2.2. Развитие инновационной инфраструктуры здравоохранения

Главной целью Концепции инновационного развития здравоохранения является повышение качества и доступности оказания медицинской помощи населению за счет формирования инновационной инфраструктуры здравоохранения, инновационного экономического механизма отрасли, направленные на эффективное использование ресурсов отрасли.

Формирование инновационной инфраструктуры здравоохранения на региональном уровне начинается с анализа внешней и внутренней среды. Это позволяет, с одной стороны, определить реальный спрос населения на медицинские услуги, дифференцированные по уровням, видам и этапам ее оказания, а, с другой стороны, – сформировать предложение в виде правовой, ресурсной, технологической и информационной базы, а также определить приоритеты развития отрасли.

При этом следует исходить из того, что именно спрос населения на медицинские услуги “генерирует” предложение со стороны системы здравоохранения в целом и лечебно-профилактических учреждений в частности. Но именно материально-техническая база здравоохранения, ее правовое, технологическое и информационное обеспечение, а также возможности воспроизводства ресурсов, технологий и пр. обеспечивают решение вопроса по удовлетворению населения в медицинских услугах [53,81].

В современных условиях спрос населения на медицинскую помощь имеет тенденцию к увеличению, а ресурсная база всегда имеет ограниченный характер. Отсюда и возникают стратегии сдерживания спроса и предложения на медицинские услуги [81].

Стратегия сдерживания спроса населения на медицинские услуги включает в себя:

• соучастие населения в расходах на охрану здоровья (в этой части необходимо принять меры смягчения последствий соучастия в расходах для малообеспеченных слоев населения);
• вакцинопрофилактику;
• здоровый образ жизни;
• здоровое питание, водопотребление;
• экологическую безопасность, эффективное природопользование и пр.

1. Формирование здравоохранной идеологии для всех субъектов здравоохранной сферы. Здесь на уровне региона может быть перспективным создание Центра профилактики как координирующего органа, в ведении которого могло бы быть развитие профилактической медицины.
2. Определение реального спроса населения на медицинские услуги, что позволить рассчитать реальные объемы медицинской помощи, дифференцированные по уровням, видам и интенсивности.
3. Развитие дополнительных источников финансирования здравоохранения (ДМС, платные медицинские услуги и пр.).

Стратегия сдерживания предложения на медицинские услуги включает в себя:

• выбор приоритетов развития здравоохранения;
• развитие механизма стратегического планирования системы здравоохранения, включая ее структуру, ресурсное и технологическое обеспечение, внедрение методов экономического анализа в оценку деятельности системы здравоохранения, ее отраслей и субъектов хозяйствования;
• установление предельных уровней расходов на здравоохранение путем составления фиксированных бюджетов, смет и установления тарифов на медицинские услуги;
• анализ материально-технической базы здравоохранения и оценка эффективности использования ресурсов отрасли;
• изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников, как механизма формирования стимулов у лечебно- профилактических учреждений к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов и пр.

Важнейшим механизмом является формирование инновационной инфраструктуры здравоохранения.

Структура любой системы является важнейшей организационной характеристикой, которая определяет ее устойчивость и стабильность [1,23].

Структура здравоохранения представляет собой совокупность ее элементов, связанных между собой устойчивыми связями и отношениями [63,77], благодаря которым образуется единой целое – система здравоохранения. Система отражает форму расположения элементов, определяет их место и назначение, а также характер взаимодействия. В свою очередь элементы системы также состоят из частей, которые на определенном уровне (региональном, муниципальном, субъекте хозяйствования) обладают всеми системными признаками.

Целью формирования региональной инновационной инфраструктуры здравоохранения является достижение такового соотношения между элементами системы здравоохранения через связи и взаимодействие, при котором в отрасли формируются инновационные экономические механизмы, которые, с одной стороны, способствуют развитию регионального здравоохранения и эффективному использованию ресурсов, а с другой стороны – способствуют наибольшему удовлетворению потребностей населения в медицинской помощи и его оздоровлению [81].

Задачами структурных преобразований в здравоохранении на уровне региона являются:

1. Формирование адекватных целей (целеполагание).
2. Выбор приоритетов.
3. Разработка стратегий структурных преобразований и выбор варианта структурирования.
4. Реализации стратегии структурных преобразований системы здравоохранения:

• организационно-правовая (изменение форм собственности учреждений здравоохранения);
• финансовая (изменение источников финансирования учреждений здравоохранения);
• производственная (изменение структуры производства, технологий, результатов).

5. Медико-экономический мониторинг.
6. Принятие управленческих решений.

Структуризацию любой системы можно проводить двумя путями:

1. Изменение существующей структуры (реструктуризация) в форме реорганизации отдельных элементов, функциональных связей и взаимодействий.
2. Формирование новой структуры за пределами существующей системы (организации) со сменой элементов, связей и взаимодействий.

Содержанием структурных инновационных изменений в системе здравоохранения являются структурные преобразования управленческих и производственных факторов производства (рис.2.1).　

Рис.2.1. “Дерево целей” структурных преобразований в системе здравоохранения

В свою очередь целью управленческой структуризации является преобразование управленческих факторов производства (функций управления), а целью производственной структуризации является преобразование производственных факторов (ресурсы здравоохранения).

Результатом структурных преобразований является формирование инновационной инфраструктуры здравоохранения, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи и эффективное использование ресурсов отрасли.

Вопросы структурных преобразований в здравоохранении тесно связаны с проблемой разграничения предметов ведения и полномочий органов государственной власти Российской Федерации и органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения.

В международной практике право человека на здоровье было признано в 1948 г. и закреплено во Всеобщей декларации прав человека. При этом мировой опыт свидетельствует, что одним из необходимых условий при проведении реформ здравоохранения является создание устойчивой законодательной базы, которая должна предусматривать разграничение предметов ведения и полномочий между центральными органами и территориальными органами государственной власти. В нашей стране это, прежде всего, разграничение предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации (РФ) проблемы здравоохранения относятся к совместному ведению Российской Федерации и ее субъектов, которые во взаимодействии обеспечивают координацию вопросов в области здравоохранения.

Помимо Конституции Российской Федерации, федеральных законов от 06.10.1999 № 184-ФЗ, 06.10.2003 № 131-ФЗ, 22.08.2004 № 122-ФЗ, 29.12.2006 № 258-ФЗ, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5847-1 (в ред. от 29.12.2006 № 258-ФЗ), правовую основу разграничения полномочий и их совершенствования в сфере здравоохранения между органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской федерации, органами местного самоуправления, а также деятельности муниципальных образований по оказанию медицинских услуг в сфере здравоохранения составляют федеральные законы: «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О донорстве крови и ее компонентов», «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», «О лекарственных средствах» и др.

На федеральном уровне определяется единая государственная политика в области здравоохранения, формируется Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, обеспечивается государственный санитарно-эпидемиологический надзор, утверждаются стандарты в области здравоохранения, осуществляется государственный контроль производства, изготовления, качества, эффективности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, а также контроль в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ и т.д.

По предметам совместного ведения федеральные органы государственной власти издают федеральные законы, в соответствии с которыми субъектами Федерации принимаются законы и иные нормативные правовые акты, например правовые акты органов исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения. Последние должны соответствовать не только федеральному, но и региональному законодательству. Тем самым, субъекты Российской Федерации получили право формирования своей подсистемы правовой системы России.

На уровне субъектов РФ утверждаются: территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, территориальные программы обязательного медицинского страхования, региональные программы в области здравоохранения.

В пределах своих полномочий, субъекты РФ обязаны устанавливать структуру, порядок организации и деятельности органов управления здравоохранения, развивать сеть организаций здравоохранения субъекта РФ, их материально-техническое обеспечение и контролировать соблюдение стандартов медицинской помощи в этих организациях. Субъекты уполномочены утверждать нормативы финансирования, определять долю расходов на здравоохранение при формировании бюджетов субъектов РФ, устанавливать меры социальной поддержки для граждан на оказание медицинской помощи и лекарственное обеспечение и т.д.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ, помимо прочего, относится формирование расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным органом исполнительной власти – Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении; осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер.

В соответствии с принятым Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ к компетенции органов местного самоуправления отнесена организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно- поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной).

На муниципальном уровне формируются органы местного самоуправления и уполномоченные ими органы управления муниципальной системы здравоохранения, развивается сеть муниципальных организаций здравоохранения, определяется порядок оказания медицинской помощи гражданам в соответствующих муниципальных образованиях, принимаются необходимые меры по укомплектованию медицинскими и фармацевтическими работниками муниципальных организаций здравоохранения.

Местное самоуправление организует доступность медицинской помощи, обеспечивает соблюдение стандартов качества медицинской помощи, обеспечивает граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на территории муниципального образования.

Задачей местного самоуправления является также информирование граждан о факторах, влияющих на состояние их здоровья, организация их гигиенического обучения и воспитания, пропаганда здорового образа жизни, обеспечение участия граждан (общественных организаций граждан) в контроле за деятельностью муниципальных учреждений здравоохранения.

Исходя из вышеизложенного, интегрированную многоуровневую инфраструктуру здравоохранения региона можно представить в виде рис. 2.2.

Из рис. 2.2 следует, что интегрированная многоуровневая инфраструктура здравоохранения региона включает в себя в соответствии с действующим федеральным законодательством государственные, муниципальные и негосударственные учреждения здравоохранения, деятельность которых различается по уровням и видам медицинской помощи с соответствующими им объемами.

Для оказания медицинской помощи пациентам в зависимости от ее уровня и вида необходимы специалисты соответствующей квалификации, медицинское оборудование, соответствующее поуровневым табелям оснащения, и медико-экономические стандарты по оказанию первичной медико-санитарной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Рис. 2.2. Интегрированная многоуровневая организационная структура здравоохранения региона

Результативность и эффективность медицинской помощи оценивается на основании утверждаемых целевых показателей оценки деятельности системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, а также отдельных специалистов. Отклонение фактических результатов деятельности от плановых является основанием для принятия управленческих решений, которые затрагивают все элементы инфраструктуры.

Органы власти, определяющие политику и порядок управления на всех уровнях, а также организаторы здравоохранения, принимающие управленческие решения, нуждаются в актуальных и достоверных статистических данных по вопросам функционирования структур здравоохранения, которыми они призваны руководить. Необходимая им информация должна предоставить возможность наблюдать за процессом и результатами реформирования, влияющего на все уровни этой структуры.

Неопределенность, отсутствие достоверных данных по фактическому развитию и прогнозу спроса на МП (особенно в аспекте малых городов и местностей с низкой численностью населения) и оценки результатов инвестирования средств в ЛПУ ставят под сомнение усилия в данном направлении. Поэтому органы управления здравоохранения вынуждены директивно определять пропускную способность больниц на региональном уровне в надежде на то, что соответствующие финансовые механизмы либо сами собой приведут к снижению установленных мощностей ЛПУ, либо вызовут естественное перераспределение основных фондов и ресурсов. Однако такое реформирование будет происходить бесконтрольно со стороны органов управления здравоохранением, поэтому организаторы здравоохранения должны иметь достаточный уровень взаимоувязанной системной статистической информации.

Возможности решения этих проблем могут быть созданы с применением адекватных моделей управляемых объектов или систем, обеспечивающих решение многих проблем управления. Миссией таких моделей является создание условий системного мониторинга за изменениями ситуаций в здравоохранении.

Накопление данных, заложенных в структуре модели как своеобразного информационного стандарта статистического наблюдения за ситуациями в здравоохранении, создает возможности их перекрестного сопоставления, оценок соответствия огромному количеству наблюдаемых ситуаций и анализа отношений между объектами наблюдений.

Типовая концептуальная графическая модель системы здравоохранения представлена на рис. 2.3.

