5.3.
Стандарт контроля качества туберкулинодиагностики
Для разработки стандарта контроля качества массовой
туберкулинодиагностики на уровне территориальной поликлиники использованы
следующие нормативные акты:
- Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приложение 4.
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003
№62 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03
«Профилактика туберкулеза».
В целях раннего выявления туберкулеза у детей
туберкулинодиагностику проводят вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Детям, не вакцинированным
против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с
6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую
внутрикожную туберкулиновую пробу (далее – проба Манту) с 2 туберкулиновыми
единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма). Пробу
с туберкулином ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники
детских, подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных
организаций, имеющие справку-допуск.
Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и
подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям.
Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок
(дифтерии, кори и т.д.).
Интервал между профилактической прививкой, биологической
диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день
постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.
Целями массовой туберкулинодиагностики являются:
- выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей
в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для
ревакцинации вакциной БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу
(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на
консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту жительства
детей:
- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с
предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных
детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6
мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более или меньших
размеров, но везикуло-некротического характера.
Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный
диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента
постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания
туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский коллектив.
Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных
проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации
против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также
взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу
своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к
фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители
медицинских организаций.
Планирование стандарта контроля качества массовой
туберкулинодиагностики у детей и подростков на уровне
территориальной поликлиники:
Название услуги — туберкулинодиагностика на предмет выявления
туберкулеза у детей и подростков.
Цель услуги — обеспечить ежегодно не менее 95% охвата
туберкулинодиагностикой детей и подростков.
Потребители услуги — дети и подростки в возрасте до 18 лет.
Разрабатываемый продукт — стандарт контроля качества
туберкулинодиагностики на предмет выявления туберкулеза у детей и подростков.
Разрабатываемые процессы, которые необходимы для производства
стандарта контроля качества туберкулинодиагностики:
1) подпроцесс планирования качества учета численности контингентов
детей и подростков, подлежащих туберкулинодиагностике;
2) подпроцесс планирования качества ресурсного обеспечения
туберкулинодиагностики;
3) подпроцесс планирования качества просмотра (интерпретации)
туберкулиновых проб, оценки выявленных изменений, их регистрации;
4) подпроцесс планирования качества дообследования детей с
подозрением на туберкулез;
5) подпроцесс планирования качества организации динамического
наблюдения за туберкулинположительными детьми.
Разработка способов контроля – текущий и заключительный
контроль специалистами общей лечебной сети, противотуберкулезных учреждений,
Роспотребнадзора.
Примерный процесс управления качеством туберкулинодиагностики на
предмет выявления туберкулеза в условиях городской территориальной поликлиники
можно представить следующим образом (табл. 21).
Таблица 21.
Управление качеством туберкулинодиагностики у
детей и подростков на предмет выявления туберкулеза
|
№ п/п |
Показатели |
Индикатор
план/факт |
|
План |
|
1. |
Процесс планирования качества туберкулинодиагностики
|
| |
1.1. |
