Анатомо-физиологические данные о поджелудочной железе

ПЖ расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно. Длина железы в среднем 10-15 см, ширина в области головки 2-4 см, в области тела 1,5-3 см, в области хвоста 1,5-2,5 см. ПЖ состоит из головки, тела и хвоста. Она проецируется на брюшную стенку в области средней части эпигастрия и левом подреберье. Головка железы локализована справа от позвоночника и с трех сторон охвачена петлей двенадцатиперстной кишки (рис. 1 и 2). Непосредственно к головке ПЖ прилежат также пилороантральный отдел желудка, дистальная часть общего желчного протока. Расширение и уплотнение головки железы может приводить к сдавлению общего желчного протока и вызывать желтуху. За головкой и телом ПЖ локализованы крупные сосуды и солнечное сплетение (рис. 3). Тело ПЖ проецируется в эпигастрии посередине между мечевидным отростком и пупком, а хвост подходит к воротам селезенки. Расширение и уплотнение хвоста поджелудочной железы ведут к нарушению проходимости селезеночной вены и развитию подпеченочной формы портальной гипертензии.

Поджелудочная железа состоит из долек, разделённых соединительно-тканными тяжами. ПЖ состоит из двух частей: 97% массы железы составляет экзокринная часть, 3% – эндокринная часть в виде островков Лангерганса. Жизненно важной функцией ПЖ является продукция инсулина. Структурно-функциональной единицей экзокринной части ПЖ является панкреатический ацинус. Он включает секреторный отдел и вставочный проток, от которого начинается вся протоковая система железы (рис. 4). Дольки отделяются друг от друга рыхлой соединительно-тканной прослойкой, в которой залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки. Каждая долька представлена 5-8 эпителиальными клетками, располагающимися полукольцом на базальной мембране. Эпителиальные клетки тесно соприкасаются с кровеносными и лимфатическими сосудами. Ацинус состоит из:

1. Ациноцитов, или экзокринных панкреоцитов. Выполняют секреторную функцию, синтезируют пищеварительные ферменты. Лежат на базальной мембране ацинуса. Цитолемма образует на базальной поверхности внутренние складки, а на апикальной – микроворсинки. В апикальной части клеток имеются зимогенные зоны – оксифильные. Зона занята крупными секреторными гранулами. Зимогенные гранулы содержат синтезированные в клетке ферменты в неактивной форме, т.е. в виде зимогена. В базальной части клетки имеется гомогенная зона – базофильная. Преобладает гранулярная эндоплазматическая сеть. Здесь осуществляется синтез ферментов. Ациноциты содержат 1-2 ядра, расположенных в базальной части. Секреторный цикл ациноцитов – 1,5-2 часа, по мерокриновому типу.

2. Центроацинарных эпителиоцитов – клеток, которые расположены на апикальной поверхности ациноцитов. Образуют стенку вставочного протока.

Протоковая система начинается центроацинарным отделом, переходящим во вставочный, который переходит в междольковые протоки, собирающиеся в протоки первого и второго порядка, которые открываются в главный и добавочный протоки железы. Протоки первого и второго порядка, так же как главный и добавочный, окружены снаружи плотной соединительно-тканной прослойкой, что придаёт стенкам плотность и упругость. Главный проток ПЖ, сливаясь с общим желчным протоком, поступает в ампулу большого дуоденального сосочка (рис. 2 и 3). Примерно у 20% людей главный проток изливается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, через малый дуоденальный сосочек. Большой дуоденальный, или фатеров, сосочек расположен обычно в 7 см от привратника. Пути оттока секрета поджелудочной железы: вставочные протоки ð межацинозные протоки (стенка выстлана однослойным кубическим эпителием) ð внутридольковые протоки (однослойный кубический эпителий) ð междольковые протоки ð общий проток поджелудочной железы (высокий призматический эпителий). Основной секреторный процесс электролитов и воды осуществляется преимущественно в дистальных отделах протоковой системы.

В эпителии протоков имеются бокаловидные экзокриноциты, а также экзокриноциты, которые вырабатывают основной стимулятор секреции ПЖ панкреозимин-холецистокинин. Панкреозимин-холецистокинин продуцируется также слизистой ДПК. Секретин вырабатывается главным образом в ответ на поступающую в кишку из желудка соляную кислоту, а панкреозимин – на пищевые массы. Сок, выделяемый железой при стимуляции секретином, существенно отличается от сока, стимулированного панкреозимином (табл. I). Секрецию ПЖ также стимулируют гастрин, инсулин, серотонин, инсулин, бомбезин, субстанция Р, соли желчных кислот. Тормозят – глюкагон, кальцитонин, ВИП, соматостатин.

Таблица I. Характеристика секрета поджелудочной железы

За сутки центроацинарные клетки производят около 1000-1500-2000 мл сока щелочной реакции (рН 8,0-8,3). Щелочной секрет нейтрализует кислое желудочное содержимое. Сок ПЖ богат бикарбонатами и ферментами (в первую очередь липазой, пепсином, амилазой, а также хемотрипсином, эластазой, фосфолипазой и др. (табл. 2). Концентрация липазы определяет эффективность терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ полиферментными препаратами (креон, панцитрат и др.). Выделяемые железой ферменты пребывают в протоках в неактивном состоянии. При поступлении в ДПК они переходят в активную форму. В их активизации принимают участие жёлчь, кишечные ферменты и изменение рН среды с 9,0 в протоках ПЖ до 6,0 в просвете ДПК. В этом процессе ведущая роль принадлежит бикарбонатам секрета ПЖ. Недостаточная продукция бикарбонатов снижает уровень рН ДПК и делает малоэффективной работу основных ферментов, функционирующих в просвете тонкой кишки. Недостаточная продукция бикарбонатов по тем же причинам приводит к раздражению ДПК, повышению в ней давления и падению присасывающей функции, что является одной из причин "панкреатогенных" болей. Ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и антациды прекращают или уменьшают интенсивность боли, поэтому они вошли в программу лечения болевых форм ХП.

Таблица 2. Ферменты поджелудочной железы

Трипсин и химотрипсин вырабатываются железой в неактивной форме в виде зимогена, трипсиногена. В ДПК трипсиноген активируется под влиянием энтерокиназы, химотрипсин активируется под действием трипсина. По активности химотрипсин слабее трипсина, имеет меньший спектр действия, но вызывает створаживание молока. Липаза выделяется в неактивной форме, в результате воздействия желчных кислот и гистидина активируется и расщепляет нейтральный жир. Амилаза выделяется также в неактивной форме. При обтурации протоков ПЖ содержание ферментов в сыворотке крови часто бывает повышено, иногда неравномерно. В первую очередь изменяется количество липазы, в то время как уровень амилазы может сохраняться в норме.

Важную роль в патологических процессах холедохопанкреатической зоны играет жёлчь. При тяжелых болевых формах хронического панкреатита, предположительно связанного с постоянным забросом желчи в главный панкреатический проток, предпринимается пересечение общего желчного протока и наложение холедохоэнтерального анастомоза. Нередко после подобной операции боли стихают.

А.А. Голубев