2.2. Права граждан в сфере охраны здоровья

Эффективность государственной политики в сфере охраны здоровья зависит не только от надлежащей организации системы здравоохранения, но и от уровня правового регулирования основной группы вопросов, связанных с возможностью получения гражданами качественной медицинской помощи с соблюдением их законных прав и интересов (рис. 7).

Рис. 7. Классификация прав пациента

Общие права граждан в сфере охраны здоровья, ранее предусмотренные в разделах 4-6 Основ, в новом Федеральном законе № 323-ФЗ объединены в главу 4, в которой каждому праву гражданина в сфере охраны здоровья посвящена отдельная статья (ст.ст. 18-28). При этом права пациентов, которым в Основах была посвящена ст. 30 раздела 6 «Права граждан при оказании медико-социальной помощи» помещены в ч. 5 ст. 19 «Право на медицинскую помощь» нового Федерального закона № 323-ФЗ.

Этими правами наделяются все пациенты вне зависимости от формы заболевания, тяжести состояния и профиля медицинской организации, в которую они обратились или поступили. Они составляют основу правоотношений, возникающих при оказании медицинской помощи. Так, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

• медицинскую помощь в гарантированном объеме;
• выбор медицинской организации и врача с учетом его согласия;
• профилактику, обследование, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными средствами;
• получение информации о медицинской организации, ее деятельности и врачах, ее осуществляющих; о факторах, влияющих на здоровье;
• получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
• сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе информацию о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья;
• информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него;
• на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, а также священнослужителя и предоставление в случае стационарного лечения условий для отправления религиозных обрядов, в том числе в отдельном помещении, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения;
• возмещение ущерба вследствие угрозы здоровью или причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской и лекарственной помощи.

Новыми среди них являются:

• право на выбор врача (с учетом его согласия) и медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 21);
• право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формулируемых на добровольной основе (ст. 28);
• право на консилиум врачей, созываемый в медицинской организации либо вне ее, включая дистанционный консилиум, по инициативе лечащего врача (ст. 48).

Подчеркнем, право на выбор врача (с учетом его согласия) и МО гражданам уже было предоставлено годом ранее в ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Однако в Законе об охране здоровья установлены правила для такого выбора. Так, в соответствии с п. 2 ст. 21 гражданин выбирает МО для получения ПМСП, а в выбранной организации – врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. При этом для защиты экономических интересов производителей медицинских услуг в Правилах ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н, предусмотрено такое финансирование МО, участвующей в реализации программы ОМС, которое не будет нарушено при переходе гражданина из одной организации в другую. Этим же целям служит установление Закона об охране здоровья, в соответствии с которым гражданин выбирает МО и врача не чаще, чем один раз в год, за исключением случаев замены МО, изменения места жительства или места пребывания. К сожалению, в Законе не прописано как обеспечивается это право.

Не подвергая сомнению привлекательность права гражданина на свободный выбор медицинской организации и врача, вынуждены указать на его достаточную декларативность, связанную не только с дефицитом кадров, но с правовой конфликтогенностью.

Например, как на практике осуществить одновременно свободный выбор МО, осуществляющей ПМСП, если она обязана соблюдать утвержденные Минздравсоцразвития РФ Порядки, предписывающие этапное оказание медицинской помощи? Как будет обеспечено право пациента на свободный выбор врача, если согласие врача не будет получено? Не приведет ли установление в качестве юридического факта наличие согласия врача на лечение пациента к случаю, когда врач будет отказываться по причине сложности заболевания или иным обстоятельствам?

Наконец, что грозит МО, если она нарушит право пациента на свободный выбор врача либо нарушит порядок оказания медицинской помощи? Заметим, функции общественных объединений по защите прав граждан в Законе об охране здоровья сформулированы также в самом общем виде – они могут (в установленном законодательством порядке) принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил (ст. 28).

