3.1. Анализ финансовых ресурсов здравоохранения края за 1998-2002 гг.

В Хабаровском крае финансирование учреждений здравоохранения осуществляется за счет бюджетов всех уровней и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования; табл. 3.1.

Из таблицы следует, что в 2002 году консолидированный бюджет здравоохранения края составил 4297 млн. рублей, в том числе краевой бюджет – 865 млн. рублей, муниципальный (без учета платежа за неработающее население) – 1401 млн. рублей, бюджет краевого фонда обязательного медицинского страхования (с учетом платежа за неработающее население) составил 1759 млн. рублей, платные медицинские услуги – 272 млн. рублей.

Таблица 3.1 Консолидированный бюджет здравоохранения Хабаровского края за 1998-2002 гг. (млн. руб.)

Полностью выполнен краевой бюджет, а также бюджет по краевому фонду обязательного медицинского страхования. В то же время муниципальный бюджет исполнен только на 95% от плана. В структуре консолидированного бюджета здравоохранения средства бюджета составили 58%, средства фонда ОМС – 42%.

В общих расходах на социально-культурную сферу в 2002 году затраты на здравоохранение из бюджетов всех уровней края составили 27,6%.

В течение 1998-2002 года в крае произошел значительный прирост подушевого финансирования здравоохранения. Так, если в 1998 году данный показатель составлял 662 руб., то уже в 2001 году – 1846 руб. (прирост в 2,8 раза), а в 2002 году – 2739 руб. (прирост в 4,1 раза). Затраты на одного жителя в год в РФ по программе государственных гарантий в 1998 году составили 501 руб., в 2001 году – 1486,5 руб., а в 2002 году - 1979,5 руб.

Структура расходов в здравоохранении края остается традиционной. Обращает на себя внимание, что в 2002 году по сравнению с предшествующими годами расходы на заработную плату в общей структуре расходов оказались самыми высокими – 57% (в 2001 году – 48%). Это объясняется повышением заработной платы медицинским работникам с 01.12.2001 года. Однако данный рост компенсировался снижением затрат на медицинские расходы, питание, приобретение оборудования. Обращает также внимание существенный рост прочих расходов – 21% (2001 год – 17%), включающих оплату коммунальных услуг, транспорта, связи, ГСМ и пр.

Подобная структура расходов в здравоохранении края затрудняет работу по воспроизводству основных производственных фондов лечебно-профилактических учреждений, закупке современного оборудования, проведению капитального ремонта, внедрению новых лечебно-диагностических технологий и в первую очередь в муниципальных образованиях.

Тем не менее, в здравоохранении края проводится работа по укреплению материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений. В крае последовательно выросли затраты на капитальный ремонт объектов здравоохранения с 54 млн. рублей в 1998 году до 199 млн. рублей в 2002 году (прирост в 3,7 раза).

В 2002 году в крае в целом сложилась благоприятная тенденция формирования основных производственных фондов учреждений здравоохранения. Так, в государственных учреждениях здравоохранения прирост основных производственных фондов составил 29,9%, а в муниципальных учреждениях – 7,2%. Особенно активно произошел рост активной части ОПФ: соответственно в государственных учреждениях здравоохранения – 47,7%, в муниципальных учреждениях здравоохранения – 22,3% (см. раздел 3.2.). В 2002-2003 гг. в крае после капитального строительства и ремонта вводились следующие объекты здравоохранении: центральная районная больница г.Бикина, центральная районная больница г.Вяземский, гостиница института повышения квалификации специалистов здравоохранения, диагностический центр краевой клинической больницы №1, краевой клинический центр онкологии и пр.

В здравоохранении края реализуются ряд федеральные целевые программы. К ним относятся: Безопасное материнство, Сахарный диабет, Вакцинопрофилактика, Анти-Вич-СПИД, Неотложные меры борьбы с туберкулезом, Федеральная адресная инвестиционная программа, Дети-инвалиды. Общие затраты на реализацию федеральных программ в 2002 году составили 48,7 млн. рублей (в 2001 году - 45,7 млн. рублей). За счет средств федерального бюджета приобретались инсулин, вакцины, расходные материалы для медико-генетических исследований, тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекции, противотуберкулезные препараты, осуществлялось строительство ряда объектов здравоохранения края (в 2002 году в строительные объекты здравоохранения края инвестировано 16,5 млн. рублей за счет средств федерального бюджета).

Фактическое финансирование целевых программ в Российской Федерации на 1 жителя в год составило в 2001 году 80,6 руб., в 2002 году – 102,8 руб., в том числе за счет средств субъектов РФ соответственно 57,6 руб. и 77,2 руб., за счет средств федерального бюджета – 23,0 и 25,6 руб. В Хабаровском крае финансирование целевых программ на 1 жителя в год в 2001 году составило 122,2 руб., в 2002 году – 44,6 руб., в том числе из средств субъекта РФ соответственно 114,1 и 11,8 руб., из средств федерального бюджета – 8,1 и 32,8 руб.

Прошедшие десять лет с момента вступления в силу закона от 28.06.1991 года №1499-1 “Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации” (в ред. от 29.05.2002) позволяют оценить накопленный опыт.

С введением в действие указанного закона в Российской Федерации начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения, ориентированный, прежде всего, на оптимизацию финансирования отрасли.

Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества оказания медицинской помощи населению, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов.

В качестве основы реформирования была принята нидерландская модель организации обязательного медицинского страхования. Привлекательность ее заключалась в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы.

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели – получение дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания населения в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам Российской Федерации. На фонды ОМС возложено финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению[25,64,65].

Основными источниками поступления финансовых средств в систему ОМС являются:

Сумма единого социального налога.

Страховые взносы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Субвенции Федерального фонда ОМС (для субъектов Федерации).

Прочие поступления.

В 2002 году в территориальные фонды ОМС поступило 128 млрд. руб., из них 77,3 млрд. руб. составили налоговые поступления (60,4%) и 42,4 млрд. руб. - страховые взносы на ОМС неработающего населения (33,1%) [91].

В Хабаровском крае в 2002 году в территориальный фонд ОМС поступило 1759,6 млн. руб., из них налоговые поступления составили 1137,4 млн. руб. (64,6%), страховые взносы на ОМС неработающего населения – 408,0 млн. руб. (23,2%), субвенции Федерального фонда ОМС – 82,0 млн. руб. (4,7%), прочие доходы – 132,0 млн. руб. (7,5%).

Следовательно, в целом по Российской Федерации и в Хабаровском крае отмечается низкий уровень собираемости страховых взносов на ОМС неработающего населения. При том, что в Российской Федерации численность неработающего населения составляет более 60% от всего населения, а в Хабаровском крае – более 50%.

Сохраняется ситуация, когда средства единого социального налога (а их в два-три раза больше), предназначенные для страхования работающих граждан, в значительной степени используются на оплату медицинской помощи неработающему населению. При этом в худшем положении остаются работающие – налоговых поступления в систему ОМС (при уровне единого социального налога 3,6% от фонда оплаты труда) становится явно недостаточно для оплаты медицинской помощи всем гражданам. В конечном итоге такое положение приводит к дефициту финансирования Базовой программы ОМС.

Анализ реализации системы ОМС позволяет выделить ряд проблем:

Несбалансированность Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми ресурсами. Основными причинами данного положения являются: низкая ставка ЕСН, зачисляемого в фонды ОМС – 3,6% налогооблагаемой базы плательщиков ЕСН, а также ненадлежащее исполнение органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления Закона Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” в части уплаты страховых взносов на ОМС за неработающее население.

Дефицит Территориальных программ в субъектах РФ составляет от 30 до 40%. Согласно программе государственных гарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов – 15%.

Фактически ситуация складывается наоборот: средства ОМС в Программе составляют 38%, а средства бюджета – 62%. В 2002 году расчетная стоимость Программы государственных гарантий в части ОМС в Российской Федерации составила 166,0 млрд. руб., в то время как реальный уровень финансирования Базовой программы составил только 128,0 млрд. руб. (75%).

В Хабаровском крае в 2002 году дефицит Территориальной программы государственных гарантий составил 39,5%. Средства ОМС в Программе составили 42,0%, а средства бюджетов - 58,0%. Расчетная стоимость Программы государственных гарантий в части ОМС в крае составила 3031,7 млн. руб., в то время как реальный уровень финансирования Базовой программы ОМС составил только 1690,6 млн. руб. (61,5%).

Фактическое подушевое финансовое обеспечение Территориальной программы государственных гарантий в крае в Хабаровском крае в 2002 году составило 2739,6 руб. (в РФ – 1979,5 руб.; в ДФО – 3092,2 руб.), в том числе за счет средств бюджетов – 1578,2 руб. (в РФ – 1119,2 руб.; в ДФО – 1906,1 руб.) и средств ОМС – 1161,4 руб. (в РФ – 860,4 руб.; в ДФО – 1186,1 руб.).

Соотношение средств бюджетов и Базовой программы ОМС в 2002 году по фактическому финансовому обеспечению составило для Хабаровского края как 58,0 и 42,0%, в Российской Федерации – 56,5 и 43,5%, в Дальневосточном Федеральном округе – 61,6 и 38,4%.

Фактическое подушевое финансовое обеспечение Базовой программы ОМС за счет средств единого социального налога в крае в 2002 году составило 765,5 руб. (в РФ – 531,4 руб.; в ДФО – 721,3 руб.).

2. Недостаточная регламентация механизма по взиманию страховых взносов на ОМС за неработающее население. В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 года №4543-1 “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 года №118-ФЗ (ред. 24.03.2001) платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.

В Хабаровском крае в 2002 году дефицит страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения составил 1477,6 млн. руб. или 72,7% к расчетной стоимости программы ОМС по данному показателю. Фактическое подушевое финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС за счет взносов за неработающее населения в Хабаровском крае в 2002 году составило 274,6 руб. (в РФ – 313,1 руб.; ДФО – 374,8 руб.).

3. Недостаточная тарифная политика Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования. В соответствии со ст. 24 закона Российской Федерации от 28.06.1991 года №1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (в ред. от 02.04.1993 №4741-1) тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. В то же время ежегодно утверждаемые тарифы на медицинские услуги не позволяют в полной мере возместить затраты учреждений здравоохранения края. Более того, в течение года фондом обязательного медицинского страхования и комитетом по тарификации медицинских услуг края не проводится индексация тарифов на медицинские услуги.

В соответствии с п.2.2.3. временной методики по расчету тарифов на медицинские услуги, утвержденной краевым комитетом по тарификации медицинских услуг на 2003 год по программе обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа на услугу закладываются: оплата труда основного персонала, начисления на оплату труда, расходы на приобретение медикаментов и расходных материалов, приобретение продуктов питания, мягкий инвентарь [76]. Анализ структуры тарифов на медицинские услуги показал, что, если в 2001 году доля заработной платы персонала в тарифе составляла 54,2%, в 2002 году – 63,9%, а в 2003 году – уже 81,0%, медикаменты и расходные материалы - соответственно 12,2, 10,2 и 12,6%, питание больных – 5,0, 3,8 и 5,8%, мягкий инвентарь – 0,6, 0,1 и 0,3%.

Следовательно, в период с 2001 по 2003 гг. удельный вес расходов, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи населению, в структуре тарифа уменьшился, в то же время значительно выросла доля заработной платы.

4. Отсутствие в здравоохранении действенных механизмов, направленных на рациональное эффективное использование ресурсов отрасли.

Таким образом, к основным проблемам финансирования здравоохранения Хабаровского края следует отнести несбалансированность Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с имеющимися финансовыми ресурсами, низкий уровень взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование за неработающее население, недостаточная тарифная политика территориального фонда обязательного медицинского страхования.