8.4. Техника хирургических операций на поджелудочной железе в фазе токсемии

В фазе токсемии выполняются следующие хирургические вмешательства: дренирование сальниковой сумки, оментопанкреатопексия, абдоми-мизация поджелудочной железы, резекция железы.

Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной по-пости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Вводят 0,25% раствор новокаина с ингибиторами или цитостатиками в окружающую клетчатку поджелудочной железы. сальниковую сумку осушают. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Рис. 33. Схема дренирования сальниковой сумки (Шалимов С.А., 1990).

а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — фиксация желудочно-ободочной связки и большого сальника; в — законченный вид операции

Показания: панкреонекроз, обнаруженный при диагностической лапа-ротомии.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

По вскрытии и ревизии брюшной полости широко вскрывают желу-дочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу. Производят новокаиновую блокаду из трех точек: корня брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатки в области двенадцатиперстной кишки и хвоста железы. Прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Окно в связке ушивают отдельными швами.

Рис. 34. Оментопанкреатопексия

Микроирригатор вводят через отверстие в малом сальнике. Дополнительно могут быть установлены дренажи для проведения перитонеально-го диализа.

Цель вмешательства — отграничить поджелудочную железу от за^у брюшинной клетчатки.

Брюшная стенка ушивается послойно.

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреа-тическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.

Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из шбрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста.

Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы (рис. 35).

Рис. 35. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В.А.,1988)

Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева (рис. 36). Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.

Рис. 36. Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием

При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.

При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотечение из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотечение останавливают путем прошивания сосуда или тампонады. По данным B.C. Савельева и соавт. (1983), из 23 оперированных подобным методом, выздоровели 19 больных. Из них у 15 в отдаленные сроки не обнаружено признаков хронического панкреатита. В.А. Козлов (1988) сообщил о 33,8% летальных исходов после операции абдоминизации поджелудочной железы (всего оперировано 68 больных). Таким образом, летальность при абдоминизации железы превышает таковую при консервативном лечении.

Оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы не останавливают течение процесса в ацинусах. Данные вмешательства расчитаны на защиту забрюшинной клетчатки от агрессивного воздействия панкреатического сока и создание оттока содержимого сальниковой сумки из организма.

Удаление части железы, пораженной панкреонекрозом, ведет к прекращению поступления токсинов и ферментов в забрюшинную парапан-креатическую клетчатку. Абсолютных показаний к операции нет. Ряд авторов (Гагушин В.А., 1988, Кубышкин В.А., 1986 и др.) считают показанием к резекции неэффективность консервативной терапии.

Во время операции необходимо установить границы железы, пораженной некрозом.

Одновременно с резекцией железы выполняется спленэктомия и удаление некротизированной забрюшинной клетчатки.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия; левосторонний косой разрез.

После лапаротомии перевязывают желудочно-ободочную связку. Особенно тщательно лигируют желудочно-селезеночную часть связки, в которой проходят короткие сосуды желудка. Соскальзывание лигатуры приводит к интенсивному кровотечению и гематоме в воротах селезенки. Перевязывают также желудочно-диафрагмальную и селезеночно-диафрагмальную связки, которые могут быть выражены в различной степени, часть селезеночно-толстокишечной связки, после чего надсекают брюшину позади селезенки и последнюю вместе с хвостом поджелудочной железы вывихивают в рану. Последовательно отделяют заднюю поверхность железы от парапанкреатической клетчатки, лигируя отдельные сосуды. Обычно селезеночная вена проходит по задней поверхности железы, покрытая фасциальным листком, а селезеночная артерия — по верхнему краю железы. Реже артерия и вена могут находиться рядом.

Поджелудочную железу выделяют до проксимальной границы резекции: обычно до перешейка железы или стенки двенадцатиперстной кишки (субтотальная резекция). Селезеночную артерию перевязывают у места отхождения от чревного ствола, селезеночную вену — у места впадения в воротную вену. Здоровую часть железы прошивают, и скальпелем отсекают пораженную часть железы. Кровотечение из оставшейся части, как правило, небольшое; его останавливают прошивными лигатурами или коагуляцией. Находят панкреатический проток, проверяют его проходимость в сторону двенадцатиперстной кишки, обычно пуговчатым или полиэтиленовым зондом. Культю железы обрабатывают П-образными швами, с подшиванием к линии швов пряди большого сальника. Реже возможно прошивание культи железы при помощи аппарата УКЛ или УО. Для герметизации линии шва может быть применен клей МК-6 или МК-7. Однако отек остающейся ткани железы препятствует использованию аппаратов в экстренной хирургии железы.

В.А. Гагушин (1988) предложил не ушивать культю железы, дренировать ее проток для введения в него ингибиторов ферментов. Непосредственно к плоскости резекции подводят дренажно-поролоновую систему и активно аспирируют сок в послеоперационном периоде. Брыжейка поперечной ободочной кишки подшивается к нижнему краю культи. Если проходимость панкреатического протока в направлении к двенадцатиперстной кишки хорошая, панкреатический свищ не возникает. Истечение панкреатического сока в послеоперационном периоде постепенно прекращается. Для проверки проходимости и восстановления протока может быть применено бужирование по направлению к двенадцатиперстной кишке. Практически при всех видах дистальных резекций производят спленэктомию.

У 25% больных резекцию поджелудочной железы дополняют вмешательством на желчном пузыре. Одним из основных показаний к операции являются камни желчного пузыря, что обусловливает необходимость холецистэктомии. Реже показания к дренированию желчных путей возникают при отеке головки и сдавлении желчных протоков. В таких случаях необходим внутренний или наружный дренаж желчного пузыря или общего желчного протока.

Характер дренирования парапанкреатической клетчатки определяется объемом резекции железы и степенью распространенности некроза по за-брюшинной клетчатке:

• при резекции тела и хвоста поджелудочной железы дренируют левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, малый таз и зону культи железы;

• при резекции 75-90% железы дополнительно дренируют подпече-ночное пространство, левый боковой канал и через отдельный прокол — зону культи железы;

• при удалении околопочечной, ретроренальной и медиастинальной клетчатки вводят дополнительные дренажи в эти области.

Наиболее рациональное расположение дренажей после резекции поджелудочной железы предложено B.C. Земсковым (1983).

После тщательного гемостаза дренируют ложе железы одним дренажом с боковыми отверстиями, конец которого помещают в области культи железы и выводят в левом подреберье. После тщательного гемостаза брюшную стенку послойно ушивают.

Мы произвели дистальную резекцию поджелудочной железы по поводу панкреонекроза у 8 больных. Объем резекции определялся поражением паренхимы железы, однако ни в одном случае не удалось точно установить границы некротизированной ткани. Как правило, были необходимы повторные вмешательства, либо участки некроза были выявлены на пато-логоанатомическом вскрытии. Выжили двое больных после субтотальной резекции железы.

Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.

Техника операции. Выделение железы производят так же, как при резекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить участок, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, перевязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют

общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.

Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.

Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.

Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значительной кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном периоде кроме коррекции гемодинамики большую проблему представляет компенсация диабета.

Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке железы, сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное поражение встречается в практике редко.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Выделяют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные артерии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую печеночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.

Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антральный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кровопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточивостью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, легкой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильтрации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.

Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией железы необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная, мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки после операции.

В.А. Гагушин (1988) на 81 резекцию железы имел 25,9% летальных исходов. Из этой группы у 75 произведена дистальная резекция в объеме от 60 до 90% ткани железы.

Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 5 больных с одним летальным исходом. Необходимость в повторной операции была у каждого 5-го больного, в основном по поводу нагноения в брюшной полости. Осложнения после операции наблюдались у 34,5% больных. При поражении трех клетчаточных пространств можно рассчитывать на успех операции. Поражение всей забрюшинной клетчатки делает операцию бесперспективной. На результаты операции влияют сроки вмешательства. Так, из 43 больных, оперированных в период от первых до пятых суток заболевания, умерло 12 больных (30%); из 38, оперированных в более поздние сроки — 4 больных (10,5%). Известно, что гемодинамика у больных пан-креонекрозом особенно нестабильна в первые сутки заболевания, поэтому любые вмешательства наиболее опасны в эти сроки.

В нашей клинике в фазе токсемии острого панкреатита предпочтение отдается консервативному принципу ведения больных. Высокий процент осложнений как в процессе проведения вмешательств, так и в послеоперационном периоде, высокая летальность являются аргументами в пользу консервативного лечения с соблюдение принципов многоэтапности.