. Fascia retrorectalis
6. Большая поясничная мышца
7. Квадратная мышца поясницы
8. Подвздошная мышца
9. Linia terminalis таза
10. Мышцы тазовой диафрагмы
11. Прямая кишка
12. Матка
13. Мочевой пузырь
14. Широкая связка матки (1ig. latum uteri)
15. Яичник
16. Круглая связка матки (1ig. teres uteri)
17. Пупартова связка

Не исключено, что анатомическая связь внешних покровов головы с внутричерепными оболочками возможна непосредственно через швы теменных костей.

Рис. 74. Висцерофасциальные связи лицевого и мозгового черепа, краниосакральная система мембран

Благодаря тому, что пространства между интракраниальными мембранами и головным мозгом заполнены ликвором, любое изменение их натяжения или напряжения (например, вследствие скопившейся в синусах венозной крови) обязательно сказывается на функции головного мозга. Согласно представлениям краниальных остеопатов [142, 289] даже незначительные изменения взаиморасположения отдельных костей черепа, которые возможны и за счет асимметричной тяги прикрепляющихся к ним мышц (то есть по механизму миотатической синкинезии), вызывают дислокацию внутричерепных перегородок (falx cerebri и tentorium cerebelli), вторичную ликворную и венозную дисциркуляцию, нарушение функции мозговых центров и черепно-мозговых нервов.

В книгах по акупунктуре синдром «полноты» канала мочевого пузыря [334, 315, 316], помимо напряжения мышц по ходу меридиана (особенно в области затылка и поясницы), характеризуется головными болями, бессонницей, болями в глазах, то есть явно мозговыми симптомами [200, 62].

Для синдрома «пустоты» меридиана мочевого пузыря, кроме неспецифических общемозговых жалоб (нервное истощение, пугливость, быстрая утомляемость), характерна симптоматика более или менее свойственная патологии мочеполовой системы (фригидность, импотенция, частое дневное и ночное мочеиспускание).

Рис. 74. Висцерофасциальные связи лицевого и мозгового черепа, краниосакральная система мембран

Старые китайские врачи [334] рассматривали меридиан мочевого пузыря прежде всего как инструмент для стимуляции и регулирования почек
(рис. 75).

Канонические представления связывают начало внутреннего хода меридиана почек с точкой VC₁ (хуэй-инь – «объединение инь»), расположенной в промежности. Далее он проникает в брюшную полость, контактируя с мочевым пузырем, по передней поверхности тел позвонков поднимается к почкам, оттуда проходит через печень к диафрагме, проникает в легкие, связывается с сердцем, дает ответвления на поверхность в области грудины (точка VC₁₇ (тань-чжун – «середина груди») и передних отделов грудной клетки - точка МС₁ (тянь-чи – «небесный пруд»). Продолжаясь в краниальном направлении, внутренний ход достигает корня языка.

Попытаемся представить себе топографию внутреннего хода канала почек в виде конкретных анатомических субстратов. Вся пристеночная мускулатура таза (грушевидная и внутренняя запирательная мышцы) имеет непосредственное отношение к миотатической цепи рассматриваемого меридиана (рис. 68). Эти мышцы покрыты фасцией (lamina parietalis fascia pelvis), которая является одним из мест прикрепления (соответственно внутренней запирательной мышце [197]) для m. levator ani. Таким образом, устанавливается связь мышечно-сухожильного меридиана почек с тазовой диафрагмой. Через ее фиброзную часть (trigonum urogenitale) внутренний ход контактирует с мочевым пузырем.

Наружный край грушевидной мышцы в ее проксимальных отделах прилежит к большой поясничной мышце. С помощью межфасциальных спаек и сращений между ними существует надежный контакт. Распространяясь по m. psous maior в краниальном направлении внутренний ход связывается с почками посредством fascia retrorenalis (рис. 73).

Верхний полюс правой почки соединен с нижним краем печени с помощью lig. hepatorenale, поэтому распространение внутреннего хода в грудную полость с использованием печеночно-диафрагмальных связок возможно только через правую почку. Могут существовать и непосредственные связи между fascia retrorenalis обеих почек и диафрагмой [110].

