Глава 2. Экономический анализ в здравоохранении в новых социально-экономических условиях

2.1. Методология и методика экономического анализа в здравоохранении

Проблемам экономического анализа в здравоохранении были посвящены исследования ряда авторов[1,2,6,22,23,24,43,47,58].

Экономический анализ в здравоохранении – это совокупность методов формирования и обработки данных о производственной и финансовой деятельности медицинских учреждений и их подразделений, позволяющих обеспечить достоверную оценку результатов их работы, выявить пути рационализации использования средств [23].

Предметом экономического анализа в здравоохранении является хозяйственно-финансовая деятельность лечебно-профилактических учреждений, результаты их деятельности, экономическая эффективность, выявление резервов, поиск альтернативных управленческих решений [38].

В то же время в литературе вопросы экономического анализа в противотуберкулезной службе не обсуждались.

При проведении системного экономического анализа деятельности ЛПУ нами выделено шесть этапов.

На первом этапе определялись цели и задачи экономического анализа в здравоохранении.

Целью экономического анализа в здравоохранении является принятие управленческих решений, направленных на эффективное использование ресурсов для удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах.

Основными задачами экономического анализа в здравоохранении являются: контроль и оценка выполнения плановых показателей, оценка эффективности использования материальных, трудовых, финансовых и информационных ресурсов, выявление резервов повышения эффективности деятельности всего здравоохранения, отдельных отраслей, учреждений и подразделений, анализ эффективности использования управленческих решений.

На втором этапе экономического анализа разрабатывается система синтетических и аналитических экономических показателей, характеризующих деятельность всего здравоохранения, отдельной отрасли, учреждения и его подразделений. Создание свода экономических показателей соответствует формируемой в здравоохранении России системе стандартизации [9].

На третьем этапе системного экономического анализа создается планово-экономическая модель здравоохранения, отрасли или отдельного учреждения, которая представляет собой совокупность блоков и нормативов во взаимосвязи между собой и факторами производства (рис.2.1, табл.2.1.).

Модель включает систему блоков, каждый из которых характеризуется синтетическими и аналитическими показателями в виде натуральных, стоимостных и трудовых нормативов, которые и осуществляют связь между отдельными блоками в системе экономического анализа. Синтетические показатели одного блока, являющиеся выходом для этого блока подсистемы, для другого, соподчиненного с ним блока, будут выполнять роль входа.

Модель в целом отражает спрос населения на медицинские услуги (блок 1), величину предложения со стороны лечебно-профилактических учреждений (блок 2), производственные мощности (блок 3 и 4), цены и затраты на производимые медицинские услуги (блок 5 и 6), эффективность производства (блок 7) и управленческие решения.

Рис.2.1. Планово-экономическая модель противотуберкулезного учреждения (стационар / поликлиника)

Блок 1 включает показатели, которые отражают спрос населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи. Спрос характеризуется синтетическими показателями уровня госпитализации больных туберкулезом в стационары и посещаемости населения в противотуберкулезные учреждения амбулаторно-поликлинического типа. Данные показатели играют роль “входа” и оказывают воздействующее влияние на блок 2.

Блок 2 отражает предложение в медицинских услугах со стороны лечебно-профилактических учреждений. Блок характеризуется такими плановыми синтетическими натуральными показателями, как численность пролеченных больных в стационаре, количество посещений в поликлинике, обеспеченность населения стационарными койками и врачами фтизиатрами.

На данном этапе необходимо привести в соответствие реальный спрос населения на медицинские услуги и предложение со стороны лечебно-профилактических учреждений за счет изменения организационной макроструктуры здравоохранения, отраслей здравоохранения и отдельных учреждений.

Однако следует отметить, что в условиях бюджетного дефицита и жесткого ограничения тарифов на медицинские услуги невозможно добиться равновесия между спросом, предложением и ценой на медицинские услуги. Подобная ситуация является толчком для развития негосударственного сектора здравоохранения.

Блоки 3 и 4 характеризуют плановую эффективность использования производственных ресурсов (материальных, финансовых и трудовых) в расчете на одного пролеченного больного в стационаре и одно посещение в поликлинике.

Блоки 5 и 6 отражают плановую себестоимость медицинских услуг и плановый объем финансирования ЛПУ.

Блок 7 характеризует эффективность деятельности здравоохранения, ее отраслей, отдельных учреждений и подразделений по формуле: затраты/результат.

На основе анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений принимаются альтернативные управленческие решения, направленные на повышение эффективности деятельности органов здравоохранения (рис.2.2).

Рис. 2.2. Схема взаимоотношения спроса, предложения, ценообразования и оценки эффективности оказания медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения, финансируемых из бюджета и ФОМС

Таблица 2.1. Планово-экономическая модель противотуберкулезного учреждения

На четвертом этапе системного экономического анализа определяются основные взаимосвязи между отдельными блоками, показателями и факторами производства. Знание факторов производства, их взаимосвязей, умение определять их влияние на отдельные показатели производственной деятельности позволяют воздействовать на уровень производства посредством управления факторами.

Так, для блока 7 входными будут синтетические показатели блоков 2,3,4,5 и 6, которые характеризуются численностью пролеченных больных, количеством посещений, ресурсоемкостью, трудоемкостью и производительностью труда, а также себестоимостью медицинских услуг и в итоге общим объемом финансирования.

Таким образом, в системе здравоохранения в настоящее время на виды, объемы и качество медицинских услуг оказывает воздействие комплекс факторов производства, включающих основные производственные фонды, оборотные средства (блок 3), трудовые ресурсы (блок 4), себестоимость медицинских услуг (блок 5).

В этой связи возникает необходимость в систематизации и классификации факторов производства, которые воздействуют на отдельные или ряд показателей и в конечном итоге определяют экономическую эффективность. Поэтому знание факторов производства, умение определять их влияние на принятые показатели эффективности позволяет воздействовать на уровень показателей посредством управления данными факторами и в конечном итоге создать механизм поиска резервов.

Факторы производства, которые определяют экономическую эффективность противотуберкулезных учреждений, можно классифицировать следующим образом (рис. 2.3). 　

Рис.2.3. Блок-схема классификации факторов, определяющих эффективность деятельности ЛПУ

Из рисунка следует, что на деятельность ЛПУ оказывают влияние внешние и внутренние факторы. Так, внешние экономические факторы в территориях в части снижения наполняемости бюджета сопровождаются и уменьшением объема финансирования учреждений здравоохранения. Социально-экономические и экологические проблемы способствуют росту заболеваемости туберкулезом и увеличению потребности в ресурсах на оказание медико-социальной помощи больным туберкулезом.

Недостаток внутренних производственных и финансовых ресурсов может негативно отразиться на нормативах потребления противотуберкулезных препаратов, стоимостных нормативах одного койко-дня, пролеченного больного, посещения и пр. Дефицит трудовых ресурсов приведет к росту трудоемкости медицинской услуги и снижению производительности труда. Недостаток всех видов ресурсов может привести к снижению качества и эффективности медицинских услуг.

Недостаток внутренних управленческих факторов производства в части планирования может привести к несоответствию реального спроса населения на медицинские услуги и предложения со стороны ЛПУ, недостатку финансирования; в части организовывания - может привести к несоответствию спроса населения на медицинские услуги и структуре лечебно-профилактических учреждений и т.д.

В то же время, очевидно, что сами ЛПУ не могут оказывать влияние на внешние политические, социальные, экономические и пр. воздействующие факторы. Поэтому в своей работе ЛПУ целесообразно сосредоточиться на внутренних управленческих и производственных факторах.

В целом следует отметить, что классификация факторов, определяющих экономические показатели, является основой классификации резервов.

В системе бюджетного здравоохранения, в том числе в противотуберкулезной службе, можно выделить два основных вида резервов:

• Рациональное использование ресурсов при существующей системе производства медицинских услуг.
• Интенсификация и повышение эффективности производства медицинских услуг.

Исходя из рисунка 2.3., классификацию резервов преимущественно интенсивного развития здравоохранения и противотуберкулезной службы можно представить следующим образом:

Совершенствование системы управления производством медицинских услуг:

• совершенствование планирования;
• совершенствование организации;
• совершенствования мотивирования персонала;
• совершенствование координации;
• совершенствование экономического анализа;
• совершенствование контроля.

Совершенствование производства медицинских услуг:

• совершенствование использования материальных ресурсов;
• совершенствование использования трудовых ресурсов;
• совершенствование использования финансовых ресурсов;
• совершенствование использования информационных ресурсов.

Анализ противотуберкулезной службы Хабаровского края свидетельствует о том, что в настоящее время имеется достаточная производственная база, включающая коечный фонд, обеспеченность врачебными кадрами, противотуберкулезные препараты.