Другой пример, содержащий элементы потенциальной конфликтогенности. Если стандарт медицинской помощи, которому должен следовать врач, унифицирован, зачем тогда нужен свободный выбор врача и зачем нужен консилиум (ему посвящены п. 3, 4 ст. 48). Возможно, по этой причине Законом об охране здоровья «откорректировано» ранее существовавшее право пациента на созыв консилиума врача следующим образом: в соответствии с п. 4 ст. 48 обязанность лечащего врача созвать по просьбе пациента консилиум врачей переведена в право лечащего врача на созыв консилиума по собственному усмотрению (инициативе).

Еще одна правовая деталь – лечащий врач, неукоснительно следуя стандарту, не лечит, а «организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента» (п. 2 ст. 70), а также «устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента (п. 5 ст. 70)». Но стандарт не может заменить клиническое мышление, и следование стандарту не гарантирует правильной диагностики и лечения. Остается риторическим вопрос – по какому принципу пациент вправе выбирать врача и какие штрафные санкции применять к медицинской организации, врач которой нарушает установленный стандарт в интересах здоровья пациента. Полагаем, он будет урегулирован в будущих подзаконных актах.

Подчеркнем, праву гражданина на создание общественных объединений (на добровольной основе) корреспондируют права таких объединений в установленном российским законодательством порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, а также в решении вопросов, связанных с их нарушением (п. 2 ст. 28 Федерального закона № 323-ФЗ). Законодательно таким организациям запрещено рекламировать конкретные торговые наименования лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока.

Таким образом, законодательное регулирование деятельности общественных организаций в сфере охраны здоровья представлено пока в самом общем виде.

Бесспорно, удачным нововведением Закона об охране здоровья можно назвать разъяснение механизма реализации права граждан на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.

В ст. 20 Закона об охране здоровья подробно изложено:

• кем именно и при каких условиях дается добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе в отношении несовершеннолетних, недееспособных граждан;
• какие правовые последствия наступают при отказе гражданина (пациента) от медицинского вмешательства;
• когда допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или законного представителя несовершеннолетнего пациента и кто принимает такое решение.

Вместе с тем, в правовом регулировании информированного добровольного согласия (ИДС) сохраняется и некоторые неопределенности, которые создают трудности в правоприменительной практике и порождают судебные иски надзорных органов и пациентов к ЛПУ (рис. 8).

Рис. 8. Законодательное регулирование информационной доступности медицинской помощи

Исходя из сути добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, О.А. Александрова и соавт. (2008) предлагают (и с ними нельзя не согласиться) для единообразного толкования медицинскими работниками термина «информированное» всю информацию, предоставляемую пациенту перед получением его добровольного согласия на медицинское вмешательство, подразделить на три составные части [7]:

1. Информация о состоянии здоровья больного: его заболевании, результатах обследования, прогнозе заболевания, возможных осложнениях, включая возможные отдаленные последствия – все, что может произойти с состоянием его здоровья вследствие прогрессирования патологии без медицинского вмешательства.
2. Информация о самом медицинском вмешательстве: о его возможных вариантах и рисках, результатах, последствия, включая отдаленные.
3. Информация о правах и обязанностях пациента и медицинской организации, в которую он обратился за медицинской помощь.

Субъектами такой информации являются: дееспособный пациент; законный представитель недееспособного пациента; законный представитель лица, не достигшего соответствующего возраста (родители, усыновители, опекуны, попечители), а также должностные лица организаций, выполняющих функции опеки и попечительства.

Субъектами предоставления указанной выше информации являются лечащий врач, заведующий отделением и другие медицинские работники, принимающие непосредственное участие в наблюдении и (или) лечении.

Согласно действующему законодательству информация о состоянии здоровья не может быть передана гражданину против его воли. В случае неблагополучного прогноза развития заболевания информация в деликатной форме должна сообщаться гражданину и членам его семьи, если он не запретил сообщать им об этом; и (или) не назначил лицо, которому эта информация может быть передана.

Таким образом, медицинский работник не только может, но и должен информировать пациента о состоянии его здоровья при неблагополучном исходе заболевания. А пациент сам принимает решение о круге лиц, которым такая информация может быть передана.

В действующем законодательстве право граждан на медицинскую информацию тесно увязано с обязанностью медицинского персонала хранить врачебную тайну. При этом ответственность за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, закон возлагает не только на врачей, но и на всех иных лиц медицинской организации, которым эти сведения стали известны при выполнении ими своих должностных обязанностей.

