Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз осуществляют, учитывая основные синдромы ХП:

• боль, в том числе острая в эпи- и мезогастрии (таблица 5);
• диарею;
• общие симптомы.

Из-за отсутствия патогномоничной клинической картины постановка диагноза ХП основана на исключении патологии со стороны близлежащих органов (желудок, ДПК, печень, желчный пузырь, кишечник).

Таблица 5. Причины острой боли в животе (локализация)

стенокардия и инфаркт миокарда

перикардит

эзофагит

гастрит

язва желудка и двенадцатиперстной кишки

местно-распространенный рак желудка

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения

перфорация пищевода

ахалазия кардии

острый панкреатит

опухоли поджелудочной железы

аппендицит (ранняя стадия)

перелом грудины

синдром Титце (реберный хондрит)

панкреатит

опухоли поджелудочной железы (добро- и злокачественные)

механическая непроходимость кишечника

тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия)

расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы

дивертикулит (тонкой и толстой кишки)

гастроэнтерит

заворот большого сальника

эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.)

уремия и другие нарушения метаболизма

лейкоз

болевой криз (серповидно-клеточная анемия)

грыжи: пупочная, послеоперационная срединная, белой линии живота, параумбиликальные

к о р е ш к о в ы е б о л и п р и о с т е о х о н д р о з е

п о д д и а ф р а г м а л ь н ы й а б с ц е с с

у ш и б ы б р ю ш н о й с т е н к и

H e r p e s z o s t er

К синдромосходным заболеваниям относят:

1. Острый панкреатит.

2. Гастродуоденальные язвы.

3. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь, хронический холецистит.

4. Заболевания тонкой кишки, протекающие с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит).

5. Карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки.

6. Абдоминальный ишемический синдром.

7. Поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

8. Хронический колит.

У пациентов с острым панкреатитом наблюдают интенсивную опоясывающую боль или в эпигастрии с иррадиацией влево либо по всему животу; характерны: тошнота и рвота с примесью желчи; «эластическое» напряжение живота; синдром острой сосудистой недостаточности; значительное повышение амилазы и липазы; лейкоцитоз и СОЭ. Чем интенсивнее боль и диспептические явления, тяжелее шок, тем более вероятны геморрагический панкреатит и панкреонекроз.

Для больных язвенной болезнью характерны связь боли с приемом пищи, рвота, приносящая облегчение, сезонность обострений, данные анамнеза, отсутствие поносов. При пальпации можно выявить «точечную» болезненность в эпигастрии, гиперсекрецию соляной кислоты при исследовании желудочного сока. При ФЭГДС выявляют язву.

Патологии билиарной системы (хронический калькулёзный холецистит), которая может сама явиться фоном для ХП, свойственны боль в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье; при физическом обследовании положительные симптомы Кера, Мэрфи, Грекова-Ортнера. При обструкции желчевыводящих путей возможна желтуха, которая чаще возникает вслед за болевой атакой. Желтуха при ХП чаще умеренная, малоинтенсивная и быстропреходящая. УЗИ-диагностика уточняет наличие дискинезии, камней, утолщение стенок жёлчного пузыря.

В отличие от заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, лимфома, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит), в пользу ХП свидетельствуют: сравнительно легкая коррекция поносов полиферментными препаратами, положительный амилазный тест в начале обострения заболевания, изменение структуры железы по данным УЗИ, положительные данные ПАБК-теста (бентираминовый пробы) и отрицательные данные Д-ксилозного теста.

К относительно ранним симптомам карциномы ПЖ относят немотивированное снижение массы тела, анорексию, потерю жизненного тонуса, нарастающую общую слабость, боль в эпигастрии. Пожилой возраст, короткий анамнез, резкие боли в верхних отделах живота, резкие боли в верхних отделах живота, не купирующиеся традиционными медикаментозными средствами, постепенное развитие желтухи более характерны раку ПЖ. Диагноз рака ПЖ уточняют при проведении УЗИ, КТ, селективной ангиографии, ЭРХПГ, лапароскопии. Высокой специфичностью обладает карциноэмбриональный антиген. Онкологические заболевания подтверждают с помощью биопсии и дальнейшего гистологического исследования. Однако первая биопсия в случаях, где в дальнейшем была доказана карцинома железы, в 30-40% опухолевого материала может не давать.

В пользу абдоминального ишемического синдрома свидетельствует выслушивание систолического шума в эпигастрии при обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. Обструкцию чревного ствола можно определить при УЗИ, селективных аортограммах в прямой и косой проекциях, при измерении кровотока при допплерографии. Появляющаяся на фоне атеросклероза непарных ветвей брюшной аорты ишемическая болезнь органов пищеварения может сама явиться причиной развития ХП. Хроническая абдоминальная ишемия проявляется болью в животе, чаще после приёма пищи, и нарушениями моторной функции кишечника на фоне одновременных ишемических изменений в его стенке. Отсутствует клиническая картина ХП с характерными проявлениями внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

При хроническом преимущественно левостороннем колите, протекающим с выраженной дискинезией кишечника, наблюдаются боли в верхних отделах живота, вздутие, похудание на фоне редуцированными больными диет. Однако при колите боли уменьшаются после акта дефекации, нет ночных болей, отсутствуют выраженные нарушения внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ; выявляются характерные изменения при ирригоскопии и/или колоноскопии.