Модель представляет собой графическое описание связей между объектами Системы, которые объединены в соответствующие классификаторы (табл. 2.1). Связи между ними установлены с помощью соответствующих матриц (табл. 2.2).

Таблица 2.1. Классификаторы модели системы здравоохранения

Таблица 2.2. Матрицы модели системы здравоохранения

Рис. 2.3. Графическая модель системы здравоохранения (разработана совместно с начальником сектора стандартизации Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Свистуновым В.А.)

2.1.1. К1 в зависимости от назначения имеет различную структуру:

а) К1 имеет структуру Классификатора контингентов, дифференцированного по половозрастному и иным необходимым признакам;

б) При использовании в качестве статистического элемента К1 имеет структуру регистра населения и является базой данных, каждая строка которой имеет обязательный «Индивидуальный код» гражданина и, дополнительно, может состоять из ряда стандартных реквизитов (табл. 2.1.1).

Таблица 2.1.1. Структура Регистра населения

2.1.2. К2 (Классификатор заболеваний) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и Наименование заболевания. К2 может строиться на базе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) с внесением дополнений или расширений для условий здравоохранения территории.

2.1.3. К3 (Виды медицинской помощи является базой данных, каждая строка которой содержит Код медицинской помощи и ее наименование. К3 создается на основе ежегодно утверждаемой ТПГГ, отчетной и иной медицинской документации. К3 может быть дифференцирован по уровням оказания МП, по специализациям, по сложности и иным признакам.

2.1.4. К4 (Классификатор административно-территориального деления населенных пунктов, районов и т.п.) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование административно-территориальной единицы. К4 может строиться на базе "Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления" ОК 019-95 (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 31.07.1995 N 413) (ред. от 01.12.2004) с внесением дополнений или расширений для условий здравоохранения территории.

2.1.5. К5 (Классификатор отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование отделения ЛПУ (в т.ч. аптеки в составе ЛПУ), оказывающего МП. К5 может строиться на основе действующих нормативных документов федерального и территориального уровней.

2.1.6. К6 (Классификатор медицинского персонала) является базой данных, каждая строка которой содержит Код, наименование медицинских специальностей, а также может иметь необходимые дополнительные характеристики, отражающие особенности данной специальности. К6 может строиться на основе действующих нормативных документов федерального и территориального уровней.

2.1.7. К7 (Классификатор простых медицинских услуг (ПМУ) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование медицинской услуги. К7 может строиться на основе приказа Минздрава РФ от 13.04.200I № 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги» с дополнениями или расширениями для условий здравоохранения территории.

2.1.8. К8 (Классификатор медицинского оборудования) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование медицинского оборудования. К8 может строиться на основе действующих нормативных документов федерального и территориального уровней, разрешенного в установленном порядке к применению в медицинских технологиях, с использованием отчетной документации территориального здравоохранения.

2.1.9. К9 (Классификатор (формуляр) лекарственных средств (ЛС) и изделий медицинского назначения (ИМН)) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование ЛС или ИМН в соответствии с утвержденным территориальным формуляром, а также необходимые дополнительные его реквизиты.

2.1.10. К10 (Классификатор немедицинских услуг лекарственного обеспечения) представляет собой Территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) лекарственного обеспечения ЛПУ и является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование услуги, связанной лекарственным обеспечением (контролем качества, закупкой, доставкой ЛС и т.п.).

2.1.11. К11 (Классификатор немедицинских услуг технического обеспечения) представляет собой Территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) обслуживания медтехники на уровне ЛПУ и является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование услуги, связанной с обеспечением медицинской техники (контролем качества, закупкой, доставкой, монтажом, обслуживанием, тестирование медтехники и т.п.).

2.1.12. К12 (Классификатор немедицинских услуг кадрового обеспечения) представляет собой Территориальный справочник действующих технологических нормативов (стандартов, правил и т.п.) обслуживания кадров и является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование услуги, связанной с работой с кадрами (учет, расчет и выдача заработной платы, повышением квалификации, командировками и т.п.).

2.1.13. К13 (Классификаторы ресурсного обеспечения немедицинских услуг) являются базами данных, по структуре аналогичных К6, К8 и т.п., содержащих данные о ресурсах, необходимых для выполнения немедицинских услуг.

2.1.14. К14 (Классификатор лечебно-профилактических и аптечных учреждений) является базой данных, каждая строка которой содержит Код и наименование ЛПУ.

В общем случае каждая матрица представляет собой таблицу (рис. 2.2.1), где в верхней «шапке» проставляются последовательно коды, например, Классификатора 1 от первого до №-го, а в боковой «шапке» соответственно коды, например, Классификатора 2 от первого до M-го. Ячейка матрицы, образованная пересечением строк и столбцов, несет в себе информацию, связывающую элементы классификаторов.

Рис. 2.2.1. Типовая форма Матрицы

2.2.1. М1 (Матрица входимости ЛПУ в территорию) предназначена для отражения распределения ЛПУ (см. К14) по территориям (см. К4), а также для описания доступности для населения одной территории видов МП, оказываемых в ЛПУ на других территориях. Матрица содержит в ячейках соответствующие коды специально разработанных формализованных сведений о коммуникациях между объектами (например, табл. 2.2.1), коды которых указываются в графах 2 и 3.

Таблица 2.2.1. Справочник коммуникаций между ЛПУ и территорией

2.2.2. Содержание М2 (Матрица связи заболеваний с контингентом) зависит от ее назначения:

а) При использовании М2 в качестве нормативного элемента Модели системы в ячейках матрицы указывается реквизит диагностического стандарта, который содержит параметры (характеристики, симптомы и т.п.) и диапазоны их значений, строго соответствующие состоянию представителя контингента из Классификатора К1 вариант А) при соответствующем заболевании из Классификатора К2;

б) При использовании М2 в качестве статистического элемента в ячейках устанавливается «1» (при наличии) или «0» (при отсутствии) какого-либо заболевания (см. К2) у гражданина из соответствующей позиции Регистра (см. К1). Матрица может заполняться в соответствии с Реестрами оказания МП по ОМС и на основании другой действующей в ЛПУ медицинской документации.