Как известно, врачебная тайна включена в утвержденный Президентом Российской Федерации (Указ от 03.06.1997 № 188) Перечень сведений конфиденциального характера, наряду с нотариальной, адвокатской тайной, тайной переписки, телефонных переговоров и другими сведениями, связанными с профессиональной деятельностью, доступ к которым ограничен в соответствии с действующей Конституцией РФ.

Известно также, ТК РФ предусматривает возможность расторжения по инициативе работодателя трудового договора, заключенного с работником, в случае разглашения им охраняемой Законом тайны, ставшей ему известной в связи с исполнением им трудовых функций (п.п.«в»п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ).

Этим нормам корреспондируют установления Закона об охране здоровья. В соответствии с п. 1 ст. 13 врачебной тайной является информация о самом факте обращения за медицинской помощью в то или иное медицинское учреждение, включая госпитализацию; о состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания или его отсутствии; а также иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (образе жизни, вредных привычках, взаимоотношениях с членами семьи и окружающими людьми, об интересах, интимных отношениях и т.д.). Все эти сведения подлежат сохранению в тайне. Они могут быть переданы третьим лицам (с согласия гражданина и без его согласия) по установленным законом основаниям (рис. 9).

Рис. 9. Сведения, составляющие врачебную тайну, и условия их предоставления третьим лицам

Как видно из рисунка 9, с письменного согласия гражданина или его законного представителя, допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

Подчеркнем, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, с согласия гражданина требует письменного и заверенного надлежащим образом согласия самого гражданина или его законного представителя на передачу таких сведений. Такое согласие должно прикладываться к запросу должностных и иных лиц о выдаче медицинской документации пациента или ее копий. Данное условие должно соблюдаться и при обмене информацией, составляющей врачебную тайну, между различными медицинскими организациями.

Но сам гражданин для реализации своих прав и законных интересов вправе по своему усмотрению представлять сведения, составляющие врачебную тайну, в другое лечебное учреждение, страховую медицинскую организацию, прокуратуру, суд, нотариусу и т.д. Подчеркнем, без согласия гражданина или его законного представителя передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается в случаях, строго оговоренных в п. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья.

Установленный порядок исключает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, по запросам Уполномоченного по правам человека в РФ (ч. 1 ст. 24 ФЗ «Об уполномоченном по правам человека в РФ»), Общественной палаты РФ (ч. 2 ст. 24 ФЗ «Об общественное палате РФ»), депутатов, нотариусов, банковский служащих, а также адвокатов, представляющих интересы третьих лиц.

Однако это исключение не препятствует участникам уголовного и гражданского судопроизводства реализовывать свое право на защиту законных интересов «своих» граждан всеми не запрещенными Законом способами, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании информации, составляющей врачебную тайну, органами дознания, следствия и судом в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, а также по запросу органа уголовно-исправительной системы в связи с исполнением уголовного наказания, осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.

Сроки предоставления в государственный орган сведений, составляющих врачебную тайну, указывается его должностным лицом в своем запросе. Не предоставление или несвоевременное предоставление в государственный орган информации, предоставление которой установлено Законом для осуществления этим органом его законной деятельности, а также предоставление такой информации не в полном объеме или в искаженном виде влечет за собой наложение административного штрафа в размере:

- на граждан – от 100 до 300 руб.;

- на должностных лиц – от 300 до 500 руб.;

- на юридическое лицо – от 3 тыс. до 5 тыс. руб. (ст. 19.7 КоАП РФ).

Кроме того, законодательство РФ устанавливает специальную норму об ответственности граждан и должностных лиц на не предоставление доказательств (сведений, составляющих врачебную тайну) по запросу суда.

В частности, ГПК РФ установлена обязательная для исполнения процедура (ч. 3 ст. 57), согласно которой должностные лица и граждане, не имеющие возможности предоставить истребуемое судом доказательство или предоставить его в установленный судом срок, обязаны в течение 5 дней со дня получения запроса известить суд с указанием причин, препятствующих выполнению законных требований суда.

