1.2. Теоретические основы необходимости инновационного развития здравоохранения

Инновационный путь развития для России, как и для всего мира, является безальтернативным.

В экономической литературе встречаются разнообразные определения категории «инновация». Ученые трактуют ее в зависимости от объекта и предмета своего исследования. Наиболее известные определения в инноватике принадлежат таким авторам как Й.Шумпетер, И.Перлаки, В.Хартман, Б.Твисс, Б.Санто, В.Колосов, С.Ильенкова, В.Бурков, В.Шапиро, В.Воропаев и др.

Термин «инновация» впервые ввел австрийский ученый Йозеф Шумпетер в работе «Теория экономического развития», опубликованной в 1911г. Он выделил пять видов нововведений: использование новой техники, технологических процессов, нового рыночного обеспечения производства, внедрение продукции с новыми свойствами, использование нового сырья, изменение в организации производства и его материально-техническом снабжении, создание новых рынков сбыта. Й.Шумпетер рассматривал инновацию как новую экономическую категорию.

В соответствии с международными стандартами инновация определяется как конечный продукт инновационной деятельности, получивший воплощение в виде нового или усовершенствованного технологического процесса, используемого в практической деятельности.

Понятие «инновации» произошло от английского слова «innovation», перевод которого на русский язык означает «нововведение», или «новшество». Под новшеством понимается новый порядок, новый обычай, новый метод, новое явление. А словосочетание «нововведение» (в буквальном смысле «введение нового») означает процесс использования новшества.

В мировой экономической практике понятие «инновация» интерпретируется как процесс превращения потенциального научно-технического прогресса в реальный, воплощающийся в новых продуктах и технологиях [67]. В экономической литературе встречаются и другие определения понятий «инновация» и «нововведение» [3,4,26,67].

Нами для целей дальнейшего исследования принято определение понятия инновации, предложенное Л.Ф.Шайбаковой, согласно которому «инновация – это изменение в продукте, технике, технологии, материализующее новое научное знание, а также формирующее новый способ удовлетворения сложившихся общественных потребностей, либо создающее новые» [95].

Таким образом, суть инновации – «в использовании достижений человеческого разума … для повышения эффективности деятельности в той или иной сфере, в изготовлении новых средств или продуктов труда, применении более эффективных технологий … улучшении форм организации труда и управления … и т.п.» [26].

Следовательно, инновация имеет двойственный характер. Она выступает и как средство для удовлетворения общественных потребностей, и является движущей силой научно-технического прогресса [132].

Для инновации необходимо использовать людей с особым типом мышления – инноваторов. По мнению Ю.Д.Красовского «инноваторы – это инициаторы, которые предлагают и отстаивают свои собственные идеи, причем часто могут идти на конфликт, чтобы протолкнуть их. Они не всегда видят реальные возможности для внедрения предложений, потому что уже увлечены новым» [57].

Переход на инновационное развитие не может быть осуществлен без участия государства [65].

Выделяют несколько функций инноваций в общественном развитии [26].

Во-первых, они являются каналом воплощения в жизнь научно-технических результатов, способствуя интеллектуализации трудовой деятельности и повышению ее наукоемкости.

Во-вторых, с помощью инноваций расширяется круг производимых товаров и услуг, улучшается их качество, что способствует росту потребностей каждого человека и общества в целом и удовлетворению этих потребностей.

В-третьих, инновации дают возможность вовлекать в производство новые производительные силы, производить товары и услуги с меньшими затратами труда.

В-четвертых, концентрация инноваций в той или иной сфере помогает привести в соответствие структуру воспроизводства со структурой изменившихся потребностей и структурой внешней среды.

Своевременные инвестиции в инновации обеспечивают региону возможность быстрого реагирования на изменения внешней среды. Долгосрочные инвестиционные проекты способны даже опережать изменения. Адекватная реакция на внешние изменения и повышенная адаптивность региональной системы за счет постоянных инноваций, позволяет создать мощную региональную систему безопасности, получить дополнительную силу и власть.

Основным источником развития региона являются личности, которые образуют социум, рынок, экономику, государство. Они служат источником инноваций на основе использования эвристических методов. Образованные личности, владеющие инновационными эвристическими технологиями, – это фундамент национальной безопасности [84].

1. Создание концепции и стратегии инновационного развития здравоохранения на всех уровнях управления.
2. Формирование инновационного организационно-экономического механизма в здравоохранении.
3. Совершенствование нормативной правовой базы инновационного развития здравоохранения, в том числе в части научного обеспечения.

1. Формирование региональной инновационной системы здравоохранения в целях реализации стратегических национальных приоритетов страны и региона.
2. Формирование инновационной инфраструктуры здравоохранения и эффективное управление имущественным комплексом.
3. Формирование инновационного механизма финансово- экономических отношений и экономической политики, направленной на эффективное использование бюджетных (внебюджетных) средств. Переход от финансирования «содержания учреждений» к финансированию деятельности учреждений здравоохранения, нацеленной на достижение результата.
4. Совершенствование механизма взаимодействия между участниками инновационного процесса в здравоохранении (органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения, образовательные и научные учреждения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые медицинские организации (СМО), органы исполнительной и законодательной власти).
5. Ориентация деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения на конечный результат.
6. Управление инновационной деятельностью в системе здравоохранения (учреждениях здравоохранения) на основе системного подхода, который делает возможным комплексное изучение инновационной системы как единого целого с изучением его структурных компонентов (подсистемы, элементы), взаимосвязей и финансово-экономических отношений, выявлением роли каждого структурного компонента в инновационной деятельности.

1. Миссия, цели и задачи (в рамках структурной декомпозиции) управления инновационной деятельностью в системе здравоохранения и учреждениях здравоохранения.
2. Организационная инфраструктура здравоохранения и учреждений здравоохранения с выделением объектов и субъектов управления (в рамках структурной декомпозиции).
3. Финансово-экономические отношения между субъектами и объектами организационной инфраструктуры здравоохранения.
4. Методы и правила финансирования (прямое бюджетное финансирование, финансирование на основе финансовых нормативов – тарифы фонда ОМС, соплатежи населения за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС) либо прямой оплаты услуг).
5. Налогообложение учреждений здравоохранения, занимающихся предпринимательской деятельностью.
6. Методы регулирования деятельности учреждений здравоохранения: бюджетные ограничения (смета доходов и расходов, тарифы на медицинские услуги), нормативы объемов оказания медицинской помощи населению (в расчете на 1 человека) в рамках территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания бесплатной медицинской помощи.
7. Структурно-организационные стандарты (медицинские паспорта районов, паспорта учреждений здравоохранения, положения, регламенты деятельности учреждения, подразделения, специалиста, табели оснащений учреждений здравоохранения, штатное расписание, квалификационные требования к специалистам и пр.).
8. Медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи (МП) населению.
9. Модели конечных результатов деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения (целевые показатели).
10. Методы экономического анализа, в том числе финансового, управленческого и комплексного анализа финансово-хозяйственной деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения.
11. Методы финансового контроля и аудита эффективности (внутреннего и внешнего).
12. Нормативное правовое, методическое и информационно-аналитическое обеспечение инновационного механизма в здравоохранении.

Представленные элементы являются основой для формирования инновационного менеджмента в здравоохранении, который представляет собой совокупность принципов, методов и форм управления инновационным процессом, инновационной деятельностью, занятыми этой деятельностью организационными структурами и их персоналом [25]. Инновационный менеджмент придает инновационной деятельности целенаправленность, обеспечивает ее результативность и экономическую эффективность.

Учитывая, что бюджетный сектор здравоохранения Российской Федерации является чрезвычайно ресурсоемким и не ориентирован на достижение результата, значимость формирования инновационного менеджмента в здравоохранении значительно повышается.

Инновационный менеджмент можно рассматривать в трех аспектах:

1)как вид деятельности и процесс принятия решений;

2)как науку и искусство управления инновациями;

3)как аппарат управления инновациями.

Как вид деятельности и процесс принятия решений инновационный менеджмент представляет собой совокупность отдельных направлений управленческой деятельности (часто называемых функциями менеджмента), каждое из которых состоит из ряда этапов, выполняемых в определенной последовательности. Состав этих функций и задач управления зависят от уровня экономической системы (экономика в целом, отрасль, предприятие, отдельный проект) и условий ее функционирования. Выполнение любой задачи или осуществление отдельной функции инновационного менеджмента связано с принятием соответствующих управленческих решений. Инновационный менеджмент предполагает распределение задач и определение последовательности их выполнения, а также закрепление за ними конкретных исполнителей.

Как наука и искусство управления инновационный менеджмент представляет совокупность как теоретических положений общего менеджмента и чисто специфических закономерностей, присущих данной сфере деятельности.

Как аппарат управления инновационным процессом инновационный менеджмент предполагает создание соответствующей организации по координации деятельности групп людей для достижения определенных целей. Инновационное предприятие – это разновидность организации, для которой инновация является средством достижения целей. Понятие инновационного менеджмента как аппарата управления инновациями включает в себя:

1)систему управления инновациями, обладающую определенной иерархической структурой и состоящую из специализированных органов управления;

2)группу менеджеров – руководителей различных уровней, наделенных определенными полномочиями в принятии и реализации управленческих решений и несущих ответственность за результаты функционирования организации.

Совокупность этих аспектов представляет собой целостную систему понятия инновационного менеджмента.

Руководство инновациями находит свое выражение в управленческих решениях, которые охватывают все стадии жизненного цикла инновационного предприятия от момента его возникновения до ликвидации. Высокая значимость принимаемых решений требует выработки менеджером строгой последовательности действий и обоснований, связанных с их подготовкой и реализацией. Совокупность таких правил и их соблюдение составляют содержание процессуальной функции решений в менеджменте.

Для эффективного управления организацией необходим комплекс характеристик менеджера, в который могут быть включены ниже перечисленные навыки [57]:

1.Стратегическое управление. Менеджеры высшего уровня должны быть стратегами, способными планировать работу организации с учетом ожидаемого развития ситуации на рынке.

2.Адаптируемость, приспособляемость, своевременная реакция на происходящие изменения, новые условия. Менеджер не должен бояться перемен, а должен влиять на их ход.

3.Использование современных информационных методов и технологий в процессе управления организацией.

4.Способность к решению проблем в критической ситуации.

5.Инновации, способность к разработке новых программ. Организуя инновации и участвуя в них, каждый менеджер должен знать и придерживаться определенных принципов организации работы с людьми в преддверии инновации и в процессе ее внедрения.

6.Способность к работе в команде. Производительность и эффективность могут быть значительно усилены, если люди будут работать вместе во имя общей цели. Менеджер должен привлечь в помощь своим управленческим навыкам опыт коллег, отвечающих за различные направления деятельности.

7.Способность к лидерству как способность активизировать деятельность подчиненных, оказывать влияние на людей для достижения поставленных целей. Менеджер-лидер является ключевой фигурой в управлении организацией, мотивирует людей на достижение целей, разделяя с ними свое видение. Осуществив разделение труда и обеспечив сотрудников необходимыми ресурсами, он предоставляет им самостоятельность в работе, контролируя ее результаты.

8.Способность к самообучению, саморазвитию. Для этого необходимо, прежде всего, хорошее разностороннее образование [79].

Создание организационно-экономического механизма управления инновациями требует учета особенности инновационного процесса, охватывающего цикл от возникновения идеи до ее практической реализации. Эти особенности вытекают из преобладающего типа нововведений, образующих данный процесс.

Существуют различные варианты классификации инноваций. Наиболее оптимальной представляется следующая классификация [53].

1.В зависимости от технологических параметров:

–процессные – новые методы организации производства, новые технологии;

–предметные – применение новых материалов, полуфабрикатов и комплектующих.

2.По предмету и сфере деятельности выделяются следующие инновации:

–технологические;

–производственные;

–экономические;

–социальные;

–управленческие;

–научные.

3.В зависимости от глубины вносимых изменений:

–радикальные (базовые);

–улучшающие;

–модификационные (частные, псевдомодификации).

4.По роли в процессе производства:

–основные (создают новые рынки и лежат в основе новых отраслей);

–дополнительные (расширяют рынок в соответствующих отраслях).

5.По причинам возникновения:

–реактивные (обеспечивающие выживание фирмы; инновация как реакция на нововведение, осуществленное конкурентом, чтобы быть в состоянии вести борьбу на рынке);

–стратегические (инновации, внедрение которых носит упреждающий характер с целью получения конкурентных преимуществ в перспективе).

Данная типизация инноваций по рассмотренным выше признакам позволяет осуществить привязку инновационной стратегии к преобладающему типу инноваций и, следовательно, разработать экономические механизмы и организационные формы управления в зависимости от типа инноваций.

Процесс создания и реализации нового товара невозможен без инвестиций. Еще Й.Шумпетер отмечал необходимость инвестирования инноваций.

По определению В.В. Завадовского, инвестиции – использование интеллектуальных и материальных ценностей для получения полезного эффекта. Формы инвестиций известны – это денежные средства, машины, оборудование, технологии, имущественные права, лицензии, товарные знаки, интеллектуальные ценности [20].

Американская практика организации процесса инноваций создала особый вид бизнеса – венчурное инвестирование.

Название «венчурный» происходит от английского «adventure» – рискованное предприятие, начинание. Сам термин «рискованный» подразумевает, что во взаимоотношениях новатора и инвестора присутствует риск [12]. Поэтому венчурных инвесторов называют еще агрессивными инвесторами [101].

Венчурный инвестор может либо получить огромный выигрыш, либо все потерять, причем второй вариант наиболее вероятен. Поэтому инвестора в первую очередь привлекает качественно разработанный инновационный инвестиционный проект. Для диверсификации рисков венчурные инвесторы создают портфели инновационных проектов, что позволяет согласовать интересы новаторов и инвесторов [36].

Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия для реализации инновационной политики, Россия, по данным рейтинга Global Competitiveness Report 2007 года, продолжает оставаться в числе наиболее отсталых в технологическом развитии стран: 72-е место после Ботсваны, Тринидат и Тобаго. В рейтинге уровня заинтересованности в инновациях и внедрении новых решений Россия находится на 57-м месте – после Барбадоса и Кении. Приходится констатировать – здравоохранение в России не является сферой активности основных фигурантов национальной инновационной системы [58].

Различают четыре основные стадии инвестирования в инновации:

• Предпосевная стадия – инвестирование в идею разработки нового продукта и НИР. Финансированием этой стадии, как правило, занимается государство.
• Посевная стадия – инвестирование в НИОКР. В качестве инвесторов на этой стадии выступают бизнес-ангелы.
• Стадия страртапа – инвестиции в компанию, которая находится на этапе первых продаж. Инвестиции на этой стадии обеспечивают бизнес-ангелы и (или) венчурные фонды.
• Стадия расширения бизнеса – стадия, характеризующаяся увеличением объема продаж – исключительно объект инвестиций венчурного капитала.

В начале XXI века самый высокий процент ВВП (0,23%) на медико-биологические исследования (“наука о жизни”) выделяется в США, далее идут – Великобритания, Исландия, Финляндия, Австралия и Канада [103].

В России же бюджет на НИР и НИОКР во всех областях науки составляет всего 0,34% в 2007 и 2008 гг., на 2009 год запланировано 0,39% ВВП (Япония – 3,4% ВВП, Финляндия – 4,0% ВВП)[81].

Эффективность использования данных средств была озвучена на форуме “Интеллектуальная собственность России – 2008 г.”: “При относительно низком уровне федеральных бюджетных расходов на проведение НИР и НИОКР в России более 30% были вовлечены в теневой оборот (“откаты”), более 80% использовались не в интересах государства, патентуются только до 10% охраноспособных результатов интеллектуальной деятельности” [58].

Очевидно, что низкий уровень бюджетного финансирования первых этапов инновационных проектов и низкая эффективность использования государственных средств не могут обеспечить развертывание широкого фронта инновационных исследований в области медицины и здравоохранения. Остается недоступным для российских биомедицинских инноваций и институт бизнес-ангельских инвестиций и венчурный капитал [58].

В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент (Project Management). Существуют различные определения проектного менеджмента.

Проект – комплексное, одномоментное, ограниченное по времени, бюджету и ресурсам мероприятие, направленное на достижение цели или системы целей [16].

Проектный менеджмент – это упорядоченный подход к деятельности в неупорядоченной среде [9].

Управление проектами – это процесс применения знаний, навыков, методов, средств и технологий к проектной деятельности в целях достижения или превышения ожидания участников проекта [PM BoK – Guide to the Project Management Body of Knowledge).

Основные элементы инновационного проекта приведены на рис.1.6 [68].

Рис.1.6. Основные элементы инновационного проекта

Из рис. 1.6 следует, что проектный менеджмент характеризуется целью, комплексностью, четким определением ресурсных параметров и планируемыми результатами деятельности.

Классификация инновационных проектов по различным признакам приведена на рис.1.7.

Рис. 1.7. Признаки классификации инновационных проектов (по В.В. Колпакову, 2004)

Принадлежность инновационного проекта к тому или иному виду определяет его специфическое содержание и использование особых методов формирования и управления проектом. Единство проектных принципов позволяет использовать общие методические положения для управления инновационными проектами.

Регламент проектного управления или инвестиционного бюджетирования включает в себя следующие позиции:

• инициализация проекта – постановка стратегической цели;
• планирование проекта – разработка бизнес-плана проекта, в том числе формирование инвестиционного бюджета проекта;
• реализация проекта – бюджетирование проекта;
• контроль проекта – контроль за отклонениями;
• завершение проекта – подведение итогов и внедрение результатов проекта.

Особенности проектного менеджмента делают его сегодня одной из наиболее распространенных методологий управления, прежде всего потому, что он представляет собой идеальную систему управления любыми изменениями, позволяет быстро и адекватно реагировать на внутренние и внешние отклонения [16].

Применительно к здравоохранению проектное управление необходимо для развития системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, в том числе государственно-частного партнерства, эффективного управления инвестициями и направлено на достижение желаемого результата и с точки зрения показателей здоровья населения, и с точки зрения качества работы учреждений здравоохранения [50].

Содержанием проектного менеджмента в здравоохранении являются собственно содержание проекта и содержание результата. В свою очередь содержание проекта включает в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение) и процессный компонент (технологическое обеспечение). Содержанием результата проекта являются качество здоровья населения и качество оказываемых медицинских услуг населению, которые оцениваются по таким основным показателям, как доступность, безопасность и эффективность.

Реализация проектного менеджмента затрагивает и инфраструктуру здравоохранения (ресурсное обеспечение), и процессный компонент (технологическое обеспечение), и финансово-экономические механизмы, и результирующий компонент, и в целом систему экономических отношений в здравоохранении.

Для того, чтобы развитие здравоохранения продолжилось, необходима новая идея, которая послужит катализатором. Реализованная с помощью инвестиций новая идея придает здравоохранению динамику развития. Затем снова происходит замедление развития вследствие эффекта насыщения. Опять необходима новая идея и инвестиции. Процесс продолжается циклически: замедление развития – новая идея – инвестиции на внедрение – оживление – замедление и т.д. (рис.1.8).

Рис. 1.8. Циклическое развитие региона, отрасли экономики, организации (по В.В. Завадовскому, 2003)

Таким образом, для ускорения развития региональной системы здравоохранения и повышения ее конкурентоспособности необходимо использовать инновационное инвестиционное проектирование с учетом региональных интересов, позволяющих повысить эффективность отрасли.

Вложение инвестиций в действующую организационно- экономическую модель здравоохранения обречено на неудачу. Существующая система здравоохранения, поглотив ресурсы, не ответит повышением качества медицинской помощи, потребитель медицинских услуг (пациент) не станет главным действующим лицом, а по-прежнему останется просителем медицинской помощи.

Достижение результатов проекта во многом зависит от рисков. В соответствии с PM BoK риски – это возможные незапланированные события, которые могут быть как негативными, так и позитивными; наступление этих событий может вызвать необходимость выполнения дополнительных работ проекта. Риски целесообразно рассматривать применительно к треугольнику управления проектами или так называемому тройному ограничению: содержания, времени и стоимости. Поддержание баланса тройного ограничения составляет основу системы управления изменениями[16].

Основными выходами процесса текущего отслеживания рисков и принятия решений является обновленный план управления рисками, а также внесение изменений в содержание проекта и содержание результата.

Применительно к инновационной деятельности в здравоохранении риски можно классифицировать на организационные, правовые, финансовые, структурные и технологические. Механизмами управления изменениями в системе здравоохранения являются внутри-и вневедомственный контроль, аудит, в том числе аудит эффективности, а также интегральная оценка эффективности деятельности системы здравоохранения.

