2.2. Нормативное правовое обеспечение организации противотуберкулезной помощи населению Хабаровского края

Хабаровский край образован в 1938 году, является центром Дальневосточного федерального округа, занимает площадь в 787,6 тыс. км² или 4,6 процента территории России (4　место в Российской Федерации) и 12,7 процента территории Дальневосточного федерального округа (2 место в ДФО).

Численность населения края на 01.01.2010 года составляла 1400,5 тыс. чел., из них 80,6% – городские жители и 19,4% – сельские. Плотность населения края составляет 1,8 чел. на км² (в РФ – 8,3 чел. км²). По численности населения край занимает второе место в ДФО и 34 – в Российской Федерации. Средний возраст жителей Хабаровского края 37 лет. Население размещено по территории края неравномерно. Специфические особенности расселения обусловлены значительной протяженностью территории, отдаленностью населенных пунктов от краевого и районных центров, их труднодоступностью. Максимальная плотность населения отмечается в городах Хабаровске – 1 443,4 человека на 1 кв. км и Комсомольске-на-Амуре – 908,2 человека; наименьшая в Аяно-Майском, Тугуро-Чумиканском и Охотском районах – 0,02 – 0,03 человека на 1 кв. км.

Около 80 процентов территории края относится к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, на которых проживает 43 процента населения. В национальных селах края компактно проживают представители 17 коренных малочисленных народов Севера. По переписи населения 2002 года общая численность коренных малочисленных народов Севера составляет 23 тыс. человек (9,4 % - в РФ); рис. 25.

Рис. 25. Возрастная структура населения Хабаровского края, 1992-2007 гг.

Из рисунка 25 следует, что в период с 1992 по 2007 гг. в Хабаровском крае численность лиц моложе трудоспособного возраста уменьшилась на 36,3%, и, наоборот, численность лиц старше трудоспособного возраста увеличилась на 37,7%.

Край граничит на юге с Китаем и Приморским краем, на юго-западе – с Еврейской автономной областью, на западе – с Амурской областью, на северо-западе и севере – с республикой Саха (Якутия), на северо-востоке – Магаданской областью, с востока омывается Охотским и Японскими морями. Регион занимает ключевые позиции в транспортной системе Дальнего Востока. По территории края проходят Транссибирская и Байкало-Амурская железнодорожные магистрали. Через Хабаровский край проходит важная транспортная ось – река Амур с портами Хабаровск, Комсомольск-на-Амуре, Николаевск-на-Амуре. Через его территорию проходят сухопутные, водные и воздушные маршруты, соединяющие внутренние районы России с тихоокеанскими портами, а страны СНГ и Западной Европы с государствами Азиатско-Тихоокеанского региона.

Административным центром Хабаровского края является г. Хабаровск с населением 577,3 тыс. жителей (2 место в ДФО). В крае имеется еще один город регионального подчинения – Комсомольск-на-Амуре с населением 272,4 тыс. жителей (3 место в ДФО). Кроме того, административно-территориальное деление края включает: 17 муниципальных районов и 2 городских округа, в том числе 6 городов краевого подчинения, 1 город районного подчинения, 24 поселка городского типа, 186 сельских администраций, 426 населенных пунктов в сельской местности.

Условия оказания противотуберкулезной помощи населению Хабаровского края характеризуются:

• слабой внутренней транспортной связью территории при ее огромных размерах;
• очаговым характером расселения с низкой плотностью населения – 1,8 чел/кв. км (в РФ – 8,3 чел/кв. км);
• недостаточной инфраструктурой учреждений здравоохранения края, особенно в сельских и отдаленных северных районах.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации проблемы здравоохранения относятся к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, которые во взаимодействии обеспечивают координацию вопросов в области здравоохранения.

Ряд федеральных законов от 06.10.1999 № 184-ФЗ, 06.10.2003 № 131-ФЗ, 22.08.2004 № 122-ФЗ, 29.12.2006 № 258-ФЗ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5847-1 (в ред. от 29.12.2006 № 258-ФЗ) составляют правовую основу разграничения полномочий и их совершенствования в сфере здравоохранения между органами государственной власти Российской Федерации, субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления.

На федеральном уровне определяется единая государственная политика в области здравоохранения, формируется Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, обеспечивается государственный санитарно-эпидемиологический надзор, утверждаются стандарты в области здравоохранения, осуществляется государственный контроль производства, изготовления, качества, эффективности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также контроль в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ и т.д.