Не извещение суда, а также не предоставление истребованных документов по причинам, признанным судом неуважительным, грозит виновным должностным лицам или гражданам, не являющимся участником судебного разбирательства, наложением штрафа:

- на должностных лиц в размере до 10 МРОТ;

- на граждан – до 5 МРОТ.

При этом наложение штрафа не освобождает должностных лиц и граждан, владеющих истребуемым доказательством, от обязанности предоставления его суду.

Подчеркнем, содержащийся в ст. 13 Закона об охране здоровья перечень случаев, при которых допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина, по-прежнему, не является исчерпывающим. Это обусловлено тем, что в ряде федеральных законов заложены иные основания для передачи конфиденциальных сведений без согласия лица, нежели в Законе об охране здоровья (рис. 10).

При этом о получении согласия гражданина или его законного представителя на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, в указанных нормам не говорится. Так, согласно ч. 3 ст. 20 Федерального закона «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации» учреждение здравоохранения обязано в течение 3-х суток уведомить территориальный орган Федеральной миграционной службы о прибытии иностранного гражданина, а об убытии – в срок до 12 часов дня, следующего за днем убытия иностранного пациента. Другим законодательным актом, установившим не предусмотренное ст. 13 Закона об охране здоровья основание для запроса сведений, составляющих врачебную тайну, является Федеральный закон «Об опеке и попечительстве». В соответствии с ч. 2 ст. 10 указанного Закона орган опеки и попечительства вправе запрашивать в медицинской организации медицинские документы или их копии в целях получения сведений о личности предполагаемого опекуна.

Рис. 10. Дополнительные основания для запроса сведений, относящихся к врачебной тайне

Кроме этого, Федеральный закон «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» обязывает руководство психоневрологического диспансера (по запросу администрации муниципального образования и исполнительного органа государственной власти субъекта РФ) предоставлять сведения о нахождении гражданина под диспансерным наблюдением для составления списков кандидатов в присяжные заседатели таким образом, чтобы в них не были включены недееспособные лица, а также лица, состоящие на учете в психоневрологическом диспансере в связи с лечением хронических и затяжных психических расстройств. На практике это означает «проверку» работниками психоневрологического диспансера многочисленного списка кандидатов в присяжные из числа жителей муниципального образования по указанным выше ограничениям. За не предоставление запрашиваемой информации должностные лица психоневрологического диспансера могут быть привлечены к административной ответственности по ст. 17.6 КоАП РФ.

На практике дополнительным основанием для разглашения врачебной тайны без согласия гражданина является лицензионный контроль медицинской деятельности. Согласно п.п. «л» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30, установившего в качестве лицензионного требования ведение учетной и отчетной медицинской документации, работники лицензирующего органа в ходе проверки медицинской организации, не испрашивая согласия пациентов, проверяют их амбулаторные карты, истории болезни и другие медицинские документы.

Попытки медицинской организации (лицензиата) сослаться на необходимость получения лицензирующим органом согласия пациента на разглашение врачебной тайны или деперсонифицировать медицинскую документацию пациента пресекаются. Подобная практика сложилась и в системе ОМС, работники которой при проведении экспертизы качества медицинской помощи и финансовых расчетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным проверяют медицинскую документацию пациента без его согласия, ссылаясь на требование Закона об ОМС о контроле объема, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованному гражданину, а также на п. 10 Закона об охране здоровья, согласно которому допускается разглашение врачебной тайны в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В результате такой практики больные не могут реализовать свое право на защиту врачебной тайны.

Без согласия пациента (гражданина), в ходе проверки медицинской организации прокуроры, осуществляя свои полномочия, знакомятся с испрашиваемыми медицинскими документами – амбулаторными картами, историями болезни, журналами врачебного наблюдения, выписанными рецептами на лекарственные средства и другой медицинской документацией. Помимо разглашения врачебной тайны это означает, что одну и туже медицинскую организацию (юридическое лицо) по одному и тому же предмету контроля проверяют несколько контрольных и надзорных органов, а также других организаций. Такой подход, во-первых, противоречит идеологии государственного контроля и надзора, а, во-вторых, «заставляет» медицинскую организацию игнорировать нормы врачебной тайны, чтобы вписаться в сложившуюся практику вследствие коллизии нормативных документов.

По мнению Ю.Н. Аргуновой, упорядочить вопрос о соблюдении врачебной тайны должна ратификация Россией Конвенции (ратифицирована Федеральным законом от 19.12.2005 № 160-ФЗ) Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных, к которым относится любая информация об определенном или поддающемся определению физическом лице (субъекте персональных данных) [9]. Эта точка зрения базируется на ст. 6 Конвенции, которой устанавливаются права и гарантии граждан на защиту их персональных данных (рис. 11).

Рис. 11. Требования Конвенции Совета Европы о персональных данных при их автоматизированной обработке

В соответствии со ст. 6 Конвенции Совета Европы персональные данные, касающиеся здоровья, не могут быть подвергнуты автоматизированной обработке, если внутреннее законодательство не устанавливает соответствующие гарантии.

Федеральным законом «О персональных данных» (№ 152-ФЗ) определено, что данные, касающиеся состояния здоровья, являются специальной категорией персональных данных. Их обработка (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, в том числе передача, обезличивание, блокирование, уничтожение), не допускается за исключением ряда случаев (ст. 10):

1. Если лицо – субъект персональных данных, касающихся состояния здоровья, дало согласие в письменной форме на обработку своих данных.
2. Обработка этих данных необходима для защиты жизни, здоровья и иных жизненно-важных интересов субъекта таких данных либо жизни, здоровья или иных жизненно-важных интересов других лиц, и получение согласия субъекта этих данных невозможно.
3. Обработка этих данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством РФ сохранить врачебную тайну.
4. Обработка указанных данных необходима в связи с осуществлением правосудия.
5. Обработка этих данных осуществляется в соответствии с законодательством РФ о безопасности, об оперативно-розыскной деятельности, а также в соответствии с уголовно-исполнительным законодательством РФ.

Обработка персональных данных о состоянии здоровья должна быть незамедлительно прекращена, если устранены указанные выше причины, вследствие которых осуществлялась их обработка.

Установленный законом особый порядок разглашения врачебной тайны корреспондируется с ответственностью, возлагаемой законодательством РФ на стороны (участников) правоотношений в сфере охраны здоровья. Закон возлагает ответственность за разглашение врачебной тайны не только на врачей, но на всех лиц медицинской организации, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны. Соответственно, не допускается сообщение хотя бы одному лицу в устной или письменной форме (в беседе, в письме, на конференции, в СМИ) за рамками ст. 13 Закона об охране здоровья. Напомним, «незаконное распространение сведений, составляющих врачебную тайну, влечет уголовную ответственность по ст. 137 УК РФ, и эта ответственность наступает вне зависимости от того, по каким мотивам было совершено незаконное деяние и причинило ли оно какой-либо вред. Кроме того, ст. 13.14 КоАП РФ предусматривает наложение административного штрафа на гражданина в размере от 500 руб. до 1 тыс. рублей, а на должностное лицо – от 4 до 5 тыс. рублей за разглашение полученной в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение информации влечет угол.

Административная ответственность предусмотрена также (ст. 13.11 КоАП ) за нарушение установленного Законом порядка сбора, хранения, использования или распространения информации о гражданах (персональных данных). Эти действия влекут предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от 300 до 500 рублей; на должностных лиц – от 500 руб. до 1 тыс. рублей; на юридических лиц – от 5 до 10 тыс. рублей. В соответствии со ст.28.4 КоАП дела об административных правонарушениях, предусмотренных указанными выше статьями (13.11 и 13.14 КоАП), возбуждает прокурор.

В правоотношениях по поводу получения медицинской помощи, помимо общих прав, выделяются права пациентов, основывающиеся на специфике оказания им медицинской помощи, а также на необходимости дополнительной социальной защиты их прав.

Охрана здоровья семьи, матери и ребенка. Нормы правового регулирования охраны здоровья семьи, матери и ребенка установлены в главе 6 Закона об охране здоровья. В сравнении с ранее действовавшими нормами, они претерпели изменения по нескольким направлениям.