Подпроцесс планирования качества учета численности
контингентов детей и подростков, подлежащих туберкулинодиагностике |
| |
|
1.1.1. |
Наличие в территориальной поликлинике реестра приписанных
учреждений (детские дошкольные и образовательные учреждения, ссузы и
вузы), в которых детям и подросткам планируется массовая
туберкулинодиагностика |
Да |
| |
|
1.1.2. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, подлежащих ежегодной плановой массовой
туберкулинодиагностике |
Да |
| |
|
1.1.3. |
Наличие в территориальной поликлинике плана-графика
проведения туберкулиновых проб в соответствии с реестром приписанных
учреждений. План предусматривает:
- учет всех детей и подростков, подлежащих ежегодной
туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих
ревакцинации
- календарный план обследования контингентов
- подготовка медперсонала для проведения
туберкулинодиагностики
- приобретение необходимого количества инструментария
- расчет потребности в туберкулине |
Да |
| |
|
1.1.4. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
неорганизованных детей и подростков, подлежащих ежегодной плановой
массовой туберкулинодиагностике |
Да |
| |
|
1.1.5. |
Наличие плана-графика проведения туберкулиновых проб в
территориальной поликлинике у неорганизованных детей |
Да |
Продолжение табл. 21
| |
|
1.1.6. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, имеющих абсолютные противопоказания для проведения им
туберкулиновых проб |
Да |
| |
|
1.1.7. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
- тубинфицированные;
- из контакта;
- переболевшие туберкулезом;
- из группы риска по сопутствующим заболеваниям и состояниям |
Да |
|
|
1.1.8. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, не проходивших туберкулинодиагностику в предшествующем
году |
Да |
| |
|
1.1.9. |
Наличие плана-графика проведения туберкулиновых проб в
организованных детских коллективах (детские дошкольные и образовательные
учреждения), сузы и вузы |
Да |
| |
|
1.1.10. |
Наличие в организованных детских коллективах списка детей и
подростков, имеющих абсолютные противопоказания для проведения им
туберкулиновых проб |
Да |
| |
|
1.1.11. |
Наличие в организованных детских коллективах списочного
состава детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
- тубинфицированные;
- из контакта;
- переболевшие туберкулезом;
- из группы риска по сопутствующим заболеваниям и состояниям |
Да |
| |
|
1.1.12. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, не проходивших туберкулинодиагностику в предшествующем
году |
Да |
| |
1.2. |
Подпроцесс планирования качества ресурсного обеспечения
туберкулинодиагностики |
| |
|
1.2.1. |
Обеспеченность туберкулином в расчете на плановую численность
детей и подростков, подлежащих туберкулинодиагностике* (проценты) |
100 |
| |
|
1.2.2. |
Наличие условий для хранения туберкулина |
Да |
| |
|
1.2.3. |
Обеспеченность набором инструментария и материалов для
проведения туберкулинодиагностики (проценты):
- бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками
- туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом
- линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы
- флакон с нашатырным спиртом
- флакон с этиловым спиртом
- иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из
флакона
- пинцеты анатомические 15 см |
100 |
Продолжение табл. 21
|
|
1.2.4. |
Наличие приказа главного врача территориальной поликлиники о
составе бригад по проведению туберкулиновых проб, включающих участковых
врачей и средних медицинских работников детских дошкольных и
образовательных учреждений |
Да |
| |
|
1.2.5. |
Наличие допуска после инструктажа к проведению туберкулиновых
проб у средних медицинских работников бригад (проценты) |
100 |
| |
1.3. |
Подпроцесс планирования качества соблюдения технологии
проведения туберкулиновых проб, оценки их результатов и регистрации
|
| |
|
1.3.1. |
Соблюдение технологии отбора детей перед постановкой
туберкулиновых проб с учетом противопоказаний |
Да |
| |
|
1.3.2. |
Соблюдение технологии проведения туберкулиновых проб |
Да |
| |
|
1.3.3. |
Соблюдение технологии и сроков оценки результатов
туберкулиновых проб |
Да |
| |
|
1.3.4. |
Соблюдение утвержденных критериев оценки (интерпретации)
результатов туберкулиновых проб |
Да |
| |
|
1.3.5. |
Регистрация результатов туберкулиновых проб с отметкой
предприятия-изготовителя туберкулина, номера серии, срока годности, даты
проведения пробы, места введения препарата (правое или левое предплечье),
