Лечение хронического панкреатита

• Уменьшение клинических проявлений заболевания (абдоминальной боли, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).
• Предупреждение развития осложнений.
• Профилактика рецидивов.

Хронический панкреатит в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с угрозой жизни пациента, необходимостью парентерального введения препаратов и проведения лабораторно-инструментальных методов исследования, консультаций специалистов.

Указанные цели реализуют путем назначения режима, диеты и фармакотерапии. Стабилизация состояния больного достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам. Так, диета при ХП направлена на максимальное снижение продукции панкреатического сока. В острый период и при дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Ограничивают приём продуктов, стимулирующих секрецию ПЖ: жиров (прежде всего подвергшихся термической обработке), кислых, молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыр). При легких обострениях необходимо ограничить объем принимаемой пищи с предпочтением углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию ПЖ. Учитывая возможное наличие инкреторной недостаточности, необходимо ограничить потребление легко усвояемых углеводов во избежание быстрого развития гипергликемии. Следует придерживаться постепенного расширения пищевого рациона. Исключение составляют жиры (в большей степени животного происхождения), кислоты, продукты твердой консистенции. При тяжелой степени обострения с гиперферментемией в первые 3-5 дней назначают голод, по показаниям - энтеральное питание. Оно способствует уменьшению стимуляции панкреатической секреции, поступлению в организм необходимого количества белка и обеспечивает нормальное функционирование кишечника. Рекомендуется только жидкость в количестве 1-1,5 литра/сут (по 200 мл - 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. С 3-го дня назначают диету - малокалорийную, содержащую физиологическую норму белка (с включением 30% животного происхождения). Необходимо резкое ограничение жира и углеводов, пища должна быть механически и химически щадящая. Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных налитков, кислых фруктов, ягод и фруктовых соков. Из рациона больного исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы - баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом и т.п.; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи).

Пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки), из расчета не более 300 г на прием пищи.

В суточном рационе должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75г жиров, 300-400 г углеводов (лучше в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда; овощи в виде пюре, яблоки в печёном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

После купирования приступа боли с целью уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется:

- дробное питание с ограничением животного жира (создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам);

- начинать энтеральное питание смесью Peptamen, порционно в виде коктейля на 6 приемов, из расчета 25 ккал/кг в сутки. Такой подход позволяет осуществить плавный переход на традиционный стол №5п, предотвращая дефицит питания в первые дни от начала обострения и сведя к минимуму рецидивирование абдоминальной боли и диспептического синдрома при переходе на смешанное питание. В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, рекомендуется дополнительно добавлять к столу №5п 2-3 приема смеси Peptamen. Ее введение не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и энергией (гидролизованные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный витамино-минеральный комплекс), имеет иммуномодулирующий эффект.

При первом обращении к врачу у больного на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, диспептический синдром, проявления экзокринной и (или) эндокринной панкреатической недостаточности, симптомы интоксикации, осложнения панкреатита, например, холестаз. Соответственно этому, на первое место в консервативном лечении больного выходит реализация одного или нескольких принципов:

• создание функционального покоя ПЖ и подготовка органа к функциональным нагрузкам (схема 1);

• устранение боли;
• снижение внутрипротокового давления, восстановление оттока секрета ПЖ;
• снижение внутритканевого давления ПЖ;
• нормализация моторики соседних органов (включая ликвидацию дуоденостаза и восстановление оттока желчи);
• предупреждение прогрессирования воспаления ткани ПЖ;
• борьба с гиперферментемией, предотвращение мультиорганного поражения систем органов;
• дезинтоксикационная терапия;
• предупреждение гиповолемического шока;
• устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ;
• своевременная терапия осложнений (инфекционных и др.);
• устранение затяжного течения ХП;
• нормализация нарушений гомеостаза;
• предотвращение рецидивов при сохраняющемся причинном факторе.

Схема 1. Ингибирование панкреатической секреции

Согласно стандартам диагностики МЗ РФ от 17.04.98 № 125 и последним научным разработкам, предусмотрены следующие фармакологические препараты и тактика терапии.

• В острый период и при дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, внутривенно через каждые 8 часов ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг) (обеспечение рН желудка должно быть 4,0 и более); внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа (связывание в ДПК жёлчных кислот); внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки с адекватным количеством инсулина (дезинтоксикационная терапия, предупреждение гиповолемического шока).
• Для купирования боли подавляют базальную и стимулированную желудочную и панкреатическую секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) либо блокаторы H2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол по 40-80 мг/сут внутривенно или фамотидин по 20 мг 2-4 раза в сутки внутривенно, затем переводят больного на прием внутрь обычных доз препаратов. После исчезновения болевого синдрома ИПП можно назначить в половинной дозе до ликвидации лабораторно-инструментальных проявлений обострения хронического панкреатита. С целью пролонгированного подавления панкреатической секреции и для значительной редукции стеатореи после окончания курса Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов или холинолитиков необходимо назначать антацидные средства, такие как альмагель, фосфалюгель, маалокс, гелюсил-лак и другие, по 6-8 раз в сутки (по 1 дозе за 15 мин до еды и по 1 дозе через 1 ч после еды). Из ненаркотических анальгетиков или спазмоанальгетиков применяют: метамизол натрий, парацетамол (500 мг 3-4 раза в сутки). При выраженной боли назначают трамадол 800 мг/сут.
• Для устранения ферментной токсемии, во многом определяющей тяжесть состояния больных, можно использовать метод форсированного диуреза, который предусматривает первоначальную гипергидратацию, использование диуретиков быстрого действия (лазикс, маннитол) с последующей инфузией электролитов.
• Обязательно назначение препаратов, снижающих давление в протоковой системе ПЖ:

• миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.);
• аналоги соматостатина (октреотид подкожно 100 мкг 2 раза в сут);
• холиноблокаторы (гиосцина бутил бромид, гастроцепин, платифиллин). Назначают гиосцина бутилбромид (бускопан) по 10-20 мг (1-2 таблетки или 1-2 суппозитория ректального) 3 раза в сутки не менее 3 недель. Эффект после применения суппозиториев ректальных наступает через 8-10 минут, а после приема таблеток - через 20-30 мин.

Для лечения депрессии, которая может возникать вследствие длительной тяжелой боли в животе, показано назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин).

Парентеральное питание. При тяжелых обострениях в течение первых дней показано парентеральное питание: необходимо введение жидкости не менее 3 л/сут. Вводят: раствор альбумина (100мл/сут), 5-10% раствор глюкозы (500 мл/сут и более), реополиглюкин (400 мл/сут).

После купирования выраженной боли, обычно с 4-го дня от начала лечения, перед каждым приемом пищи:

- полиферментный препарат креон или панцитрат (по 1-2 капсулы в завтрак, обед и ужин) на фоне их приема с ингибиторами желудочной секреции (ИПП, Н₂-блокаторами рецепторов гистамина, антацидами, содержащими гидроокись алюминия - маалокс, дайджин и др., а применение карбоната кальция и окиси магния чаще приводит к увеличению стеатореи) по 1 дозе за 15 минут до и через 1 час после еды) в течение 30 дней и более, что повышает эффективность заместительной терапии, или по 2 капсуле 3 раза в день, причем первая капсула принимается натощак за 20 минут до еды для торможения панкреатической секреции, вторая - во время еды для коррекции экскреторной недостаточности. Вторая схема приема оказалась эффективной у 46% больных с ХП средней тяжести и умеренно выраженным болевым синдромом, когда креон использовался в виде монотерапии без применения антисекреторных средств. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста определения активности эластазы-1 (снижение ее содержания свидетельствует о нарушении экзокринной функции ПЖ) (купирование боли, устранение экзокринной недостаточности ПЖ, снижение панкреатической секреции по закону обратной связи, внутрипротокового давления, подготовка органа к функциональным нагрузкам).

Стандартные международные требования к ферментным средствам предполагают:

• устойчивость к действию соляной кислоты и пепсина;
• оптимум действия в диапазоне рН 4-7;
• содержание достаточного количества активных ферментов; обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости ДПК;
• ферменты должны быть животного (оптимально свиного) происхождения (более устойчивы к действию соляной кислоты);
• равномерное и быстрое перемешивание с пищей;
• одновременный пассаж с пищей через привратник в ДПК;
• быстрое высвобождение в просвете ДПК;
• безопасность, отсутствие токсичности.

Ферментные препараты в виде драже и таблеток почти полностью инактивируются соляной кислотой и желудочным соком из-за быстрого разрушения их оболочки. Ферментный состав этих препаратов (табл.5) недостаточен, так как для покрытия минимальных потребностей организма по перевариванию нутриентов одна структурная единица полиферментного препарата (таблетка, драже или капсула) должна содержать не менее 8000 МЕ липазы и 800-1000 МЕ протеаз. Это диктует необходимость увеличения дозы препарата до 20-24 таблеток в сутки, но даже в этом случае нельзя достигнуть необходимой концентрации ферментов в полости ДПК. Стоимость лечения значительно увеличивается, в том числе и за счет необходимости сопутствующего приема ингибиторов секреции соляной кислоты для уменьшения инактивации ферментных препаратов.

Показания для заместительной ферментной терапии при внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;
• прогрессирующая трофологическая недостаточность;
• стойкий диарейный синдром;
• диспептические жалобы.

Больным ХП противопоказаны ферментные препараты, содержащие жёлчные кислоты (фестал, дигестал, тагестал и др.) и экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм, катазим-форте). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

Таблица 5. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (таблетки и драже)

В просвете ДПК количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира количество липазы - не менее 20 000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз (креон или панцитрат). Современные полиферментные препараты высокоэффективны по целому ряду причин. Каждая микротаблетка или микросфера препарата покрыта энтеросолюбильным слоем, устойчивым к действию желудочного сока и растворяющимся в двенадцатиперстной кишке при значениях рН выше 5. Хорошая защищенность препаратов не требует дополнительного назначения средств, снижающих секрецию соляной кислоты. Таким образом, в ДПК ферменты поступают практически без потерь, связанных с инактивацией, и их концентрация в просвете кишки обеспечивает нормальный гидролиз нутриентов. Полиферментные препараты следует принимать во время еды. Полиферментные гранулы заключены в желатиновую капсулу, которая в течение 1-2 минут растворяется в желудке, и препарат равномерно перемешивается с желудочным содержимым, чего нельзя добиться при приеме 1-2 ферментных таблеток. Такое равномерное перемешивание полиферментных препаратов с пищей способствует их одновременному поступлению в двенадцатиперстную кишку и оптимальному перевариванию. Последним достижением в области разработки ферментных препаратов стали минимикросферические препараты креон 10　000, креон 25　000, креон 40 000 (10 000, 25　000 и 40 000 МЕ активности липазы соответственно), микрогранулированный препарат микразим 10　000 ЕД и микразим 25　000 ЕД. Это обеспечивает иную, чем при применении микротаблеток и микросфер, фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и, соответственно, повышает активность препарата в среднем на 25% (рис. 5). По своему ферментному составу минимикросферы также оптимальны (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика состава ферментных препаратов (микротаблетки и микросферы)

Рис. 5. Причины эффективности терапии микрогранулированными препаратами.

- постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.

Заместительная терапия экзокринной функции ПЖ. Легкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована назначением пищеварительных ферментов из расчета 25　000-50 000 ЕД липазы на прием пищи.

Для повышения эффективности ферментов необходимо добавление антисекреторных препаратов (ингибиторы протонного насоса - омепразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день), антацидов, сорбентов (диоктаэдрический смектит 3 г 4 раза в день).

При необходимости дозу ферментных препаратов увеличивают до 100　000-200 000 ЕД липазы на прием пищи. Лишь при тяжелой, некупирующейся стеаторее рекомендуют ограничить содержание жира в пище до 50-75 г/сут. Ферментные препараты назначают пожизненно. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи (стул нормальной консистенции, реже 3 раз в день), уменьшение метеоризма.

Восстановление оттока желчи и панкреатического секрета является одним из важных принципов терапии ХП, особенно при расширенном главном протоке. Всем больным необходимо произвести ревизию большого дуоденального сосочка. При его воспалении назначается пероральная антибактериальная терапия препаратами, которые выделяются в достаточных концентрациях с жёлчью: септрин (бисептол-480, бактрим) по 2 таб. 2 раза в сутки или полусинтетические пенициллины до 2 г в сутки, или тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки, или зиннат по 0,25 г 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,25 г в сутки. Проводят 2-3 курса лечения продолжительностью 5-7 дней с чередованием препаратов.