Важнейшим механизмом исполнения и достижения целей проектного менеджмента является бюджетирование. Среди основных принципов бюджетной системы Российской Федерации заявлены «эффективность и экономность расходования бюджетных средств, необходимость достижения при составлении и исполнении бюджетов заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств» [6]. Однако до настоящего времени реализация этих принципов затруднена из-за отсутствия адекватных механизмов повышения эффективности государственных расходов.

В целях повышения эффективности расходования бюджетных средств и оптимизации управления государственными расходами Правительством Российской Федерации была одобрена Концепция реформирования бюджетного процесса в 2004-2006 гг. В соответствии с ней при планировании и исполнении бюджета с 2005года должен применяться альтернативный метод реализации бюджетной политики — бюджетирование[73].

Бюджетирование (процесс составления бюджетов) определяют как “планирование и подготовка бюджетов, а также контроль за выполнением бюджетов”, как “средство, путем которого руководство отбирает и оценивает планы и потом сводит наилучшие планы к достижению реалистичных целей” [34].

Щиборщ К.В. определяет бюджетирование как систему “сквозного” комплексного планирования, контроля и анализа хозяйственной деятельности организации [99].

По мнению Самочкина В.Н.и соавт., бюджетирование – это процесс организации, подготовки, исполнения и контроля бюджетов с целью принятия оптимальных управленческих решений [82].

На рис. 1.9 представлены выделенные Брюхановой Н.В. и Фадейкиной Н.В. основные составляющие бюджетирования организации.

Рис. 1.9. Основные составляющие бюджетирования в организации (по Н.В. Брюхановой и Н.В.Фадейкиной, 2004)

Мы отдаем предпочтение определению бюджетирования как процессу регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния, нацеленного на достижение результата [33].

Применительно к системе здравоохранения под бюджетированием следует понимать процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленных на достижение качества здоровья в популяции, а также обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи населению.

В качестве основных целей системы бюджетирования в здравоохранении можно выделить [50]:

1. Прогноз финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения с учетом социально-экономического положения в регионе. Содержанием прогноза являются: социально-экономическая ситуация в регионе, тенденции основных финансово-экономических показателей, вероятные сценарии развития здравоохранения (например, оптимистический, пессимистический), учет факторов внутренней и внешней среды.

2. Разработка, согласование и утверждение плановых показателей деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения: постановка объемных (объемы деятельности) и финансово-экономических целей, разработка проектов операционных и функциональных бюджетов, формирование финансовой модели бюджетирования, согласование и утверждение бюджетов.

3. Закрепление финансовых полномочий и ответственности за участниками процесса бюджетирования системы здравоохранения и учреждений здравоохранения. Данный раздел включает в себя финансово- экономическую структуру, финансово-экономическую модель и финансово- экономические показатели системы здравоохранения и учреждений здравоохранения.

4. Учет, анализ и контроль финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения.

Выделяют следующие функции бюджетирования: прогнозную, координирующую, регулирующую, нормативную, учетную, контрольную, информационно-аналитическую, регламентирующую (разграничение полномочий и ответственности между уровнями руководства) [5].

Ключевое место в бюджетировании занимают финансовая модель бюджетирования, финансовая структура и контроль [33,34].

Под финансовой моделью бюджетирования понимается методика планирования, учета, контроля и анализа исполнения бюджетов. Методика должна включать в себя систему нормативов и ограничений, управленческую политику, модель каждого бюджета и модель консолидированного бюджета.

Для того, чтобы финансовое бюджетирование можно было использовать, необходимо обеспечить получение финансовых бюджетов, под которыми понимаются документы, представляющие в систематизированной форме финансовые показатели, характеризующие систему здравоохранения в целом. Для получения более точной информации для финансовых бюджетов выстраивается система операционных и функциональных бюджетов.

Операционное бюджетирование представляет собой процесс регулярного планирования учета, контроля и анализа финансово-хозяйственного состояния учреждений здравоохранения в системе здравоохранения или структурных подразделений в составе учреждений здравоохранения.

