Периферическая ЭГЭГ в педиатрической практике

Проблема поиска неинвазивных методов оценки моторики ЖКТ особенно актуальна для педиатрической практики. В связи с этим сотрудники кафедры детских болезней № 2 Российского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. В.А. Таболин) и врачи отделений гастроэнтерологии ГУ Российской Детской Клинической Больницы Росздрава (заведующая отделением Л.М. Карпина) и ФГУ МНИИ Педиатрии и Детской Хирургии Росздрава (заведующий отделением профессор, д.м.н. А.И. Хавкин) применили метод периферической ЭГЭГ для обследования детей с патологией органов пищеварения. В исследование вошли дети с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения и ремиссии, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ХДН и функциональной патологией ЖКТ.

Исследование проводилось по вышеописанной методике, разработанной В.А. Ступиным и соавторами.

При проведении ЭГЭГ для оценки эффективности лекарственного препарата, препарат принимается пациентом за 15 минут до начала первого (тощакового) этапа и запивается глотком воды. Доза препарата рассчитывается из стандартных рекомендаций.

По мнению ряда авторов именно частота биоэлектрической активности желудка характеризует истинную моторную активность желудка, в отличие от амплитуды, так как она соответствует истинной частоте сокращений желудка, измеренной при инвазивных методах исследования [30, 31, 36]. Данное мнение подтверждается высокой вариабельностью значений амплитуды биоэлектрической активности желудка, как у здоровых людей, так и у пациентов с различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Это объясняется тем, что на амплитуду сигнала биоэлектрической активности желудка, регистрируемого с поверхности тела, влияют различные факторы – масса тела, толщина жировой прослойки, место расположения электродов по отношению к желудку, величина сопротивления кожи и т.д. Именно вариабельностью амплитуды биоэлектрической активности объясняется факт оценки не абсолютных её значений, а процентного соотношения амплитуды отдельных участков ЖКТ к суммарной электрической активности по вышеописанной методике ЭГЭГ [31, 36]. В результате проведенного нами исследования была выявлена средняя степень корреляции между показателем Pi/PS желудка и его коэффициентом ритмичности после пищевой стимуляции (коэффициент корреляции 0,37, р<0,01). При этом именно коэффициент ритмичности оказался, по нашим наблюдениям, более чувствительным электрофизиологическим показателем в зависимости от различных «внешних» и «внутренних» факторов, к которым относились как пищевая нагрузка, так и нозологическая форма заболевания.

Исходя из высокой чувствительности коэффициента ритмичности, нами был проведен анализ его изменений до и после стандартной пищевой стимуляции в каждой из групп наблюдения, в результате которого было выявлено, что повышение коэффициента ритмичности в желудке и двенадцатиперстной кишке до приема пищи сохраняется и после её приёма в большинстве наблюдений. При этом при нормальном значении коэффициента ритмичности до пищевой стимуляции после приёма пищи, с одинаковой вероятностью, может наблюдаться его снижение, повышение или нормальное значение. Подобная зависимость не прослеживается для коэффициента ритмичности тощей кишки. В большинстве случаев повышению коэффициента ритмичности желудка до пищевой стимуляции соответствует повышение коэффициента ритмичности двенадцатиперстной кишки. При этом подобной «связи» с коэффициентом ритмичности тощей кишки не выявлено.

При анализе изменений основных параметров ЭГЭГ в зависимости от вегетативного статуса пациентов были выявлены отличия в показателях коэффициента ритмичности. Было отмечено, что наибольший прирост коэффициента ритмичности после пищевой нагрузки наблюдался у пациентов с эйтонией, а наименьший у пациентов с симпатикотонией. Это наблюдение было справедливо для всех оцениваемых отделов ЖКТ.

В результате проведенного анализа электрогастрограмм было сделано заключение об отсутствии специфических электрофизиологических признаков ГЭР и ДГР.

При анализе изменений основных параметров ЭГЭГ в зависимости от базального рН тела желудка была выявлена обратная зависимость между силой ответа на пищевую стимуляцию и уровнем рН тела желудка. Выявлена средняя степень корреляции между силой электрофизиологического ответа желудка на пищевую стимуляцию и уровнем рН тела желудка (коэффициент корреляции 0,42, р<0,05). Также было выявлено статистически достоверное увеличение коэффициента ритмичности, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки после пищевой стимуляции у детей с базальной гиперацидностью по сравнению со значениями условной нормы. Выявлена низкая степень корреляции между коэффициентом ритмичности желудка и уровнем рН тела желудка (коэффициент корреляции 0,1, утверждение статистически не достоверно).

