2.2.1. Комплексный экономический анализ деятельности противотуберкулезного стационара

Структура противотуберкулезной службы Хабаровского края представлена самостоятельными учреждениями в виде диспансеров, стационаров и туберкулезных кабинетов в каждом районе. Поэтому мы посчитали целесообразным провести комплексный экономический анализ N–го противотуберкулезного учреждения (ПТУ).

Комплексный экономический анализ ПТУ проведен нами за пять лет, с 1996 по 2000 гг. Основные показатели деятельности ПТУ за указанный период времени отражены в Приложениях 1-5 и таблицах 2.2.-2.4.

Противотуберкулезное учреждение в течение 1996-2000 гг. ежегодно заключало договор с органами управления здравоохранением на выполнение определенного объема лечебно-профилактических мероприятий среди населения. Договор являлся основой для финансирования учреждения и включал в себя два натуральных количественных показателя и три показателя, характеризующих качество работы ПТУ:

Численность пролеченных больных в стационаре планировалась традиционным методом путем умножения количества коек на показатель средней занятости койки в году (норматив 340 дней) и последующего деления общего количества койко-дней в году на среднюю длительность пребывания больного в стационаре (норматив ежегодно устанавливается органами управления здравоохранением – приложения 1-5).

Таким образом, существующий порядок планирования численности пролеченных больных в стационаре соответствует коечной мощности ПТУ, но не отражает реальную потребность больных туберкулезом в стационарной помощи. Подобный подход к планированию численности пролеченных больных в стационаре является экстенсивным и затратным. Это является основанием для приведения в соответствие реальной потребности больных туберкулезом в стационарной помощи, коечного фонда и штатов.

Качественные показатели (летальность, прогрессирования туберкулеза, расхождения диагноза) на самом деле не отражают качество и эффективность работы стационара. К таковым следует отнести показатель, характеризующий положительный результат – эффективно законченный случай. Под данным показателем в стационаре понимается ликвидация бактериовыделения, рассасывание инфильтрации и уплотнение очагов туберкулеза, заживление или стойкое уменьшение каверн в течение запланированного среднего срока лечения всех больных или среднего планового срока лечения больных в соответствии со стандартами.

Из данных, представленных в приложениях 1-5 и таблице 2.2. следует, что на протяжении пяти лет ПТУ успешно выполняло плановые показатели, характеризующие количественную сторону деятельности стационара.

В стационаре фактические натуральные производственные количественные показатели (п.п.1-4) составили по годам от плана:

• численность пролеченных больных - 100,2 - 100,4%;
• общее количество койко-дней – 97,0-101,2%;
• средняя занятость койки в году – 97,1-101,2%;
• средняя длительность пребывания больного в стационаре – 96,5-100,2%.

Однако ведущее значение в оценке деятельности ПТУ имеют система показателей, характеризующих качество работы организации и эффективность использования финансовых, трудовых и материальных ресурсов.

Таблица 2.2. Динамика относительных показателей экономической эффективности деятельности стационара

Эффективность использования финансовых ресурсов оценивается по такому показателю, как ресурсоемкость (пп.5-8).

В течение пяти лет в стационаре ПТУ значительно выросла общая ресурсоемкость лечебно-диагностического процесса. Так, коэффициент общей ресурсоемкости составил в 1996 г. 0,73, а в 2000 г. – 1,19 (прирост 63%), коэффициент ресурсоемкости одного койко-дня – соответственно 0,72 и 1,09 (прирост 52%).

На рисунке 2.4. представлена динамика ресурсоемкости одного законченного случая и одного эффективно законченного случая за 1996-2000 гг.

Рис. 2.4. Динамика коэффициентов ресурсоемкости одного законченного случая и одного эффективно законченного случая

Из рисунка следует, что в период с 1996 по 2000 гг. коэффициент ресурсоемкость одного законченного случая вырос с 0,73 до 1,06 (прирост 45,2%), а коэффициент ресурсоемкость одного эффективно законченного случая - с 0,82 до 1,19 (прирост 45,1%).

Таким образом, в течение пяти лет в ПТУ общие затраты на лечебно-диагностическую работу, а также на достижение эффективных результатов в стационаре увеличились почти в 1,5 раза. При этом коэффициент медицинской эффективность лечения больных туберкулезом оставался без перемен в пределах 0,89. Данный факт свидетельствует о том, что в данном ПТУ отсутствует зависимость между затратами на лечение и полученными результатами. В свою очередь это свидетельствует о неэффективном использовании финансовых ресурсов.

Эффективность использования трудовых ресурсов в учреждении оценивалась по показателям трудоемкости (пп.9-11), производительности труда (пп.12-13) и интенсивности труда (пп.14-15).

Рис.2.5. Динамика коэффициентов трудоемкости на законченный случай и эффективно законченный случай.