Во-первых, Законом об охране здоровья устанавливается право одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю бесплатно с предоставлением спального места и питания находиться в стационаре с ребенком в возрасте до 4-х лет на весь период его лечения (п. 3 ст. 5). Кроме того, по медицинским показаниям родитель (иной член семьи, иной законный представитель) на таких же условиях может пребывать с ребенком старше 4-х лет, т.е. в возрасте до 18 лет.

Во-вторых, отец ребенка или иной член семьи вправе на бесплатной основе присутствовать при рождении ребенка, за исключением случаев оперативного родоразрешения (п. 2 ст. 51).

При этом должны быть учтено согласие женщины, ее состояние здоровья, наличие в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов) и отсутствие у отца или иного члена семьи инфекционных заболеваний.

В-третьих, установлены положения, регулирующие применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении бесплодия (ст. 55). Ими определены условия, при которых возможно применение методов ВРТ; установлен круг лиц, которые могут быть донорами половых клеток и суррогатными матерями; утверждено право граждан на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов (за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством РФ), а при использовании донорских клеток и эмбрионов – на получение информации о результатах обследования (медицинского и медико-генетического) донора, о его расе, национальности, внешних данных. При этом порядок использования ВРТ, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В-четвертых, в Законе об охране здоровья (ст. 56 «Искусственное прерывание беременности») установлены сроки беременности, при которых возможно ее искусственное прерывание, и в период которого должна быть проведена операция при обращении женщины

Права несовершеннолетних. В соответствии с Законом об охране здоровья дети, независимо от их семейного и социального благополучия наделены приобретенными правами при оказании медицинской помощи. Их права в сфере охраны здоровья (ст. 54) дополнены новыми положениями, в соответствии с которыми несовершеннолетние имеют права:

• на прохождение медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, при занятиях физической культурой и спортом, прохождении диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, оказание медицинской помощи, в том числе в период обучения (п. 1 ч. 1);
• на оказание медицинской помощи в период оздоровления и организационного отдыха (п. 2 ч. 1);
• дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации в возрасте до 4-х лет включительно могут содержаться в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (ч. 3).

При этом порядок реализации перечисленных прав устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а условия прохождения медицинских и диспансерных осмотров, а также нахождение малолетних детей в медицинских организаций – органами государственной власти субъекта Российской Федерации.

В соответствии со своими полномочиями органы власти разрабатывают и реализуют программы, направленные на профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний; снижение материнской и младенческой смертности; формирование у детей и их родителей мотивации у здоровому образу жизни; принимают необходимые меры по организации обеспечения детей лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями (п. 4 ст. 7).

Они также создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям с учетом возможности пребывания с ними родителей и (или) иных членов семьи, а также социальную инфраструктуру, ориентированную на организованный отдых, оздоровление детей и восстановление их здоровья (п. 5 ст. 7). Признавая охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического здоровья детей (п. 1 ст. 7), государство обязывает медицинские организации признавать и соблюдать права в сфере охраны здоровья (п. 3 ст. 7).

В Законе об охране здоровья при оказании медицинской помощи дифференцируются права несовершеннолетних разного возраста. По общему правилу при достижении 15-летнего возраста несовершеннолетний вправе самостоятельно решить – согласиться с медицинским вмешательством или отказаться от него.

Однако в Законе об охране здоровья установлены условия (это нововведение), когда согласие родителей на медицинское вмешательство необходимо вплоть до совершеннолетия ребенка. Так, в соответствии с законодательным установлением согласие родителей на медицинское вмешательство требуется в отношении несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при его медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического, алкогольного или токсического опьянения.

Исключение из этого правила составляют лишь случаи приобретения несовершеннолетним полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста. Эти случаи установлены Гражданским Кодексом Российской Федерации (рис. 12).

Рис. 12. Условия объявления несовершеннолетнего полностью дееспособным

По нашему мнению, увеличение возрастного ценза (с 16 до 18 лет), с которого несовершеннолетний больной наркоманией вправе давать добровольное информированное согласие и отказ него, вполне оправданно. Оно связано как с реализацией Правительством РФ государственной антинаркотической программы, так и с обоснованным предположением о достижении ребенком в таком возрасте определенной степени гражданской зрелости и меры осознаваемости принимаемых решений.

Обратим внимание на другие нормы, устанавливающие особенности правового статуса несовершеннолетних при оказании отдельных видов медицинской помощи. В Федеральных законах от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» закреплены правила, в соответствии с которыми обязательное согласие законных представителей на медицинское освидетельствование для выявления указанной инфекции требуется в отношении граждан, не достигших 14 лет. Это означает, что указанные специальные законы в отличии от общего Закона об охране здоровья граждан не требуют согласия родителей для оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в возрасте с 14 до 15 лет. Резонный вопрос – почему 14-летний возраст достаточен для самостоятельного решения о медицинском освидетельствовании на ВИЧ и туберкулез, но недостаточен для осознаваемости принимаемого решения в отношении любого другого вида медицинского вмешательства. Полагаем, что нормы законодательных актов об оказании несовершеннолетним отдельных видов медицинской помощи будут приведены в соответствие с положениями базового Закона об охране здоровья.

Вторая сторона вопроса реализации прав несовершеннолетних связана с исключением неограниченной свободы родителей при решении вопроса о медицинской помощи их детям. Принципиальное значение в возникающих правоотношениях имеет не только согласие родителей на медицинское вмешательство, но и отказ от него. В соответствии с ч. 5 ст. 20 Закона об охране здоровья при отказе одного из родителей или законного представителя лица, не достигшего 15-летнего возраста, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Данная правовая конструкция не идеальна. Она регулирует лишь ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи несовершеннолетнему, жизни которому угрожает опасность. Однако немало случаев, когда медицинское вмешательство необходимо для сохранения здоровья и (или) предотвращения каких-либо патологических процессов.

Едва ли кто-то возразит, что при угрожающих состояниях терапевтическое окно очень короткое, а любое обращение медицинской организации в суд всегда затруднено по времени. Соответственно для эффективного оказания медицинской помощи ребенку по жизненным показаниям в условиях отказа родителей дать согласие на медицинское вмешательство требуется более оперативный правовой порядок получения врачами санкции на это. Критикуя существующий механизм правового регулирования оказания медицинских услуг несовершеннолетним, рядом авторов предлагается установить обязательность действия врача при угрозе жизни ребенка [24].

Обратим внимание еще на один аспект, создающий дополнительные трудности для оказания своевременной медицинской помощи несовершеннолетним. Он связан с процедурой получения согласия родителей. Так, Законом об охране здоровья установлено общее правило, в соответствии с которым для оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, врачи должны получить согласие одного из его родителей. Но не определено, как они должны поступать в условиях, когда родители выражают противоположные мнения, а общий закон (Федеральный закон № 323-ФЗ) не предусматривает механизм разрешения данного противоречия.

Подобного рода конфликт законодательно урегулирован при оказании ребенку психиатрической помощи. Так, по правилу, установленному Федеральным законом от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в случае возражения одного из родителей психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде. Однако ни общее, ни специальное законодательство не содержит сведений о необходимости распространения такого правового механизма на отношения по поводу оказания всех иных видов медицинской помощи.

Таким образом, дальнейшее совершенствование законодательства, регулирующего правовой статус несовершеннолетних предполагает установление адекватного порядка оказания медицинской помощи детям при отказе родителей от медицинского вмешательства, а также согласованность общих и специальных правовых норм. Что же касается медицинских организаций, то они обязаны признавать и соблюдать права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья.

Недопустимость отказа в медицинской помощи. Бесспорно, важным нововведением в Законе об охране здоровья следует назвать ст. 11 « Недопустимость отказа в медицинской помощи». Она содержит новые правовые предписания в сфере бесплатного предоставления гражданам медицинской помощи, гарантированной государством. Так, согласно п. 1 названной статьи медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно, а отказ в ее оказании не допускается.

Установлениям о недопустимости отказа в медицинской помощи корреспондируют нормы статьи 32 «Медицинская помощь» Закона об охране здоровья. В соответствии с данными нормами экстренная медицинская помощь является формой оказания медицинской помощи (ч. 4 п. 1), а ее содержание раскрывается законодателем посредством следующего определения: «экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу для жизни пациента (ч. 4 п. 2). Законом установлено также (ч. 4 п. 5), что Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Это означает, что в будущем должен быть принят еще и порядок оказания экстренной медицинской помощи. Но когда и какие правила в нем будут установлены? Возможно, в нем будет установлен организационно- правовой механизм, обязывающий медицинскую организацию действовать определенным образом и таким образом отвечать на ключевой вопрос – как отличить в конкретном случае, когда необходима пациенту экстренная помощь, а когда плановая. Сегодня очевидны следующие аспекты проблемы [22].

Первое. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (ч. 4 п. 3 ст. 32. № 323-ФЗ).

Второе. Работники регистратуры, как правило, не имеют медицинского образования и потому не в состоянии ответить – плановая или экстренная помощь необходима пациенту. Ведь и инфаркт миокарда далеко не всегда сопровождается классическими загрудинными болями и болями вообще. Без тщательного осмотра пациента часто невозможно заподозрить экстренную клиническую ситуацию и по множеству других заболеваний. Это означает, что врачу необходимо в любом случае осмотреть пациента, независимо от того, экстренной или плановой в дальнейшем окажется медицинская помощь, т.е., он должен начать оказывать медицинскую помощь, так как сам осмотр является ее неотъемлемой частью.

Третье. Такому подходу корреспондируют жесткие правила для работников регистратуры трактовать обращение пациента о плохом самочувствии, как необходимость в экстренной медицинской помощи со всеми вытекающими действиями, независимо от того, как она будет трактоваться после врачебного осмотра обратившегося. Соответствующие правовые нормы не попали в Закон об охране здоровья, но это не означает, что исчерпан обозначившийся конфликт плановых объемов ПГГ и потребительского экстремизма в сфере предоставления медицинских услуг.

Таким образом, на современном этапе развития медицинского права законодательное оформление получили преимущественно права пациентов. Эти права медицинские организации обязаны признавать и соблюдать.

Доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи отнесены законодателем к числу основных принципов охраны здоровья. Она обеспечивается комплексом правовых требований (рис. 13).

Рис. 13. Правовое обеспечение доступности медицинской помощи

К данному нововведению в структуре Закона об охране здоровья в целом можно отнестись одобрительно. Однако, раскрывая в ст. 10 указанный принцип, законодатель лишь устанавливает (в порядке перечисления), что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается наличием необходимого количества медицинских работников и их квалификации; применением порядков и стандартов, транспортной доступностью медицинских организаций и организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения; предоставлением ими гарантированного объема медицинской помощи. Но перечисленные факторы в Законе не имеют реальных границ исчисления, в силу чего принцип «доступность и качество медицинской помощи» носит достаточно декларативный характер [8].

Подобным образом в ст. 6 Закона об охране здоровья делается попытка детализировать реализацию принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи. Раскрывая указанный принцип, законодатель выделяет организацию медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени, соблюдения этических и моральных норм со стороны медицинских работников, взаимодействие (в пределах своей компетенции) органов власти, медицинских организаций с общественными объединениями и иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья. Это показывает конкретные шаги органов государственной власти по взаимодействию с основными институтами гражданского общества.

Однако и в данной статье отсутствует исчисляемый параметр «доступность медицинской помощи». Кроме того, в Законе об охране здоровья ничего не говорится о медико-экономических стандартах, которые могли бы конкретизировать государственные гарантии по финансовому обеспечению бесплатной для пациентов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и таким образом повлиять на ее доступность.

Таким образом, Закон об охране здоровья, наряду с положениями, содержащимися в ранее принятых нормативных актах и сохраняющими свою актуальность, включил правовые нововведения, позволяющие в совокупности с прежними нормами обеспечивать более четкое правовое регулирование отношений в области предоставления гражданам страны медицинских услуг. Пациент выступает главным объектом приложения здравоохранения, имеющим свои потребности, которые по своей сути интернациональны, так как проявляются в любой стране мира. Вместе с тем построение ряда норм носит отсылочный или декларативный характер, что может создавать трудности в правоприменительной практике из-за сохраняющейся неопределенности в законодательном регулировании доступности и качества медицинской помощи.