4.5. Методика расчета стоимости
медико-экономических стандартов
Методика расчета стоимости медико-экономических стандартов (МЭС)
направлена на создание единой системы расчетов затрат на медицинские услуги.
Методика расчета стоимости МЭС разработана для решения следующих
задач:
- создания единой системы расчетов затрат на медицинские услуги;
- создания нормативной базы для осуществления взаиморасчетов между
субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;
- установления системы контроля за соблюдением требований,
устанавливаемых нормативными документами по проведению расчетов;
- создания условий для разработки единых подходов к расчетам затрат
на одноименные медицинские услуги;
- создания условий для осуществления контроля за использованием
всех видов ресурсов организаций здравоохранения;
- обеспечения возможности актуализации расчетов затрат на
медицинские услуги.
I. Основные положения по расчету затрат на медицинские
услуги
1. Расчет затрат на медицинские услуги производится на основе
нормативных расходов организации здравоохранения в целом, выполняющей
медицинские услуги за календарный период – квартал, полугодие или год; возможен
расчет затрат и для структурных подразделений организации здравоохранения.
2. Расчет затрат на лекарственное обеспечение, медицинскую технику
и другие статьи расходов производится в соответствии со стандартами технологий
выполнения медицинских услуг.
3. Расчет затрат на медицинские услуги осуществляется с учетом всех
расходов организации здравоохранения, ее структурных подразделений, в которых
выполняются соответствующие услуги, и затрат времени на их выполнение.
4. Расходы на лекарственные средства и расходные материалы
учитываются:
- при расчете стоимости медицинских услуг;
- при расчете стоимости лекарственного лечения.
При расчете затрат на медицинские услуги расходы на лекарственные
средства и расходные материалы включаются в расчет только в части затрат,
непосредственно обеспечивающих условия оказания услуги или технологически
связанных с ней (диагностические средства, дезинфицирующие средства, реактивы,
шприцы, иглы, системы для переливания крови, перевязочные материалы, разовые
принадлежности и т.п.).
Расходы на лекарственные средства и
прочие лечебные расходы, используемые в лечебных и профилактических целях,
учитываются при расчете стоимости медико-экономических стандартов (блок
лекарственного лечения) и не учитываются при расчете затрат на медицинские
услуги.
5. Расходы организации здравоохранения делятся на прямые, т.е.
затраты, технологически связанные с оказанием услуги и потребляемые в процессе
ее выполнения, и накладные, т.е. затраты, необходимые для обеспечения
деятельности организации здравоохранения и выполнения медицинской услуги, но не
потребляемые непосредственно в процессе выполнения медицинской услуги.
6. К прямым расходам относятся:
- затраты на оплату труда медицинских работников и других специалистов с
немедицинским образованием, непосредственно участвующих в процессе оказания
медицинской услуги (основной персонал);
- начисления на оплату труда основного персонала;
- материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги:
лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и
инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм
больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др.;
- увеличение стоимости материальных запасов в части мягкого инвентаря;
- амортизация основных средств, непосредственно участвующих в процессе
оказания медицинских услуг.
К накладным расходам относятся:
- затраты на оплату труда работников организации здравоохранения, не
участвующих непосредственно в процессе оказания медицинской услуги, -
административно-хозяйственный, обслуживающий персонал (общеучрежденческий
персонал) и т. д.;
- начисления на оплату труда общеучрежденческого персонала;
- хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата
услуг связи, оплата коммунальных услуг, текущего ремонта и т. д.);
- командировки и служебные разъезды;
- увеличение стоимости мягкого инвентаря в административных, хозяйственных и
прочих подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не
участвующих непосредственно в оказании медицинских услуг;
- увеличение стоимости зданий, сооружений и других основных фондов,
непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
- прочие расходы.
II. Расчет затрат на простые медицинские
услуги
1. Общие затраты на простую медицинскую услугу:
Расчет тарифа на отдельную медицинскую услугу производится по
формуле:
 где:
(4.15)
Спму – затраты на простую медицинскую услугу;
Зосн.пму – расходы на заработную плату основного
персонала с учетом дополни-
тельной заработной платы на простую медицинскую услугу;
Нз – начисления на заработную плату основного
персонала;
М – нормативные расходы на материальные ресурсы;
И – нормативные затраты на мягкий инвентарь;
Га – амортизация основных средств, непосредственно
участвующих в процессе
оказания медицинских услуг;
Кнр. – нормативный коэффициент накладных расходов.
