Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита
Оценка тяжести заболевания и прогнозирование имеют чрезвычайно
важное значение в лечении больных деструктивным панкреатитом, так как позволяют
четко определить группу пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии в условиях
реанимационного отделения, а также в неотложном хирургическом вмешательстве.
Для прогнозирования предложено несколько систем, включающих
различное количество параметров, отбор которых проводился на основании
статистического анализа и математической обработки на ЭВМ.
С.Н. Кепкоп е! а1. (1974) провели у больных с острым панкреатитом
изучение 43 объективных параметров, из которых удалось выделить 11, имеющих
безусловное значение для прогноза заболевания. Смерть или серьезное осложнение
заболевания коррелировали при поступлении со следующими факторами: возрастом
больного старше 55 лет, уровнем глюкозы в крови свыше 200 мг%, количеством
лейкоцитов, превышающим 16,0хЮ7л, уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше 700 МЕ%,
сывороточной глютаминощавелевой трансаминазой (ГЩТ) свыше 250 51§та Ргапке1 ед%.
Прогностически неблагоприятны также на протяжении 48 часов лечения снижение
гематокрита на 10%, уровень кальция в сыворотке крови ниже 8 мг%, дефицит
оснований свыше 4 мэкв/л, мочевины — свыше 5 мг%, секвестрация жидкости свыше 6
л и РО2 в артериальной крови — ниже 60 мм рт. ст. Определенное
значение имеют данные рентгенологического исследования. К неблагоприятным
изменениям отнесены увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной
кишкой, деформация большой кривизны, дуоденальная непроходимость, сегментарная
непроходимость тонкой кишки, затемнение краев т. рзоаз, увеличение плотности
мягких тканей в эпигастральной области, плевральный выпот, обызвествление ткани
поджелудочной железы. Однако корелляция рентгенологических признаков, как и
уровня амилазы крови и мочи, с прогнозом заболевания является слабой. Как
показала оценка состояния 100 больных с острым панкреатитом при наличии у них
более трех признаков, 62% больных умерли, а у 38% наблюдалось тяжелое течение
заболевания, потребовавшее длительного лечения в реанимационном отделении. При
наличии менее трех признаков летальность составила только 3%.
Особую диагностическую ценность имеют такие признаки, как
артериальная гипотензия, явная почечная недостаточность с повышением уровня
мочевины крови с 30 до 140 мг%, особенно в течение 48 часов лечения в
стационаре. Содержание кальция в крови ниже 8 мг% в первые 48 часов является
наиболее точным прогностическим признаком. Важное значение имеет глюкозурия и
гипергликемия, хотя причина этих явлений при панкреонекрозе не совсем ясна.
Степень снижения гематокрита на протяжении начального 48-часового периода
достоверно коррелирует с тяжестью течения заболевания и летальностью в
результате гемокон-центрации, ретроперитонеального кровоизлияния. Высокий
лейкоцитоз связан со степенью воспалительной реакции. Артериальная гипоксия
встречается у 58% больных острым панкреатитом. Измерение рН артериальной крови и
напряжения кислорода и углекислоты необходимо для раннего выявления дыхательной
недостаточности, которая статистически достоверно не коррелировала с общей
летальностью. Изучение газов крови у больных в начальном периоде острого
панкреатита показало слабый смешанный респираторный и метаболический алкалоз,
связанный с ранней легочной недостаточностью и рвотой. При наличии
метаболического ацидоза возможность летального исхода более достоверна.
Для прогноза заболевания важное значение имеет повышение уровня
сывороточных ГЩТ, у-глутамилтрансфераза (ГТФ), ЛДГ, что достоверно коррелировало
с осложнениями и летальностью, в отличие от уровня билирубина и щелочной
фосфатазы. Исследования последних лет не выявили прогностической ценности
изменения содержания метгемальбу-мина, в отличие от данных Штзтопе (1965),
который придавал этому показателю важное значение. При лечении больных с
панкреонекрозом и условиях реанимационного отделения необходимо осуществлять
мо-ниторное наблюдение за гематокритом, мочевиной и глюкозой крови, сывороточным
кальцием, газами крови. Возраст больных, количество лейкоцитов, сывороточные ГЩТ
и ЛДГ, оценка секвестрации жидкости дают дополнительную диагностическую
информацию и позволяют выделить больных, требующих интенсивного лечения. При
прогрессирующей артериальной гипоксии необходимо ограничение жидкости и
назначение диуретиков, а при прогрессирующей дыхательной недостаточности —
ранняя интубация и механическая вентиляция.
В.С. Савельев и соавт. (1981) на основании анализа двух групп
больных острым панкреатитом с летальным исходом и благоприятным течением
предлагают использовать для прогнозирования следующие синдромы:
1. Респираторный синдром — тахипноэ более 26 в 1 мин, РО2
ниже 65 мм рт. ст, рентгенологические симптомы нарушений в легких.
2. Гемодинамический синдром — тахикардия более 120 уд/мин, АД ниже
120 мм рт. ст.
3. Синдром динамической непроходимости кишечника — рвота в течение
трех суток, метеоризм, парез поперечной ободочной кишки.
4. Перитонеальный синдром — напряжение, ригидность передней брюшной
стенки, ферментативный перитонит, по данным лапароскопии.
5. Септический синдром — лейкоцитоз более 16,0 х Ю7л, гипертермия.
Для этих синдромов получены максимальные цифровые значения,
связанные с развитием опасных для жизни осложнений.
Лабораторными критериями максимального разграничения групп с
благоприятным и осложненным течением заболевания служили следующие показатели:
уровень глюкозы — более 180 мг%, РО2 — ниже 65 мм рт. ст., ЛДГ —
более 400 ед. (по методу Вроблевского), дефицит ОЦК — более 1500 мл, эластаза—
более 3,40 мкг/мл/мин. На третьи сутки после поступления и лечения следующие
показатели: мочевина — более 100 мг%, РО2 — ниже 65 мм рт. ст.,
дефицит ОЦК — более 1500 мл, дефицит оснований — более 4 мэкв/л, ЛДГ — более 400
ед. (по методу Вроблевского), эластаза — более 3,40 мкг/мл/мин.
Произведенная далее количественная оценка чувствительности (Ч) и
прогностической ценности (ПЦ) по методике Ретв1ет (числовые показатели от 0 до
1, статистически значимое превышает 0,40) позволила выделить наиболее
неблагоприятные прогностические признаки. К ним относятся респираторный синдром
(Ч — 0,80, ПЦ — 0,57), синдром динамической непроходимости (Ч — 0,65, ПЦ —
0,60), перитонеальный синдром (Ч — 0,78, ПЦ — 0,42), гемодинамическнй синдром (Ч
— 0,55, ПЦ — 0,58). Из лабораторных показателей наиболее достоверны следующие:
глюкоза крови — более 180 мг% (Ч — 0,80, ПЦ — 0,70), дефицит оснований — свыше 4
мэкв/л (Ч — 0,60, ПЦ — 0,56), артериальнаягипок-семия — ниже 65 мм рт. ст.,
дефицит ОЦК — более 1500 мл, ЛДГ — выше 400 ед. На третьи сутки после
поступления в стационар и лечения наиболее достоверными признаками являются
артериальная гипоксемия, дефицит оснований и ОЦК, повышение уровня мочевины
более 100 мг%. Опасность летального исхода или осложнений значительно возрастает
в группе больных с двумя клиническими и двумя-тремя лабораторными признаками.
Наличие у больных 3 и более клинических и минимум 4 лабораторных признаков
свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе; летальность при этом
составляет 80-100%. После дополнительного изучения В.С. Савельев и соавт. (1988)
предложили выделить три группы больных: первая — с относительно благоприятным
прогнозом (положительны 2 клинических и 1-2 лабораторных прогностических
признака); вторая — с высоким риском развития тяжелых осложнений (положительны 2
клинических и не менее 3 лабораторных признаков); третья — с высоким риском
летального исхода (положительны как минимум 3 клинических и 4 лабораторных
признака). В соответствии с этим оперативное вмешательство в ранние сроки
заболевания обосновано преимущественно у больных, входящих во вторую и третью
группы.
Однако авторы значительно усложнили систему оценок за счет
включения сложных параметров гемодинамики: МОС, МИ, УОС, УИ, АД ср., ОПС и уже
апробированных лабораторных тестов: гематокрит, уровень глюкозы, мочевины,
креатинина, общего белка, альбумина, ЛДГ. Прогностическая ценность этой системы
значительно выше; оценка состояния при помощи алгоритма ЭВМ оказалась верной в
100% наблюдений. Выяснилось также, что исходные данные менее информативны, чем
их динамика, которая отражает эффективность лечения. Отсутствие эффекта от
консервативной терапии может служить показанием к хирургическому лечению. Так,
при плохом прогнозе в первые сутки умерло 60% больных; если на третьи сутки
прогноз не менялся, исход заболевания был фатальным.
Мы высоко оцениваем прогностическое значение данной системы, однако
следует отметить ее сложность и ограниченные возможности для использования в
практической медицине, так как необходимо специальное оборудование для изучения
гемодинамических параметров и ЭВМ для дальнейших расчетов.
В.С. Савельев и соавт. (1983) предложили прогнозировать течение
панкреонекроза на основании данных лапароскопии в сочетании с клиникой
заболевания.
Неблагоприятный прогноз определяется следующими факторами:
- Достоверные признаки острого панкреатита в первые сутки, особенно с
премущественным поражением забрюшинной и парапанкреатиче-ской клетчатки.
2. Признаки одновременно жирового и геморрагического
панкреонек-роза.
3. Появление в первые сутки трех любых вероятных признаков
панкрео-некроза.
4. Геморрагический панкреонекроз у мужчин в возрасте до 45 лет,
жировой некроз у женщин старше 45 лет.
Недостатком данной системы является приоритет местных признаков и
недооценка общих симптомов.
B.C.
Земсков (1988) выделил 12 прогностических критериев, которые разделил на
клинические (6) и лабораторные (6).
Лабораторные критерии аналогичны критериям
Renson.
Клинические признаки включают:
1. Отсутствие или атипичную локализацию болей.
2. Повышение температуры до 38°С.
3. Наличие инфильтрата в надчревной области или левом подреберье.
4. Цианоз и сухость кожных покровов.
5. Выявление одного из осложнений панкреонекроза (перитонита,
кровотечения, непроходимости кишечника, энцефалопатии, комы).
6. Наличие одного из хронических интеркуррентных заболеваний
(сахарного диабета, ИБС, гипертонической болезни и т.д.). Значение критериев
определяли по индексу тяжести (ИТ), который вычисляли по формуле ИТ = N/12, где
N — количество критериев у данного больного, 12 — общее число критериев. При N =
3 и ИТ = 0,250 преобладают деструктивные поражения в железе вплоть до тотального
поражения с общими тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. При анализе
критериев обращает на себя внимание их неравноценность.
С.А. Шалимов и соавт. (1990) предложили 10 критериев прогноза и
течения заболевания, имеющих одинаковую ценность:
1. Развитие и нарастание сердечно-сосудистой недостаточности,
рези-стентность к консервативной терапии в первые 3-4 суток после начала
заболевания.
2. Прогрессирующий диффузный или разлитой ферментативный перитонит.
3. Механическая непроходимость кишечника.
4. Аррозивное кровотечение.
5. Некроз стенок полых органов.
6. Местные и общие признаки инфицирования очага деструкции.
7. Механическая или смешанная желтуха с тенденцией к нарастанию.
8. Прогрессирующая дыхательная недостаточность.
9. Снижение диуреза до 700 мл в сутки.
10. Панкреатогенные психозы.
Авторы считают, что наличие двух признаков свидетельствует о
высокой вероятности панкреонекроза; при трех и более признаках вероятность
панкреонекроза достигает 100%, а летального исхода — более 80%. Однако ряд
признаков относится к поздним проявлениям заболевания — к фазе гнойных
осложнений (3, 4, 5, 6); остальные могут быть отнесены к ранним проявлениям.
Недостатком данной программы является отсутствие объективных лабораторных и
инструментальных критериев. Таким образом, данная система по сути констатирует
течение болезни, но не прогнозирует ее.
С. Dolinescu
et al.
(1985) обращали внимание на следующие прогностически важные системные нарушения
у наблюдаемых ими больных: ранний шок — у 15, дыхательная недостаточность — у 9,
острая почечная недостаточность — у 9, острый психоз — у 4, гипокальциемия и
тетания — у одного. Все указанные осложнения отмечались у 17 больных.
Летальность возрастала при комбинации осложнений. Так, из 5 больных с одним
осложнением умер один, а из группы больных с тремя осложнениями — половина. По
тяжести шока выделены три группы больных: первая — терапия оказалась
неэффективной, все больные умерли; вторая — больные были выведены из шока,
умерло 30%; третья группа — лечение шока было эффективным. Особенно
неблагоприятна комбинация шока с дыхательной и острой почечной недостаточностью.
Б.К. Шуркалин и В.А. Горский (1988), исследуя показатели эндогенной
интоксикации (частоту пульса, дыхания, АД, ЦВД, суточный диурез, лейкоцитарный
индекс интоксикации, гематологический показатель интоксикации, парамецийный и
среднемолекулярный тесты), обнаружили, что клинические показатели и тесты общей
токсичности в первой фазе (токсемии) и во второй (функциональных нарушений)
достоверно не различаются. В то же время они резко отличаются от клинических и
лабораторных показателей в фазе гнойных осложнений.
Сложную систему оценок состояния больного и лечебных мероприятий
предложил А.Н. Щербюк (1991). Тяжесть состояния больных определяется клинической
и морфологической формами панкреонекроза, длительностью механической желтухи,
интенсивностью болевого синдрома, сопутствующими заболеваниями, реактивностью
организма больного и рядом других параметров.
Разработаны номограммы для расчета базисной степени тяжести на
основании температуры тела и лейкоцитоза, амилазы мочи и давности заболевания,
частоты пульса и возраста больного.
В других номограммах учитывается влияние на результирующую степень
тяжести прочих параметров.
Известно, что гиперэнергетическая реакция усугубляет течение
острого панкреатита и проявляется в виде скоротечного смертельного
панкреа-тогенного шока. Проанализированы 10 наблюдений: больные умерли в
первые-четвертые сутки при клинической картине внезапного ухудшения состояния.
Оказалось, что во всех случаях наблюдалось явное несоответствие между степенью
тяжести состояния больного и уровнем лейкоцитоза крови. Гиперэнергетическая
реакция возникла в случаях, когда уровень лейкоцитов в крови был ниже 6, 0 х 10
7л, а степень тяжести состояния — более 9,0.
Для прогнозирования этого состояния создана специальная номограмма.
Так как для создания единого лечебного алгоритма использован
показатель степени тяжести, то и интенсивность лечения должна определяться в
одинаковых с ним единицах. В то же время между двумя параметрами существует
принципиальная разница. Клиническая степень тяжести острого панкреатита
характеризует только активность патологического процесса и реакцию на него
организма больного. Индекс же должен учитывать не только степень тяжести
состояния больного на данный момент, но и эффективность проведенного ранее
лечения. При улучшении состояния — это средняя величина между клинической
степенью тяжести сегодня и величиной, на которую она изменилась по сравнению с
предыдущими сутками.
Лечебный индекс рассчитан по следующим формулам: При улучшении
состояния — Сл = Gl
+ G2 При ухудшении состояния — Сл
= G2 (G2
- G1)
где: Сл — лечебный индекс; G1
— степень тяжести сегодня; G2 —
степень тяжести вчера.
Объем и последовательность терапевтических мероприятий при
панкреатите определяют в зависимости от лечебного индекса. Автор показал, что
использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет снизить летальность
в группе больных с тяжелой степенью тяжести в три раза. Сравнение оперированных
в первые сутки и на 4-10-е сутки заболевания при степенях тяжести более 7
выявили высокую летальность в первой группе больных (в 2 раза выше). При степени
тяжести более 13 эффективность применявшихся консервативных методов падает.
Летальность в интервале степеней тяжести от 13 до 16 составила 33%, а при
степени тяжести более 16 как при консервативной терапии, так и при оперативном
лечении — 100%.
Предложенные автором формулы определения степени тяжести
заболевания, расчетов жидкости и параметров консервативной терапии и
хирургического лечения, безусловно, интересны с точки зрения интенсификации
лечебного процесса, однако малоприемлемы для практиче-
ского здравоохранения. Подобные расчеты требуют хорошо обученного
персонала, ЭВМ и технического оснащения.
Для создания «шкалы тяжести» необходимо использовать два метода
математического анализа — пошаговый дискриминантный и многомерный линейный
регрессионный с последующим уточнением на большом клиническом материале путем
проверки ее в реальных клинических условиях.
Для оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом может быть
успешно использована система SAPS
(Simplified
acute Physiology
Score).
Схема балльной оценки тяжести состояния больного представлена в
таблице 29.
Система SAPS
применима для прогнозирования течения заболевания у больных с панкреонекрозом,
так как ориентирована на тяжесть интоксикации независимо от ее причины и не
предполагает сложных исследований, то есть стандартизирована для обычных
лечебных учреждений.
При показателях 4 балла летальных исходов не было. При показателях
10 баллов (тяжелое течение) летальный исход наблюдался у 19% больных, при
показателях 20 баллов — у 50%, свыше 21 балла — у 81% больных.
Jean-Roger
et al.
(1984) на основании сравнительного изучения подтвердили высокую прогностическую
ценность систем SAPS и
APS, или APACHE
(Acute
Phisiology Score).
В работе нашего реанимационного отделения для прогнозирования
панкреонекроза кроме системы SAPS
использовали систему OMEGA,
которая позволяет оценить в баллах интенсивность лечебных мероприятий. Умершие
больные были разделены по интенсивности лечения на две группы: имевшие до 60
баллов, и больные, имевшие от 60 до 130 баллов. Все больные первой группы умерли
в течение 6 суток после поступления в клинику. В момент госпитализации тяжесть
состояния по системе SAPS
составила у них в среднем 19 баллов. Наиболее существенным признаком нарушения в
системе кровообращения явилось постепенное снижение ударного объема сердца до
65% от нормы, на фоне возросшего до 146% общего периферического сопротивления.
Отмечалась тенденция к гиперкоагуляции; у оперированных больных наблюдалась
артериальная ги-поксемия, сочетающаяся со снижением НЬО2 до 87%.
Имела место выраженная билирубинемия и гиперферментемия, нарушение
функции почек с достоверным снижением диуреза до 41% от нормы, изостенурией и
снижением концентрационной способности (сниженная в 2 раза осмолярность мочи).
Количество лимфоцитов было снижено до 41,5% от нормы.
Таким образом, в данной группе имела место более длительная
лекарственная и детоксикационная терапия.
У всех больных этой группы тяжелых изменений гемодинамических
показателей не наблюдалось. Ударный объем сердца, общее периферическое
сопротивление, работа левого желудочка оставались стабильными и изменялись в
пределах физиологической нормы. В целом наблюдаемые изменения показателей
центральной и периферической гемодинамики были характерными для больных с
явлениями умеренной гиповолемии.
Рассматривая динамику показателей КЩС, можно констатировать, что в
основном они изменялись в пределах физиологической нормы.
Показатели коагуляции также значительно не изменялись: отмечалась
нерезко выраженная гиперкоагуляция с последующей достаточно быстрой
нормализацией коагулограммы, что характерно для неосложненного течения
заболевания.
У больных данной группы имелись нарушения функции печени, связанные
с основным заболеванием; они проявлялись умеренной гипербилирубинемией и
гиперферментемией. После проводимой инфузионно-трансфузионной
дезинтоксикационной терапии наблюдалась довольно быстрая нормализация функции
печени (вышеупомянутые показатели быстро регрессировали).
Основные показатели, по которым судили о сохраненной функциональной
активности почек у больных этой группы, — это высокий суточный диурез и
отсутствие явлений изостенурии. Концентрационная функция почек (о которой судили
по осмолярности мочи) также сохранялась на протяжении всего послеоперационного
периода.
Рассматривая динамику содержания лимфоцитов у больных третьей
группы, следует обратить внимание на тот факт, что практически на протяжении
всего послеоперационного периода их количество оставалось в пределах
физиологической нормы.
В целом тяжесть состояния больных этой группы была не столь
выраженной, как у больных первой и второй групп (сумма баллов, по системе
SAPS в среднем около 10). Средняя же
сумма баллов у больных этой группы при оценке интенсивности терапевтического
воздействия по системе OMEGA
оказалась выше (более 90).
При анализе полученных результатов в целом следует обратить
внимание, что у больных первой и второй групп сумма баллов, определенная по
системе SAPS, была выше, а по
системе OMEGA — ниже, чем у
больных третьей группы. Это свидетельствует о том, что тяжесть состояния больных
первой и второй групп в момент поступления в хирургический стационар была более
выраженной, чем у больных третьей группы. Вместе с тем интенсивность различных
лечебных мероприятий у больных третьей группы была выше. Если малое количество
баллов по системе OMEGA у больных
первой группы можно объяснить коротким пребыванием в стационаре, то невысокое
количество баллов по этой же системе оценки у больных второй группы объясняется
неадекватными либо недостаточными лечебными мероприятиями. Таким образом, сумма
баллов, набранная по системе OMEGA,
может являться критерием адекватности лечебных мероприятий у больных с
деструкцией поджелудочной железы. Использование алгоритмов системы
SAPS в данном случае может служить
дополнительным критерием прогноза заболевания (сумма баллов более 12,5 является
прогностически неблагоприятной).
С практической точки зрения для дополнительного прогнозирования
панкреонекроза целесообразно ориентироваться на следующие показатели: повышение
уровня ферментов плазмы (АлАТ, АсАТ), гипербилирубинемия, снижение суточного
диуреза (особенно снижение осмолярности мочи в 2 раза), стойкая лимфопения,
развитие одышки (свыше 40 в 1 мин.), стойкая артериальная гипоксемия, даже при
ИВЛ с подачей во вдыхаемую смесь 50% кислорода, сумма баллов более 15 по системе
SAPS при поступлении больного в
стационар.
Анализ описанных систем прогнозирования позволяет отдать
предпочтение системе SAPS как
более простой и надежной.
Следует подчеркнуть, что во время пребывания больного в
реанимационном отделении или палате интенсивной терапии необходимо ежедневное
определение SAPS для оценки
результатов лечения и прогноза заболевания. Увеличение числа баллов
прогностически неблагоприятно и свидетельствует о недостаточно интенсивном
лечении.
В последние годы мы отказались от оценки тяжести интоксикации по
парамецийному тесту и определения концентрации «средних молекул». Первый тест
неудобен с практической точки зрения; второй, как показал анализ результатов, не
всегда коррелирует с тяжестью состояния больного. SAPS
позволяет оценивать тяжесть состояния и прогноз во всех стадиях заболевания.
Важное значение данная оценка приобретает при тяжелых гнойных поражениях
клетчатки — флегмоне забрюшинного пространства. Как показали исследования в
послеоперационном периоде после вмешательства по поводу забрюшинной флегмоны,
SAPS возрастал с 7 баллов до 12-16
баллов, что привело к смерти 50% больных контрольной группы. При использовании
чрескожного дренирования гнойных очагов SAPS,
напротив, снижался с 8 до 4 баллов, и летальных исходов в этой группе больных не
было. При неадекватном функционировании дренажа отмечалось повышение
SAPS, что указывало на гнойную
интоксикацию.
В последние годы для оценки степени интоксикации, определения
эффективности лечебных мероприятий в клинике используется исследование состояния
связывающей функции альбумина при помощи флуоресцентного метода, разработанное в
НИИ ФХМ МЗ РФ (проф. Добрецов Г.Е.). Метод основан на специфическом
взаимодействии органического красителя со связывающими центрами альбуминовой
глобулы и позволяет быстро и просто определить ряд параметров, характеризующих
активность альбумина сыворотки. Исследование позволяет опре/ делить общую и
эффективную концентрацию альбумина, состояние связывающих центров альбумина —
квантовый выход флуоресценции, концентрацию участков связывания, среднее число
участков связывания на одну молекулу альбумина; кроме того, индекс токсичности и
отношение эффективная/общая концентрация глобулина. Исследование проводили на
анализаторе АКЛ-01 при помощи набора реактивов «Зонд-альбумин». В качестве
критериев эффективности детоксикации служат эффективная концентрация альбумина,
средний квантовый выход флуоресценции, среднее число участков связывания на одну
молекулу альбумина. Увеличение этих показателей свидетельствует об улучшении
связывающей способности альбумина и эффективности детоксикации. Данный метод в
сочетании с динамикой показателей SAPS
позволяет корригировать интенсивность терапии и инструментальных методов
детоксикации в фазе токсемии и при гнойных осложнениях панкреатита.
|