ПРИМЕЧАНИЕ. В процессе персонифицированного учета, когда происходит заполнение М2 фактическими данными о каждом субъекте регистра К1, то при сравнении фактических диагностических персонифицированных данных с диагностическими стандартами для этого контингента, выявляются риски неверной постановки диагноза заболевание в случае отклонений в номенклатуре диагностированных параметров, или в случае несоответствия их значений заданному диапазону и др.

2.2.3. Содержание М3 (Матрица связи заболеваний с видами МП) зависит от ее назначения:

а) При использовании М3 в качестве нормативного элемента Модели системы в ячейках матрицы указывается «0» (при отсутствии) или реквизиты действующего медицинского стандарта на соответствующий вид МП из Территориального Классификатора МП (см. К3), оказываемой при конкретном заболевании (см. К2).

б) При использовании М3 в качестве статистического элемента в ячейках указывается фактически оказываемый вид МП.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски неадекватного уровня оказываемого вида МП.

2.2.4. М4 (Матрица связи территории с прописанным в нем населением) предназначена для отражения распределения населения из Регистра (см. К1) по соответствующим территориям (см. К4).

2.2.5. Содержание М5 (Матрица связи ЛПУ с приписанным к нему населением, например, по договору со СМО) зависит от ее назначения:

а) При использовании М5 в качестве нормативного элемента Модели системы в ячейках матрицы указываются значения «1» (при наличии) или «0» (при отсутствии) приписки к соответствующему ЛПУ (см. К14) гражданина из соответствующей позиции Регистра (см. К1).

б) При использовании М5 в качестве статистического элемента в ячейках указывается данные о фактически обслуженном в ЛПУ контингенте.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски распределения потоков пациентов между ЛПУ.

2.2.6. Содержание М6 (Матрица связи видов МП с ЛПУ зависит от ее назначения:

а) При использовании М6 в качестве нормативного элемента Модели системы она имеет статус стандартов лечебного учреждения – нормативов лицензированной медицинской деятельности для определенного класса ЛПУ и содержит в ячейках значения «1» (при наличии) или «0» (при отсутствии) подтверждения возможности выполнения в соответствующем ЛПУ (см. К14) определенного вида МП (см. К3).

б) При использовании М6 в качестве статистического элемента в ячейках указываются данные о МП, фактически выполняемой в каждом ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения в ЛПУ лицензионных условий его деятельности.

2.2.7. М7 (Матрица входимости отделений в ЛПУ) содержит в ячейках значения «1» (при наличии) или «0» (при отсутствии) в конкретном ЛПУ (см. К14) соответствующего лечебно-профилактического отделения (см. К5).

2.2.8. М15 (Матрица МЭС для каждого отделения каждого ЛПУ) содержит в ячейках значения кодов МЭС из отдельно разработанного Территориального справочника действующих МЭС.

2.2.9. Содержание М16 (Матрица входимости ПМУ в МЭС) зависит от ее назначения:

а) При использовании М16 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или число, равное кратности нормативного применения конкретной ПМУ (см. К7) в соответствующем МЭС (см. М15).

б) При использовании М16 в качестве статистического элемента в ячейках указываются данные о фактически выполненных ПМУ в составе МЭС.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения в отделениях ЛПУ стандартов диагностики или лечения.

2.2.10. Содержание М17 (Матрица обеспечения ПМУ медперсоналом) зависит от ее назначения:

а) При использовании М17 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости, квалификации и др. соответствующего вида медперсонала (см. К6), применяемого в конкретной ПМУ (см. К7).

б) При использовании М17 в качестве статистического элемента она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или фактические данные о количестве единиц, занятости, квалификации и др. соответствующего вида медперсонала (см. К6), примененного в конкретной ПМУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ.

2.2.11. Содержание М 20 (Матрица обеспеченности ЛПУ медперсоналом) зависит от ее назначения:

а) При использовании М20 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида медперсонала (см. К6), необходимого для выполнения функций конкретного ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М20 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о медперсонале конкретного ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения кадрового состава ЛПУ.

2.2.12. Содержание М18 (Матрица обеспечения ПМУ оборудованием) зависит от ее назначения:

а) При использовании М18 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные данные о количестве единиц, занятости, характеристиках и др. соответствующего вида медоборудования (см. К8), применяемого в конкретной ПМУ (см. К7).

б) При использовании М18 в качестве статистического элемента в ячейках указывается фактические данные видов медоборудования, применяемого в конкретной ПМУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения ресурсного стандарта ПМУ.

2.2.13. Содержание М22 (Матрица обеспеченности ЛПУ оборудованием) зависит от ее назначения:

а) При использовании М22 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или число, равное стандартному количеству вида медоборудования, необходимого для выполнения функций конкретного ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М22 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о медоборудовании, действующем в конкретном ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения нормативов обеспеченности ЛПУ медоборудованием.

2.2.14. Содержание М19 (Матрица обеспечения ПМУ ЛС и ИМН) зависит от ее назначения:

а) При использовании М19 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в конкретной ПМУ (см. К7).

б) При использовании М19 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, примененных в конкретной ПМУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушения ресурсного стандарта ПМУ.

2.2.15. Содержание М21 (Матрица обеспеченности ЛПУ ЛС и ИМН) зависит от ее назначения:

а) При использовании М21 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные данные о количестве, характеристиках и др. каждого вида ЛС и ИМН (см. К9), используемого в ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М21 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ЛС и ИМН, используемых в ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски необеспеченности ЛПУ необходимыми ЛС и ИМН.

2.2.16. Содержание М12 (Матрица связи услуг кадрового обеспечения с медперсоналом) зависит от ее назначения:

а) При использовании М12 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии связи) или стандартное число, равное количеству услуг (см. К12), связанных с обслуживанием вида медперсонала (см. К6).

б) При использовании М12 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о количестве услуг, связанных с обслуживанием вида медперсонала.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в системе обслуживания медперсонала.