За счет диафрагмально-перикардиальных сращений висцерофасциальный ход достигает сердца и перикарда, а через lig. sternopericardiatica он контактирует с нижней частью тела грудины, благодаря чему точка VC₁₇ (тань-чжун – «середина груди»), соответствующая этому месту на наружной поверхности, может реагировать на патологию внутреннего хода.

По lig. pulmonale другая висцерофасциальная ветвь внутреннего хода канала почек достигает корня легких и вновь раздваивается. Одно ответвление распространяется на легочную ткань и плевру. Вследствие многочисленных плеврально-реберных и плеврально-мышечных сращений в области верхних отделов переднебоковой поверхности грудной клетки также возможен контакт с поверхностными структурами. Именно в этом районе (точка МС₁– тянь-чи – «небесный пруд»), по утверждению некоторых авторов [109, 224], внутренний ход меридиана почек сообщается с меридианами селезенки - поджелудочной железы и перикарда.

Оставшаяся висцерофасциальная ветвь следует от корня легких по трахее и гортани через membrana thyrohyoidea к подъязычной кости и мышцам языка (рис. 94).

Рис. 76. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана почек

В китайской медицине правой и левой почке приписываются различные физиологические функции [329, 72]. Если левая почка действительно является мочетворным органом, то та, что справа - именуется «воротами жизненности» (мин-мэнь). Она, прежде всего, отвечает за наследственную энергию. Создается впечатление, что правой почке китайские врачи отводили более важную роль. Исходя из концепции о висцерофасциальных субстратах внутриполостных связей, это вполне объяснимо, так как брюшная и грудная части внутреннего хода канала почек могут взаимодействовать друг с другом только через правую почку.

Ключом к пониманию канала почек традиционно считаются уши и «оба инь» [329].

Первое утверждение не имеет непосредственного отношения к межвисцеральным связям. Дело вероятно в том, что мягкие и дряблые ушные раковины могут свидетельствовать о конституциональной слабости соединительно-тканного аппарата [123], а это, как известно, способствует опущению почек и неблагоприятно сказывается на состоянии всех сухожильно-связочно-фасциальных структур.

Под «обоими инь» подразумевается задний проход, влагалище или мужская уретра. Учитывая, что все эти органы проходят сквозь trigonum urogenitale диафрагмы таза, зависимость их функции от общего состояния канала почек вполне понятна.

При расстройстве меридиана почек отмечается чувство инородного тела в горле [329, 334], что хорошо объясняется имеющимися висцерофасциальными связями с гортанью и языком.

На животе патология почек проявляется болезненностью или «затвердением» брюшной стенки в виде узла или палочки по средней линии ниже пупка [334]. По-видимому, это связано с напряжением или натяжением ligg. umbilicalia (рис. 47), принимающих участие в фиксации мочевого пузыря.

В руководствах по китайской медицине начало внутреннего хода меридиана перикарда связывается с перикардом и сердцем. В средостении на уровне точек VC₁₇ (тань-чжун – «середина груди») и VC₁₈ (юй-тан – «нефритовый зал») он разветвляется. Одна ветвь проходит к передней поверхности грудной клетки и чуть латеральнее соска в точке МС₁ (тянь-чи – «небесный пруд») контактирует с наружной частью меридиана. Другая ветвь опускается вниз, минует диафрагму и последовательно связывается с верхним, средним и нижним обогревателем.

Обычно под тремя обогревателями подразумевают три части туловища: верхняя часть ограничена снизу диафрагмой и содержит сердце и легкие; средняя часть расположена между диафрагмой и пупком, соответственно селезенке и желудку; нижняя часть находится ниже пупка и имеет отношение к почкам, кишечнику, мочевому пузырю [329, 157].

Согласно нашим представлениям, на передней поверхности грудной клетки мышечно-сухожильный меридиан перикарда представлен межреберными мышцами в III-IV межреберье (рис. 37). Как неоднократно упоминалось ранее, легочная плевра тесно связана внутригрудной фасцией, реберными хрящами и межреберными мышцами. Эти сращения обеспечивают проникновение миотатической синкинезии канала перикарда внутрь грудной полости (точка МС₁ расположена как раз в IV межреберном промежутке).