Приоритетами в части планирования следует считать:

• Определение объемов медицинской помощи не от мощности учреждения, а от реального спроса населения в стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.
• Создание эффективной системы контроля, разработка и мониторинг минимальных социально-экономических нормативов.
• Использование в планировании системы количественных и качественных натуральных, стоимостных и трудовых нормативов в их абсолютном и относительном выражении, нацеленных на интенсивное развитие учреждений и достижение экономической эффективности.
• Интеграция в ЛПУ различных источников финансирования.

Приоритетным в части организовывания является:

• Создание оптимальной модели управленческой и производственной структуры органов управления здравоохранением и субъектов хозяйствования.
• Реструктуризация противотуберкулезной службы в части адаптации структуры противотуберкулезных учреждений к потребностям населения в противотуберкулезной помощи. Например, разделение коечного фонда на койки интенсивной терапии и койки для медико-социальной помощи, создание стационаров дневного пребывания, внедрение стационар замещающих технологий, децентрализация и расширение показаний для амбулаторно-поликлинической помощи больным туберкулезом.
• Внедрение стандартных безопасных ресурсосберегающих технологий в соответствии с уровнями оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Приоритетным в части мотивирования является:

• Внедрение стимулирующих форм оплаты труда, методов социального стимулирования.
• Изменение системы оплаты труда персонала, основанной на системе показателей, включающих интенсивность, сложность, качество и эффективность труда.
• Повышение квалификации специалистов.

Приоритетным в части контроля является:

• Внедрение реальной экономической ответственности руководителей ЛПУ за объемы, качество и эффективность медицинской помощи.
• Регулирование закупок дорогостоящих технологий.
• Государственное регулирование цен на жизненно необходимые лекарственные средства и оборудование.
• Совершенствование системы внутри- и вневедомственного контроля за объемом и качеством оказания медицинской помощи.

Приоритетным в части анализа является:

• Разработка системы натуральных, стоимостных и трудовых нормативов, характеризующих экономическую эффективность лечебно-профилактических учреждений.

Реализация предложенных мероприятий возможна на основе учета следующих положений:

• система противотуберкулезной помощи населению представляет собой единый технологический процесс, ранжированный по уровням оказания медицинской помощи, обеспечивающий гарантии гражданам на медицинское обслуживание;
• сочетание технологического цикла с экономической целесообразностью позволяет эффективно использовать ресурсы противотуберкулезной службы;
• создание эффективной системы экономического анализа и планирования позволяет сохранить необходимый объем противотуберкулезной помощи населению.

В заключительной части четвертого этапа осуществляется поиск резервов эффективности управленческой и производственной деятельности ЛПУ и принимается управленческое решение.

На пятом этапе экономического анализа строится модель всего здравоохранения, отрасли, конкретного учреждения или его подразделения на основе информации, полученной на предыдущих этапах. В модель вводят конкретные данные и получают параметры модели в числовом выражении.

Завершающий шестой этап экономического анализа представляет собственно работу с моделью. Этап включает в себя объективную оценку результатов хозяйственно-финансовой деятельности и поиск резервов повышения эффективности деятельности всего здравоохранения, его отраслей и отдельных лечебно-профилактических учреждений.

В целом методика комплексного экономического анализа должна содержать следующие элементы:

• определение целей и задач экономического анализа;
• совокупность синтетических и аналитических нормативов;
• схему и последовательность проведения анализа;
• источники информации;
• способы обработки информации;
• способы и методы экономического анализа;
• порядок оформления результатов экономического анализа и их оценку;
• управленческий анализ.

Состав и последовательность экономического анализа в противотуберкулезных учреждениях можно представить следующим образом:

• Анализ обобщающих показателей, характеризующих реальный спрос населения на противотуберкулезную стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь (блок 1).
• Анализ обобщающих показателей, характеризующих реальное предложение противотуберкулезных учреждений, позволяющее удовлетворить спрос потребителей в видах и объемах противотуберкулезной помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах (блок 2).
• Анализ натуральных и стоимостных показателей использования материальных и финансовых ресурсов (блок 3).
• Анализ использования трудовых ресурсов (блок 4).
• Анализ себестоимости медицинских услуг (блок 5).
• Анализ финансового обеспечения (блок 6).
• Анализ эффективности деятельности хозяйствующих субъектов (блок 7).
• Принятие управленческих решений.

В лечебно-профилактических учреждениях организацию и координацию экономического анализа осуществляют заместитель по экономическим вопросам и главный бухгалтер.