Глава VIII. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита

8.1. Исторические сведения

С момента возникновения учения об остром панкреатите можно проследить несколько этапов формирования воззрения на его хирургическое лечение. Оно менялось в зависимости от представлений о патогенезе заболевания, диагностических и лечебных возможностей. Еще в 1894 г. Korte предложил лечить панкреатит оперативным путем. В 1925 г. И.Г. Русланов говорил о приоритете хирургического лечения острого панкреатита. По мере накопления опыта появилось другое мнение. Так, Walsel, et al. (1927) показали, что хирургическое лечение дает очень высокую летальность и высказались за консервативное ведение больных панкреатитом. С 1960 г., в связи с улучшением методов диагностики и появлением новых лекарственных препаратов, возобладала точка зрения на преимущество консервативной терапии. Во многом выбор метода лечения зависит от фазы заболевания, распространенности процесса, эффективности терапии и сроков начала лечения (Савельев B.C., 1978; Маят B.C. и соавт., 1980 и др.).

R. Lombard-Platet et al. (1983) считают необходимым свести к минимуму показания к экстренным операциям при остром панкреатите.

Основные методы операций, проводимых в фазе токсемии, можно разделить на две группы: органосохраняющие (открытые и закрытые) и резекционные. К открытым органосохраняющим относятся тампонада сальниковой сумки в сочетании с рассечением брюшины над поджелудочной железой, марсупиализация. Вместо тампонов могут быть использованы резиновые и силиконовые дренажи (Постолов М.П., 1974; Иванов В. А. и Молоденков М.И., 1960; и др.). По мнению хирургов, до настоящего времени от выбора оптимального способа дренирования во многом зависит течение послеоперационного периода (Короткий В.Н. и соавт., 1988.; Хнох Л. и соавт., 1988.). Очень важным, постоянно обсуждающимся к литературе вопросом является проблема выбора дренажа после хирургического вмешательства (одно-, двух-, трехпросветные, трубчато-резиновые, ТММК, дренаж Waterman, сигарный Penrose, дренажи Chaff it, Saratoda и др.). Сборные статистические данные середины двадцатого столетия на большом клиническом материале показали, что подобные oneрации закончились летальными исходами в 63,6% случаев у отечественных и в 62,7% — у зарубежных хирургов (Серга В.И., 1963).

В 1954 г. А.А. Михальянц, К.Д. Тоскин и соавт. (1966) предложили операцию оментопанкреатопексии, при которой большой сальник проводится через отверстие в желудочно-ободочной связке и подшивается к передней поверхности поджелудочной железы. Различные модификации данного метода предложены Л.В. Авдей и соавт. (1974), И.П. Томашук (1982). Мнения о результатах данного вмешательства противоречивы (ШаакТ.В., 1974; Маят B.C. и соавт., 1982). В.А. Козловым(1977) разработана и применена в клинике операция «абдоминизации поджелудочной железы».

Идея радикального хирургического лечения при остром панкреатите возникла давно. Korte (1895), Hoffman (1927), С.Г. Рукосуев (1949) произвели резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. В 1963 г. Watts осуществил первую успешную панкреатэктомию при панкреонекрозе. В дальнейшем об успешных операциях на поджелудочной железе сообщали Б.А. Королев и соавт. (1972), В.И. Филин (1979), А.А. Шалимов (1981), Alehander et al. (1977), Roy et al. (1977).

Nollander et al. (1977) произвели радикальные вмешательства у 35 больных; летальность составила 34%. Ranson (1980) на основании сборной статистики приводит следующие цифры летальности: тотальная панкреатэктомия — 67%, панкреатодуоденэктомия — 43%, дистальная субтотальная резекция — 41%.

Е. Kivilaakso et al. (1983) у 17 больных произвели резекцию поджелудочной железы, а вторую группу (17 больных) лечили при помощи перитонеального лаважа. Летальность оказалась почти в два раза ниже в первой группе (22%) по сравнению со второй — 47%. J.H. Alexandre et al. (1985) произвели по поводу панкреонекроза гастродуоденопанкреатэкто-мию 13 больным, из них умерло 8 (61%). Наибольшую опасность в послеоперационном периоде у этих больных представляет инфекция, дыхательная и почечная недостаточность. Учитывая очень высокий риск подобных вмешательств, авторы рекомендуют их только при некрозе 75-100% ткани железы. Uan Kemmel (1976), В.М. Лащевкер (1978) справедливо указывают, что визуально невозможно определить распростра* нение некроза в глубину и по периферии, то есть установить границы резекции в пределах здоровых тканей. Сдерживает широкое применение данных вмешательств их сложность, особенно в условиях экстренных операций.

L.N. Nordback et al. (1985), изучая отдаленные результаты после резекции поджелудочной железы, обнаружили диспепсию в 46% случаев} у 92% оперированных развился сахарный диабет, у 42% — возникла полиневропатия. Плохие отдаленные результаты заставляют ставить по казания к резекции железы осторожно. Создается впечатление, что рекомендации к ранним операциям в стадии токсемии, когда показанием к вмешательству является прогрессирующая токсемия, даются в тех лечебных учреждениях, где консервативная терапия отработана недостаточно и применяется не в полном объеме.

В фазе гнойных осложнений предложены различные по объему вмешательства.

Е. VanVyve et al. (1988) разделяют операции, выполняемые при наличии стерильных и инфицированных некротических массах. В первой группе в основном удалось выполнить внутренние дренирующие вмешательства; во второй — наружное дренирование. Авторы подчеркивают иажное значение предварительного чрескожного дренирования, которое удалось провести у 50% больных, что позволило улучшить состояние (юльных и выполнить операции с большим эффектом.

В.И. Филин (1981), Г.П. Гидирим (1983), А.В. Пугаев (2000) в фазе гнойных осложнений отдают предпочтение щадящим операциям: I иекрэктомии и секвестрэктомии, летальность при которых составила 1,8-27,4%.

Sh. Gebhardt, W. Link (1982) отметили при дренировании сальниковой с умки летальность 69%; при комбинации некрэктомии с промыванием орюшной полости — 35%. Минимальная летальность наблюдалась при хирургических вмешательствах, произведенных на второй неделе от начала заболевания. liusheler E. et al. (1982) отметили, что широкое применение перитонеаль-ного диализа, некрэктомия или резекция левых отделов железы позволи-ii.i при ранних хирургических вмешательствах снизить летальность с НО до 27%. S. Wilson et al. (1988) при некрэктомии и резекции железы пюбщают о летальности 38%. Авторы отметили тяжелое течение послеоперационного периода. Время пребывания в стационаре составило от 2 до 9 месяцев у больных с некрэктомией и до 16 месяцев после резекции. 11осле операций наблюдались тяжелые осложнения: абсцесс, свищи, кро-иотечения, а также дыхательная и почечная недостаточность, диабет. II.G. Beger a M. Wuchler (1986) рекомендуют некрэктомию сочетать с дре-Нажом сальниковой сумки и промыванием ее (до 12 л/сут.) в течение d 12 дней, что позволило снизить летальность до 10%. При этом адекватное дренирование гнойно-некротических полостей обеспечивается остав-!и иием нескольких дренажных трубок (Батвинков Н.И. и соавт., 1987.; I оскин К.Д. и соавт., 1988.; Renson J.H.С, 1984). Хотя модифицированные дренажи более надежны и эффективны, при их применении отмечается снижение санационной функции за счет закупорки просвета детритом и секвестрами, которые постоянно присутствуют в полости. Для увеличения сроков функционирования трубок были предложены различные способы ухода за ними: промывание, аспирация и т.д. (Каншин Н.Н. 1989.; Хуторянский И.Н. и соавт., 1993). Однако единого способа для практического использования не выработано. Многие из хирургов применяют тампонирование забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки (Кубышкин В.А. и соавт., 1987, Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1988) и тоже отмечают его низкую эффективность, травматичность, плохую переносимость больными. Признавая это, рекомендуется своевременно менять тампоны и искать более совершенные методы дренирования.

Н.Н. Stone et al. (1983) на основании опыта лечения 57 больных отдают предпочтение при панкреатических абсцессах субтотальной резекции поджелудочной железы с открытой тампонадой раны и ежедневной сменой тампонов. Zaicwski et al. (1988) предложили метод лечения абсцессов сальниковой сумки путем «открытого живота». После лапаротомии нижний этаж отграничивается путем подшивания к ране сальника поперечной ободочной кишки; абсцесс опорожняют и дренируют несколькими дренажами и тампонами. Рана не зашивается, первая перевязка производится через 12 часов. Из 10 человек, леченных данным методом, умерли 3 от сепсиса; кровотечение из ложа абсцесса отмечено у 3 больных.

Н. Pahlig a. U. Gobel (1988) рекомендуют раннее оперативное вмешательство без зашивания брюшной полости с последующим ее дренажом до улучшения общего состояния в течение нескольких дней. Объем операций варьировал от перитонеостомии до секвестрэктомий и субтотальной резекции железы. N.G. Loncscu et al. (1988) положительно оценивают лапаростомию в лечении панкреонекроза. Первичная лапаростомия произведена у 14,5%, вторичная — у 17% больных. При традиционных хирургических вмешательствах летальность составила 43%, а после лапа-ростомий — 31%. Техника лапаростомий — вскрытие сальниковой сумки, удаление некротических масс, подшивание желудочно-ободочной связки к краям раны, тампонада и дренирование.

Прудков М.И. (1998) и Гостищев В.К. (2000) пропагандируют более широкое практическое использование оментобурсостомии для желаемой пролонгированной санации гнойного очага.

Lawson et al. (1970) предложили для лечения больных с панкреонекрозом операцию трех «стомий»: холецистостомию (для декомпрессии желчных путей), гастростомию (декомпрессия желудка) и еюностомию дли питания. Эти вмешательства рекомендуют White, Heibasb (1976), Boymoncl et al. (1980). Ряд авторов предложили только декомпрессивные операции на желчных путях (Иванова В.М., Шаак Т.В., 1965; Glenn, Frey, 1964).