Проведенное нами исследование доказало отсутствие электрофизиологических признаков различных нозологических форм гастроэнтерологических заболеваний (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь) при оценке базальных значений ЭГЭГ. Отличия были выявлены только для больных с ХДН, они касались значений Pi/PS после пищевой стимуляции, что в свою очередь не противоречит данным литературы, согласно которым органическая патология верхних отделов ЖКТ является единственной нозологической формой, которая имеет определенные электрофизиологические особенности [8, 16, 33, 37].

Для ХДН характерны следующие электрофизиологические признаки – наибольший прирост электрической активности желудка в ответ на пищевую стимуляцию, который можно объяснить компенсаторной гипертрофией гладкой мускулатуры желудка, развивающейся у данной группы больных. Наличие органического препятствия для прохождения пищевого комка через двенадцатиперстную кишку приводит к большему увеличению коэффициента соотношения Pi/Pi+1 желудок/двенадцатиперстная кишка после пищевой стимуляции у данной группы больных. Одновременно наибольшему приросту электрической активности желудка в ответ на пищевую стимуляцию у больных с ХДН наблюдается не прирост электрической активности двенадцатиперстной кишки в ответ на пищевую стимуляцию, а ее снижение. Данное наблюдение можно объяснить более поздней эвакуацией пищевого комка в двенадцатиперстную кишку из желудка при ХДН и, соответственно, отсутствием «электрического» ответа двенадцатиперстной кишки при регистрации ЭГЭГ.

Проводилось сравнение двигательных нарушения с помощью метода периферической электрогастроэнтерографии у больных, имеющих функциональную диспепсию, с группой больных, имеющих хронический гастрит, сочетающийся с ГЭР и ДГР и группой больных, имеющих хронический гастрит без признаков нарушений моторики.

Было выявлено, что статистически значимых различий в показателях периферической ЭГЭГ между сравниваемыми группами, как до, так и после пищевой стимуляции не отмечалось. Однако показатели периферической ЭГЭГ после еды у больных с функциональной диспепсией имели некоторые особенности. Только у больных с функциональной диспепсией регистрировался ответ желудка с периодичностью менее 2 пиков за 40 минут, что указывает на длительные редкие сокращения желудка. Кроме того, у пациентов данной группы достоверно чаще, чем у пациентов с хроническим гастритом в сочетании с ГЭР и ДГР (р<0,05) и тенденцией к большей встречаемости, чем у пациентов с хроническим гастритом без признаков нарушений моторики (р<0,1) встречался многофазовый ответ, указывающий на кратковременные, неэффективные сокращения желудка.

Анализ ЭГЭГ на фоне использования препаратов со спазмолитическим (мебеверин) и прокинетическим (домперидон) действием было выявлено только одно отличие в действии этих препаратов на основные параметры ЭГЭГ, касающееся коэффициента ритмичности. При анализе полученных данных было отмечено, что домперидон приводит к увеличению коэффициента ритмичности всех оцениваемых отделов ЖКТ по сравнению с базальными значениями, а мебеверин, наоборот, уменьшает данный показатель. Таким образом, исходный уровень коэффициента ритмичности необходимо учитывать при выборе лекарственной терапии (домперидон или мебеверин) у каждого конкретного пациента.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что метод периферической ЭГЭГ показано использовать в детской практике с целью дополнительного метода исследования в рамках дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии ЖКТ, а также для оптимизации выбора лекарственной терапии. Алгоритм действия может быть следующим.

Оценка базальных значений параметров ЭГЭГ, и, в частности, коэффициента ритмичности.

При базальном повышении коэффициента ритмичности показано назначение мебеверина.

При базальном снижении или нормальном значении коэффициента ритмичности показано назначение домперидона.

Учитывая обратную зависимость между силой ответа желудка на пищевую стимуляцию и уровнем рН тела желудка, детям с базальной гиперацидностью показано назначение препарата с более выраженным прокинетическим эффектом, т.е. домперидона.

Следует также отметить, что данный метод позволяет оценить динамику параметров ЭГЭГ на фоне приема лекарственного препарата у каждого конкретного больного.

Учитывая изменяемость именно коэффициента ритмичности в отличие от вегетативного статуса пациента, уровня внутрижелудочной кислотности, действия лекарственных препаратов и учения о сенситивности гладкой мускулатуры, было сделано предположение, что коэффициент ритмичности характеризует основной ритм пейсмейкера, в то время как показатель Рi/PS характеризует реализованные сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ.