3.5. Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног - это неврологическое заболевание,
проявляющееся парестезиями в нижних конечностях и их избыточной двигательной
активностью преимущественно в покое или во время сна (Бузунов Р.В.,….).
Синдром беспокойных ног может быть первичным (идиопатическим) и
вторичным, связанным с различными патологическими и даже физиологическими,
например, беременностью, состояниями. Данные состояния, при которых может
отмечаться вторичный синдром беспокойных ног, следующие:
- наиболее частые: беременность, периферическая нейропатия, дефицит
железа, радикулопатия, почечная недостаточность, болезнь Паркинсона, травмы
спинного мозга;
- менее частые: Порфирия, постгастрэктомический синдром,
ревматоидный артрит.
Следует отметить, что данные состояния могут также утяжелять
течение идеопатического синдрома беспокойных ног.
Первичный синдром беспокойных ног часто отмечается у близких
родственников и расценивается как наследственное заболевание, однако точный
характер наследования еще не определен.
Патогенез данного заболевания неясен. До настоящего времени не
удалось выявить специфических нарушений нервной системы, приводящих к его
развитию.
Очень интересными представляются данные об эпидемиологии синдрома
беспокойных ног, согласно которым он может наблюдаться приблизительно у 10%
всего взрослого населения, а у лиц в возрасте старше 65 лет частота развития
указанной патологии достигает 25%. Данные получены несколькими независимыми
группами исследователей, проводившими опрос жителей некоторых регионов Канады и
США.
Неприятные ощущения в ногах, отмечаемые больными с синдромом
беспокойных ног, описываются ими как ползание мурашек, дрожь, покалывание,
жжение, подергивание, действие разряда электрического тока, шевеление под кожей
и т.д. Около 30% лиц характеризуют эти ощущения как болевые. Иногда пациенты не
могут точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными.
Локализуются подобные ощущения в бедрах, голенях, стопах и волнообразно
возникают каждые 5-30 секунд. Имеются значительные колебания тяжести указанной
симптоматики. У некоторых больных симптомы могут возникать только в начале ночи,
у других - непрерывно беспокоить в течение всех суток, усиливаясь в состоянии
покоя, что является наиболее характерным и необычным проявлением рассматриваемой
патологии. Пациенты обычно отмечают ухудшение в положении сидя или лежа и
особенно при засыпании. Обычно до возникновения симптоматики проходит от
нескольких минут до часа при нахождении в спокойном состоянии; непосредственно
при переходе к состоянию покоя проявления синдрома беспокойных ног не возникают,
но в значительной степени ослабевают или даже совсем исчезают при движениях. Эта
особенность достаточно быстро «улавливается» больными, и они стараются принимать
определенные меры в борьбе с недугом. Наилучший эффект чаще всего оказывает
простая ходьба. В ряде случаев помогает потягивание, наклоны, упражнения на
велотренажере или просто стояние. Вся эта активность находится под произвольным
контролем пациента и может быть подавлена в случае необходимости. Однако это
подавление или прекращение двигательной активности вновь приводит к
значительному усилению болезненных симптомов.
Проявления синдрома беспокойных ног, как правило, значительно
усиливаются в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и
4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в
первую половину дня.
Отмечаются периодические движения конечностей во сне, они чаще
бывают непроизвольными, периодическими и стереотипно короткими (по 0.5-3 сек.),
но повторяются через каждые 5-40 сек. Подобного рода движения во сне выявляются
у 70-90% больных, страдающих синдромом беспокойных ног. В легких формах болезни
эти движения бывают в течение 1-2 часов после засыпания, в тяжелых случаях могут
продолжаться всю ночь.
Заболевание часто сопровождается бессонницей. Пациенты жалуются на
проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. В очень
тяжелых случаях пациент может спать только 3-4 часа, а остальное время ходит или
непрерывно двигает ногами, что приносит некоторое облегчение. Однако повторные
попытки заснуть снова приводят к резкому возникновению симптомов. Хроническая
бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости.