По предметам совместного ведения федеральные органы государственной власти издают федеральные законы, в соответствии с которыми субъектами Федерации принимаются законы и иные нормативные правовые акты, например правовые акты органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения. Последние должны соответствовать не только федеральному, но и региональному законодательству.

На уровне субъектов Российской Федерации утверждаются: территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, территориальные программы обязательного медицинского страхования, региональные программы в области здравоохранения. К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, помимо прочего, относится формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций … .

Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" также дал право органам местного самоуправления передать на уровень субъекта Российской Федерации специализированные учреждения здравоохранения, в том числе противотуберкулезные.

Федеральный закон от 22.07.1993 №5487-1 “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” установил, что охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья (ст. 1).

Закон установил, что к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относится организация оказания специализированной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (ст. 5, § 4).

Этот же закон установил, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти) (ст.6, § 8).

Федеральный Закон от 18.06.2001 № 77-Ф3 утвердил полномочия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации (ст. 4 и 5), организацию противотуберкулезной помощи (ст. 7 и 8), диспансерное наблюдение за больными туберкулезом (ст. 9), обязательные обследование и лечение больных туберкулезом (ст. 10), ведение государственного статистического наблюдения в области предупреждения распространения туберкулеза (ст. 11), а также права лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом и больных туберкулезом (ст. 12) и др.

Федеральный закон № 52-ФЗ определил Полномочия субъектов Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (ст. 6):

• принятие в соответствии с федеральными законами законов и иных нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, контроль за их исполнением;
• право разработки, утверждения и реализации региональных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, согласованных с территориальным органом федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
• введение и отмена на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей и их заместителей;
• право осуществления мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пропаганде здорового образа жизни;
• обеспечение своевременного информирования населения субъекта Российской Федерации о возникновении или об угрозе возникновения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), о состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятиях;
• право участия в проведении социально-гигиенического мониторинга субъекта Российской Федерации (в ред. Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ).

В целях снижения распространения туберкулеза в России, совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.06.1998 №582 Федеральная целевая программа “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России 1998-2004 гг.”, основной целью которой являлось восстановление системы противотуберкулезной помощи населению, а также повышение эффективности мер по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза и развитие отечественного производства противотуберкулезных препаратов и вакцин.

В 2001 году данная программа была интегрирована в более широкую по охвату Федеральную целевую программу “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг.)”, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2001 №790 с подпрограммой “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России”.

Далее была принята Федеральная целевая программа “Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)”, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 №280 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 18.02.2008 № 95, от 02.06.2008 № 423, от 09.04.2009 № 319), включающую в себя подпрограммы “Сахарный диабет“, “Туберкулез“, “ВИЧ-инфекция“, “Онкология“, “Инфекции, передаваемые половым путем“, “Вирусные гепатиты“, “Психические расстройства“, “Артериальная гипертония“ и “Вакцинопрофилактика“.

Целью программы является снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально-значимых заболеваниях, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих этими заболеваниями.

Задачи Программы: совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при социально-значимых заболеваниях; разработка и внедрение современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на основе передовых технологий; строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.

Целью подпрограммы “Туберкулез” является снижение уровня заболеваемости туберкулезом и снижение уровня смертности от туберкулеза.

Задачи подпрограммы включали в себя: совершенствование методов профилактики туберкулеза, в том числе разработка информационных программ для населения, образовательных программ для больных туберкулезом и контактирующих с ними лиц; совершенствование мер инфекционного контроля туберкулеза; совершенствование методов диагностики, лечения и комплексных программ медико-социальной реабилитации; модернизации материально технической базы противотуберкулезных учреждений.

В рамках мероприятий подпрограммы предусматривается:

• строительство и реконструкция лечебно-профилактических учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению;
• разработка и совершенствование ускоренных, высоко достоверных методов и систем диагностики туберкулеза;
• разработка и апробация как программы организационных мероприятий по повышению эффективности лечения туберкулеза, так и новых методов лечения туберкулеза;
• разработка и апробация комплексных программ по медико-социальной реабилитации больных туберкулезом, относящихся к различным группам риска;
• разработка и совершенствование санитарных нормативов и мер инфекционного контроля за распространением туберкулеза;
• предоставление систематической организационно-методической и консультационной помощи (включая мониторинг эффективности реализации мероприятий подпрограммы) субъектам Российской Федерации профильными научно-исследовательскими институтами;
• создание и обеспечение функционирования системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных;
• обеспечение лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения и учреждений, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний, противотуберкулезными препаратами;
• совершенствование лабораторной диагностики туберкулеза;
• внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом в учреждениях системы здравоохранения и учреждениях, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний.