Функциональное бюджетирование представляет собой процесс регулярного планирования учета, контроля и анализа финансово-хозяйственного состояния учреждений здравоохранения в системе здравоохранения или структурных подразделений в составе учреждений здравоохранения, например по составу статей экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

Необходимый элемент внедрения новой системы бюджетирования – переход к среднесрочному бюджетному планированию (с установлением четких правил изменения объема и структуры ассигнований), в рамках которого рассматриваются одобренные ранее основные показатели финансового плана, осуществляется их корректировка вследствие произошедших изменений, прогнозируются основные параметры на последующие годы. Это обеспечивает преемственность государственной политики и предсказуемость распределения бюджетных средств, а также четкую процедуру их корректировки [73].

При переходе на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении появляется возможность своевременно корректировать программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, а также гибко перераспределять средства с учетом хода реализации программы. Расширение горизонта бюджетного планирования позволит сформировать четкую систему критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения.

В достижении целей бюджетирования важное место занимает регламент, под которым понимают документ, в котором прописывается процесс бюджетного управления: порядок формирования бюджетов, их утверждения, исполнения, контроля и эффективности использования [34]. Чаще всего регламент бюджетирования оформляется в виде Положения о бюджетировании, которое включает в себя:

1. Общие положения.
2. Цели бюджетирования (целевые показатели).
3. Участников процесса бюджетирования.
4. Объекты бюджетирования.
5. Организационно-временной регламент бюджетирования.
6. Классификатор бюджетов.
7. Ответственность за исполнение регламента.

Общие положения содержат все моменты, связанные с утверждением Положения о бюджетировании, порядком его пересмотра и изменений.

Участники процесса бюджетирования – список лиц или подразделений, которые непосредственно задействованы в системе бюджетного управления и отвечают за выполнение определенных функций бюджетирования. В учреждениях здравоохранения – это главный врач, его заместители, в том числе главный бухгалтер (финансовый директор), заместитель по экономическим вопросам, заведующие или руководители подразделений.

Объекты бюджетирования – структурный элемент системы здравоохранения или учреждения здравоохранения, по определенным финансово-экономическим показателям которого периодически проводится планирования, учет, анализ и контроль. Объекты бюджетирования соответствуют организационно-функциональной структуре системы здравоохранения или учреждений здравоохранения (структурная декомпозиция).

Организационный регламент бюджетирования – документ, регламентирующий порядок выполнения функций бюджетирования, включает в себя закрепление функций бюджетирования за участниками процесса бюджетирования, периоды бюджетирования и сроки подготовки бюджетов.

В табл. 1.2 представлен пример закрепления функций бюджетирования за участниками процесса бюджетирования в учреждениях здравоохранения [50].

Таблица 1.2. Пример закрепления функций бюджетирования за участниками процесса бюджетирования

Классификатор бюджетов – полный перечень всех бюджетов, используемых в здравоохранении, в том числе сводный финансовый, операционный и функциональный бюджеты.

В этом случае регламент бюджетирования при планировании деятельности структурных подразделений в составе учреждений здравоохранения будет включать в себя:

• планируемые мероприятия, например число пролеченных больных или количество исследований;
• планируемые затраты на основе финансовых нормативов;
• планируемые затраты в соответствии со статьями экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации;
• показатели, характеризующие эффективность производственной и финансово-экономической деятельности.

В целом процесс бюджетирования является комплексной системой, которая тесно взаимодействует с другими элементами бюджетного управления, среди них следует выделить основные [34]:

• собственно Положение о бюджетировании – определяет процесс бюджетирования в целом, основные параметры системы бюджетирования, служит в качестве основного регламента при выполнении функций бюджетирования;
• положение о финансовой структуре – определяет ответственность за исполнение бюджетов;
• положение о финансово-экономической службе – определяет процедуру разработки, согласования, утверждения и внесения изменений в бюджет.

Важным резервом повышения эффективности использования финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения является планирование индикаторов деятельности, к основным из которых можно отнести:

1. Соответствие осуществляемой деятельности получателей бюджетных средств действующему законодательству и учредительным документам.