2.2.17. Содержание М13 (Матрица связи услуг технического обеспечения с оборудованием) зависит от ее назначения:

а) При использовании М13 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии связи) или число, равное количеству услуг (см. К11), связанных с обслуживанием каждого конкретного вида медоборудования (см. К8).

б) При использовании М13 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о количестве услуг, связанных с обслуживанием каждого конкретного вида медоборудования.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в системе обслуживания медоборудования.

2.2.18. Содержание М14 (Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛС) зависит от ее назначения:

а) При использовании М14 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии связи) или стандартные данные о видах, количестве и др. услуг (см. К10), связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН (см. К9).

б) При использовании М14 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о видах, количестве и др. услуг, связанных с обслуживанием потоков ЛС и ИМН.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в системе лекарственного обеспечения МП.

2.2.19. Содержание М11 (Матрицы ресурсного обеспечения немедицинских услуг) зависит от ее назначения:

а) При использовании М11 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит стандартные данные о ресурсном обеспечении каждого вида немедицинских услуг (см. К10, К11, К12) по аналогии с матрицами М17, М18, М19.

б) При использовании М11 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические данные о ресурсном обеспечении каждого вида немедицинских услуг.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски несоблюдения стандартов ресурсного обеспечения немедицинских услуг.

2.2.20. Содержание М10 (Матрица связи услуг кадрового обеспечения с услугами системы кадрового обеспечения МП в ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:

а) При использовании М10 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии связи) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М10 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации кадрового обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.

2.2.21. Содержание М9 (Матрица связи услуг технического обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:

а) При использовании М9 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М9 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации системы технического обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.

2.2.22. Содержание М8 (Матрица связи услуг лекарственного обеспечения с ЛПУ, где они выполняются) зависит от ее назначения:

а) При использовании М8 в качестве нормативного элемента Модели системы она содержит в ячейках значения «0» (при отсутствии) или стандартные номенклатурные и количественные данные об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ (см. К14).

б) При использовании М6 в качестве статистического элемента в ячейках указываются фактические номенклатурные и количественные данные об услугах лекарственного обеспечения МП, выполняемой в ЛПУ.

При сравнении фактических и нормативных данных выявляются риски нарушений в организации системы лекарственного обеспечения ЛПУ.

3. Модель, сформированная в качестве статистического элемента Системы, является инструментом для многофакторного системного и статистического анализа. Она имеет некоторые системные особенности:

– отражает состояние Системы в определенный момент календарного времени после актуализации к этому моменту всех ее классификаторов и внесения в ячейки ее матриц;

– из пакета моделей Системы, заполненных для последовательного ряда заданных моментов календарного времени, формируется динамическая модель Системы, служащая основанием для исследования характеристик развития Системы;

3.1. На основании данных матриц М2 и М4 возможно ведение мониторинга и анализ динамики заболеваемости населения в разрезе территорий, что позволит сделать следующие выводы:

а) динамику заболеваемости можно соотносить, например, к данным, подготовленным по специально организованным формализованным статистическим наблюдениям за внешними факторами: экологической, социальной, демографической и др. ситуациями, имеющими место в территориях в эти же моменты календарного времени, с целью выявления степени рисков влияния этих внешних факторов на заболеваемость;

б) на основании полученных данных возможна разработка обоснованных и эффективных Целевых программ по управлению рисками заболеваемости от внешних факторов;

в) мониторинг и анализ заболеваемости может выявить эффективность той или иной Целевой программы управления рисками заболеваемости от внешних факторов.

3.2. На основании данных матриц М2 и М5 возможно ведение мониторинга и анализ динамики заболеваемости приписанного населения в разрезе ЛПУ, что позволит сделать выводы о медицинской эффективности деятельности каждого ЛПУ, а также сравнить эти показатели между собой.

3.3. Если суммировать данные из ряда матриц:

а) из М5 – какое население приписано к ЛПУ;

б) из М5+М2 – какие виды заболеваний и в каком количестве у приписанного к ЛПУ населения;

в) из М5+М2+М3 – какие виды МП должны быть оказаны заболевшему населению, приписанному к ЛПУ (плановый норматив);

г) из М6+М5+М2+М3 – какие виды МП фактически оказаны заболевшему населению, приписанному к ЛПУ, то при сравнении данных по пп. в) и г) можно сделать вывод об уровне риска ЛПУ при неисполнении плановых нормативов. Последующее выявление причин рисков неисполнения плановых нормативов служит основанием для разработки Целевых программ управления этими рисками.

3.4. Данные по суммированию и динамике матриц М4, М2, М3 могут быть использованы при прогнозировании и разработке ТПГГ в части ее номенклатуры и объемов.

3.5. Анализ матриц М15, М7, М6 может показать уровень укомплектованности соответствующих ЛПУ из классификатора К15 МЭС по каждому виду оказываемой ими МП их классификатора К3.

3.6. Суммирование данных матриц М2, М3, М5, М6, М15, М16, М17, М18, М19 (и т.д. по другим ресурсам) может дать сведения об обеспеченности ресурсами ТПГГ.

3.7. Суммирование данных по п.3.6 совместно с матрицами М12, М13, М14, М11, М8, М9, М10 может дать сведения об объеме немедицинских ресурсов, составляющих основу накладных расходов каждого конкретного ЛПУ из Классификатора К14, при выполнении ими ТПГГ.

3.8. Сравнение данных из п.3.6. с фактическим данными из матриц М20, М21, М22 может показать уровень рисков несоответствия обеспеченности ЛПУ ресурсами, необходимыми для выполнения ТПГГ. На основании этих данных могут быть разработаны Целевые программы по управлению этими рисками.

3.9. Матрицы М15, М16, М16, М17, М18, М19 (и т.д. по другим ресурсам) создают в комплексе систему медико-ресурсных стандартов для видов МП из Классификатора К3.

3.10. Суммирование данных по пп. 3.6 и 3.7 с прогнозами рыночных цен на ресурсы из классификаторов К6, К8, К9, К11 определяет объем финансовых ресурсов, необходимых для выполнения ТПГГ. Сбалансированность этих данных является целью управления Системой.

Условное искусственное изменение параметров модели Системы и последующее измерение уровня несбалансированности данных по п.3.10 определяет методику имитационного моделирования ситуаций в Системе.

4. Имитационное моделирование ситуаций в Системе позволяет определить наибольшее влияние какого-либо параметра модели Системы на уровень риска несбалансированности.

Изменение параметров модели могут отражать следующие мероприятия по управлению Системой:

4.1. Реформы Системы на уровнях:

– федеральный (высокотехнологичная медицинская помощь);

– региональный (специализированная медицинская помощь);

– муниципальный (медико-санитарная помощь).

4.2. Оптимизация сети ЛПУ, в т.ч.:

– оптимизация распределения видов МП между ЛПУ,

– мониторинг занятости всех структур Системы,

– уменьшение спроса населения на МП путем профилактики и самолечения; снижения вредных социальных факторов (негативное воздействие СМИ, игровой компьютерной индустрии, алкоголизм, наркомания, преступность); снижения искусственных вредных экологических факторов; снижения травматизма; за счет интенсификации процессов МП и сокращения сроков лечения; за счет перераспределения МП между стационарами и учреждениями первичной МП; за счет внедрения новых эффективных медицинских технологий (например, семейной врачебной практики); за счет раннего и своевременного выявления заболеваний; за счет технологий мотивации населения к укреплению своего здоровья; за счет планирования семьи; за счет повышения агитации, пропаганды, информированности населения.

4.3. Сокращение нецелевых и нерациональных расходов здравоохранения за счет: совершенствования управления ресурсами; непрерывного совершенствования систем инвентаризации, стандартизации, межотраслевой интеграции; оптимизация потоков информации (отчетной, статистической и др. информации); создания, внедрения, мониторинга и непрерывного совершенствования систем лекарственного обеспечения, кадрового обеспечения, технического и метрологического обеспечения, обеспечения питанием, обеспечения основными средствами и коммуникациями, обеспечения материалами и энергоресурсами, обеспечения единого информационного пространства.

4.4. Создание правовой основы для соблюдения правил деятельности Системы за счет: совершенствования правовых систем управления; совершенствования института лицензирования и сертификации; повышения правовой ответственности структур Системы за нарушение установленных нормативов.

4.5. Управление рынком ресурсов для Системы за счет: развития системы маркетинга ресурсов; развития института лицензирования и сертификации производителей и поставщиков ресурсов; развития систем (в том числе антимонопольного) управления ценообразованием на рынке ресурсов; внедрения и правового регулирования закупок ресурсов и услуг для нужд здравоохранения на конкурсной основе.

4.6. Стимулирование, оптимизация и управление развитием производства ресурсов для нужд здравоохранения за счет: подготовки и переподготовки кадров; качественных продуктов питания; энерго- и материальных ресурсов и пр.

Обработка ситуаций в Системе возможна на основе созданной для этих целей специальных программно-технических средств.

Компьютерные программы обработки данных модели Системы позволяют решать множество промежуточных локальных задач:

– оценку эффективности методов распределения финансовых ресурсов между территориями или между ЛПУ;

– оценку деятельности ЛПУ (например, персонифицированным количеством предоставленных в них медицинских услуг контингентам населения) в соответствии с их ресурсами,

– сравнение достижения аналогичными госпитальными структурами определенного равновесия в распределении ресурсов в соответствии со спросом на лечение;

– определение уровня разрыва между качеством данных, полученных для статистической обработки, и полезностью фактов, которые могут быть из них выведены;

– степень влияния регулирования затрат ЛПУ, связанных с изменением ценовой ситуации и предложения на рынке медицинской техники и инструмента, немедицинских госпитальных услуг, лекарственных средств и т.д., на удовлетворение изменяющегося спроса на медицинские услуги;

– оценку влияния внедрения многоцелевых программ, направленных на управление факторами, влияющими на оказание медицинских услуг и сдерживание спроса, на амбулаторно-поликлиническую, стационарную или скорую медицинскую помощь;

– оценку готовности ЛПУ удовлетворять спрос на медицинские услуги и т.п.

Ожидаемая эффективность применения модели Системы возможна при создании автоматизированной (на основе современных информационных технологий) информационной системы управления здравоохранением (АСУ здравоохранения), включающей в себя элементы АСУ органов управления территорий и ЛПУ, включая АСУ аптечных учреждений.

Для этого необходимо создание специальных подразделений АСУ, решающих следующие задачи:

– проектирование (на начальном этапе), внедрение и сопровождение системы АСУ здравоохранения;

– создание (или выбор), внедрение и дальнейшее сопровождение программно-технических комплексов АСУ в целом и отдельных субъектов здравоохранения;

– создание и развитие в субъектах здравоохранения систем генерирования достоверной, своевременной и адекватной информации для ввода в базы данных и решения задач АСУ здравоохранения;

– создание и сопровождение интегрированных баз данных АСУ здравоохранения;

– создание статистического аналитического центра для разработки Целевых программ управления рисками в системе здравоохранения;

– создание и сопровождение нормативно-правовых документов, обеспечивающих надежность и качество функционирования АСУ здравоохранения.

Таким образом, формирование интегрированной многоуовневой инфраструктуры здравоохранения является важнейшей задачей инновационного развития отрасли.

В современных условиях важнейшим элементом инновационной инфраструктуры здравоохранения является государственно-частное партнерство (ГЧП) [32, 70, 76, 78].

Увеличивающийся спрос и рост затрат на услуги здравоохранения затрудняют предоставление медицинских услуг государством в необходимом для общества объеме и приводят к увеличению нагрузки на государственный бюджет [78]. Такая тенденция характерна как для России, так и для всего мира. Правительства всех стран пытаются найти решение, которое позволило бы увеличить доступность, улучшить качество и эффективность предоставляемых государством медицинских услуг и в то же время не привело бы к дальнейшему отягощению государственного бюджета [17].

В 80-е годы прошлого столетия во всем мире стали поддерживать идею о приватизации государственных активов и передаче с ними обязанности предоставления услуг. В секторе здравоохранения в связи с существованием провалов рынка от такой идеи отказались.

Следующим шагом стала попытка установления взаимодействия между государством и бизнесом с целью реализации совместных проектов и повышения эффективности системы здравоохранения.

Государственно-частное партнерство – это институциональный и организационный альянс между государством и бизнесом в целях реализации общественно значимых проектов и программ в широком спектре отраслей промышленности и НИОКР [94].

Государственно-частное партнерство в здравоохранении разных стран уже сегодня приносит первые результаты. Происходит его институциональное развитие: совершенствуются системы управления, финансирования, повышается эффективность, развивается законодательная база для контроля за негативными последствиями вхождения частного сектора в здравоохранение.

По данным Е.Варавиковой, в странах ЕС примером ГЧП являются проекты по приватизации диализных центров в Румынии (22,4 млн евро), создания службы питания в немецкой клинике Шарите (6 млн евро), создание общей службы стерилизации для больниц Австрии (10 млн евро). В Великобритании стоимость проектов формата ГЧП оценивается в 13 млрд фунтов стерлингов с ожидаемой прибылью компаний в 1,5-3,4 млрд. Наибольшее развитие институт ГЧП получил в Канаде, где в 2005 году из израсходованных на здравоохранение 142 млрд долларов США 98,8 млрд составляли расходы, направленные в государственный сектор, а 43,2 млрд пошли на развитие частной медицинской помощи [94].

По данным компании Business Vision на 2007 год (http: // marketing.rbc.ru), доля частных клиник в России не превышает 5-10% от их общего количества (для сравнения: в Израиле – 12%, в странах ЕС – 15%, а в США – 20%). Объем рынка платных медицинских услуг в России ежегодно возрастает в среднем на 10-12%. Около 80-85% рынка приходится на долю частных клиник, оставшиеся 15-20% – на долю государственных учреждений здравоохранения.

По данным компании BusinesStat, объем рынка платных медицинских услуг в России в 2006 году составил $ 10 млрд (с учетом теневого сектора - $ 3,7 млрд), в 2007 году – 266 млрд руб.

Услуги врачей различных специальностей значительно различаются по уровню потребления. В зависимости от уровня потребления медицинских услуг выделяют три группы (http: //www. businesstat.ru):

• услуги низкого уровня пользования (менее 10% пользователей платных медицинских услуг) – кардиолог, отоларинголог, педиатр;
• услуги среднего уровня пользования (10-30% пользователей платных медицинских услуг) – уролог, невропатолог, окулист, гинеколог, терапевт;
• услуги высокого уровня пользования (более 30% пользователей платных медицинских услуг) – стоматология.

По экспертным оценкам, рентабельность частных медицинских услуг составляет 14-25%.

Приходится констатировать, что в настоящее время уже сформировался негосударственный сектор здравоохранения, который стал реальной альтернативой государственному здравоохранению. Возникает потребность создания новой конкурентной организационно-экономической модели здравоохранения, сочетающей в себе наиболее рациональные “зерна” частной медицины и государственных бюджетных учреждений [17].

Чего желает частная медицина?

• Получить доступ к государственному (муниципальному) заказу по здравоохранению;
• Строить, проектировать, оснащать и управлять государственными медицинскими учреждениями;
• Получить льготы: частичное освобождение от уплаты НДС, налога на прибыль, на вмененный доход, на имущество, упрощенную процедуру получения кредитов, господдержку в поиске помещений для работы и пр.

В рамках реализации инфраструктурных проектов под ГЧП следует понимать организационно-экономические модели функционирования здравоохранения (учреждения), позволяющие привлечь дополнительные инвестиции в отрасль (учреждения) для исполнения государственных полномочий по обеспечению населения доступной качественной медицинской помощью, достижению максимальной эффективности, обеспечению рентабельности учреждений здравоохранения.

В основе данной модели должны быть положены единые принципы отечественного здравоохранения [76]:

• профилактическая направленность здравоохранения;
• доступность медицинской помощи для каждого человека;
• высококвалифицированная медицинская помощь, обеспечивающая качество на основе МЭС;
• достижение наивысшего уровня здоровья и качества жизни популяции и пр.

Принято различать уровни участия частного капитала в здравоохранении [94]:

1. Участие в финансировании здравоохранения в форме платежей по ДМС (работника и/или работодателя) и прямой оплаты (соплатежей) населением медицинской помощи в момент ее потребления сверх программы государственных гарантий. При этом государство должно обеспечить, как минимум, два условия.

   Первое – объем медицинской помощи, оказываемый по программе государственных гарантий, по программам ДМС и за счет соплатежей, должен быть одинаковый и соответствовать медико-экономическим стандартам.

   Второе – средства ОМС и ДМС не должны смешиваться. Инструментом разделения указанных источников финансирования также являются медико-экономические стандарты.

2. Участие частного капитала (СМО) в доведении государственных средств до поставщиков медицинской помощи (ЛПУ).
3. Участие частного капитала в финансировании частной инфраструктуры здравоохранения.
4. Совместное финансирование государством и частным капиталом строительства инфраструктуры государственных учреждений здравоохранения.
5. Участие частного капитала в организации офисов частнопрактикующих врачей.

По мнению А.Каменева [94], основными критериями ГЧП являются:

• объем инвестиций (уровень капитализации) должен составлять 20-25% от отраслевого оборота;
• доля прямых иностранных инвестиций – не менее 15% от объема внутренних инвестиций;
• степень износа основных фондов – не должен превышать 30-35%.