Подпрограмма “Туберкулез“ включает следующие целевые индикаторы (табл. 8).

Таблица 8. Целевые индикаторы по подпрограмме “Туберкулез” ФЦП “Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)”

Начиная с 1999 года, в Российской Федерации было обеспечено централизованное финансирование противотуберкулезных мероприятий в рамках программы, а затем подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». В 2011 году на подпрограмму «Туберкулез» предусмотрено 4,1 млрд. рублей, в 2012 году – 3,6 млрд. рублей. Из них часть мероприятий реализуется в рамках национального проекта «Здоровье».

Национальный проект «Здоровье» с 2010 года дополнен новым приоритетом, направленным на снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. В 2011–2012 годах на реализацию этого направления будет выделено 2,8 млрд. рублей ежегодно. Из федерального бюджета финансируется также содержание федеральных санаториев для больных туберкулезом в объеме 2,2 млрд. рублей в 2011 году и почти 2 млрд. рублей в 2012–2013 годах.

Таким образом, расходы федерального бюджета на борьбу с туберкулезом составят более 9,1 млрд. рублей в 2011 году и около 8,3 млрд. рублей в 2012 году..

В 1994-1995 гг. начались первые пилотные проекты по применению стратегии ВОЗ (DOTS) в России (в Ивановской, Кемеровской, Томской областях). Стратегия DOTS направлена на осуществление минимального стандарта противотуберкулезных мероприятий в условиях выраженного ресурсного дефицита. В 2006 году стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом была значительно пересмотрена, расширена и дополнена. На данном этапе она включает в себя такие вопросы, как противодействие распространению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, а также туберкулеза, вызванного возбудителями, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам; совершенствование механизмов координации деятельности партнеров в области борьбы с туберкулезом; повышение роли общественности и расширение научных исследований.

Наряду с ФЦП на территории Российской Федерации на настоящий момент действуют еще ряд программ и проектов, направленных на борьбу с туберкулезом: около 30 международных организаций работают в Российской Федерации, реализуя совместные программы борьбы с ТБ в разных регионах страны. Долгосрочные проекты проводятся ВОЗ, Партнеры во имя здоровья (PIH), Международная Федерация Обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (IFRC), Шведский Восточно-Европейский Комитет (SEEC) в Архангельске, Томске, Самаре, Иванове, Орле, Владимире, Калининграде, Чувашии, Карелии и т.д., при финансовой поддержке со стороны Агентства США по международному развитию (USAID), Департамента Объединенного Королевства по международному развитию (DFID), Агентства по международному Развитию Швеции (SIDA), Европейской Комиссии (TACIS), PIH, Правительства Норвегии, Финляндии и т.д.

Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 № 892 утвердило Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза; Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом; Порядок ведения государственного статистического наблюдения в целях предупреждения распространения туберкулеза.

Приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 №109 “О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации” утверждены ряд инструктивно-методических материалов, направленных на повышение качества противотуберкулезной помощи населению:

• Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулёзом.
• Инструкцию по применению клинической классификации туберкулёза.
• Инструкцию по применению МКБ – 10 для статистического учёта туберкулёза.
• Инструкцию по применению туберкулиновых проб.
• Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулёза БЦЖ и БЦЖ-М.
• Инструкцию по химиотерапии больных туберкулёзом.
• Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учёту контингентов противотуберкулёзных учреждений.
• Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулёзных учреждениях.
• Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулёзных учреждений.
• Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.
• Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулёза.
• Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза.
• Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулёзной инфекции.

В целях совершенствования системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, контроля за лечением больных туберкулезом и оценки его эффективности, реализации приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", обеспечения сопоставимости российской системы регистрации больных туберкулезом и оценки эффективности лечения с международными показателями приказом Минздрава РФ от 13.02.2004 № 50 “О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза”, утверждена первичная учетная, отчетная документация мониторинга туберкулеза, а также инструкции по ее заполнению. Учетные, отчетные формы и инструкции по их заполнению введены в действие с 15 февраля 2004 года.

Дополнительно 02.10.2006 года был утвержден приказ Минздравсоцразвития РФ № 690 “Об утверждении учетной документации по выявлению туберкулеза методом микроскопии”.
Создание организационной базы для работы национальной системы мониторинга туберкулеза было закреплено с принятием приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2007 № 143 «О создании Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации» - «...создать Федеральный центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации на базе Федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2007 № 65 “Об утверждении методических рекомендаций по оформлению в 2007 году трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации)” врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейный врач) рекомендовано проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата (п.3, пп. а, в Приложения).