результаты пробы:
- в учетной форме №063/у
- в медицинской карте ребенка №026/у
- в истории развития ребенка №112/у |
Да |
| |
1.4. |
Подпроцесс планирования качества дообследования детей и
подростков с подозрением на туберкулез |
| |
|
1.4.1. |
Направление к фтизиатру по результатам туберкулиновых проб
следующих категорий детей (проценты):
- с подозрением на “вираж” туберкулиновых проб
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину |
100 |
| |
|
1.4.2. |
Соблюдение порядка направления детей к фтизиатру. Указание в
направлении следующих сведений (проценты):
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ)
- о результатах туберкулиновых проб по годам
- о контакте с больными туберкулезом
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка
- о перенесенных аллергических и хронических заболеваниях
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра
- общий анализ крови и мочи
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии |
100 |
| |
1.5. |
Подпроцесс планирования качества организации динамического
наблюдения за лицами с положительными туберкулиновыми пробами |
| |
|
1.5.1. |
Полнота учета лиц с положительными туберкулиновыми
пробами (проценты) |
100 |
Продолжение табл. 21
| |
|
1.5.2. |
Полнота обследования лиц с положительными
туберкулиновыми пробами в течение года (проценты) |
100 |
|
2. |
Процесс контроля качества туберкулинодиагностики |
Факт |
| |
2.1. |
Подпроцесс контроля качества учета численности контингентов
детей и подростков, подлежащих туберкулинодиагностике |
| |
|
2.1.1. |
Наличие в территориальной поликлинике реестра приписанных
учреждений (детские дошкольные и образовательные учреждения, ссузы и
вузы), в которых детям и подросткам планируется массовая
туберкулинодиагностика |
Да/Нет |
| |
|
2.1.2. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, подлежащих ежегодной плановой массовой
туберкулинодиагностике |
Да/Нет |
| |
|
2.1.3. |
Наличие в территориальной поликлинике плана-графика
проведения туберкулиновых проб в соответствии с реестром приписанных
учреждений. План предусматривает:
- учет всех детей и подростков, подлежащих ежегодной
туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих
ревакцинации
- календарный план обследования контингентов
- подготовка медперсонала для проведения
туберкулинодиагностики
- приобретение необходимого количества инструментария
- расчет потребности в туберкулине |
Да/Нет |
| |
|
2.1.4. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
неорганизованных детей и подростков, подлежащих ежегодной плановой
массовой туберкулинодиагностике |
Да/Нет |
| |
|
2.1.5. |
Наличие плана-графика проведения туберкулиновых проб в
территориальной поликлинике у неорганизованных детей |
Да/Нет |
| |
|
2.1.6. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, имеющих абсолютные противопоказания для проведения им
туберкулиновых проб |
Да/Нет |
| |
|
2.1.7. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
- тубинфицированные;
- из контакта;
- переболевшие туберкулезом;
- из группы риска по сопутствующим заболеваниям и состояниям |
Да/Нет |
| |
|
2.1.8. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, не проходивших туберкулинодиагностику в предшествующем
году |
Да/Нет |
| |
|
2.1.9. |
Наличие плана-графика проведения туберкулиновых проб в
организованных детских коллективах (детские дошкольные и образовательные
учреждения), ссузы и вузы |
Да/Нет |
| |
|
2.1.10. |
Наличие в организованных детских коллективах списка детей и
подростков, имеющих абсолютные противопоказания для проведения им
туберкулиновых проб |
Да/Нет |
Продолжение табл. 21
| |
|
2.1.11. |
Наличие в организованных детских коллективах списочного
состава детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
- тубинфицированные;
- из контакта;
- переболевшие туберкулезом;
- из группы риска по сопутствующим заболеваниям и состояниям |
Да/Нет |
| |
|
2.1.12. |
Наличие в территориальной поликлинике списочного состава
детей и подростков, не проходивших туберкулинодиагностику в предшествующем
году |
Да/Нет |
| |
2.2. |
Подпроцесс контроля качества ресурсного обеспечения
туберкулинодиагностики |
| |
|
2.2.1. |
Обеспеченность туберкулином в расчете на плановую численность
детей и подростков, подлежащих туберкулинодиагностике* (проценты) |
- |
| |
|
2.2.2. |
Наличие условий для хранения туберкулина |
Да/Нет |
| |
|
2.2.3. |
Обеспеченность набором инструментария и материалов для
проведения туберкулинодиагностики (проценты):