2. Своевременное и правильное составление главным распорядителем бюджетных средств на основе утвержденного бюджета в соответствии с экономической классификацией бюджетной росписи с поквартальной разбивкой.
3. Своевременное и правильное утверждение и доведение главным распорядителем бюджетных средств уведомлений о бюджетных ассигнованиях до распорядителей и получателей бюджетных средств (ЛПУ), а также утверждение смет доходов и расходов распорядителям бюджетных средств.
4. Своевременное и правильное утверждение и доведение главным распорядителем бюджетных средств уведомлений о лимитах бюджетных обязательств до распорядителей и получателей бюджетных средств (ЛПУ).
5. Принятие получателем бюджетных средств (ЛПУ) денежных обязательств по осуществлению расходов и платежей в пределах доведенных до них лимитов бюджетных обязательств и сметы доходов и расходов.
6. Соблюдение главным распорядителем бюджетных средств установленного порядка перемещения бюджетных ассигнований между получателями бюджетных средств (ЛПУ).
7. Своевременное перечисление средств получателям бюджетных средств.
8. Целевое использование бюджетных средств.
9. Соблюдение нормативов расходов на одного потребителя услуг.
10. Состояние дебиторской и кредиторской задолженности в учреждениях здравоохранения.
11. Недопущение заключения получателями бюджетных средств (ЛПУ) государственных контрактов, исполнение которых осуществляется за счет средств бюджета, сверх лимитов бюджетных обязательств.
12. Ненадлежащая организация бухгалтерского учета и отчетности об исполнении смет доходов и расходов в учреждениях здравоохранения.

К показателям, которые характеризуют результативность и эффективность использования ресурсов, следует отнести:

1. Выполнение производственных показателей (объема финансирования), учтенных в расчетах к смете доходов и расходов ЛПУ:

   (1.1)

   Оф. – объем финансирования;

   Фп. – финансирование плановое (тыс. руб.);

   Фф. – финансирование фактическое (тыс. руб.)

2. Соответствие фонда оплаты труда согласно тарификационным спискам и штатному расписанию утвержденной смете расходов:

   (1.2)

   ФОТ – фонд оплаты труда;

   Фу. – утвержденный фонд оплаты труда по смете расходов;

   Фф. – фактический фонд оплаты труда.

3. Соблюдение норм потребления и списания продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и горюче-смазочных материалов:

   (1.3)

   Нп. – нормы потребления и списания продуктов питания, медикаментов и мягкого

   инвентаря;

   Сн. – нормы потребления и списания, учтенные в расчетах к смете расходов;

   Сф. – фактически предоставлено и списано указанных предметов потребления.

4. Доля расходов на закупку товаров, работ и услуг, осуществленных государственными заказчиками:

   (1.4)

   Дз. – доля расходов на закупку товаров, работ и услуг, осуществленных

   государственными заказчиками;

   Гз. – объем расходов, осуществленных государственными заказчиками;

   Ор. – объем всех расходов на закупку товаров, работ и услуг.

5. Доля расходов на закупку товаров, работ и услуг, произведенных на основе торгов (конкурсов):

   (1.5)

   Дзк. – доля расходов на закупку товаров, работ и услуг, произведенных

   на основе торгов;

   Гзк. – объем госзакупок, произведенных на конкурсной основе.

6. Доля дебиторской задолженности от объема выделенных бюджетных ассигнований:

   : (1.6)

   ДДз. – доля дебиторской задолженности от объема выделенных

   бюджетных ассигнований;

   Сн. – годовые сметные назначения;

   Дз. – дебиторская задолженность.

7. Доля кредиторской задолженности от объема выделенных бюджетных ассигнований:

   (1.7)

   ДКз. – доля кредиторской задолженности от объема выделенных бюджет-

   ных ассигнований;

   Сн. – годовые сметные назначения;

   Кз. – кредиторская задолженность.

8. Доля средств, использованных по целевому назначению:

(1.8)

Важное место в процессе бюджетирования занимает контроль. Различают контроль по плану, контроль по факту и план-фактный контроль [28]. Контроль по плану позволяет предотвращать неэффективные решения при планировании, а также осуществлять контроль выполнения ограничений. Контроль по факту позволяет отслеживать фактические результаты работы учреждений здравоохранения. План-фактный контроль позволяет понять причины неэффективных плановых решений и низких результатов деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения.