9.2. Модель пациента – основа стандартизации флюорографического обследования населения

Движение к созданию стандартов требует от специалиста точного параметрического (измеряемого) и вложенного в стандартные формы определения всех известных состояний больных.

В системе автоматизированного флюорографического обследования и учета населения нами была принята и реализована на компьютере универсальная трехмерная модель описания пациента.

Основу модели составили три классификатора:

• классификатор локализации (наименование органов человека или их структурных элементов, в которых локализуется заболевание (табл. 1);

• классификатор патологий (табл.2, рис. 9.2);

• классификатор показателей пациента (социальные).

Таблица 1. Классификатор локализаций патологий

Таблица 2. Классификатор патологий

Рис.9.2. Структурная модель патологии органов грудной клетки

Рис. 9.3. Фрагмент типовой модели (матрицы) флюорографического обследования пациента

Исходя из трехмерного описания, каждый конкретный объект (пациент) может быть описан одним или несколькими (для основного и сопутствующих заболеваний) характерными для него состояниями (рис.9.3).

В каждой «ячейке» трехмерной матрицы располагаются конкретные значения измеряемых показателей состояния человека.

Если предположить наличие некоего экземпляра объекта, в котором указаны допустимые, с точки зрения качества объекта, пределы изменения показателей, то его можно принять как стандарт -типовой образец, эталон, нормативную модель и т.д., для сопоставления с ним других объектов. В правовом аспекте он может рассматривается как нормативно-технический документ, утверждаемый компетентными органами и устанавливающий комплекс норм, правил по отношению к предмету стандартизации.

Наиболее важным, по нашему мнению, принципом в системе стандартизации медицинской помощи населению должен быть принцип неукоснительного соблюдения установленных на данный период стандартных медицинских технологий, ибо это является наиважнейшим правилом для осуществления последующего непрерывного многофакторного статистического регрессного или сравнительного анализа эффективности или неэффективности конкретного стандарта.

В основе достоверной статистики лежат следующие тезисы:

1. Данные, первоначально выявляемые в процессе обследования, должны формироваться по заранее определенным следующим правилам:

-по стандартной номенклатуре показателей;

-с применением стандартных единиц измерения этих показателей;

-надежными методами измерения показателей;

-по стандартным формам документирования данных, позволяющим дальнейшую автоматизированную (компьютерную) обработку этих данных.

2. Набор показателей должен быть типовым, т.е. гарантирующим выполнение следующих условий:

-при обследовании и описании любого текущего состояния любого пациента в этом типовом наборе можно было бы однозначно идентифицировать соответствующий показатель;

-не должно быть ситуаций, когда в типовом наборе не оказалось подходящего показателя, однозначно отражающего состояние любого состояния любого пациента;

-каждый показатель должен быть надежно и достоверно измеряемым доступным методом и с заданной точностью.

Следует отметить, что численные показатели, например «Диаметр», могут быть измерены с заданной точностью, легко поддаются автоматизированному (компьютерному) анализу динамики их изменения и прогнозированию их значений в перспективе.

Напротив, вербальные показатели, такие как «Интенсивность (Малая или Средняя)», «Структура (Гомогенная или Негомогенная)», «Контур (Неровный или Бугристый)» и т.п., определяемые экспертно, не могут быть нормативно заданы, инструментально измерен. Поэтому они во многом зависят от субъективного восприятия эксперта, от качества флюорограмм и других факторов

Однако, если этим показателям присваивать значения в виде «баллов» по заранее составленным таблицам, аналогичным тем, которые составляются для художников-дизайнеров, то проблема автоматизированного контроля за этими параметрами и прогнозирование их значений становятся более доступными.

Предложенная модель, безусловно, узко направленно и не многосторонне отражает потенциальные (возможные) состояния пациентов, поступающих на обследование и дообследование. В то же время такой подход и методика позволяют развить данную модель пациента применительно к другим медицинским специальностям.

Плановое флюорографическое обследование населения для выявления патологий органов грудной клетки является одним из общественно значимых и перспективных аспектов деятельности поликлиники.

Существующая система флюорографического обследования (далее по тексту «система») имеет ряд недостатков, как в организации процессов, так и в дальнейшем использовании ее результатов.

В этой ситуации возникает необходимость системного подхода к моделированию системы флюорографического обследования населения для отработки информационного, правового, методического, организационного, лингвистического и др. видов обеспечения, методов создания, накопления и аналитической обработки статистической информации, разработки типовых управляющих решений на основе формализации и стандартизации информационных потоков с целью дальнейшей их компьютеризации.

Существующую систему можно представить в виде схемы (рис.9.4), где показаны следующие связи:

• маршрут пациента в системе:

• вход в регистратуру - (блок 1) - (блок 2);
• прохождение флюорографии (блок 2) - (блок 3) и обратно для регистрации факта обследования;
• направление, в случае необходимости, на дообследование в специализированное ЛПУ - (блок 2) - (блок 4);

Рис. 9.4. Модель действующей системы флюорографического обследования населения в поликлинике

• получение пациентом «на руки» флюорограммы (блок 7) и заключения (блок 8) для предъявления, в необходимых случаях, в других медицинских учреждениях;
• возврат пациентом полученных документов;

• маршруты флюорограмм (3->7, 7->4 для определения окончательного заключения и диагноза, 7->5 и обратно, 7->6 и обратно);

• маршруты отчетной документации (заключений) (6->8 и обратно, 8->5 и обратно, 8->4 и обратно).

Негативные особенности ныне действующей системы заключаются в рутинности следующих технологий:

• ведение объемного архива рукописной документации на бумажных носителях (блок 8);
• рукописное ведение врачебной документации – заключений по флюорограммам (блоки 6 и 4);
• ручной учет и регулирование движения пациентов и флюорограмм (блоки 2,3,7,8).

Каждая из указанных технологий несет в себе ряд недостатков, наносящий определенный ущерб как в целом системе обследования населения, так и эффективности управления в этой сфере здравоохранения.

Например, методы ручного формирования учетных документов на бумажных носителях не создают условий для их оперативного использования не только специалистам медикам и организаторам здравоохранения на муниципальном уровне, но и самому медицинскому персоналом поликлиники. Как показала системная проверка архива, качество и полноту вносимых в документы данных затруднительно гарантировать на этапе их заполнения как из-за частой неподготовленности пациента к процедурам регистрации (отсутствие документов), так и ошибок персонала (неразборчивость или неполнота записей из-за ограниченности времени, торопливость или просто небрежность).

На маршрутах движения медицинской документации не исключаются случаи нарушения врачебной тайны (при несанкционированном доступе к ним) или просто утраты документов.

Современная технология просмотра флюорограмм врачами-рентгенологами, составление заключений и определение предварительного диагноза предусматривает ряд факторов субъективного характера.

После идентификации патологий должна последовать соответствующая запись об этом в отчетном документе – заключении. На этом этапе врач-рентгенолог должен помнить и четко владеть стандартными формами записи и стандартными терминами и определениями.

Здесь должны иметь место соответствующие классификаторы:

-стандарт-классификатор всех возможных патологий, выявляемых с помощью флюорографии;

-стандарт-классификатор всех возможных локализаций (органов и их частей), в которых обнаружены патологии, обозначенные выше.

Новая автоматизированная система флюорографического обследования, внедряемая в поликлинике, решает не только обозначенные выше проблемы, но и создает своеобразную самообучающуюся систему (рис.9.5).

Рис. 9.5. Модель оптимальной стандартизированной системы флюорографического обследования населения

Системный подход к моделированию вскрывает важные связи не только с основными субъектами системы, но и выявляет многие функции, обеспечивающие или затрагивающие жизненные интересы системы и тем самым влияющие на ее эффективность.

В новой системе сохраняются основные маршруты пациента при регистрации и обследовании, но исключены факты получения им медицинской документации «на руки», что исключает утрату и несанкционированный доступ к документам за пределами лечебных учреждений.

Например, могут предлагаться такие последовательности, как «Грудная клетка->Верхняя треть->Справа/Слева», или «Ребра->Справа->ребро 1->Отрезок передний/Отрезок задний», или «Легкие->Правое->Доля Верхняя->Сегмент S1/Сегмент S2/Сегмент S3» и т.д.

Врач вправе остановиться на любом из уровней локализации, с тем, чтобы выбрать для него соответствующие патологии. Например, из классификатора патологий на экране могут быть предложены такие последовательности, как «Затенение -> Одиночное - > Форма-> Округлая / Полициклическая /...», или Затенение->Одиночное->Диаметр->2-3 мм/4-6 мм/ 7-9 мм...», или «Каверны->Множественные->Диаметр->до 2 см/2-4 см/4-7 мм...». Компьютер предлагает врачу только те патологии, которые типичны или свойственны выбранной им до того локализации.

На период развития системы и накопления статистических данных врачи-рентгенологи, а затем врачи-эксперты при контрольных оценках флюорограмм и врачи специализированных ЛПУ субъективно связывают выбранные ими патологии и локализации с соответствующим диагнозом, выбирая его на экране компьютера из классификатора МКБ-10.

При накоплении статистики по практически выявленным связям между стандартными патологиями, стандартными локализациями и нозологическими формами заболеваний по МКБ-10, последующая специализированная статистическая обработка данных врачами-экспертами (блок 6) создают автоматизированную диагностическую технологию, в которой врач-рентгенолог освобождается от назначения диагноза, так как он будет определяться автоматически.

Развитие системы предполагает этап стандартизации, предполагающий создание стандартных полных или локальных графических рентгенологических отображений (фотографий) всех патологий в соответствии с классификатором, с тем, чтобы обеспечить вывод их на экран компьютера и как фактор обучения, и как справочное пособие для работы врача-рентгенолога.

Эффективность и новизна такой технологии заключается не только в автоматизации диагностики и установки диагноза, а более всего в том, что в централизованном банке данных (блок 4) накапливаются и становятся доступными всем пользователям все выявленные сочетания патологий и локализаций. Это создает условия для непрерывного уточнения стандартов диагностики (в блоке 6) в процессе флюорографического обследования населения.

Такая автоматизированная информация необходима для органов управления здравоохранением (блок 1) и других заинтересованных служб (блок 2) при анализе распределения форм патологий в разрезах предприятий, профессий, возрастов, пола, территорий проживания пациентов, а также эффективности системы флюорографического обследования в разрезе подведомственных ЛПУ, охвата населения и др.

Система представляет ряд дополнительных возможностей для управления процессами флюорографического обследования в самой поликлинике. На основе материалов банка данных поликлиники (блок 7) возможно автоматизированное решение следующих задач:

• персонифицированный автоматизированный контроль предельной общей и завышенных доз облучения, полученных пациентом за весь период обследований и дообследований;

• автоматизированное формирование списков и дат вызова пациентов на повторные обследования и на заданный календарный период;

• контроль деятельности врачей-рентгенологов по объему и своевременности выполненных ими обследований, заключений;

• контроль расхождений выявленных врачами-рентгенологами патологий, локализаций и диагнозов в сравнении с заключениями независимых врачей-экспертов при параллельном, контрольном или ретроспективном анализе флюорограмм;

• анализ распределения прибытия пациентов на флюорографическое обследование в зависимости от причин обращения в поликлинику, направлений участковых служб или других организаций;

• контроль занятости стационарного или передвижного флюорографического оборудования, расчета их ресурсного износа и амортизационных расходов;

• контроль деятельности лаборанта-рентгенолога в разрезах его занятости, выпущенных им качественных и забракованных флюорограмм, количества затраченной флюоропленки, исполнения сроков и примененных методов тестирования флюорографов;

• статистическое накопления данных по стоимости флюорограмм, а также проведение анализа влияния времени экспозиции на качество флюорограмм в зависимости от конкретной марки и сертификационных характеристик приобретенной флюоропленки.

В период запуска системы нами установлено, что для планирования исполнительных структур и должностных функций в подразделениях поликлиники являются существенными пересмотр, определение и адаптивная регламентация функций всех смежных подразделений поликлиники. Системному анализу и последующему реформированию должны быть подвергнуты функции, должностные обязанности, загрузка, хронометраж, технология подбора исполнителей на запланированные рабочие места, информационное и методическое обеспечение, требования к квалификации рентгенологов при работе в новой системе, требования к форме и содержанию используемых в системе документов на бумажных носителях, к стандартам и иной информации.

Особенно важно, что системному анализу должны быть подвергнуты информационные и документальные связи с внешними по отношению к поликлинике субъектами, которые предоставляют и используют в своих целях данные, выработанные системой, а также прямо или косвенно влияют на устойчивость и надежность работы системы.

В большей степени эти подходы эффективны при прогнозировании системы подготовки и переподготовки кадров, работающих на всех уровнях исполнения и управления во всех субъектах системы.

Каталогизация Кодирование

Классификатор Протоколы лечения

Классификация Стандартизация