Нормализация моторики соседних органов (включая ликвидацию дуоденостаза и восстановление оттока желчи), что обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. При гипермоторных дискинезиях назначают спазмолитики (метеоспазмил, мебеверин, но-шпа, бускопан, галидор и др.), при гипомоторных – прокинетики (метаклопромид, домперидон, эглонил) в обычных дозах в течение 1-2 нед. Прокинетики могут быть эффективны при отрыжке, тошноте вследствие дуоденостаза, дуоденогастральном рефлюксе. При обоих типах нарушений моторики можно назначать дебридат. Он восстанавливает физиологическую двигательную активность ЖКТ: при гипомоторных расстройствах оказывает стимулирующее действие, при гипермоторных – спазмолитическое. Особое внимание заслуживает миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), который блокирует натриевые каналы клеточной мембраны миоцита и препятствует развитию спазма, с другой стороны, мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием, препятствуя развитию атонии. Мебеверин в 20-40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди (рис. 6). Он не оказывает влияния на мускариновые рецепторы, в связи с чем отсутствуют такие побочные эффекты, как сухость во рту, нарушение зрения из-за спазма аккомодации, тахикардия, задержка мочи, а также не вызывает артериальной гипотонии.

У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид, мебеверин и др.). Как симптоматические средства можно применять вяжущие и обволакивающие препараты коротким курсом.

Антибактериальную терапию проводят по следующим показаниям:

• воспаление большого дуоденального сосочка (см. выше);
• обострения, протекающие по типу острого панкреатита;
• перипанкреатит (выявляют при УЗИ и КТ);
• обострения хронического или острый холецистит, холангит;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Спектр микрофлоры, способной вызвать гнойные осложнения, очень широк (кишечная палочка, протей, энтеробактеры, цитробактер, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, кандида, клебсиеллы, смешанная микрофлора), поэтому подбор препарата и продолжительность лечения определяются индивидуально. Назначают ампиокс по 1-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или цефобид (цефоперазон) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно также 7-10 дней. В амбулаторной практике применяют доксициклин по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефспан (цефиксим) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней. При недостаточной эффективности проводимой терапии возникает предположение о наличии нечувствительной микрофлоры, нередко хламидий. Проводят лечение абакталом (пефлоксацин) и сумамедом (азитромицин). Существенно реже при резистентности заболевания к терапии этиологическим фактором оказывается туберкулез.

У большинства больных развивается синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. Целесообразно применять следующие схемы лечения:

1. эрсефурил (нифуроксазид) 1 капсула 4 раза в сутки в течение 1 нед, затем сульфаниламидные препараты септрин (бисептол-480, бактрим) по 2 таб. 2 раза в сутки или сульгин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 5-7 суток, затем энтерол или бактисубтил по 1-2 капсуле 2 раза в сутки до 10 суток. Хороший эффект наблюдается при одновременном применении тетрациклина и метронидазола (по 0,25 г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней и последующем приеме интетрикса по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение 7 дней. После проведения антибактериальной терапии необходим прием пробиотиков (энтерол, хилак-форте). Применяют также селективный кишечный антибиотик альфанормикс.

При хроническом панкреатите обострения часто приобретают затяжной характер из-за иммунных нарушений с изменением соотношения различных классов популяций лимфоцитов, развитием сенсибилизации нейтрофилов к панкреатическому антигену, повышением фагоцитарной активности лейкоцитов. С целью коррекции фагоцитарной активности в последние годы применяют НПВП. Они оказывают выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие. Благодаря способности стабилизировать лизосомальные мембраны они препятствуют выбросу лизосомальных гидролаз, оказывающих повреждающее действие на ацинарную ткань. НПВП уменьшают синтез и инактивируют медиаторы воспаления (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин, сывороточные протеиназы, лизосомальные гидролазы), тормозят пролиферативные процессы в тканях, уменьшают коллагенообразование. Важнейшее свойство НПВП - содействие торможению агрегации тромбоцитов.

Одним из наиболее эффективных НПВП признан вольтарен (диклофенак натрия), который обычно назначают по 75-150 мг/сут внутрь в течение 2-3 недель.

Для устранения эндокринной недостаточности в период обострения ХП используют дробные дозы простого инсулина в дозе 20-30 ЕД. Крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 4,5 ммоль/л в связи с высоким риском развития гипогликемии. В период ремиссии ХП пациентов переводят на пероральные сахароснижающие препараты. У больных с вторичным сахарным диабетом на фоне ХП отмечается улучшение состояния при назначении заместительной терапии ферментами ПЖ. Это выражается в стабилизации уровня глюкозы крови и/или нормализации уровня жирорастворимых витаминов, гликозилированного гемоглобина, улучшения показателей индекса массы тела.

Терапия ХП должна проводиться дифференцированно, в зависимости от ведущего клинического синдрома, этапа развития заболевания и его этиологии. Этими авторами предложены следующие алгоритмы лечения.

　　　I. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.
　　　а) Билиарнозависимый панкреатит
　　　• Первые 3 дня – голод (по показаниям – парентеральное питание).
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно 5 дней и более (доза может быть большей в зависимости от исходных тестов воспаления).
　　　• При недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек или другой ИПП 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, при отсутствии – фамотидин 40–80 мг каждые 8 ч).
　　　• При сохраняющейся боли – парентерально 2 мл 50% метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина.
　　　• При купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня – дробное питание:
　　　– полиферментные препараты;
　　　– переход на пероральный прием блокаторов желудочной секреции.
　　　• При сохраняющейся боли и тенденции к нарастанию морфологических признаков воспаления – малоинвазивные хирургические вмешательства:
　　　– постановка стента;
　　　– дренирование холедоха;
　　　– папиллосфинктеротомия;
　　　– эндоскопическая вирсунготомия;
　　　– дренирование желчного пузыря.
　　　б) Билиарнозависимый панкреатит, но протекающий с гастро- и дуоденостазом
　　　• То же лечение (см. пункт "а"), но с проведением:
　　　– непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;
　　　– использование лингвального препарата "Мотилиум" (по 3 таблетки 3–5 раз в день – допустимая доза при неэффективности меньшей).
　　　в) Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким уклонением ферментов в кровь, развитием системного воспаления и мультиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке, брюшной полости (левый латеральный канал)
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза подкожно.
　　　• Антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота – пункция и откачивание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальниковую сумку – дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз.
　　　• При необходимости – кардиотоники, дыхательные аналептики.
　　　• При недостаточной эффективности – применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции).
　　　г) Алкогольный панкреатит (тяжелый вариант)
　　　• Октреотид 100 мкг 3 раза подкожно в сутки (5 дней и более, доза препарата и продолжительность терапии зависят от активности процесса, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития).
　　　• Раствор синтетического опиоидного пептида даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней (тормозит панкреатическую секрецию).
　　　• ИПП в полной дозе парентерально 40-80 мг в сутки – до 5 сут с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.
　　　• Внутривенно полиглюкин по 400 мл/сут, 5-10% раствор глюкозы 500мл с адекватным количеством инсулина.
　　　• Анальгетики при наличии болей, если в течение 3–4 ч купирования болей нет, то нейролептики (дроперидол 2,5–5,0 мг + фентанил 0,05–0,1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).
　　　• Полиферментные препараты.
　　　д) Алкогольный панкреатит (легкого и среднетяжелого течения, отечная стадия)
　　　• Даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) – 5–10 дней.
　　　• ИПП в полной дозе (начиная с внутривенного введения), затем переход на прием внутрь в полной суточной дозе.
　　　• Полиглюкин до 400 мл, 5-10% раствор глюкозы-до 500 мл с адекватным количеством инсулина.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　• Анальгетики (при сохранении болей) – редко более 3-4 дней.
　　　е) Лекарственный панкреатит (тяжелые формы бывают редко, имеются в виду те из них, которые протекают по типу "протокового", наиболее рельефной формой которого является "аспириновый" панкреатит)
　　　• Отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного.
　　　• Переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо:
　　　– ИПП парентерально до 3–5 дней.
　　　– Октреотид 100 мкг каждые 8 ч подкожно.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　II. В основе обострения ХП лежит нарастание процессов дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эндокринной дисфункции.
　　　а) Алкогольный панкреатит
　　　• Отказ от алкоголя.
　　　• Даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора, затем подкожно.
　　　• Полиферментные препараты в достаточной дозе, которые несут и восполняющую функцию и обеспечение функционального покоя ПЖ.
　　　• Переливание жидкостей (первые 3–5 сут).
　　　• Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
　　　• Блокада желудочной секреции и октреотид у этой группы больных переносится, как правило, плохо.
　　　б) Лекарственный панкреатит (в основе развития которого лежит использование натрийуретиков. Патогенез его мало чем отличается от алкогольного – сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках - т.е. хронический калькулёзный панкреатит)
　　　• Отмена натрийуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами препарата и диуретическим эффектом.
　　　• Переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза, в достаточном количестве).
　　　• Даларгин (парентерально, выбор способа введения в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность – 5-10 сут.
　　　• Полиферментные препараты.
　　　• Анальгетики только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.
　　　в) Вирусные панкреатиты
　　　•　　　I вариант лечения:
　　　• базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно одного месяца терапии);
　　　• вторым компонентом являются полиферментные препараты, так как болезнь, как правило, диагностируется на стадии внешнесекреторной недостаточности);
　　　• третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ).
　　　II вариант лечения:
　　　• полиферментные препараты;
　　　• спазмолитики (папаверин, дюспаталин), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления;
　　　• ацикловир 10 мг/кг в течение 5–10 сут с возможным повторением для закрепления эффекта.
　　　г) Гиперкальциемический ХП

