4.3. Методика аудита эффективности в здравоохранении

Реформа бюджетного процесса в Российской Федерации направлена на смещение акцентов от “управления бюджетными ресурсами (затратами)” на “управление результатами”. При управлении результатами бюджет формируется исходя из целей и планируемых результатов деятельности. Такой подход назван бюджетированием и предполагает процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансовой деятельности учреждения, нацеленного на достижение результата. Разработка процесса бюджетирования в здравоохранении в свою очередь предполагает разработку механизма аудита эффективности или аудита результативности (performance audit) использования государственных ресурсов [61].

Аудит эффективности – новая для России форма проверки расходования бюджета, которая в развитых странах уже широко используется. Главная задача аудита – определение социального результата бюджетных инвестиций и подготовка рекомендаций, направленных на совершенствование деятельности властных структур, бюджетной политики и регулирующих ее правовых норм.

Проводимая в настоящее время реформа бюджетного процесса предполагает повышение ответственности и предоставление самостоятельности его участникам. Администраторы бюджетных средств при этом смогут проявлять более творческий подход в использовании бюджетных ресурсов для предоставления общественных благ. Перед ними необходимо четко ставить задачу и разрабатывать критерии, которые позволили бы констатировать, удалось ли руководителю достичь целей организации, экономя средства, либо удалось достичь лучших целей, используя все выделенные средства.

Аудит эффективности, включает в себя проверку следующих аспектов:

– экономичность (economy) – достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема бюджетных средств или наилучшего результата с использованием заданного объема бюджетных средств;

– эффективность (efficiency) – соотношение между выпуском продукции, объемом оказанных услуг и другими результатами деятельности и затраченными на получение этих результатов материальными, финансовыми, трудовыми и другими ресурсами;

– результативность (effectiveness) – степень соответствия фактических результатов деятельности запланированным результатам.

Разработка и внедрение методики проведения аудита эффективности использования ресурсов в деятельность учреждений здравоохранения позволяет:

• сформулировать единые принципы и подходы к планированию, организации и проведению аудита эффективности использования ресурсов здравоохранения на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• сформировать единую методологическую базу для осуществления аудита эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения, установить единые критерии выполнения конституционных норм оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• оценивать результаты деятельности органов исполнительной власти всех уровней в сфере здравоохранения и медицинских учреждений, использующих государственные средства, при выполнении ими функций по достижению поставленных целей;

• предоставлять объективную информацию по проблемам, связанным с оценкой качества гарантируемой населению бесплатной медицинской помощи по системе критериев и показателей, характеризующих медицинский и социальный эффект, а также необходимые финансовые расходы для достижения экономической эффективности здравоохранения.

Целью аудита эффективности использования государственных средств на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи является определение результативности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения на уровне субъекта Федерации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования при выполнении ими поставленных задач по реализации конституционного права граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь за счет средств бюджетов всех уровней, системы обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Объектами аудита эффективности являются система здравоохранения, органы управления здравоохранением, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения различных организационно-правовых форм собственности, их организационная структура, структура управления и финансово-хозяйственная деятельность, процесс предоставления населению бесплатной медицинской помощи, результаты деятельности, нормативное правовое обеспечение.

Предметом аудита эффективности является медицинская и финансово-хозяйственная деятельность органов управления здравоохранением, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также учреждений здравоохранения различных организационно-правовых форм собственности.

Аудит эффективности использования ресурсов, выделяемых на предоставление гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, проводится в несколько этапов:

• планирование аудита эффективности;
• непосредственное проведение аудита эффективности;
• подготовка отчета по результатам аудита эффективности, разработка рекомендаций и предложений.

При организации и проведении аудита эффективности использования ресурсов на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи подход к выбору критериев осуществляется с позиции достижения медицинской, социальной и экономической эффективности.

Медицинский эффект определяется степенью результативности медицинского вмешательства, уровнем качества лечения конкретного больного и использованием современных инновационных технологий при оказании медицинской помощи.

Социальный эффект отражает степень улучшения показателей здоровья населения или его отдельных групп и степень удовлетворенности населения медицинской помощью (средняя продолжительность предстоящей жизни, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности и др.).

