3.2. Основные этапы реформирования здравоохранения России на рубеже XXI века

За последние 20 лет здравоохранение России прошло ряд этапов развития, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи, а также эффективное использование ресурсов. В истории развития отрасли в середине 80-х годов прошлого столетия завершился советский период развития здравоохранения, в начале 90-х годов в ряде территорий был апробирован, но не получил дальнейшего развития новый хозяйственный механизм, требует радикальных перемен действующая организационно-экономическая модель здравоохранения, а также механизм обязательного медицинского страхования [41].

В этот период очередной попыткой сформировать эффективный механизм функционирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387.

Целью Концепции явилось сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Основными задачами Концепции явились увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний, сокращения сроков восстановления утраченного здоровья и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В Концепции признано, что в сложившихся условиях важное значение приобретают:

–　обеспечение адекватности финансовых ресурсов объемам государственных гарантий, поэтапное повышение дли средств, направляемых на финансирование здравоохранения, до 6-7% от валового внутреннего продукта;

–　развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

–　повышение социальной защищенности медицинских работников, в том числе повышение заработной платы;

– повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья;

– проведение инвестиционной инновационной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений – максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат и пр.

В концепции были выделены приоритеты по совершенствованию организации медицинской помощи, системы финансирования здравоохранения, организации здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, осуществлению государственных гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защите прав пациентов.

Планировалось работы по реализации Концепции выполнить в 2 этапа.

I этап (1997-2000 годы) включал:

• осуществление мероприятий, изложенных в программе Правительства РФ “Структурная перестройка и экономический рост в 1997-2000 годах”;
• принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
• осуществление в течение 1997-1999 годов структурных преобразований в отрасли путем проведения реструктуризации стационарной помощи, развития амбулаторно-поликлинических учреждений, созданием в них дневных стационаров и стационаров на дому, внедрения института общей врачебной практики;
• введение в 1998 году стандартизации медицинских услуг, регламентации обеспечения больниц и поликлиник лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;
• разработку и утверждение в 1997-1998 годах федеральных целевых программ по борьбе с туберкулезом и заболеваниями, передаваемыми половым путем, по развитию онкологической помощи населению, профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний;
• проведение государственных антиалкогольных мер, разработку и последующую реализацию федеральной целевой программы борьбы с курением для снижения заболеваемости и смертности населения.

II этап (2001-2005 годы) включал:

• осуществление федеральных целевых программ развития здравоохранения с целью внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики и лечения болезней и обеспечения населению доступной квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
• завершение работы по структурной перестройке отрасли, направленной на формирование частного сектора, создание в системе первичной медико-санитарной помощи приоритета врачам общей практики, развитие межрайонных и межрегиональных клинических центров специализированной медицинской помощи, внедрение передвижные формы оказания медицинской помощи населению в сельской местности.
• формирование единой информационной системы мониторинга здоровья, создание телекоммуникационных связей между клиническими центрами и врачами общей (семейной) практики для консультирования пациентов и повышения профессиональных знаний медицинских работников.

Необходимо признать, что и по истечении почти 15 лет со дня принятия Концепции ее цели и задачи сохранили свою значимость. Сегодня приходится констатировать, что реальных реформ в здравоохранении в конце XX начале XXI века еще не было [41].

В 1998 году Концепция была подкреплена постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 №　1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». В рамках данной Программы сделана первая попытка сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению.

Однако и на данном этапе запланированные мероприятия привели к ожидаемым результатам. В Российской Федерации продолжала ухудшаться медико-демографическая ситуация, уменьшалась продолжительность жизни населения, снижалась рождаемость, и, наоборот, отмечался рост смертности населения. В этот же период времени в здравоохранении Российской Федерации сохранялся дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, неоправданно медленными темпами осуществлялись структурные преобразования, нарастал износ основных производственных фондов лечебно-профилактических учреждений, сохранялся отток кадров из отрасли [40].

В этой связи группой ученых и организаторов здравоохранения был разработан план мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года, который был полностью увязан с правительственной программой “Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (2000-2010 годы), которая вошла в историю как “программа Грефа” – по имени министра экономического развития и торговли Г.Грефа.

В “программе Грефа” констатировано, что “существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет примерно 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. Система соплатежей в разных вариантах используется почти во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения”.

В программе было отмечено, что имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с низкой эффективностью. Главными причинами этого выступают:

–　неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;

–　сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;

–　отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и ЛПУ к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов;

–　неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности.

Программа включала основные цели и мероприятия по реформированию здравоохранения России, а также комплекс мероприятий по совершенствованию правовых форм и экономических механизмов функционирования медицинских организаций.

Авторами программы были выделены следующие основные направления реформирования здравоохранения:

1.　Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.

2.　Повышение структурной эффективности системы здравоохранения.

3.　Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения.

4.　Изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников.

5.　Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее: завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций; переход на нормативный метод финансирования здравоохранения и пр.

Следует добавить, что указанные основные направления реформирования здравоохранения, отраженные в “программе Грефа” сохранили свое значение до настоящего времени.

В сентябре 2005 года Президентом Российской Федерации было объявлено о приоритетных национальных проектах: здравоохранение, образование, доступное жилье и развитие агропромышленного комплекса.

Предпосылками для Национального проекта в здравоохранении России явились: негативные медико-демографические тенденции; низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении; высокий уровень износа основных производственных фондов; низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Приоритетами Национального проекта явились: развитие первичной медико-санитарной помощи; развитие профилактического направления медицинской помощи; обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Национальный проект заложил основы системных преобразований в здравоохранении, направленных на обеспечение граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания – в амбулаторном звене, в стационарных учреждениях, в высокотехнологичных центрах.

По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. Голиковой на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по приоритетным национальным проектам и демографической политике 28.02.2008 года предстоит решить ряд стратегических задач.

Первая - профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны.

Вторая – модернизировать систему обязательного медицинского страхования, создать возможность для одноканального финансирования, обеспечить переход от сметного принципа содержания лечебных учреждений к принципам финансирования в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.

Третья - существенно повысить структурную эффективность здравоохранения, в том числе путем создания конкурентных условий для организаций здравоохранения всех форм собственности на основе достижения качественных результатов. Необходимо достичь реализации права выбора пациентом конкретного врача, лечебного учреждения и страховой медицинской организации.

Четвертая - повысить мотивацию медицинских работников путем повышения оплаты их труда в привязке к конечным результатам. Необходимо создать условия для непрерывного повышения квалификации врачей и медицинского персонала среднего звена. Особенное внимание будем уделять подготовке высокопрофессиональных управленческих кадров.

Пятая - обеспечить защиту прав пациентов и страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Шестая - обеспечить развитие отечественной науки, в том числе инновационных разработок, производства отечественной медицинской техники, изделий и лекарственных средств.

Седьмая - повысить мотивацию населения к ведению здорового образа жизни в нашей стране и ответственности за собственное здоровье. Минздравсоцразвития РФ разрабатывает комплекс мер, в том числе по увеличению средств, инвестируемых работодателями и гражданами в здоровье.

Все указанные стратегические задачи нашли в последующем свое отражение в программе модернизации здравоохранения России.

Проблеме модернизации здравоохранения был посвящен пилотный проект в сфере здравоохранения, проведенный в 19 субъектах Российской Федерации в период с июля 2007 по декабрь 2008 гг., в ходе которого был апробирован целый ряд институциональных преобразований в системе финансирования здравоохранения.

Пилотный проект проводился в следующих пилотных регионах: Астраханской, Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской областях, Краснодарском крае, Ленинградской области, Республике Татарстан, Республике Чувашия, Пермском крае, Ростовской, Самарской, Свердловской, Тверской, Томской, Тюменской областях, Хабаровском крае, Ханты-Мансийском автономном округе.

Условия реализации проекта были определены постановлением Правительства РФ от 19 мая 2007 № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, в нем участвующих», а также в ряде нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

На реализацию проекта из федерального бюджета было выделено 5,4 млрд. руб., расходы из средств бюджетов субъектов РФ составили 3 млрд. руб.

В проекте апробировались преобразования по следующим пяти направлениям:

1. Переход учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС. В рамках проекта была повышена доля государственных средств, аккумулируемых в территориальных системах ОМС, путем увеличения размера взносов из бюджетов субъектов РФ в территориальные фонды ОМС. По итогам 2008 г., фактическая доля средств ОМС в пилотных регионах выросла почти в 1,5 раза – до 58%, однако целевое значение указанного показателя, предусмотренное в среднем для всех пилотных регионов (60%), достигнуто не было.
2. Внедрение стандартов медицинской помощи и оплата стационарной помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе таких стандартов. В 14 регионах в деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) были внедрены 678 федеральных стандартов оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях (от 6 до 297 по различным заболеваниям в разных регионах) и 15595 региональных стандартов. Основная проблема с внедрением стандартов оказалась в их высокой стоимости. По сравнению со стоимостью лечения, рассчитанной на базе нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий, затраты на предоставление медицинской помощи в соответствии со стандартами оказались намного выше (на лечение, например, сердечной недостаточности – в 2,5 раза выше, острого инфаркта миокарда – в 4,7 раза, врожденной пневмонии недоношенных – в 24 раза). При этом основная часть затрат приходится на медикаменты – до 94% от стоимости стандарта.

   Таким образом, реализация проекта со всей очевидностью продемонстрировала, что существующая методология разработки федеральных стандартов лечения и предусмотренный условиями пилотного проекта порядок их использования в качестве основы для расчета тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, нуждаются в коренном пересмотре.

3. Переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания. В настоящее время в системе ОМС доминирующим методом оплаты амбулаторной медицинской помощи является оплата за врачебные посещения. Апробация элементов фондодержания состояла в том, что в состав нормативов подушевого финансирования 237 амбулаторно-поликлинических учреждений были включены средства не только на их собственную деятельность по медицинскому обслуживанию прикрепленного к ним населения, но и на консультации специалистов и исследования в других медицинских учреждениях, оказываемые прикрепленному населению. В 93 учреждениях внедрялись механизмы внутриучрежденских расчетов между отделениями участковых врачей и врачами-специалистами.
4. Внедрение новых систем оплаты труда медицинских работников за объем и результаты их деятельности проводилось в 14 регионах. В 599 ЛПУ в оплату труда были включены дополнительные выплаты к базовой ставке, направленные на обеспечение заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и улучшении качества оказываемых ими услуг. При этом зарплата медицинских работников, участвующих в проекте, выросла на 66,2%.
5. Внедрение персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи было осуществлено в 18 регионах и охватило 95% ЛПУ, участвующих в эксперименте. Решалась задача формирования единого информационного пространства в системе управления региональным здравоохранением, создания интегрированной информационной системы, объединяющей органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, страховщиков.

К положительным результатам реализации пилотного проекта следует отнести:

• сокращение стационарной помощи, объемы которой в нашей стране избыточны, она была заменена амбулаторно-поликлинической;
• улучшилось качество медицинской помощи за счет как усиления контроля качества (число проведенных экспертиз выросло на 20%), так и реализации основных направлений проекта;
• выросла удовлетворенность населения медицинской помощью, по данным социологических опросов, с 61,6 до 84,1%.

Миссией “пилотного” проекта в Хабаровском крае явилась разработка инновационного финансово-экономического механизма управления здравоохранением, обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему ОМС, стандартизации медицинской помощи и перехода на финансирование учреждений здравоохранения на основе частично-полных финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных по стандартам медицинской помощи [41].

В задачи по реализации “пилотного” проекта входило:

1. Достижение баланса Программы государственных гарантий между объемами оказания медицинской помощи и их финансовым обеспечением.
2. Перевод на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения края с соотношением объемов финансирования отрасли в пропорции примерно 60% – средства ОМС и 40% – средства консолидированного бюджета.
3. Внедрение единых региональных стандартов оказания медицинской помощи, табелей оснащения и кадрового обеспечения.
4. Разработка финансовых нормативов (частично-полных тарифов), рас-считанных на основе стандартов оказания медицинской помощи.
5. Разработка и применение оплаты труда медицинских работников, при которой ее уровень зависит от объема и качества выполненной услуги, т.е. достигнутых планируемых результатов деятельности.
6. Достижение структурной эффективности здравоохранения. Приведение в соответствие объемов оказания медицинской помощи и штатного расписания учреждений здравоохранения к федеральным нормативам Программы государственных гарантий.
7. Разработка научно-методического инструментария реализации “пилотного” проекта в здравоохранении края, в т.ч. в части стратегического планирования деятельности здравоохранения края на всех уровнях управления, а также оценки эффективности его реализации.

К результатам реализации “пилотного” проекта в крае следует отнести:

1. Формирование преимущественно одноканального финансирования системы здравоохранения края (средства фонда ОМС – 60%, консолидированного бюджета – 40%) с оплатой медицинских услуг по частично-полному тарифу, кроме расходов на коммунальные услуги, капитальные вложения и социальные льготы.
2. Разработка МЭС медицинской помощи, осуществление контроля и надзора за их исполнением в установленном порядке.
3. Увеличение тарифа на медицинскую помощь в стационарах и дневных стационарах до 25%.
4. Увеличение удельного веса расходов на амбулаторную помощь, в т.ч. на развитие дневных стационаров, по отношению к стационарной и скорой медицинской помощи.
5. Переход на оплату труда стационарной помощи и в дневных стационарах по конечному результату с учетом КМП.
6. Увеличение уровня оплаты труда медицинских работников в стационарах и дневных стационарах.
7. Обеспечение персонифицированного учета пролеченных больных в стационарах и дневных стационарах.
8. Разработка табелей оснащения учреждений здравоохранением медицинским оборудованием.
9. Разработка квалификационных требований к специалистам учреждений здравоохранения края.
10. Увеличение доступности и качества оказания медицинской помощи населению края.

Удовлетворенность населения медицинской помощью по данным опросов колебалась в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, участвующих в “пилотном” проекте, от 87 до 100% (целевой показатель – 75%).

По мнению руководителей учреждений здравоохранения и специалистов, “пилотный” проект позволил:

1. Повысить уровень оплаты труда медицинских работников, что, в свою очередь, способствовало закреплению кадров, снижению «текучести», особенно среднего и младшего медицинского персонала, улучшению производственной дисциплины.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, в том числе заведующим отделениями, управлять коллективом с использованием финансовых рычагов, внедрять формы материального стимулирования работников, выполняющих более высококвалифицированную работу за счет адресности выплат по “пилотному” проекту.

3. Выделять дополнительные средства на приобретение медикаментов, расходных материалов, медицинского оборудования, что позволило внедрять новые медицинские технологии, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.

Таким образом, “пилотный проект” показал на примере отдельных субъектов федерации готовность системы здравоохранения России к переменам. Вместе с тем “пилотный проект” со всей очевидностью показал, что здравоохранение России по-прежнему несет на себе бремя рисков, накопленных в XX веке, связанных с изжившей системой организационно-экономических отношений в отрасли, являющихся тормозом реального развития здравоохранения. В существующем виде здравоохранение России по-прежнему находится далеко от понятия саморегулируемая система [41].