Идеопатический синдром беспокойных ног может развиваться в любом
возрасте, даже в раннем детстве, но его частота, как уже было отмечено,
существенно возрастает с возрастом. Иногда могут отмечаться ремиссии, в течение
которых симптомы значительно ослабевают или исчезают вообще. Однако обычно через
некоторое время симптомы появляются вновь и усиливаются с течением времени.
Диагноз синдрома беспокойных ног может быть поставлен с
использованием 4-х критериев данного заболевания. Все 4 критерия, представленные
ниже, необходимы и достаточны для диагноза.
1. Необходимость двигать ногами, обычно связанная с неприятными
ощущениями (парестезиями).
2. Двигательное беспокойство, включающее один или оба типа:
а) сознательные произвольные движения для уменьшения симптомов,
б) короткие (0.5-10 сек.) периоды бессознательных, непроизвольных движений,
обычно периодически повторяющихся и возникающих преимущественно во время отдыха
или сна.
3. Возникновение или усиление симптомов во время отдыха и
значительное их облегчение во время физической активности, особенно ходьбы.
4. Выраженная циркадность симптомов, то есть их зависимость от
времени суток; симптомы усиливаются в вечернее и ночное время, максимально между
22 и 02 часами и значительно ослабевают утром.
Не существует лабораторных тестов или исследований, которые могли
бы подтвердить наличие синдрома беспокойных ног, специфической неврологической
симптоматики также не выявлено. Вне периодов обострений у пациента обычно вообще
не обнаруживается каких-либо нарушений. Более того, днем симптоматика часто
отсутствует, то есть именно в то время, когда происходит контакт с врачом. Таким
образом, наиболее ценным с точки зрения постановки диагноза является правильно
собранный анамнез и понимание сущности болезни.
Достаточно чувствительным тестом является полисомнография. У
пациента отмечается удлинение периода засыпания в связи с постоянными
произвольными движениями ног, он как бы «не находит себе места». Но даже после
засыпания сохраняются непроизвольные периодические стереотипные короткие (по
0.5-3 сек.) движения нижних конечностей через каждые 5-40 сек. Эти движения
вызывают микропробуждения мозга, фиксируемые электроэнцефалографически.
Интегральным показателем степени тяжести заболевания является
частота движений конечностей в час, зарегистрированная при полисомнографическом
исследовании (индекс периодических движений):
- легкая форма - 5-20 в час;
- умеренная форма - 20-60 в час;
- тяжелая форма - свыше 60 в час.
Для выявления вторичного синдрома беспокойных ног требуется
диагностика фоновой патологии, которая может вызывать указанный синдром. При
подозрении на нейропатию следует обязательно выполнить электронейромиографию.
Лечебная тактика синдрома беспокойных ног зависит от причин
заболевания (первичный или вторичный синдром) и тяжести клинических проявлений.
Все виды лечения можно условно подразделить на немедикаментозные и
медиаментозные, но нередко их приходится использовать в комплексе.
Наилучшим немедикаментозным лечением являются различные виды
деятельности, которые могут максимально облегчить симптомы заболевания. Это
могут быть простые и умеренные в плане нагрузки физические упражнения, иногда
обычные движения ногами. Иногда помогает нагрузка непосредственно перед сном, но
при этом следует избегать «взрывной» значительной физической нагрузки, которая
может усугубить симптомы после ее прекращения. Часто сами пациенты отмечают, что
если они дают физическую нагрузку в самом начале появления симптомов, то это
может предотвратить их развитие и последующее возникновение даже в спокойном
состоянии. Если же пациенты пытаются отсрочить физическую активность как можно
дольше, то симптомы постоянно нарастают и быстро возникают вновь даже после
нагрузки.
Определенную помощь оказывают интенсивное растирание ног, очень
горячие или очень холодные ножные ванны, интеллектуальная активность, которая
требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное
программирование и т.д.). Показано применение различных физиотерапевтических
процедур (магнитотерапия, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их
эффективность индивидуальна.
Больным синдромом беспокойных ног необходимы некоторые ограничения.
Показано, например, что кофеин, алкоголь, нейролептики, трициклические
антидепрессанты и антидепрессанты с блокированием обратного захвата серотонина
могут усиливать симптомы заболевания. Однако у отдельных пациентов применение
трициклических антидепрессантов может, наоборот, оказать положительный эффект.
Следует избегать приема метоклопрамида (реглан, церукал) и некоторых блокаторов
кальциевых каналов, являющихся допаминовыми агонистами. Противорвотные средства,
такие как прохлорперазин (компазин), также значительно утяжеляют течение
синдрома беспокойных ног. В случае необходимости подавления тошноты и рвоты
лучше применять домперидон.
При лекарственном лечении синдрома беспокойных ног следует
соблюдать ряд принципов:
- начинать с минимально эффективных доз препаратов;
- дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта;
- часто требуется последовательное тестирование нескольких
препаратов с целью выбора наиболее эффективного;
- комбинация препаратов с различным механизмом действия может дать
лучший эффект, чем монотерапия.
Рассмотрим отдельные группы лекарственных препаратов, используемые
у больных с синдромом беспокойных ног.
Снотворные и транквилизаторы. Данные препараты можно применять
даже в легких случаях. Показана эффективность клоназепама в дозе от 0,5 до 4,0
мг, ресторила (темазепама) в дозе от 15 до 30 мг, хальциона (триазолама) в дозе
от 0,125 до 0,5 мг, амбиена (золпидема). Длительное лечение данными препаратами
несет риск развития привыкания, и даже клоназепам может вызывать нежелательную
дневную седацию.
Допаминэргические препараты. В более тяжелых случаях
применяются препараты, обладающие допаминэргическим действием. Наиболее
эффективен в этой группе синемет, позволяющий получить немедленный эффект в
отношении симптомов синдрома беспокойных ног. Этот препарат представляет собой
сочетание карбидопы и леводопы, являющихся предшественниками допамина. Даже
очень малые дозы (1/2 или 1 таблетка синемета 25/100) могут практически
полностью устранить симптоматику. Иногда однократная доза может возрастать до 2
таблеток синемета 25/100. Эффект обычно развивается через 30 минут после приема
и продолжается около 3-х часов. Синемет назначается за 30 минут перед сном. У
пациентов, которые не испытывают проявлений синдрома беспокойных ног каждую
ночь, препарат применяется по необходимости. К сожалению, длительность действия
синемета недостаточна для того, чтобы устранить симптомы в течение всей ночи.
Иногда возникает необходимость повторного приема препарата среди ночи. В этих
случаях возможно применение препарата с постепенным выделением активного
вещества (синемет SR). Препарат можно применять днем для облегчения симптомов,
возникающих в малоподвижном состоянии, например, при длительных перелетах или
поездках на автомобиле.
Основная проблема, связанная с длительным применением синемета,
заключается в постепенном усилении клинических проявлений синдрома беспокойных
ног. Это называется «эффектом усиления». Симптомы, ранее возникавшие только в
вечернее время, могут появляться после обеда или даже утром. С целью
предотвращения этого осложнения рекомендуется принимать не более 2-3 таблеток
синемета 25/100 в день. Попытки преодолеть «эффект усиления» с помощью
увеличения дозировок могут только еще больше усугубить ситуацию. В этом случае
лучше всего переключиться на другой допаминэргический препарат. Для прекращения
«эффекта усиления» может потребоваться несколько дней или недель после отмены
синемета. Другие осложнения - желудочно-кишечный дискомфорт, тошнота, рвота,
головную боль. Иногда возникающие при длительном лечении синеметом паркинсонизма
патологические движения (дискинезы) крайне редко отмечаются даже при длительном
лечении синдрома беспокойных ног в указанных небольших дозах.
Была показана высокая эффективность перголида (пермакса) в
отношении синдрома беспокойных ног. Перголид является агонистом допаминовых
рецепторов. Он более эффективен, чем синемет, и реже вызывает «симптом
усиления». Однако на фоне его применения возникают иные побочные эффекты, в
частности тошнота и отечность слизистой носа. Перголид следует рассматривать как
вторую линию лечения при неэффективности синемета или развитии «эффекта
усиления». Обычная дозировка перголида составляет от 0,1 до 0,6 мг в раздельных
дозах, принимаемых перед сном и после обеда, если это необходимо. Дозу следует
осторожно увеличивать, начиная с 0,05 мг в день, с целью предотвращения
системной гипотензии. Частые побочные эффекты включают заложенность носа,
тошноту, галлюцинации, запор и гипотензию.
Имеются данные об эффективности парлодела (бромкриптина), однако
опыт его применения ограничен. Обычные дозировки составляют от 5 до 15 мг в
сутки. Побочные эффекты аналогичны таковым на фоне приема перголида.
Наши данные свидетельствуют о возможности использования у больных с
синдромом беспокойных ног хорошо зарекомендовавшего себя при паркинсонизме
препарата мирапекс (прамипексол), являющегося агонистом допаминовых рецепторов.
Но достаточно высокая стоимость мирапекса не позволяет, однако, применять его
широко.
Антиконвульсанты. Достаточно давно применяется карбамазепин (финлепсин,
тегретол), но наиболее перспективным препаратом является габапентин (нейронтин),
который используется в дозе до 2700 мг в сутки и особо эффективен при лечении
легких или умеренных форм синдрома беспокойных ног, при которых отмечаются
болевые ощущения.
Опиаты. Данная группа лекарственных средств применяется в особо
тяжелых случаях. Может быть использован кодеин от 15 до 240 мг/день, пропоксифен
от 130 до 520 мг/день, оксикодон от 2,5 до 20 мг/день, пентазоцин от 50 до 200
мг/день, метадон от 5 до 50 мг/день. Побочные эффекты, связанные с приемом
опиатов, включают головокружение, седацию, тошноту и рвоту. Отмечается также
развитие умеренной толерантности, однако многие пациенты остаются на постоянных
дозах в течение многих лет с постоянным положительным эффектом. При этом
зависимость минимальна или не развивается вообще. Проблема заключается в
выписывании врачом данных препаратов, являющихся строго контролируемыми.
Другие препараты. В отдельных наблюдениях была показана
эффективность бета-адреноблокаторов, предшественников серотонина,
ненаркотических анальгетиков, вазодилататоров, антидепрессантов. Однако эти же
препараты могут в ряде случаев усиливать симптоматику синдрома беспокойных ног,
поэтому возможность их применения рассматривается в том случае, когда все прочие
методы лечения не дали эффекта или были плохо переносимы.
Лечение вторичного синдрома беспокойных ног заключается в терапии
дефицитных состояний. Показано, например, что недостаток железа (снижение уровня
ферритина ниже 40 мкг/л) может быть причиной вторичного синдрома беспокойных
ног, и при этом недостаток железа может не сопровождаться клинически выраженной
анемией. Пероральное назначение таблеток сульфата железа по 325 мг 3 раза в день
в течение нескольких месяцев может восстановить запасы железа при поддержании
уровеня ферритина более 50 мкг/л и уменьшить или устранить синдром беспокойных
ног. Также может провоцировать синдром беспокойных ног дефицит фолиевой кислоты
что требует соответствующей заместительной терапии.
При возникновении синдрома беспокойных ног на фоне почечной недостаточности
лечение может включать устранение анемии, назначение эритропоэтина, клонидина,
допаминэргических препаратов и опиатов.
Нередко приходится прибегать и к психотерапевтическим методам
лечения синдрома беспокойных ног в силу наступающей и часто нарастающей
бессонницы и связанных с заболеванием невротических и даже субдепрессивных и
депрессивных расстройств. |