Часть II. Хронические гастриты и гастродуодениты

Эпидемиология

Частота встречаемости заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляет 50-60% среди патологии пищеварительной системы. В последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты хронических воспалительных заболеваний ЖКТ. Так, по данным А.А. Баранова (1999), распространенность заболеваний органов пищеварения в 90-е годы, по сравнению с 60-ми годами, увеличилась в 40 раз. Эпидемиологические исследования, проведенные в Нижегородском регионе в 90-е годы, показали, что распространенность неинфекционных гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста составила соответственно 398,1 и 365,2 на 1000 детского населения (Волков А.И., 1998).

Истинные цифры заболеваемости, вероятно, еще выше. По результатам специальных исследований действительная заболеваемость органов пищеварения в 4-6 раз выше данных по обращаемости. Так по Ленинградской области эти цифры составляют соответственно 487,7 и 101,9 детей на 1000 детского населения (и эти тенденции прослеживаются по всем регионам).

Последние десятилетия характеризуются не толью значительным увеличением числа заболеваний органов ЖКТ у детей, но и увеличением частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, сопровождающихся развитием множественных эрозий и субатрофии (атрофии) слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки ДПК (Волков А.И., 1998). Для современной гастродуоденальной патологии характерно также нивелирование "классической" клинической картины гастритов и гастродуоденитов.

Следует отметить, что в настоящее время педиатры все чаще сталкиваются с полиорганной патологией, когда в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма, и гастрит (гастродуоденит) является одним из многих других диагнозов, выступая в роли основного или сопутствующего заболевания.

В желудке принято выделять несколько частей: кардиальный отдел (вход), фундальный отдел (дно и тело), антральный (преддверие) и пилорический отделы. Различают малую и большую кривизну желудка и 2 вырезки - кардиальную и угловую.

В фундальном отделе находятся основные секретирующие железы. Главные клетки (40%) этих желез продуцируют ферменты, среди которых основным является пепсиноген. Париетальные (обкладочные) клетки, а их 12%, выделяют хлориды и так называемый внутренний фактор Кастла, юторый необходим для всасывания витамина B12 в тонком кишечнике. Хлориды, соединяясь в просвете железы с H+, образуют соляную кислоту (HCl).

Значимость HCl велика: она активирует неактивный пепсиноген до активного пепсина, поддерживает уровень рН, необходимый для активного функционирования ферментов, обеспечивает первоначальную обработку пищевого комка и придает желудочному соку бактерицидные свойства.

Обкладочные клетки на своей поверхности имеют три вида рецепторов: ацетилхолиновые, H2-гистаминовые и гастриновые, поэтому при лечении заболеваний, связанных с повышенной секрецией НСl, блокада этих рецепторов является необходимым компонентом лечения (рис. 2).

Рис. 2. Точки приложения антисекреторных средств

М-холинолитики подавляют активность блуждающего нерва, и, соответственно, выделение ацетилхолина из холинорецепторов, тем самым снижая выделение соляной кислоты и пепсиногена. H2-ГБ блокируют деятельность соответствующих рецепторов, тормозя базальную и стимулированную секрецию кислоты. Действие антагонистов гастрина осуществляется не только через гастриновый рецептор, а в большей степени опосредовано, благодаря стимуляции ECL-клеток, которые освобождают гистамин, взаимодействующий с H2-рецепторами обкладочной клетки.

ИПП тормозят кислмообразование на конечном уровне, блокируя фермент H+, K+-АТФ-азу, который входит в состав так называемой протонной помпы.

Железы антрального отдела вырабатывают щелочной секрет, который защищает ДПК от закисления.

Поверхность желез выстлана однослойным высокопризматическим эпителием.

Регуляция деятельности ЖКТ осуществляется корой и подкорковыми образованиями, где локализуются высшие центры висцеральной нервной системы - гипоталамус и гипофиз. Последние влияют на состояние пищеварительного тракта посредством ВНС, а также за счет гуморальных и эндокринных механизмов.

В организме имеется активно функционирующая APUD-система (диффузная эндокринная система), объединяющая клетки, имеющиеся практически во всех органах, и синтезирующая биогенные амины и многочисленные пептидные гормоны.

Апудоциты органов пищеварения состоят более чем из 20 эндокринных клеток различного типа. Активное представительство этой системы в ДПК позволило образно определить ее как "гипофиз" ЖКТ. Одним из основных гормонов APUD-системы является гастрин. Он продуцируется G-клетками, находящимися преимущественно в антральном отделе желудка. Физиологическое действие гастрина неоднозначно и может проявляться как в стимулирующем, так и тормозящем влиянии на функции пищеварительного тракта. В клинической практике наиболее актуальной является способность гастрина стимулировать обкладочные клетки.

Другие биогенные амины и полипептидные гормоны (соматостатин, секретин, мотилин, холецистокинин, эндорфины и т. д.) также играют важную роль в регуляции деятельности пищеварительной системы, в частности, верхних отделов ЖКТ.

Желудочные железы к рождению не развиты как морфологически, так и функционально. У детей первых месяцев жизни наблюдается почти полное отсутствие НСl в желудочном соке. Количество НСl резко увеличивается при переходе от лактотрофного питания к обычному. Низкий кислотно-пептический потенциал желудка у новорожденного обеспечивает сохранность иммуноглобулина А и, вероятно, лимфоидных клеток и макрофагов, содержащихся в молозиве и материнском молоке. Это предохраняет ребенка после рождения от массивной бактериальной инвазии в период, когда собственный активный иммунитет лишь начинает формироваться.