Далее внутренний ход связан с бронхолегочной системой, его контакт с перикардом (а затем и с сердцем) осуществляется, по-видимому, через медиастинальную плевру (рис. 62-а, б). Не исключено, что за счет внутригрудной фасции существуют непосредственные связи межреберных мышц с lig. sternopericardiatica, что может обеспечивать прямое воздействие внешней части меридиана с перикардом. Так или иначе, прежде чем миновать диафрагму, висцерофасциальные связи интегрируют весь верхний обогреватель (т.е. сердце и легкие).

В брюшной полости, пройдя печеночно-диафрагмальные связки и сращения, внутренний ход распадается на четыре основных ветви. Топография каждой из них была подробно описана в предыдущих разделах (рис. 69, 71, 72, 73).

Первая ветвь распространяется по задней стенке брюшной полости, связываясь с поджелудочной железой. С помощью брыжейки (mesenterium) она охватывает весь тонкий кишечник, (рис. 65).

Вторая ветвь через lig. hepatorenale контактирует с правой почкой, затем через fascia retrorenalis следует по большой поясничной мышце и диафрагме таза к мочевому пузырю (рис. 73).

Третья, короткая ветвь, посредством lig. hepatoduadenale взаимодействует с двенадцатиперстной кишкой (рис. 66, 68).

Четвертая ветвь за счет lig. hepatogastricum контролирует желудок, а от него, по lig. gastrolienale достигает селезенки (рис. 66).

Только таким способом, исходя из концепции о внутриполостных висцерофасциальных связях, можно охватить внутренним ходом всю брюшную полость, то есть средний и нижний обогреватель (рис. 77).

Анализ многочисленной литературы [157, 334, 224, 315, 316, 128, 329, 72] убеждает, что для внутренней патологии канала перикарда не существует никаких специфических симптомов. В трактате Наньцзин (Трудные вопросы китайской медицины) [72] приводится концепция, согласно которой перикард был добавлен только для того, чтобы уравнять парное количество плотных и полых органов после добавления к последним «трех обогревателей».

Рис. 77. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана перикарда

Таким образом, попытка воссоздать картину внутриполостных контактов канала перикарда по весьма скудным описаниям его внутреннего хода

показала, что они распространяются практически на всю систему висцерофасциальных связей человека (см. раздел 8.1.). Такая сверхинтеграция при наличии всего лишь одного внешнего выхода в точке МС₁ (тянь-чи) маловероятна.

Все это, во-первых, подтверждает некоторую искусственность выделения системы внутренних связей для меридиана перикарда; во-вторых, наводит на мысль, что и для остальных меридианов не существует строгих границ в распространении их влияний по висцерофасциальным контактам.

Предполагается, что внутренний ход меридиана трех обогревателей вступает в грудную клетку через надключичную ямку - точка Е₁₂ (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»), а затем проникает через диафрагму в брюшную полость, где следует по средней линии живота, проецируясь в эпигастрии на точку VC₁₂ (чжунь-вань – «средний уровень») и в умбиликальной области - на точку VC₇ (инь-цзяо – «ускоритель инь»). Считается, что так же, как и меридиан перикарда, три обогревателя связываются с каждой из трех частей туловища.

По предлагаемой нами версии, миотатическая синкинезия, соответствующая мышечно-сухожильному меридиану трех обогревателей проходит в глубине надключичной ямки, соответственно лопаточно-подъязычной мышце (рис. 37), которая за счет межфасциальных сращений, плеврально-легочных и плеврально-позвоночных связок может контактировать с куполом плевры (рис. 62). Далее внутренний ход продолжается через бронхолегочную систему (или же огибает легкое по поверхности, распространяясь в плевральных листках) и на уровне медиастинальной плевры вступает в связь с перикардом. Здесь возможен его выход к внешним структурам через lig. sternopericardiatica и нижнюю часть тела грудины (рис. 65).

Маршрут вхождения внутреннего хода меридиана трех обогревателей в брюшную полость типичен: перикардиально-диафрагмальные связки, диафрагма, диафрагмально-печеночные связки (рис. 63). По круглой связке печени (lig. teres hepatis) внутренний ход спускается вдоль задней поверхности передней брюшной стенки к пупку, а затем продолжает свой путь по трем пристеночным связкам. Непарная lig. umbilicale medianum (заросший мочевой проток - urachus) контактирует с мочевым пузырем, а парные lig. umbilicalis lateralis (облитерированные пупочные артерии) граничат со структурами внутреннего кольца пахового канала. Далее по круглой связке матки или семенному канатику возможен его выход через паховый канал к пупартовой связке (рис. 78).

Поражение внутренней части канала трех обогревателей обычно характеризуется вздутием и напряжением по всему животу и нижней части грудной клетки, метеоризмом, отрыжкой и дизурическими расстройствами [128, 329, 157]. По H. Schmidt [334], при пустоте тройного обогревателя передняя брюшная стенка в верхних отделах живота (выше пупка) плоская, тонкая и твердо напряжена, как «занавес из бамбука».

Рис. 78. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана трех обогревателей

Таким образом, при патологии внутренних ходов меридиана трех обогревателей на первый план выступает тоническая реакция передней брюшной стенки при слабо выраженной симптоматике со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Все эти проявления хорошо объясняются, исходя из описанной топографии висцерофасциальных связей, которые имеют отношение к грудине, а ниже диафрагмы проходят по внутренней поверхности брюшной стенки.

Согласно классическим представлениям, внутренний ход меридиана желчного пузыря начинается от надключичной ямки - точка Е₁₂ (цюэ-пэнь – «разбитое корыто»). Пройдя грудную клетку, он проникает через диафрагму в печень и желчный пузырь, а затем опускается в малый таз, связываясь с мочевым пузырем и прямой кишкой, и вновь возвращается на поверхность в районе паха (точка Е₃₀ – ци-чун) и тазобедренного сустава.

В области ягодицы миотатическая цепь меридиана желчного пузыря представлена большой ягодичной мышцей (рис. 55), которая через общие пункты прикрепления на крестце, копчике и крестцово-бугорную связку контактирует с задними отделами диафрагмы таза (m. levator ani, m. sphincter ani, m. cogcygeus).

Тазовая диафрагма имеет отношение практически ко всем органам малого таза (рис.63). В своих передних отделах (trigonum urogenitale) посредством фиброзной перепонки и мышц (diafragma urogenitale, m. ichiocavernosus и m. bulbospongiosus) она сращена с пещёристыми телами корня полового члена (radix penis), а также участвует в фиксации дна мочевого пузыря.

Мышечная часть диафрагмы таза (m. levator ani) непосредственно соприкасается с предстательной железой и семенными пузырьками, способствует фиксации влагалища и матки, удерживает прямую кишку.

У мужчин связь внутреннего хода меридиана желчного пузыря с пупартовой связкой осуществляется семенным канатиком через паховый канал. В его основе лежит семявыносящий проток, идущий от яичка к семенным пузырькам.

У женщин аналогичную роль выполняет круглая связка матки (lig. teres uteri), проходящая от переднебоковых отделов дна матки в окружении складок широкой маточной связки к наружному кольцу пахового канала (рис. 63).

Распространение внутриполостных висцерофасциальных связей меридиана желчного пузыря из полости малого таза в краниальном направлении осуществляется вдоль внутренней поверхности передней брюшной стенки по пупочным связкам, проходящим от дна мочевого пузыря (lig. umbilicale medianum) и от внутреннего кольца пахового канала (lig. umbilicale laterales) - к пупку. Далее по lig. teres hepatis осуществляется связь с печенью и желчным пузырем (рис. 63).

Маршрут следования оставшейся части внутреннего хода типичен: через печеночно-диафрагмальные связки и сращения - в грудную полость; по ходу lig. pulmonale – к медиастинальной плевре и корню легких; через бронхолегочную систему – к куполу плевры; по плеврально-реберным и плеврально-позвоночным связкам – к надключичной ямке (рис. 79).

Рис. 79. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана желчного пузыря

Специфические внутренние симптомы поражения канала желчного пузыря в основном топографически приурочены к гепато-билиарной зоне: ощущение давления и напряжения по краю реберной дуги (особенно справа). Однако есть и отдаленные проявления, возникновение которых трудно объяснить без привлечения концепции висцерофасциальных связей. Это боли и припухлость в области надключичной ямки, подмышечной впадины [315, 157, 334].

В описаниях канала печени начало его внутреннего хода обычно связывается с точкой F₁₃ (чжан-мень – «ворота к паренхиматозным органам»), расположенной у нижнего края ХI ребра. Отсюда он следует к печени и желчному пузырю и дает короткое ответвление к пупочной области - в точку VC₁₀ (ся-вань – «нижний уровень»). Основная же часть внутреннего хода направляется через диафрагму в грудную полость, где распадается на две ветви. Одна ветвь контактирует с легкими и их меридианом, другая – идет от точки VC₁₈ (юй-тан – «нефритовый зал») по задней поверхности трахеи, гортани, горла, зева, твердого неба к глазнице, где вновь раздваивается. Первое ответвление распространяется через лобную и теменную части головы к наивысшей точке темени – Vg₂₀ (бай-хуэй – «высшее соединение»), второе проникает к щеке, огибая зубы изнутри.

Миотатическая синкинезия канала печени оканчивается на передней брюшной стенке, соответственно апоневрозу живота и широким мышцам брюшного пресса (рис. 49). Реберная часть грудобрюшной преграды (диафрагмы) начинается от внутренней поверхности хрящей VII - XII ребер, чередуясь с пучками поперечной мышцы живота. Наружная косая мышца живота также прикрепляется к восьми нижним ребрам. Таким образом, подвижные реберные дуги являются общим пунктом прикрепления для мышц брюшной стенки и диафрагмы, обеспечивая передачу миотатического рефлекса внутрь брюшной полости и обратно.

Брюшная часть висцерофасциальных связей рассматриваемого меридиана следует через диафрагмально-печеночные связи к печени и желчному пузырю, а по lig. teres hepatis подходит к пупку (рис. 63).

Рис. 80. Структурная схема висцерофасциальных связей мышечно-сухожильного меридиана печени

Грудная часть внутреннего хода распространяется с помощью lig. pulmonale к корню легких и медиастинальной плевре, где раздваивается. Одна ветвь через бронхолегочную систему попадает к верхушке легкого, а затем через плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки контактирует с над- и подключичными ямками. Здесь имеется возможность для взаимодействия с мышечно-сухожильным меридианом легких. Другое ответвление поднимается по трахее к гортани и глотке (рис. 62). Точные анатомические структуры, связывающие его с глазницей, мозговым черепом и полостью рта нами не прослежены (рис. 80).

По-видимому, в данном случае имеются прямые или косвенные висцерофасциальные контакты с основной костью, которая обладает определенной подвижностью в сфенобазилярном сочленении с затылочной костью и может увлекать за собой еще 12 костей свода и основания черепа, попадающих в сферу ее влияния. От перемещений в сфенобазилярном симфизе зависит также степень натяжения и взаиморасположения внутричерепных мембран – серпа мозга и мозжечкового намета (рис.61, 74) [142, 289, 252].

При нарушении функции канала печени обычно описываются две группы симптомов: признаки поражения головного мозга (головная боль, головокружение, судороги, гемипарез, афазия, эмоциональные и психические расстройства) и проявления со стороны живота (ощущение напряжения или вздутия, боли в области реберной дуги) [334, 157, 329, 128].

С точки зрения представленных висцерофасциальных связей вполне объяснимо, что первичная внутричерепная патология может активизировать внутренний ход меридиана печени. Считается, что ключом к пониманию печени, ее «зеркалом» являются глаза [329]. Этот признак может иметь двойное толкование. Во-первых, в формировании стенок глазницы принимают участие крылья основной кости, во-вторых, и в современной медицине о внутричерепной патологии судят по картине глазного дна.

Большинство авторов при дисфункции канала печени описывают преимущественно правостороннюю или двухстороннюю симптоматику со стороны живота. Однако в трактате Наньцзин [72] подчеркивается, что признаки заболевания печени проявляются не в месте ее расположения, а в левом подреберье. Исходя из концепции о висцерофасциальных связях это возможно благодаря иррадиации возбуждения по lig. hepatogastricum к желудку и далее – по lig. gastrolienalis – к селезенке.