- бикс размером 18х14 см со стерильными ватными шариками
- туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом
- линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы
- флакон с нашатырным спиртом
- флакон с этиловым спиртом
- иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из
флакона
- пинцеты анатомические 15 см |
- |
| |
|
2.2.4. |
Наличие приказа главного врача территориальной поликлиники о
составе бригад по проведению туберкулиновых проб, включающих участковых
врачей и средних медицинских работников детских дошкольных и
образовательных учреждений. |
Да/Нет |
| |
|
2.2.5. |
Наличие допуска после инструктажа к проведению туберкулиновых
проб у средних медицинских работников бригад по проведению туберкулиновых
проб (проценты) |
- |
| |
2.3. |
Подпроцесс контроля качества соблюдения технологии проведения
туберкулиновых проб, оценки их результатов и регистрации |
| |
|
2.3.1. |
Соблюдение технологии отбора детей перед постановкой
туберкулиновых проб с учетом противопоказаний |
Да/Нет |
| |
|
2.3.2. |
Соблюдение технологии проведения туберкулиновых проб |
Да/Нет |
| |
|
2.3.3. |
Соблюдение технологии и сроков оценки результатов
туберкулиновых проб |
Да/Нет |
| |
|
2.3.4. |
Соблюдение утвержденных критериев оценки (интерпретации)
результатов туберкулиновых проб |
Да/Нет |
Продолжение табл. 21
| |
|
2.3.5. |
Регистрация результатов туберкулиновых проб с отметкой
предприятия-изготовителя туберкулина, номера серии, срока годности, даты
проведения пробы, места введения препарата (правое или левое предплечье),
результаты пробы:
- в учетной форме №063/у
- в медицинской карте ребенка №026/у
- в истории развития ребенка №112/у |
Да/Нет |
| |
2.4. |
Подпроцесс контроля качества дообследования детей и
подростков с подозрением на туберкулез |
| |
|
2.4.1. |
Направление к фтизиатру по результатам туберкулиновых проб
следующих категорий детей (проценты):
- с подозрением на “вираж” туберкулиновых проб
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину |
- |
| |
|
2.4.2. |
Соблюдение порядка направления детей к фтизиатру. Указание в
направлении следующих сведений (проценты):
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ)
- о результатах туберкулиновых проб по годам
- о контакте с больными туберкулезом
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка
- о перенесенных аллергических и хронических заболеваниях
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра
- общий анализ крови и мочи
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии |
- |
| |
2.5. |
Подпроцесс контроля качества организации динамического
наблюдения за лицами с положительными туберкулиновыми пробами |
| |
|
2.5.1. |
Полнота учета лиц с положительными туберкулиновыми
пробами (проценты) |
- |
| |
|
2.5.2. |
Полнота обследования лиц с положительными
туберкулиновыми пробами в течение года (проценты) |
- |
|
3. |
Процесс улучшения качества туберкулинодиагностики
|
* Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении
(2 ТЕ ППД-Л) исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого.
При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые
используют на постановку пробы 15 обследуемым. Один литр туберкулина содержит
10 000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.
Из таблицы 21 следует, что процесс планирования качества
туберкулинодиагностики включает организационные вопросы в части планирования
качества учета численности контингентов детей и подростков, подлежащих
туберкулинодиагностике, качества ресурсного обеспечения туберкулинодиагностики,
качества оценки туберкулиновых проб, их регистрации, качества дообследования
пациентов с подозрением на туберкулез, качества организации динамического
наблюдения за лицами с положительными туберкулиновыми пробами.
Процесс контроля качества туберкулинодиагностики реализуется
путем сравнения плановых (процесс планирования) и фактических (процесс контроля)
показателей, определения величины отклонения и принятия управленческих решений,
направленных на совершенствование качества массовой туберкулинодиагностики.
Процесс улучшение качества туберкулинодиагностики на основе
принятых управленческих решений реализует конкретные мероприятия. На данном
этапе выявляются приоритеты улучшения качества, готовится персонал по качеству,
издаются локальные нормативные правовые акты по улучшению качества (регламенты)
и мотивации персонала, формируется организационная структура по качеству,
определяется ее ресурсное обеспечение. |