8.6. Операции в фазе гнойных осложнений

Данные операции проводят в сроки через 2 недели и более от начала заболевания. Выполняются дренаж гнойной псевдокисты, некрэктомия, секвестрэктомия.

Наиболее часто гнойная киста располагается в сальниковой сумке, реже в поджелудочной железе или парапанкреатической клетчатке.

Показания: прогрессирующее увеличение гнойной псевдокисты сальниковой сумки. Неотложным показанием к операции является перфорация кисты в свободную брюшную полость, кровотечение в полость кисты, сдавление полых органов, нарастающая гнойная интоксикация.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. После ревизии органов брюшной полости и желчных путей определяют размеры кисты. Псевдокиста легко обнаруживается по выпячиванию желудка кпереди, оттеснению поперечной ободочной кишки книзу. Между зажимами рассекают желудочно-ободочную связку, через разрез отсосом удаляют гнойное содержимое кисты, осматривают поджелудочную железу, детрит и секвестры удаляют тупым путем. Промывают полость кисты раствором антисептика (хлоргексидин, димексид и др.).

Полость кисты тампонируют и дренируют, рану вокруг тампонов частично ушивают.

Операция может быть закончена, если стенки кисты плотные, проточным ее диализом. Последний осуществляется при помощи двух дренажей или одного сквозного с боковыми отверстиями. Дренаж укладывают в полость кисты, желудочно-ободочную связку сшивают, концы дренажа выводят в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают. Через дренажи осуществляется проточный диализ кисты раствором антисептика или антибиотиков. По одному дренажу жидкость вливается; по другому — оттекает. Дренаж может быть подключен к активной аспирации. Необходимо соблюдать баланс притока и оттока жидкости; обычно за сутки объем составляет от 3 до 5 л раствора. После того как прекращается выделение гноя и детрита, диализ прекращают и дренажи удаляют. При решении вопроса о прекращении диализа учитывают температуру тела и показатели крови.

В сроки от 3 до 4 месяцев стенка кисты тонкая, не сформированная, поэтому любые типы анастомозов неприемлемы.

Гнойное содержимое кисты даже при толстых фиброзных стенках в более поздние сроки также исключает возможность наложения цисто-энтероанастомоза и заставляет прибегать к наружному дренажу. При хорошо отграниченной стенке гнойной кисты возможна резекция ее вместе с участком поджелудочной железы.

Очаговые некрозы паренхимы поджелудочной железы возникают вследствие перфорации стенки вирзунгова протока, выхождения сока в паренхиму с последующим некрозом. Сроки проведения некрэктомии варьируют от 1 до 4 недель и более с момента начала заболевания.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия.

Техника операции. При помощи УЗИ или КТ определяют глубину залегания некротических очагов, число зон некроза, объем поражения пара-панкреатической клетчатки.

По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки визуально и пальпаторно определяют наличие очагов некроза.

Если они имеются, операция включает следующие этапы:

• разрез брюшины над очагом некроза;

• дигитальное или инструментальное удаление некротических масс;

• кюретаж полости с удалением некротических тканей и промыванием полости антисептиком;

• дренирование очага некроза.

При значительных по размеру очагах некроза производят иссечение некротизированного участка паренхимы с покрывающей брюшиной и прилежащей некротизированной клетчаткой. Производят кюретаж и промывание полости с последующим дренажом.

При множественных участках некроза вне и внутри железы осуществляют следующие мероприятия:

• широкий разрез покрывающего поджелудочную железу листка брюшины;

• удаление некротических масс из всех очагов;

• промывание и дренирование всех полостей одним или несколькими дренажами;

При небольшом участке некроза после удаления некротических тканей полость может быть тампонирована прядью большого сальника.

Некрэктомия может быть по мере надобности произведена повторно.

Прогноз благоприятный при небольших, хорошо отграниченных гнойных очагах. При множественных сливных гнойных очагах с вовлечением парапанкреатической клетчатки прогноз менее благоприятный.

Определение границ живой и некротизированной ткани железы и пара-панкреатической клетчатки может представлять большие трудности.

Вопрос инфицирования некротических масс решается по их виду и результатам посева удаленных тканей.

Секвестры образуются в результате тромбоза артериального или венозного стволов. Они могут быть различными по протяженности — от небольших участков до тотального поражения практически всей железы. Секвестрированию подвергается также парапанкреатическая клетчатка.

В зависимости от сроков выполнения секвестрэктомии могут быть ранними — через месяц и более от начала заболевания и поздними — до года с момента заболевания. При ранних секвестрэктомиях капсулы практически не бывает. Секвестры, как правило, инфицированы. При поздних секвестрэктомиях всегда имеется плотная фиброзная капсула, в полости которой свободно лежат секвестры поджелудочной железы.

Показания к операции: гнойная интоксикация, гипертермия, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии. Диагностика облегчается применением УЗИ и КТ.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, но возможны (в зависимости от локализации) поперечный, левый косой разрезы.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости и сальниковой сумки в области поджелудочной железы обнаруживают при ранних операциях участки некротизированной ткани, которые легко отделяются от окружающих воспаленных тканей тупым путем — пальцем или тупфе-ром. Кровотечения, как правило, не бывает. Только при попытке удалить секвестры, интимно связанные с селезеночной веной или артерией, может возникнуть сильное кровотечение.

При операциях в поздние сроки по вскрытии сальниковой сумки обнаруживают плотную фиброзную капсулу. После рассечения передней стенки капсулы извлекают свободно лежащие секвестры, различные по размерам. Полость секвестральной коробки не содержит гноя, тогда как при ранних секвестрэктомиях отмечается также гнойная инфильтрация окружающих тканей.

Полость секвестральной коробки должна быть тщательно промыта раствором антисептиков и дренирована. Следует дренировать все карма- i ны и отделы секвестральной полости при помощи термопластической трубки или дренажно-поролоновой системы. В первые сутки необходима активная аспирация, а в последующие — диализ. Дренажи предпочтительнее выводить в поясничных областях.

При поздних секвестрэктомиях прогноз более благоприятный, чел при ранних, когда гнойный процесс не имеет отграничений.

При всех типах операций в случае гнойных процессов возможны следующие осложнения: кровотечения из сосудов забрюшинной клетчатки, формирование панкреатического свища, перфорация полого органа.

Результаты. Вскрытие и дренирование хорошо отграниченной гнойной псевдокисты дает хорошие результаты. Так, по данным В.Л. Гагуши-на (1988), из 28 оперированных по данному поводу больных умер только один. Некрэктомия и секвестрэктомия дают послеоперационную летальность в пределах 30%. По данным А.В. Пугаева (2000), летальность составила 14,8%.

Прогноз определяется размером некротизированяых участков. При единичных участках некроза и хорошем их отграничении (секвестраль-ная капсула) прогноз благоприятный. Неограниченные гнойники, требующие повторных вмешательств, в прогностическом плане неблагоприятны.

По данным литературы, секвестрэктомии выполняются 44% больных, оперируемых по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза.

Данное вмешательство, основанное на принципах «открытого живота», предложили Е.И. Брехов и соавт. (1991). После верхней срединной ла-паротомии рассекают желудочно-толстокишечную связку на всем протяжении, производят ревизию поджелудочной железы, при необходимости мобилизуют ее головку. Удаляют свободные секвестры или производят «абдоминизацию» поджелудочной железы. К краям раны на передней брюшной стенке фиксируют аппарат для сближения ее краев. Через контрапертуры в боковых отделах живота над и под железой устанавливают два силиконовых дренажа друг против друга для проведения проточного лаважа. Края желудочно-толстокишечной связки фиксируют к париетальной брюшине лапаротомной раны (марсупиализация). Накладывают провизорные швы на апоневроз лапаротомной раны на протяжении всего отверстия «сумки» без фиксации. Операцию заканчивают сведением вертикальных пластин аппарата при помощи фиксирующих винтов. В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж области поджелудочной железы диализирующими растворами объемом до 20 л. В случае необходимости, при прогрессировании панкреонекроза раскрывают аппарат и удаляют гной и секвестры. При благоприятном течении затягивают провизорные швы, полностью стягивают вертикальные пластины аппарата, а после заживления раны снимают швы и удаляют аппарат. Авторами по данной методике оперировано 13 больных, из них у 6 наблюдалось абортивное течение заболевания. У остальных требовалось в среднем до 3 ревизий, которые производились под наркозом

в операционной. Умерло 3 больных (23%) после первоначальной операции.

В. Sigel et al. (1987) при лечении осложненных форм панкреонекроза рекомендуют широко применять интраоперационную сонографию (ИСГ), которая дала дополнительную информацию у 72% больных, в том числе позволила у 6% во время операции выявить мелкие кисты. ИСГ позволяет уточнить диагноз, определить объем операции, способ дренирования, установить точную локализацию псевдокист и абсцессов в поджелудочной железе, их связь с соседними анатомическими структурами.

Мы наблюдали гнойные осложнения панкреонекроза за последние 20 лет у 387 больного. Оперировано 144 больных, у которых диагностированы абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (99), забрюшинная флегмона (44), апостематозный панкреатит (1), течение которых осложнилось гнойным плевритом (9), абс-цедирующей пневмонией (7), сепсисом (7), разлитым гнойным перитонитом (15).

В нашей клинике по поводу различных гнойных осложнений панкреонекроза выполнены различные вмешательства: вскрытие гнойного очага, дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия с дренированием и некрэктомия при абсцессах различной локализации (100 наблюдений), некрэктомия и вскрытие забрюшинных гнойных очагов — открытое ведение (13), запланированные реоперации при забрюшинных флегмонах (31).

Летальность среди оперированных по поводу гнойных осложнений составила: при локализованном гнойном процессе — 31,3%, при забрюшинной флегмоне 48,4-69,2%.

После пункции и обнаружения гноя производилось вскрытие и дренирование абсцесса. Нередко у таких больных возникает необходимость повторных вмешательств. Гнойно-некротическую полость в послеоперационном периоде промывали антисептическими растворами 3-4 л в сутки. Наличие затеков, размеры, сроки удаления дренажей контролировали путем фистулографии.

Дренажи извлекали в сроки от 2 до 4 недель (следует помнить об опасности аррозивного кровотечения). Запоздалое вскрытие забрюшинных абсцессов в 3 случаях привело к развитию сепсиса.

В последние годы большинство хирургов ведут поиск новых путей санации гнойных очагов, сформированных на фоне панкреонекроза, среди которых обращают на себя внимание пункционные способы, проводимые под визуальным контролем.