Экономическая эффективность определяется как соотношение полученного медицинского результата с затратами на его достижение.

Оценка эффективности осуществляется с помощью системы индикаторов и показателей.

Критерии отражают качественную характеристику оцениваемого явления.

Показатели – это количественные измерители самого индикатора.

Процесс планирования аудита эффективности использования ресурсов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи начинается с определения сферы, объектов, объема и предмета проверки, что требует реализации следующих подготовительных мероприятий:

• ознакомление с законодательными актами, регулирующими предоставление гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• изучение целей, задач, ожидаемых результатов, механизмов отчетности и систем контроля в деятельности органов исполнительной власти всех уровней в сфере здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих предоставление населению бесплатной медицинской помощи, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
• определение возможных внешних и внутренних рисков при предоставлении населению бесплатной медицинской помощи;
• анализ деятельности органов исполнительной власти всех уровней в сфере здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих предоставление населению бесплатной медицинской помощи, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования с целью выявления имеющихся проблем при осуществлении установленных им функций и использовании государственных средств в процессе предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи;
• определение на основе этого анализа приоритетных задач, на решении которых будут концентрироваться внимание и усилия аудиторов при проверке реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи;
• определение потребностей в ресурсах для проведения аудита эффективности использования средств, выделенных на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также составление графика выполнения контрольных и аналитических мероприятий;
• подготовка программ проведения проверок на основе предварительного изучения объектов проверок.

Источниками информации при подготовке к проведению аудита в здравоохранении являются:

• нормативные правовые акты по здравоохранению на уровне субъекта Федерации и муниципальных образований;
• результаты предыдущих проверок и материалы проверок других контрольных органов;
• показатели здоровья населения на уровне субъекта Федерации, муниципального образования либо прикрепленного населения к конкретному учреждению здравоохранения;
• показатели производственной и финансово-хозяйственной деятельности органов исполнительной власти всех уровней в сфере здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих предоставление населению бесплатной медицинской помощи, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования;
• результаты проверок исполнения средств федерального бюджета за отчетный финансовый год в части средств, выделенных на оказание бесплатной медицинской помощи;
• результаты проверок исполнения региональных и местных бюджетов в части средств, выделенных на оказание бесплатной медицинской помощи;
• результаты проверок исполнения бюджетов территориального фонда обязательного медицинского страхования;
• материалы заседаний комитетов и комиссий органов законодательной власти субъекта и муниципальных образований в части, касающейся деятельности здравоохранения;
• материалы заседаний органов исполнительной власти субъекта и муниципальных образований в части, касающейся деятельности здравоохранения;
• материалы средств массовой информации;
• обращения граждан;
• другие источники.

На основе собранной информации определяется перечень возможных сфер и объектов аудита эффективности, объем аудита, а также границы нормативного правового регулирования проверяемых организационных структур, целей, задач и ожидаемых результатов их деятельности, механизмов отчетности, систем контроля и рисков при предоставлении гражданам бесплатной медицинской помощи.

Объем аудита относится к аудиторским процедурам, которые считаются необходимыми для достижения цели аудита. Процедуры, необходимые для проведения аудита, должны определяться аудитором с учетом федеральных правил (стандартов) аудиторской деятельности, внутренних правил (стандартов) аудиторской деятельности, применяемых в профессиональных аудиторских объединениях, членом которых он является, а также правил (стандартов) аудиторской деятельности аудитора. Помимо правил (стандартов) аудитор при определении объема аудита обязан принимать во внимание федеральные законы, другие нормативные правовые акты и, если необходимо, условия аудиторского задания и требования по подготовке заключения.

При выборе конкретного предмета аудита эффективности следует руководствоваться рядом требований (критериев):

• определением степени наличия рисков при проведении аудита эффективности, которые потенциально могут приводить к неэффективным результатам;
• возможностью внести максимальный вклад в повышение эффективности использования государственных средств.

Аудитору необходимо составить и документально оформить общий план аудита, описав в нем предполагаемые объем и порядок проведения аудиторской проверки. Общий план аудита должен быть достаточно подробным для того, чтобы служить руководством при разработке программы аудита. Вместе с тем форма и содержание общего плана аудита могут меняться в зависимости от масштабов и специфики деятельности аудируемого лица, сложности проверки и конкретных методик, применяемых аудитором.

Программа аудита является набором инструкций для аудитора, выполняющего проверку, а также средством контроля и проверки надлежащего выполнения работы.

В программе должны найти отражение:

• цель аудита эффективности использования ресурсов на оказание населению бесплатной медицинской помощи;
• объекты аудита;
• предмет аудита;
• перечень вопросов, определяющих рамки и масштабы аудита;
• критерии оценки эффективности использования ресурсов здравоохранения;
• краткое описание методики проведения аудита (сбора фактических данных и доказательств);
• график проведения аудита;
• список группы проверяющих, включая ответственных за конкретные направления аудита;
• срок представления отчета о результатах.

Программа аудита учреждения утверждается в установленном порядке. В случае необходимости внесения изменений в утвержденную программу, ее руководитель должен представить соответствующие предложения на рассмотрение аудитора, ответственного за проведение аудита эффективности использования государственных средств на оказание населению бесплатной медицинской помощи.

В процессе проведения аудита эффективности использования ресурсов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи аудиторы осуществляют:

• анализ нормативных правовых актов, регулирующих предоставление гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

• анализ нормативных правовых актов, регулирующих деятельность объекта аудита эффективности;
• анализ организационной структуры объекта;
• анализ штатной структуры объекта;
• анализ финансово-хозяйственной деятельности объекта;
• анализ материально-технической базы объекта (здания, сооружения, оборудование, автотранспорт и пр.);
• анализ технологий оказания медицинской помощи населению;
• анализ результатов работы объекта;
• собеседование и опрос руководителей и сотрудников объекта аудита.

При этом целесообразно проверить:

• полноту исполнения требований законодательных, нормативных правовых актов по организации на региональном и местном уровне системы бесплатной медицинской помощи и реализации прав граждан на такую помощь;
• обоснованность разрабатываемых и утверждаемых органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации территориальных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи;
• уровень обеспеченности финансовыми ресурсами территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• организацию работы распорядителей и получателей бюджетных средств, а также средств обязательного медицинского страхования, выделенных на бесплатную медицинскую помощь, по целевому и эффективному их использованию;
• действенность внутреннего и внешнего контроля за целевым и эффективным использованием государственных средств, выделенных на оказание бесплатной медицинской помощи, а также результативность проведенных контрольных мероприятий;
• действия распорядителей бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования при выявлении причин нецелевого и неэффективного использования государственных средств, а также осуществлении контроля за их устранением;
• результаты производственной и финансово-хозяйственной деятельности органов исполнительной власти всех уровней в сфере здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих предоставление населению бесплатной медицинской помощи, страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

В процессе проведения аудита эффективности необходимо провести объективный анализ собранных фактических данных на основе утвержденных критериев оценки эффективности (план-фактный анализ). По результатам сравнения фактических данных с критериями оценки эффективности следует подготовить заключение, которое должно указывать, в какой степени результаты проверки (факт) соответствуют критериям оценки эффективности (плановые показатели).

Критерии и показатели оценки результативности и эффективности использования ресурсов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи отражены в разделе 4.2.

Результаты обследований, экспертных оценок, собеседований, социологических опросов, анализа оформляются в виде справок, аналитических записок, отчетов экспертно-аналитических работ, исходя из целевого назначения мероприятий и вопросов аудита эффективности.

Аудиторская организация и индивидуальный аудитор должны документально оформлять все сведения, которые важны с точки зрения предоставления доказательств, подтверждающих аудиторское мнение, а также доказательств того, что аудиторская проверка проводилась в соответствии с существующими правилами (стандартами) аудиторской деятельности.

Под термином "документация" понимаются рабочие документы и материалы, подготавливаемые аудитором и для аудитора, либо получаемые и хранимые аудитором в связи с проведением аудита. Рабочие документы могут быть представлены в виде данных, зафиксированных на бумаге, фотопленке, в электронном виде или в другой форме.

В заключении следует выделить факторы, которые свидетельствуют о неэффективном (или эффективном) использовании государственных средств. Эти факторы могут иметь как количественную, так и качественную оценку. Количественная оценка может быть выражена либо в рублях: показатели обеспеченности финансовыми ресурсами, либо в процентах: неблагоприятная динамика летальности в учреждениях здравоохранения, детской смертности, рост запущенности социально опасных заболеваний, онкологических заболеваний и т.д., либо в других единицах измерения. Примерами качественной оценки могут быть: качество предоставляемой бесплатной медицинской помощи (медицинский и социальный эффект), отсутствие необходимых нормативных документов, низкий уровень контроля, принятие неверных решений и т.п.

Аудиторское заключение включает в себя:

1. Сведения об аудиторе: наименование, организационно-правовая форма и место нахождения; номер и дата свидетельства о государственной регистрации; номер, дата предоставления лицензии на осуществление аудиторской деятельности и наименование органа, предоставившего лицензию, а также срок действия лицензии; членство в аккредитованном профессиональном аудиторском объединении.
2. Сведения об аудируемом лице: наименование, организационно-правовая форма и место нахождения; номер и дата свидетельства о государственной регистрации.
3. Вводную часть.
4. Описательную часть аудиторского заключения.
5. Мнение аудитора.
6. Заключение аудитора.
7. Подпись аудитора.

На основе сделанных заключений необходимо определить причины, которые приводят к неэффективным результатам деятельности объекта аудита эффективности, сформулировать соответствующие выводы и рекомендации.

При этом необходимо иметь в виду, что ухудшение фактических результатов деятельности объектов аудита эффективности, их несоответствие утвержденным критериям могут иметь объективные причины (ухудшение экологической обстановки, стихийные бедствия и др.).

Аудиторское заключение должно быть подписано руководителем аудитора или уполномоченным руководителем лицом и лицом, проводившим аудит (лицом, возглавлявшим проверку), с указанием номера и срока действия его квалификационного аттестата. Эти подписи должны быть скреплены печатью. В случае если аудит осуществлялся индивидуальным аудитором, который самостоятельно проводил аудиторскую проверку, аудиторское заключение может быть подписано только этим аудитором. К аудиторскому заключению прилагается отчет о производственной и финансово-хозяйственной деятельности.

Аудиторское заключение и указанная отчетность должны быть сброшюрованы в единый пакет, листы пронумерованы, прошнурованы, опечатаны печатью аудитора с указанием общего количества листов в пакете. Аудиторское заключение готовится в количестве экземпляров, согласованном аудитором и аудируемым лицом, но и аудитор, и аудируемое лицо должны получить не менее чем по одному экземпляру аудиторского заключения и прилагаемый отчет.

Отчет о производственной и финансово-хозяйственной деятельности должен включать следующие компоненты:

• цель аудита эффективности использования государственных средств на оказание населению бесплатной медицинской помощи;
• объекты и предмет аудита эффективности;
• период времени, который охватывал аудит эффективности;
• краткая характеристика сферы деятельности объекта аудита эффективности использования ресурсов на оказание населению бесплатной медицинской помощи с указанием обязанностей и функций руководителей, имеющих отношение к показателям и результатам работы;
• критерии и показатели оценки эффективности использования государственных средств на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи;
• способы сбора данных и формирования аудиторских доказательств;
• оценка уровня реализации ТПГГ оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на уровне субъекта Федерации и муниципального образования;
• выводы и рекомендации проверяющих по устранению выявленных недостатков и повышению эффективности использования государственных средств на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи;
• замечания руководителей проверенных организаций (если они представлены), включая имеющиеся разногласия в отношении использованных критериев оценки эффективности, выводов и рекомендаций, а также запланированные ими меры по устранению выявленных недостатков.

В отчет по результатам аудита эффективности следует включать не только выявленные недостатки, но и заслуживающие внимания достижения в сфере оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Выявленные, но не связанные непосредственно с целями аудита проблемы, которые требуют проведения дополнительных контрольных мероприятий, также должны найти отражение в отчете с обоснованием необходимости их дальнейшего изучения.

В отчете дается оценка системы управления здравоохранением в части эффективности использования государственных средств на оказание населению бесплатной медицинской помощи.

Итогом аудита эффективности является подготовка конкретных предложений по совершенствованию системы управления здравоохранением по обеспечению граждан качественной бесплатной медицинской помощью, ее правовому обеспечению.