• паратиреоидэктомия может привести к положительной динамике в течении ХП.
  　　　д) Гиперлипидемический вариант
• Снижение уровня триглицеридов менее 1000 мг/dL эффективно предотвращает рецидивы панкреатита. Поддерживающая терапия включает диетические ограничения и гиполипидемическую терапию (рыбий жир, фибраты, статины). При обострении панкреатита внутривенное назначение гепарина и инсулина приводит к быстрому снижению уровня триглицеридов и купированию боли. Высокую эффективность имеет каскадный плазмаферез. Использование этой методики приводит к быстрому снижению уровня триглицеридов в крови и купированию симптомов заболевания.
  　　　е) Идиопатический панкреатит.
• Билиарная сфинктеротомия, как и лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты больных с рецидивирующим идиопатическим панкреатитом были эффективны в 92,5% случаев в течение длительного периода времени.
  　　　ё) Аутоиммунный панкреатит
  • Наиболее эффективным способом терапии является кортикостероидная.
    　　　　　　

У беременных применяют миотропные спазмолитики, панкреатические ферменты, антибиотики группы пенициллина, цефалоспорины.

Как указывалось выше, в течении ХП выделяют два периода - начальный (продолжительностью до 10 лет, основным проявлением которого являются боли при сохраненной внешнесекреторной функции), и второй, характеризующийся развитием внешнесекреторной недостаточности (как правило, развивается через 10 лет после начала заболевания) вследствие выраженного фиброза ПЖ. В клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс. Выделяют также осложненный вариант течения (встречается в любом периоде). С учетом такого течения заболевания:

• в первом периоде должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ;
• во втором периоде – восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Если проводимое лечение недостаточно эффективно, то следует обратить внимание на выявление осложнений ХП и направить терапию на их устранение.

Перспективными направлениями лечения являются:

• подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
• блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов;
• использование антител к провоспалительным цитокинам;
• использование антител к цитокиновым рецепторам;
• использование противовоспалительных цитокинов.

Продолжительность стационарного лечения - 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения ХП в связи с возможностью рецидивов заболевания. Рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни у больных, в первую очередь контактирующих на работе со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором – соблюдения диеты. В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами. Показание к пожизненному приему полиферментных препаратов – выраженная внешнесекреторная недостаточность:

• диарея;
• стеаторея;
• креаторея;
• снижение массы тела.

Дозы полиферментных препаратов могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении. Важно объяснить, что длительный прием препаратов сам по себе не приводит к развитию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В случае появления сильных болей показаны антисекреторные препараты. Лица, получившие в период обострения ХП психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес. Комплексное консервативное лечение обострений ХП в специализированном отделении дает непосредственный положительный эффект у 80-85% больных. Остальные 15-20% больных, лечение которых оказалось малоэффективным, делятся примерно на две равные по численности группы:

1. больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из-за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара. Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, чревного ствола нецелесообразно;
2. пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении.

У 15-20% больных положительных результатов при консервативном лечении добиться не удается. Причины недостаточной эффективности консервативного лечения представлены в табл. 7.

Показания к хирургическому лечению ХП

Проводится больным для предупреждения прогрессирования ХП (в случаях, когда фармакологическая коррекция не приносит успеха):

• приступы "желчной колики" у больных с желчнокаменной болезнью, калькулёзным холециститом;
• патология большого дуоденального сосочка;
• обострение ХП при симптомокомплексе "острого живота";
• обострение ХП у больных при сопутствующем остром холецистите;
• панкреонекроз;
• боль, не купирующаяся другими способами;
• кисты и абсцессы ПЖ;
• стриктуры или обструкция желчных протоков, двенадцатиперстной кишки;
• окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозных вен;
• свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;
• подозрение на развитие рака ПЖ.