T.R. Kelly a D.S. Wagner (1988) на основании изучения большого клинического материала пришли к выводу, что камни желчного пузыря вызывают приступы острого панкреатита, но не влияют на его прогрессирование, которое обусловлено активизацией пищеварительных ферментов. Попытка раннего удаления камней (холецистэктомия) не улучшает течения панкреатита и сопровождается высокой летальностью (15-30%), после стихания приступа острого панкреатита операция показана и целесообразна. Летальность при отсроченных операциях составляет 2,4%

Большинство хирургов к вмешательствам на поджелудочной железе, особенно в фазе токсемии, относятся отрицательно (Чаплинский В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Акжигитов Г.Н., 1974; Glaser, 1975 и др.). Многие хирурги в фазе токсемии и ремиссии предпочитают консервативное лече-ни. Наиболее часто применяемые в этот период дренирующие вмешательства, тампонады, абдоминизация железы и другие операции, как правило, лишены патогенетического характера и не останавливают процесса в железе, к тому же дренирующие вмешательства можно выполнить под контролем ультразвука. Хирургические радикальные вмешательства (резекция железы, панкреатэктомия) оправданы при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, однако недоступны практическим хирургам и приводят к глубокой инвалидизации выживших больных.

В фазе гнойных осложнений предпочтение должно быть отдано хирургическим методам лечения (традиционным, пункционным вмешательствам и т.д.).

В ряде случаев хирургами применяется пункция и дренирование гнойных полостей под контролем УЗИ или КТ (Брискин Б.С. и соавт., 1989, Кузин Н.М. и соавт., 1996; Насиров Ф.Н. и соавт., 1988; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1995; Нуднов Н.В. и соавт., 1992; Панцырев Ю.М. и соавт., 1996;. Balthazar et al., 1990). Для лечения кист S. Nanckeal. Pedersen (1970) применили прицельную чрескожную пункцию под контролем УЗИ. Успешная пункция выполнена у 14 больных, из них у 4 повторена до 5 раз. Е. Ekuligowska a W. Olsen (1985), R. Frost et al. (1986) использовали для пункции иглу Хиба, которую проводили через стенку желудка в полость кисты с оставлением в ней тонкого дренажа. Крылов П.Л. (1987), Шалимов А.А. п соавт. (1986) первые в отечественной литературе сообщили о санации кист при помощи пункции под контролем УЗИ. Гальперин Э.И. и соавт. (1989) произвели под контролем УЗИ чрескожную пункцию и санацию кист у 12 больных; из них у 8 осуществлено дренирование. Только в одном случае пункция кисты оказалась неэффективной.

Григорьев Н. и соавт. (1990) применили пункцию панкреатических псевдокист в 76 случаях. Кисты локализовались в головке — у 24, в теле — у 37, в хвосте — у 15 больных. Лечение выполнялось при помощи одно-или многократной пункции с аспирацией содержимого под контролем ультразвука. При диаметре кисты до 5 см выздоровление наступило и 83%, при диаметре кисты до 10 см — в 61%, более 10 см — только в 11% случаев. Постоянное дренирование кисты было выполнено у 15 больных, из них у 13 наступило излечение.

Место пункционных вмешательств в комплексе лечения больных еще не определено и требует накопления материала. Высказываются мнения о возможности использования пункционной санации как альтернативы хирургическому лечению (Шкроб О.С. и соавт., 1998; Лобаков А.И. и со-авт., 1998; Pickleman V. et al., 1987), но вместе с тем делаются заключения о сомнительной эффективности проводимых мероприятий (Данилов М.В. и соавт., 1996). Так, например, приводятся данные о результативности подобной санации лишь у трети больных с гнойными осложнениями пан-креонекроза, что позволяет рассматривать щадящую санацию лишь как этап лечения. По другим данным, пункционное дренирование жидкостных образований на фоне панкреонекроза помогает избежать хирургического вмешательства у 32-69% пациентов (Hancke S. et al., 1976; VanSon-nenberg E. et al., 1985). Особое внимание при этом уделяется отбору больных, у которых можно считать применение пункционной санации перспективным. Прежде всего, это пациенты со сформированными достаточно однородными однокамерными жидкостными включениями на фоне панкреонекроза (Rotman N. et al., 1992). Однако немногочисленность наблюдений не позволяет сегодня говорить о ценности щадящего лечения при гнойных осложнениях острого панкреатита для клинической практики (Гальперин Э.И. и соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1996).

Сегодня в литературе широко обсуждаются вопросы еще одной разновидности щадящей санации гнойников на фоне панкреонекроза. При благоприятных анатомических соотношениях (интимной связи образования с желудком и двенадцатиперстной кишкой) используется дренирование жидкостных образований под гастроскопическим контролем. У многих хирургов (Ермолов А.С, 2001; Данилов М.В. и соавт., 2000) вызывает сомнение возможность излечения обширных флегмон забрюшинного пространства при помощи закрытого дренирования.

Таким образом, из приведенного материала следует, что стройной системы хирургических мероприятий, позволяющей улучшить результаты лечения, нет, и ее разработка для широкой клинической практики являет ся реальной необходимостью.