2. Расчет прямых затрат на простую медицинскую услугу:
2.1. Расчет нормативной численности персонала:
Расчет штатной численности медицинского, фармацевтического и
общебольничного немедицинского персонала краевых, городских, районных,
участковых больниц, поликлиник и амбулаторий определяется с учетом объемов
работы, трудозатрат, нагрузки работников, обращаемости населения и других
условий работы учреждения здравоохранения, а также расчетных норм времени на
оказание медицинских услуг.
2.2. Расчет расходов на заработную плату:
2.2.1. Расходы на заработную плату включают виды затрат,
учитываемых по подстатье экономической классификации расходов бюджетов
Российской Федерации "Заработная плата" (код 211), а также иным подстатьям
в части оплаты труда привлекаемых лиц.
2.2.2. Для определения расходов на заработную плату раздельно
рассчитывается основная и дополнительная заработная плата основного и
общеучрежденческого персонала.
2.2.3. Под основной заработной платой (Зосн.)
понимается заработная плата, установленная в соответствии со штатными
должностями учреждения, по тарификации из расчета 12 месяцев (включая ежегодный
очередной отпуск).
При расчете основной заработной платы учитываются: наличие
квалификационной категории, ученой степени и почетного звания, надбавки за
условия труда, за непрерывный медицинский стаж, надбавки специалистам,
работающим на селе.
2.2.4. Под дополнительной заработной платой (Здоп)
понимаются выплаты компенсационного характера:
- за работу в ночное время;
- за работу в праздничные и выходные дни;
- компенсация женщинам, находящимся в частично оплачиваемом отпуске по уходу
за ребенком до 3 лет;
- выходные пособия;
- оплата на замену уходящим в очередной отпуск в соответствии с перечнем
должностей персонала, утвержденным руководителем медицинского учреждения,
исходя из средней заработной платы по тарификации по замещаемым должностям;
- надбавки за непрерывный стаж работы в медицинских учреждениях.
В расчетах не учитывается:
- оплата дополнительно предоставляемых отпусков работникам (утвержденных
решениями муниципальных образований).
2.2.5. При расчете заработной платы учитываются районные
коэффициенты и процентные надбавки к заработной плате лицам, работающим в
районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях.
2.2.6. Основная заработная плата (Зосн.)
основного персонала равна сумме основной заработной платы врачей (Зосн.вр.),
среднего медицинского персонала (Зосн.ср.) и вспомогательного
персонала (Зосн.всп.).
 (4.16)
Дополнительная заработная плата (Здоп.)
включается в затраты через коэффициент (Кдоп.) и исчисляется
по отношению к основной заработной плате всего персонала.
 
(4.17)
Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на
основании планового фонда оплаты труда на год.
Коэффициент дополнительной заработной платы колеблется для
амбулаторно-поликлинических учреждений в пределах 10-12%, для стационаров
– 25-30% от основной заработной платы.
2.2.7. В основе расчета расходов на оплату труда на простую
медицинскую услугу лежит учет затрат времени на осуществление данной услуги с
приведением затрат к единице времени:
 (4.18)
где:
Зосн.пму – расходы на заработную плату основного
персонала с учетом дополнительной заработной платы на простую медицинскую
услугу;
Зосн.вр. – годовой фонд основной
заработной платы на 1 ставку врача на расчетный период времени;
Зосн.ср. – годовой фонд основной заработной платы на
1 ставку среднего медицинского персонала на расчетный период времени;
Зосн.всп. – годовой фонд основной заработной платы
на 1 ставку вспомогательного персонала на расчетный период времени;
Фр.вр. – годовой фонд рабочего времени врача в
условных единицах трудоемкости (трудозатрат);
Фр.ср. – годовой фонд рабочего времени среднего
медицинского персонала в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);
Фр.всп. – годовой фонд рабочего времени
вспомогательного персонала в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);
Кэф.вр. – нормативный коэффициент использования
рабочего времени врачебного персонала, установленный настоящей методикой;
Кэф.ср. – нормативный коэффициент использования
рабочего времени среднего медицинского персонала, установленный настоящей
методикой;
Кэф.ср. – нормативный коэффициент использования
рабочего времени вспомогательного персонала, установленный настоящей методикой;
tвр. – время, затрачиваемое врачами в процессе
оказания услуги в условных единицах трудоемкости (трудозатрат);
tср. – время, затрачиваемое средним медицинским
персоналом в процессе оказания услуги в условных единицах трудоемкости
(трудозатрат);
tвсп. – время, затрачиваемое вспомогательного
персоналом в процессе оказания услуги в условных единицах трудоемкости
(трудозатрат).
2.3. Расчет трудоемкости (трудозатрат) услуги:
2.3.1. Показатель времени, затрачиваемого врачами, средним
медицинским и вспомогательным персоналом в процессе оказания услуги,
устанавливается на основании Реестра работ и услуг с указанием условных единиц
трудозатрат (Приложение 1 к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении) или
путем хронометражных наблюдений не менее чем в 10 случаях выполнения одноименных
услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки – опроса
нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.
2.3.2. Трудоемкость услуги измеряется в условных единицах труда.
Одна условная единица труда приравнивается к 10 минутам рабочего времени.
2.3.3. При определении трудоемкости услуги учитывается время,
затрачиваемое на непосредственное оказание услуги. При расчете определенной
условной единицы труда время, затрачиваемое специалистами на выполнение услуги,
умножается на нормативные коэффициенты использования рабочего времени (Кэф.),
приведенные в табл. 4.11.
Таблица 4.11.
Нормативные коэффициенты использования рабочего времени к
методике расчета затрат на медицинские услуги
|
Наименование должности (специальности) |
Нормативный коэффициент (Кэф.) |
|
Врач-терапевт, врач-хирург (амбулаторно-клинического
учреждения или больничного учреждения) |
0,923 |
|
Врач - лаборант |
0,750 |
|
Лаборант, фельдшер - лаборант |
0,800 |
|
Врач - рентгенолог, рентгенолаборант |
0,900 |
|
Врач-радиолог |
1,000 |
|
Врач функциональной диагностики |
0,840 |
|
Врач ультразвуковой диагностики |
0,850 |
|
Врач-эндоскопист |
1,000 |
|
Врач, инструктор по лечебной физкультуре |
0,923 |
|
Врач-физиотерапевт |
0,923 |
|
Медицинская сестра по массажу |
0,770 |
|
Медицинская сестра по физиотерапии |
1,120 |
|
Врач-психиатр, врач-психиатр-нарколог |
0,923 |
|
Врач-судебно-медицинский эксперт |
0,900 |
|
Психолог |
0,923 |
|
Логопед |
1,000 |
Для врачебных специальностей, не указанных в табл. 4.11,
коэффициент использования рабочего времени принимается равным коэффициенту,
рассчитанному для врача амбулаторного приема, отделения стационара. Для
медицинских сестер, работающих с врачами, используется коэффициент, рассчитанный
для врачей соответствующей специальности.
В деятельность, не связанную с лечебно-диагностической и
профилактической работой, включается:
- заполнение форм учета оказанных медицинских услуг;
- заполнение статистической документации, предоставляемой в кабинеты
медицинской статистики;
- санитарно-просветительная работа;
- кратковременные перерывы при работе с медицинским оборудованием;
- вспомогательные виды деятельности (подготовка реактивов, разведение
растворов и т.д.).
2.4. Поправочный коэффициент:
Поправочный коэффициент необходим в тех случаях, когда имеющиеся
условные единицы трудозатрат (УЕТ) не коррелируются со значением нормативов
выполнения той или иной услуги. Это может быть связано с изменением условий
предоставления услуг (например, выполнение услуги «на дому» по отношению к
выполнению той же услуги в поликлинике), усложнением или упрощением технологии
предоставления услуги (например, исследование анализа ручным способом по
отношению к исследованию с помощью дорогостоящего анализатора или анализатора,
упрощающего выполнение услуги), применением для формирования УЕТ сложной и
комплексной услуги простой суммации УЕТ простых услуг ее составляющих. Основная
задача поправочного коэффициента – нивелировать такие погрешности (табл. 4.12).
Таблица 4.12.
Значения поправочных коэффициентов
|
Наименование поправочного коэффициента |
Значение поправочного коэффициента |
|
Коэффициент сложности:
|
2,0
0,1 |
|
Коэффициент субспециальности |
2,0 |
|
Коэффициент условий выполнения услуги:
- на дому;
- скорая и неотложная медицинская помощь в условиях сельской
местности;
- скорая и неотложная медицинская помощь в условиях города
|
3,0
2,0
1,5 |
При формировании тарифов стороны могут вводить дополнительно
коэффициенты, например, связанные с квалификацией специалистов (интерн – 0,8,
кандидат медицинских наук – 1,5, доктор медицинских наук – 2,0).
2.5. К затратам на начисления на оплату труда (Нз.)
относятся расходы по оплате учреждением единого социального налога в
соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации, а также взносов
по страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний (код 213 экономической
классификации расходы бюджетов РФ).
2.6. Расходы на материальные ресурсы (М), полностью
потребляемые в процессе оказания услуги (лекарственные средства, реактивы,
перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные
протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал,
продукты питания и др.), учитывают согласно статьям и подстатьям экономической
классификации расходов бюджетов Российской Федерации:
- "Увеличение стоимости материальных запасов" (код 340);
- "Увеличение стоимости основных средств" (код 310);
- "Прочие услуги" (код 226).
Расходы на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные
расходы включают:
- часть затрат, учитываемых по статье "Увеличение стоимости
материальных запасов" (расходы на приобретение медикаментов, перевязочных
средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев и стоимостью
до 1000 рублей, реактивов и химикатов стекла и химпосуды и прочие лечебные
расходы);
- часть затрат, учитываемых по статье "Увеличение стоимости
основных средств" (расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком
полезного использования более 12 месяцев и стоимостью до 1000 рублей);
- часть затрат, учитываемых по подстатье "Прочие услуги" (расходы
по оплате договоров на проведение анализов, диагностических исследований,
предусмотренных КЭС, производимых в других учреждениях при отсутствии своей
лаборатории).
Расходы на питание включают часть затрат, учитываемых по статье
"Увеличение стоимости материальных запасов" экономической классификации расходов
бюджетов Российской Федерации (код 340).
Затраты на питание больных в профильных отделениях стационаров
относятся на пролеченного больного с учетом норм, рассчитанных с учетом суточных
продуктовых наборов по профилям коек в соответствии с Приказом Минздрава РФ от
05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" по взрослым
стационарам и приказом Минздрава СССР от 10.03.1986 № 333 по детским стационарам
и родильным домам.
Расходы по спецпитанию медицинского персонала, работающего во
вредных условиях рассчитываются с учетом приказа Минздрава СССР от 04.11.1987 №
4430-87 и Постановления Минтруда РФ от 31.03.2003 № 13 "Об утверждении норм и
условий бесплатной выдачи молока или других равноценных пищевых продуктов
работникам, занятым на работах с вредными условиями труда".
Объем и номенклатура материальных ресурсов должны обеспечивать
качественное выполнение простой медицинской услуги и могут корректироваться
путем внесения недостающих элементов в соответствии с требованиями стандарта
технологии выполнения услуги. Учет расходов проводится согласно порядку,
установленному в разделе I
(п.4) настоящей методики.
2.7. Расчет потребляемой в процессе оказания услуги доли износа
мягкого инвентаря (И) производится по нормативу его износа (фактическому
списанию по акту) в соответствии с действующими нормативными документами в этой
области и ценами на период расчета.
Расходы на мягкий инвентарь включают часть затрат, учитываемых по
статье "Увеличение стоимости материальных запасов" экономической классификации
расходов бюджетов Российской Федерации (код 340).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по нормам оснащения бельем
медицинских учреждений берутся за основу нормы оснащения мягким инвентарем,
приближенные к нормативам в соответствии с Приказами МЗ СССР от 15.09.1988 № 710
"Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров,
родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от
29.01.1988 г. № 65 «О введении отраслевых нормативов бесплатной выдачи
спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а также норм
санитарной одежды и санитарной обуви».
2.8. Амортизация оборудования.
Амортизация (Га.) начисляется в соответствии с
учетной политикой учреждения на основании ст.256-259 гл.25 "Налогового кодекса
Российской Федерации (Часть вторая)" от 05.08.2000 № 117-ФЗ.
3. Расчет накладных расходов:
3.1. Заработная плата общеучрежденческого персонала (Зу)
рассчитывается аналогично заработной плате основного персонала (пп. 2.2.1. –
2.2.6.).
Отношение заработной платы общеучрежденческого персонала (Зу.)
к основной заработной плате основного персонала (Зосн.) в
амбулаторно-поликлинических учреждениях края составляет 12% к заработной плате
основного персонала, в стационарных учреждениях – 25%.
3.2. Начисления на заработную плату общеучрежденческого персонала (Ну)
рассчитываются аналогично начислениям на заработную плату основного персонала
(п. 2.2.3).
3.3. Прочие накладные расходы (Нпр.) в расчете на
услугу (приобретение предметов снабжения и расходных материалов; оплата
горюче-смазочных материалов, прочих расходных материалов и предметов снабжения;
командировки и служебные разъезды; транспортные услуги; оплата услуг связи;
оплата коммунальных услуг; оплата содержания помещений; оплата потребления
тепловой энергии; оплата отопления и технологических нужд; оплата потребления
газа; оплата потребления котельно-печного топлива; оплата потребления
электрической энергии; оплата водоснабжения помещений; оплата аренды помещений,
земли и др. имущества; прочие коммунальные услуги; прочие текущие расходы на
закупки товаров и оплату услуг; оплата научно-исследовательских,
опытно-конструкторских и технологических работ; оплата текущего ремонта
оборудования и инвентаря; оплата текущего ремонта и обслуживание зданий и
сооружений; прочие текущие расходы; прочие специальные расходы; прочие
непредвиденные расходы; износ не медицинского оборудования и мягкого инвентаря,
затраты, связанные с лицензированием, аккредитацией, сертификацией, текущим
ремонтом, обеспечением санитарных и противопожарных норм, обучением персонала;
налоги, не относимые к начислениям на заработную плату) рассчитываются исходя из
фактических затрат по учреждению в целом за календарный год с поправкой на
период времени, за который учитываются затраты.
3.4. На затраты, связанные с выполнением услуги, накладные расходы
переносятся с помощью коэффициента (Кнр.), определяемого путем
отнесения суммы накладных расходов к сумме расходы на заработную плату основного
персонала с учетом дополнительной заработной платы по организации
здравоохранения за анализируемый период.
 , где:
(4.19)
Нпр. – сумма прочих накладных расходов в составе
затрат на медицинскую услугу;
Зу – заработная плата общеучрежденческого персонала;
Ну – начисления на заработную плату
общеучрежденческого персонала;
Зосн. – расходы на заработную плату основного
персонала с учетом дополнительной заработной платы.
4. Расчет рентабельности в затратах на медицинскую услугу:
В расчет затрат на медицинскую услугу дополнительно может
включаться рентабельность организации здравоохранения, которая должна
обеспечивать современный уровень оказания медицинской помощи. Расчет
производится по формуле:
 , где:
(4.20)
Cпму(р). – затраты на
медицинскую услугу с учетом рентабельности;
Спму – сумма затрат на оказание медицинской помощи;
Р – рентабельность (в величинах от 0 до 1).
Показатель уровня рентабельности определяется на основании
нормативных документов.
5. Индексация при расчете затрат на медицинскую услугу:
При расчете затрат на медицинскую услугу рекомендуется проводить
корректировку на инфляцию. Для этого используют показатель “индекс цен валового
национального продукта” за анализируемый период времени. Расчет производится по
формуле:
 , где:
(4.21)
Cпму(и). – затраты на
медицинскую услугу с учетом инфляции;
Спму(р) – сумма затрат на оказание медицинской
помощи с учетом рентабельности;
Ивнп. – индекс цен валового национального продукта.
6. Расчет затрат на сложные и комплексные медицинские услуги:
6.1. Затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг
определяются суммированием затрат на простые услуги в соответствии с
номенклатурой и кратностью проведения простых медицинских услуг, входящих в
состав сложной и комплексной медицинской услуги.
6.2. При расчете затрат на сложные и комплексные медицинские услуги
должны учитываться маржинальные составляющие затрат, характеризующиеся величиной
дополнительных затрат, необходимых для одновременного выполнения одной
дополнительной простой медицинской услуги согласно составу сложной или
комплексной услуги. Значения коэффициента маржинальности в зависимости от
количества суммируемых услуг приведено в табл. 4.13.
Таблица 4.13.
Значения коэффициентов маржинальности в
зависимости от количества выполняемых параллельно работ и услуг в
здравоохранении
|
Количество услуг |
Значение коэффициента маржинальности |
|
2-4 |
1,0 |
|
5 |
0,8 |
|
6 |
0,6 |
|
7 |
0,5 |
|
8 |
0,42 |
|
9 |
0,38 |
|
10 |
0,34 |
|
11 и более |
0,3 |
7. Расчет стоимость лекарственных средств и прочих лечебных
расходов, используемых при лечении заболеваний, входящих в МЭС:
Перечень медикаментов, перевязочных материалов и одноразовых
принадлежностей, используемых при лечении заболеваний, входящих в МЭС,
определяется в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов,
применяемых для реализации Территориальной программы государственных гарантий
оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи.
Учет расходов проводится согласно порядку, установленному в разделе
I (п.4) настоящей методики.
В основе расчета затрат на медикаменты и прочие лечебные расходы на
курс лечения лежат ориентировочные дневные дозы и эквивалентные курсовые дозы.
8. Расчет стоимости медико-экономического стандарта:
Расчет стоимости медико-экономического стандарта
 производится по
формуле:
 , где:
(4.22)
Спму(и) – затраты на простую медицинскую
услугу;
Л – нормативные расходы лекарственные средства и прочие
лечебные расходы, используемые при лечении заболеваний, входящих в МЭС. |