Клиника и диагностика
Пищеводные проявления
Жалобы
Чаще всего, до обращения за медицинской помощью, симптомы ГЭРБ
наблюдаются у большинства пациентов в течение нескольких лет. Наиболее частой
жалобой (75-80%) является изжога, которую можно охарактеризовать как
ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные
обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения
вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов.
Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или
антацидных средств. Изжога усиливается при переедании, погрешностях в диете,
приеме алкоголя, газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах
туловища, в горизонтальном положении.
Регургитация, отрыжка кислым или горьким встречаются у 57%
пациентов с ГЭРБ и представляют собой заброс желудочного сока или содержимого
желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту; как
правило, возникает после обильного приема пищи, приема газированных напитков,
при наклонах вперед и в положении лежа. Регургитация может указывать на
начавшееся стенозирование органа.
Жжение, боли за грудиной имеются у 46% больных. Возникают они,
также как и изжога, вследствие длительного закисления (рН<4) дистальной части
пищевода. Чаще всего это жгучая загрудинная боль неприступообразного характера,
которая усиливается в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед и
устраняется или ослабевает с изменением положения тела или принятием антацидов,
в том числе приемом щелочных минеральных вод и соды ("щелочной тест").
Ретростернальная боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть,
левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Пациенты с болью
по ходу пищевода нуждаются в тщательном обследовании для выяснения характера
патологии, включающем опрос, осмотр, проведение эзофагогастроскопии,
рентгенологического исследования пищевода, суточного (или многочасового)
пищеводного мониторинга рН, проб с антисекреторными препаратами и пробного
лечения (см. ниже).
Нет строгого соответствия между степенью поражения слизистой
оболочки пищевода у больных с ГЭРБ и выраженностью вышеприведенных клинических
симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться
лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться
какими-либо жалобами. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения
внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными
ощущениями.
Степень выраженности клинических проявлений ГЭРБ пропорционально
концентрации хлористо-водородной кислоты в рефлюктате, частоте и длительности
закисления пищевода и наличию гиперчувствительности пищевода.
Дисфагия встречается у 20 % больных, представляет собой
затруднение глотания и имеет перемежающийся характер на ранних стадиях болезни
вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. У больных с длительно существующим
желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются
доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при
проглатывании твердой пищи, например, мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает
при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая
дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует
тщательного обследования и часто – эндоскопического хирургического
вмешательства.
Пищеводные кровотечения. Причиной возникновения кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2-6 % случаев является эрозивный
эзофагит, возникший вследствие ГЭР.
Отрыжка жидкостью – редкий, но очень характерный для
желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т.к.
слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на
пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭРБ.
Одинофагия – это болезненность за грудиной при глотании;
симптом следует дифференцировать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при
желудочно-пищеводном рефлюксе и часто – при инфекциях (вызванных фруктовыми
плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании
раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С,
хинидина, эстрогенов, аспирина или других НПВП) и раке.
Внепищеводные проявления
У 25% пациентов ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами.
Вследствие ГЭР могут возникать стоматологические, отоларингологические,
бронхо-легочные, кардиологические и гастритические симптомы заболевания.
Стоматологические проявления:
- эрозии на языке в местах контакта с зубами;
- поражение зубов – разрушение зубной эмали, кариес, периодонтит;
- слюнотечение;
- халитоз (неприятный запах изо рта).
ПОРАЖЕНИЯ ЛОР- ОРГАНОВ
Орофарингеальные проявления:
- назофарингит,
- фарингит,
- ощущение кома в горле (Globus
sensation). Ощущение спазма
или комка в горле наиболее часто встречается по мере убывания в следующей
последовательности:
- ГЭРБ.
- Тревожные состояния.
- Рак нижних отделов глотки на ранней стадии.
- Зоб.
Globus sensation
необходимо дифференцировать с дисфагией (затрудненное глотание).
Globus
sensation не связано с глотанием, сохраняется постоянно,
но при глотании может несколько усиливаться. Дисфагия присутствует только в
момент глотания.
Отоларингологические проявления:
- ларингит,
- язвы, гранулемы и полипы голосовых складок,
- пароксизмальное ночное апноэ,
- оталгии, отит,
- ринит и др.
- В последнее время происходит быстрое накопление фактов о возможной связи
ГЭР с развитием злокачественного поражения глотки, гортани, голосовых связок.
Лечение только у узкого специалиста (стоматолога, ЛОР-врача) не
дает стойкого эффекта, а пробный курс лечения ИПП на протяжении 2-3 месяцев
обеспечивает стойкий эффект у 50-60% больных с ГЭРБ.
Бронхолегочные проявления:
- упорный кашель - у 6-10% больных причиной непродуктивного упорного
необъяснимого хронического кашля (13-58 мес.) является ГЭР, у 40-75% больных
ГЭРБ-индуцированным кашлем изжога и срыгивание отсутствуют; часто это ночной
кашель;
- рецидивирующие пневмонии;
- хронический бронхит;
- бронхообструктивный синдром. ГЭР-зависимая бронхообструкция может быть
заподозрена в случае:
1) возникновения приступов кашля и/или удушья преимущественно в
ночное время;
2) сочетания респираторных и "верхних" диспепсических признаков
(отрыжка, изжога, регургитация и т.д.);
3) положительного эффекта от антирефлюксной терапии ex juvantibus;
4) признаков торпидности к адекватной базисной терапии;
5) не атопических вариантов БА.
Патологический ГЭР выявляют у 33-90% взрослых, страдающих
бронхиальной астмой. Число рефлюксов часто коррелирует с выраженностью
респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с
приступами удушья. У пациентов с ГЭР выявлено более тяжелое, прогрессирующее
течение бронхиальной астмы, что заставляет уже на ранних этапах прибегнуть к
назначению больших дох стероидных гормонов. Следует помнить, что в ряде случаев
ГЭР может быть единственным клиническим проявлением БА и стать причиной ее
неэффективного лечения.
Псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ
Жалобы пациента на боль за грудиной традиционно рассматриваются как
связанную с патологией коронарных артерий сердца, чаще всего — стенокардией.
Более чем в 70% случаев боль за грудиной некардиального происхождения (что
доказано при помощи коронарографии у пациентов с нормальными ангиограммами
коронарных артерий) была следствием патологии пищевода. При этом наиболее часто
отмечается ГЭРБ. Характер пищеводной боли при ГЭРБ имеет свои особенности (См.
раздел «Пищеводные проявления»).
Кардиальная симптоматика ГЭРБ
У многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, ГЭРБ
часто сочетается с ишемической болезнью сердца. Боль в грудной клетке, первично
связанная с заболеваниями коронарных артерий сердца, проявляется
развитием рефлекторной стенокардии и ишемии миокарда при рефлюксе
содержимого желудка в пищевод (см. раздел «патогенез внепищеводных проявлений»).
Боли могут сопровождаться нарушениями сердечного ритма и проводимости
(экстрасистолия, преходящие блокады ножек пучка Гиса), подъемами артериального
давления. Коронарогенная боль может развиваться самостоятельно,
без провокации гастроэзофагеальным рефлюксом.
Из-за одинаковой иннервации пищевода и сердца боль при ГЭРБ и ИБС
имеет одинаковые локализацию, иррадиацию (загрудинная локализация с иррадиацией
в шею, спину, нижнюю челюсть, левую руку) и характер (жгучий, сжимающий или
раздирающий). Отличительные особенности боли при ГЭРБ и стабильной стенокардии
напряжения приведены в таблице 7.
Таблица 7. Сравнительная характеристика боли при
ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения
| |
Продолжительность боли |
Сопутствующие симптомы |
Провоцирующие факторы |
Факторы, купирующие боль |
|
ИБС, стабильная стенокардия напряжения |
От 1-3 до 15 мин |
Чувство страха смерти, одышка, слабость |
Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, обильная еда |
Нитроглицерин, покой |
|
ГЭРБ |
Колеблется в широких пределах |
Иногда отрыжка кислым, регургитация, дисфагия |
Обильная еда, кислая, острая пища, алкоголь, холодные,
газированные напитки, горизонтальное или наклонное положение тела, иногда
- физическая нагрузка |
Изменение положения тела, антациды |
При ИБС может выявляться бледность кожных покровов в момент
приступа, учащение или урежение сердечного ритма, появление глухости тонов
сердца, систолического шума, некоторое повышение или снижение АД.
Гастритические проявления:
- боли и тяжесть в эпигастрии, усиливающиеся после еды;
- ощущение переполнения желудка;
- тошнота;
- чувство быстрого насыщения.