В последнем случае автор отмечает, что “На сегодняшний день приходится констатировать, что совокупный удельный вес государственных инвестиций в здравоохранение, образование, культуру и науку составляет примерно 5,8% от общего объема инвестиций в экономику России, что не обеспечивает обновление основных фондов. Как следствие – отсутствие роста объема услуг, относительно среднедушевого дохода”. Далее автор продолжает: “На современном этапе развития российское здравоохранение нуждается в том, чтобы в него пришел частный инвестор. Ни одно, даже самое богатое государство мира, не в состоянии содержать за счет бюджетных средств всю систему здравоохранения. Развитие частной системы здравоохранения должно строиться на основе долгосрочных возвратных инвестиций в строительство и оснащение современных клиник. Возвратность инвестиций является фактором сокращения бюджетных расходов и снижения темпов роста инфляции”.

Вместе с тем приходится констатировать, что развитие ГЧП в России сопряжено с существенным дефицитом процессуальных норм. Слабо разработаны научно-методологические основы ГЧП, необходимо создать законодательную основу ГЧП, четко определить сферы ГЧП, регламентировать административные процедуры [93].

Требование времени, связанное с реформированием бюджетного процесса, – это создание нового типа учреждения, оказывающего государственные (муниципальные) услуги. Федеральным законом от 03.11.2006 №174-ФЗ “Об автономных учреждениях” вводится автономное учреждение (АУ) как некоммерческая организация, созданная учредителем: Российской Федерацией, субъектом РФ, муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в социальной сфере.

Учредителем АУ в регионе является:

– субъект Российской Федерации в отношении АУ, которое создано на базе имущества, находящегося в собственности субъекта Российской Федерации;

– муниципальное образование в отношении АУ, которое создано на базе имущества, находящегося в муниципальной собственности.

Решение о создании АУ на базе имущества, находящегося в собственности субъекта Российской Федерации или в муниципальной собственности, принимается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации или местной администрацией муниципального образования.

Основной деятельностью АУ признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано.

Учредитель устанавливает государственное (муниципальное) задание для АУ, осуществляет финансовое обеспечение выполнения задания.

Автономное учреждение осуществляет свою деятельность в соответствии с предметом и целями деятельности.

Доходы АУ поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано.

Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам закрепленным за ним имуществом, которое закрепляется за ним на праве оперативного управления, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества.

Автономное учреждение без согласия учредителя не вправе распоряжаться недвижимым имуществом и особо ценным движимым имуществом, закрепленными за ним учредителем или приобретенными автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества. Остальным имуществом, в том числе недвижимым имуществом, автономное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно.

Собственник имущества АУ не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения, не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности и использования закрепленного за автономным учреждением имущества.

Таким образом, развитие государственно-частного партнерства и автономных учреждений является перспективным направлением развития здравоохранения России.

Курс, взятый на модернизацию здравоохранения, неизбежно затрагивает проблему повышения эффективности деятельности института главных специалистов, которые в регионах призваны организовывать работу по направлениям. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 ноября 2004 №283 “О главных внештатных специалистах министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации” (в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 05.11.2008 №621) утверждено "Положение о главном внештатном специалисте Министерства здравоохранения Российской Федерации". Приходится, к сожалению, констатировать, что до настоящего времени в российском здравоохранении остается открытым вопрос о структурно-функциональной организации специализированных служб на всех уровнях управления. Это ограничивает функции главных специалистов, снижает эффективность их работы в территориях. Главный специалист по-прежнему выполняет функции врача, консультанта, участвует в аттестации специалистов и др., но, как правило, он не имеет подготовки и не реализует свои полномочия как организатор здравоохранения.

Важнейшим резервом повышения эффективности работы главных специалистов является создание регламентов деятельности специализированных служб региона.

Специализированная служба (далее Служба) – это организационно-функциональная подсистема системы здравоохранения, охватывающая государственный и муниципальный уровни здравоохранения, нацеленная на достижение запланированных целевых показателей путем использования стандартизованных организационных и медицинских технологий, а также ресурсов здравоохранения.

Служба функционирует на принципах системности, преемственности, целеполагания, планирования, организовывания, координирования, контроля и анализа.

Целью деятельности Службы является организация, нормативное правовое обеспечение и сопровождение оказания населению доступной специализированной медицинской помощи установленного качества.

Для достижения целей Службы главный внештатный специалист-эксперт, по нашему мнению, должен выполнять следующие функции:

1. Разрабатывать, предлагать к обсуждению и утверждению на уровне органов управления здравоохранением концепцию и стратегию развития Службы в регионе.

2. Разрабатывать план мероприятий работы Службы.

3. Формировать организационную структуру Службы (см. раздел 2.2, рис. 2.2).

4. Определять уровни и виды медицинской помощи в соответствии с ее утвержденной организационной структурой.

5. Разрабатывать регламенты деятельности Службы и ее специалистов в соответствии с ее утвержденной организационной структурой по уровням оказания медицинской помощи (например: регламент краевого диспансера, регламент районного диспансера, регламент специализированного отделения, регламент специализированного кабинета).

6. Формировать потоки движения пациентов в соответствии с утвержденной организационной структурой Службы, уровнями и видами медицинской помощи.

7. Разрабатывать квалификационные характеристики специалистов Службы по уровням оказания медицинской помощи.

8. Организовывать разработку и внедрение табелей оснащения медицинским оборудованием Службы в соответствии с организационной структурой Службы, уровнями и видами медицинской помощи на основе действующей нормативной правовой базы Российской Федерации и региона.

9. Разрабатывать и организовывать введение региональных МЭС в деятельность учреждений здравоохранения края в соответствии с действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации и региона на основе утвержденных федеральных стандартов.

10. Организовывать разработку и внедрение целевых показателей деятельности Службы в соответствии с ее организационной структурой и уровнями оказания медицинской помощи.

11. Осуществляет контроль и аудит эффективности деятельности Службы по целевым показателям с определением результативности медицинской деятельности и рейтинга с предоставлением информации в орган управления здравоохранением (полугодовая, годовая). Разрабатывать предложения по повышению эффективности деятельности Службы.

12. Внедрять в деятельность Службы систему управления качеством оказания медицинской помощи населению и пр.

Таким образом, происходящие институциональные преобразования в здравоохранении России неизбежно востребуют новые подходы к организации работы института главных специалистов.