Обследование больных
К лабораторным и инструментальным исследованиям при ГЭРБ, согласно
стандартам диагностики МЗ РФ от 17.04.98 № 125, относят:
Обязательные лабораторные исследования
· Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование
повторять раз в десять дней).
Однократно.
· Группа крови.
· Резус-фактор.
· Анализ кала на скрытую кровь.
· Общий анализ мочи.
· Железо сыворотки крови.
Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных изменений нет.
Обязательные инструментальные исследования
Однократно.
· Электрокардиография.
· Эзофагогастродуоденоскопия. ЭГДС – «Золотой стандарт»
диагностики эндоскопически позитивной ГЭРБ. При помощи эндоскопии можно
получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие
осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки
пищевода. Отсутствие признаков эзофагита не означает отсутствия эндоскопически
негативной ГЭРБ. Биопсия слизистой оболочки пищевода показана при
осложненном течении заболевания (язва, стриктура, ПБ) с последующим
гистологическим исследованием. Проводится в основном для подтверждения наличия
ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно
только гистологически. Выявление, по данным гистологии, тонкокишечного
цилиндрического эпителия (как результата метаплазии) свидетельствует о высоком
риске развития аденокарциномы. Выбору места биопсии помогает хромографическое
исследование. После введения в пищевод красителя (толуидиновый синий, индиго
кармин, метилиновый синий) метаплазированная слизистая оболочка окрашивается
красителем, а неизмененная - нет.
· Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода
и желудка. Оно позволяет оценить органы грудной клетки, высказать
предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его
использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод,
обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву,
стриктуры, опухоль пищевода.
Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное
исследование:
- при наклонах пациента кпереди, сопровождающихся натуживанием и
покашливанием (проба Вальсальвы, Вайштейна),
- в положении Тренделенбурга лежа на спине при опускании головного конца
туловища на 15о,
- у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления
способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы и более
легкому выявлению ГПОД.
Исследования, проводимые в динамике:
· Эзофагогастродуоденоскопия (её можно не проводить при неэрозивной
ГЭРБ). Биопсия слизистой оболочки пищевода показана при осложненном
течении ГЭРБ (язва, стриктура, ПБ).
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
проводятся однократно:
· Электрокардиография, нагрузочные пробы при ГЭРБ не выявляют
изменений. Применяют для дифференциального диагноза с ИБС.
· УЗИ органов брюшной полости – для обнаружения сопутствующей
патологии со стороны этих органов.
· Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода - надежный метод
выявления гастроэзофагеального заброса, позволяет оценить частоту,
продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела,
приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных величин рН и
пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита,
эффективность лекарственных средств. Ценность метода особенно высока при наличии
внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии. При физиологическом
рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0, составляет не
более 5% общего времени пищеводной рН - метрии. О патологическом рефлюксе
говорят в тех случаях, когда общее число его эпизодов в сутки более 50 или когда
общая продолжительность периода, в течение которого внутрипищеводный рН
составляет менее 4,0, превышает 1 ч в сутки. Ниже приведены сравнительные
особенности современного (суточное мониторирование рН) и традиционно
используемого в России (рентгенологическое исследование) методов в диагностике
заболевания (таб. 7).
Таблица 8. Сравнительные возможности методов
инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Суточное мониторирование рН |
Рентгенологическое исследование |
Определяет количество (>50) и продолжительность (>1ч)
эпизодов рН<4, их связь с симптомами, контроль лечения |
Выявляет рефлюкс (без количественных характеристик) |
Дорогой метод |
Выявляет ГПОД, стриктуры, опухоль пищевода
Решающий метод при выборе тактики и способа хирургической
коррекции анатомических нарушений в области кардиоэзофагеального перехода |
РН-метрия пищевода позволяет выявить ГЭР перед приступом
бронхиальной астмы (рис. 1), боли в грудной клетке (рис. 2) и т.д.
Рис. 1. Суточное рН-мониторирование у больного с
ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с эпизодом рефлюкса с рН менее 4
- "кислотный провал" (Пасечников В.Д, 2000).
Рис. 2. Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей
коррелируют с эпизодами рефлюкса с рН менее 4 (Пасечников В.Д., 2000).
· Эзофагоманометрия (измерение давления в пищеводе с помощью
специальных баллонных зондов) выявляет характер нарушения моторики пищевода и
сфинктеров, грыжи ПОД, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС,
снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
Внутрипищеводная манометрия позволяет точно определить расположение НПС с целью
установки электрода для проведения рН-метрии.
Комбинированная технология импеданс-рН-метрия
позволяет уточнить причину рефрактерной ГЭРБ. Она выявляет состав рефлюктата
(газ, жидкость, смешанный состав рефлюктата со слабокислым или слабощелочным
характером), способствует выявлению пациентов, у которых, несмотря на прием ИПП
и отсутствие кислотных рефлюксов при проведении традиционной рН-метрии,
сохраняются или появляются новые симптомы ГЭРБ.
· Тест с ингибиторами протонной
помпы. Например, Омепразоловый тест – регрессия клинических симптомов
(прежде всего изжоги) через 3-5 дней приема 40 мг омепразола. Если этого не
происходит, необходимо исключить другие заболевания.
Консультации специалистов по показаниям.
Ранее применялись следующие методы исследования:
- Провокационный тест Бернштайна
(кислотной перфузии) выявляет связь
клинических симптомов с повышенной чувствительностью хеморецепторов СО
пищевода к кислоте. Тест Бернстайна состоит во введении в пищевод:
а) сначала 60-80 мл 0,1 н раствора соляной кислоты со скоростью 6-8
мл/мин;
б) затем такой же объем изотонического раствора хлорида натрия.
Тест считается положительным, если:
- во время введения кислоты у пациента возникают типичные клинические
симптомы;
- эти симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод
изотонического раствора хлорида натрия.
- Из фармакологических провокационных тестов в настоящее время
применяют ингибитор холинэстеразы эдрофоний (80 мг/кг внутривенно). Тест
считается положительным, если у пациента развивается типичный болевой приступ.
- Баллонная дилатация пищевода пищевода
– самый частый и информативный провокационный тест. Появление
клинических симптомов при его проведении в два раза чаще, чем при выполнении
теста Бернстайна или пробы с эдрофонием (40% против 20%). Это специфичный
тест, механизм возникновения болей аналогичен таковому при нарушении
двигательной функции пищевода, и он состоит в дозированном
растяжении стенок пищевода постепенно увеличивающимся в размерах баллоном до:
- момента появления болей или достижения предполагаемого максимального
объема.
Наиболее часто из приведенных выше диагностических тестов
используют суточное мониторирование рН пищевода, ЭГДС, рентгенологическое
исследование, омепразоловый тест. Провокационные тесты просты в исполнении, их
можно всегда применять при подозрении на ГЭРБ. |