Другие экстрапищеводные проявления включают
- икоту;
- боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника;
- гипохромную анемию.
Объективное обследование
Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия),
что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку воздухом. У многих больных имеется
охриплость голоса. Она связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и
хриплым, что особенно заметно по утрам. Врач может это наблюдать во время опроса
и проведения объективного обследования пациента.
Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости
ношения корсета. Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению
внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса. ГЭР часто
развивается при асците, беременности, ожирении или, наоборот, дефиците массы
тела. Трофологическая недостаточность часто сочетается с дистрофическими
изменениями НПС. Дефицит массы тела, выявленный у 43,7-48,6% больных ГЭРБ
молодого возраста, коррелирует с недостаточностью кардии и наличием ГПОД.
С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридорозное
дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную и
ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.
При осмотре больного могут выявляться признаки системных
заболеваний соединительной ткани, например, системной склеродермии (CREST
– синдром, «С» – кальциноз кожи, «R»
– феномен Рейно, «Е» – нарушение подвижности пищевода, «S»
– склеродактилия, «T» -
телеангиэктазия).
Особенности клиники в различных возрастных группах
Клиническая картина в молодом возрасте чаще
включает гастритические и пищеводные симптомы:
- Боль в эпигастрии, усиливающаяся после еды;
- Изжога;
- Реже – внепищеводные проявления;
- При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «А-В» степени.
Клиническая картина в среднем возрасте состоит из более
широкого спектра пищеводных симптомов и характеризуется более частыми
внепищеводными проявлениями:
- Изжога;
- Отрыжка кислым;
- Дисфагия;
- Более медленная эпителизация эрозий пищевода, чем у молодых пациентов;
- Внепищеводные проявления – у 50% (чаще кардиалгии). Нейроэндокринные
нарушения (гиперплазия NO-синтетаз-продуцирующих
клеток пищевода) и висцеро-висцеральные рефлексы способствуют формированию
коронароспазма на фоне ГЭР. Возможен синдром взаимного отягощения при
сочетании ГЭРБ и ИБС.
- При эзофагоскопии – катаральный или эрозивный эзофагит «В-С» степени.
Особенности ГЭРБ у пожилых включают вследствие более
длительного ее существования частые осложнения, редкие пищеводные проявления, в
то время как внепищеводные проявления существуют на фоне самостоятельных
сопутствующих заболеваний. Условно их можно сгруппировать следующим образом:
- Осложнения:
- Эрозивный эзофагит, анемия, мелена.
- Пептическая стриктура, дисфагия, рвота, анорексия, потеря массы
тела.
- Пищевод Баррета.
- Меньшая частота типичных симптомов (изжога, жгучая боль за грудиной, регургитация, отрыжка кислым)()???? или здоровыхящуюся у здорового человека в
состоянии тонического сокращения.. Пожилые больные реже ощущают эпизоды
рефлюкса, чем молодые. С возрастом снижены хемочувствительность СО пищевода к
соляной кислоте и чувствительность к висцеральной боли (данную особенность
можно продемонстрировать провокационным тестом - внутрипищеводной баллонной
дилатацией пищевода).
- Чаще выявляются внепищеводные симптомы, в том числе при наличии
сопутствующей патологии, например:
- Кашель при наличии ХОБЛ;
- Кардиалгии у больных ИБС.
- Более подвержены побочным действиям метоклопрамида, блокаторов Н2-рецепторов
гистамина и антацидов. Вместо метоклопрамида можно использовать не проникающий
через гематоэнцефалический барьер домперидон, итоприда гидрохлорид.
- Опасность пробной терапии ИПП без ФЭГДС (во избежание диагностических
ошибок, главная из которых - гиподиагностика рака желудка или пищевода).
ГЭРБ и ХП. Возникновение или усиление метеоризма
у больных с сочетанным течением ГЭРБ и ХП неизбежно приводит к усугублению
течения первой, провоцируя появление выраженной изжоги, чувства дискомфорта,
болей в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка. У пожилых
больных с длительным анамнезом ХП и ГЭРБ боль может и вовсе не отмечаться; при
выраженных морфологических изменениях ПЖ и слизистой пищевода изжога может
проявляться лишь изредка. Кроме того, почти у всех больных, как при
изолированных вариантах, так и при сочетанном течении ГЭРБ и ХП, наблюдаются
нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого
насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой. |