Из приложений 1-5 и таблицы 2.2. следует, что в течение 1996-2000 гг. в ПТУ общая трудоемкость оставалась практически неизменной, что подтверждается стабильным штатным расписанием и фактической укомплектованностью врачебными кадрами. В то же время трудоемкость на законченный случай и эффективно законченный случай имела существенное различие (см. рис.2.5.).

Из рисунка следует, что в течение пяти лет трудоемкость на законченный случай и эффективно законченный случай сохранялась практически на одном уровне и колебалась соответственно – от 0,75 до 0,78 и от 0,84 до 0,88. При этом трудозатраты на эффективно законченный случай превышали таковые на законченный случай на 12-13%.

Рис. 2.6. Динамика коэффициентов общей производительности труда и производительности труда на эффективно законченный случай

Коэффициент общей производительности труда за пять лет вырос с 1,33 до 1,47 (прирост на 10,5%), что объясняется увеличением численности пролеченных больных. В то же время коэффициент производительности труда на эффективно законченный случай оказался значительно ниже общего показателя примерно на 12-13%, а его прирост составил 8,4% (рис. 2.6.).

Коэффициент общей интенсивности труда и интенсивности труда на эффективно законченный случай на протяжении пяти лет оставались практически без динамики. Однако интенсивность труда на эффективно законченный случай превышала общую интенсивность на 11-16% (рис.2.7.).

Рис. 2.7. Динамика коэффициентов общей интенсивности труда и интенсивности труда на эффективно законченный случай

Таким образом, анализ эффективности использования трудовых ресурсов в стационаре ПТУ свидетельствует о том, что в период с 1996 по 2000 гг. трудозатраты на достижение эффективного результата в лечении больных туберкулезом превышали общие трудозатраты на 12-13%. Это сопровождалось снижением производительности труда также на 12-13% и увеличением интенсивности труда на 11-16%. При этом рост интенсивности труда не привел к повышению эффективность лечения больных туберкулезом. В конечном итоге это свидетельствует о неэффективном использовании трудовых ресурсов в стационаре ПТУ.

Рис.2.8. Динамика коэффициентов фондоотдачи на законченный случай и эффективно законченный случай

Рис. 2.9. Динамика коэффициентов фондоемкости на законченный случай и эффективно законченный случай

Так, показатель фондоотдачи на эффективно законченный случай в период с 1998 по 2000 гг. колебался от 0,89 до 0,91 и был на 9-11% ниже показателя фондоотдачи на законченный случай. В то же время показатель фондоемкости на эффективно законченный случай в период с 1998 по 2000 гг. составил в пределах 1,12 и был на 12% выше показателя фондоемкости на законченный случай. Это свидетельствует о неэффективном использовании основных фондов в лечении больных туберкулезом.

Рис.2.10. Динамика коэффициентов медицинской и экономической эффективности стационара ПТУ за 1996-2000 гг.

Консолидированными показателями, характеризующими конечные результаты работы стационара ПТУ, являются показатели медицинской и экономической эффективности (рис.2.10.).

Из рисунка следует, что в течение анализируемого периода показатели медицинской эффективности оставались неизменными. В то же время коэффициент экономической эффективности значительно вырос – с 0,82 до 1,19 (прирост на 45%), что объясняется значительным увеличением затрат на достижение эффективного результата.

Таким образом, анализ медицинской и экономической эффективности деятельности стационара ПТУ за 1996-2000 гг. свидетельствует о том, что в указанный период времени показатели медицинской эффективности оставались неизменными. В этот же период времени в расчете на одного эффективно пролеченного больного ресурсоемкость увеличилась на 45,0%, трудоемкость возросла на 12-13%, интенсивность труда – на 11-16%, производительность труда снизилась на 12-13%. Ухудшились показатели использования основных фондов ПТУ. В целом за пять лет на достижение эффективного результате затраты увеличились на 45%. Все это свидетельствует о неэффективном использовании ресурсов в стационаре ПТУ.

Представляет интерес оценка эффективности использования ресурсов на примере конкретного противотуберкулезного отделения.

Проведем анализ эффективности деятельности противотуберкулезного стационара на 90 коек, рассчитанного на лечение впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом легких. Штаты отделения включают одного освобожденного заведующего и трех врачей-ординаторов (табл.2.3).

Анализ данных, представленных в таблице, свидетельствует о том, что сравнение плановых и фактических показателей деятельности противотуберкулезного стационара не выявляет значимых отклонений. В то же время включение в экономический анализ показателей, отражающих полученные реальные качественные результаты медицинской деятельности по числу эффективно законченных случаев, позволяют выявить существенные отклонения плановых и фактических экономических показателей.

Таблица 2.3. Сравнительные данные фактических и плановых показателей деятельности противотуберкулезного стационара

Из таблицы следует, что в течение года в стационаре фактическая численность пролеченных больных оказалась на 6 человек меньше плановой. В то же время в процессе лечения медицинский результат (эффективно законченный случай) был достигнут из 342 человек только у 219 (64%) при норме в 95%. У 123 больных (36%) эффект отсутствовал. Это соответствовало экономическим потерям в пределах 868476,6 руб. или 34,9% от объема финансирования на запланированную эффективность лечения.

Неэффективное использование финансовых ресурсов привело к тому, что трудоемкость на одного эффективно пролеченного больного превысила плановую более, чем в 1,5 раза, а производительность труда снизилась почти в 2 раза.

Система относительных показателей позволила углубить экономический анализ деятельности противотуберкулезного стационара.

Нами рассчитаны ряд коэффициентов, характеризующие натуральные производственные показатели стационара:

• коэффициент технологической эффективности в стационаре – 0,98;
• коэффициент выполнения плана койко-дней – 0,97;
• коэффициент средней занятости койки в году – 0,97;
• коэффициент средней длительности пребывания больного в стационаре – 0,99;
• коэффициент качества – 0,62 (норматив 0,95).

Анализ показателей в их относительном выражении, как и абсолютном, также не выявил существенного расхождения плановых и фактических величин. В то же время коэффициент качества реально отразил низкую эффективность лечебного процесса в стационаре.

Нами произведен расчет и относительных стоимостных показателей деятельности стационара:

• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами стационара – 1,0;
• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на одного пролеченного больного в стационаре – 1,0;
• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на один койко-день – 1,0;
• коэффициент плановой эффективности использования финансовых ресурсов – 0,95;
• коэффициент фактической эффективности использования финансовых ресурсов – 0,62.

Таким образом, сравнение плановых и фактических относительных стоимостных показателей эффективности использования ресурсов не выявил их существенного различия. В то же время коэффициент фактической эффективности использования финансовых ресурсов, рассчитанный на эффективно пролеченных больных, оказался значительно ниже нормативного - 0,62 против 0,95.

Об этом свидетельствуют и данные по ресурсоемкости лечебного процесса в стационаре:

• ресурсоемкость плановая в стационаре – 7267,7 руб.;
• ресурсоемкость фактическая в стационаре – 7383,6 руб.;
• ресурсоемкость одного планового койко-дня – 85,5 руб.;
• ресурсоемкость одного фактического койко-дня – 87,9 руб.;
• ресурсоемкость эффективно пролеченного больного – 11935,1 руб.

Оказалось, что при плановой ресурсоемкости одного законченного случая в 7268 рублей фактическая ресурсоемкость одного эффективно пролеченного больного была почти в 1,5 раза больше, и составили 11935 рублей.

Большое место в оценке эффективности использования ресурсов занимает анализ относительных показателей, характеризующих трудоемкость:

• коэффициент трудоемкости в стационаре – 1,0;
• коэффициент трудоемкости на одного пролеченного больного в стационаре – 1,02;
• коэффициент трудоемкости на одного эффективно пролеченного больного - 1,64;
• коэффициент трудоемкости плановый на эффективно пролеченных больных – 1,05;
• коэффициент трудоемкости фактический на эффективно пролеченных больных – 1,69.

Оказалось, что чем ниже эффективность лечения, тем выше трудоемкость технологических процессов, а, следовательно, и затрат, направленных на достижение клинического результата.

Подтверждением тому является и оценка производительности труда:

• производительность труда плановая – 90 больных;
• производительность труда фактическая – 89 больных;
• производительность труда к планируемой численности эффективно пролеченных больных – 86 больных;
• производительность труда к фактической эффективности пролеченным больным – 55 больных.

Следовательно, в условиях низкой эффективности лечения происходит значительное снижение и производительности труда в стационаре.

Таким образом, проведенный экономический анализ деятельности противотуберкулезного стационара свидетельствует о том, что применение для этой цели только плановых и фактических показателей в их абсолютном выражении или через систему относительных показателей не отражает его реальной экономической эффективности. С этой целью необходимо учитывать численность больных, у которых в процессе лечения получен результат или эффективно законченный случай. Низкая эффективность лечения характеризуется падением качества медицинских услуг, ростом их ресурсоемкости и трудоемкости, а также снижением производительности труда. Все это свидетельствует о низкой эффективности использования финансовых ресурсов.

Подобный подход позволяет определить величину нерационального использования ресурсов в расчете на один койко-день, законченный случай и весь стационар.

Поэтому в показатели, характеризующие медицинскую и экономическую эффективность стационара целесообразно включать показатель, отражающий плановую эффективность пролеченных больных или численность эффективно законченных случаев. Для впервые выявленных больных туберкулезом легких плановая эффективность лечения в стационаре должна составлять 95%, что соответствует коэффициенту медицинской эффективности 0,95.