1.3. Организация медицинской помощи при сочетанной травме
Эксперты ВОЗ считают, что в совершенствовании системы оказания медицинской
помощи существенными являются организационные мероприятия, которые должны иметь
научное обоснование [159, 174, 188, 197].
В 70-80-х годах XX века в США, странах Западной Европы и в СССР для
организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться
принципиально новая организационная модель, основанная на создании
травматологических центров [193].
В настоящее время оптимальной считают организацию медицинской помощи при
травмах, реализуемой в американской системе EMSS (Emergency Medical Service
System), которую копируют во многих странах мира. В США система
травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря внедрению опыта
военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском
здравоохранении. В 1973 году в США был принят закон о системе неотложной
медицинской помощи и начата разработка стандартов догоспитальной помощи при
травмах, а в последующем — и госпитального лечения.
За последние 20 лет в Европейских странах, США, Канаде, Австралии разработаны
и приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению
больных с тяжелыми травмами. Во многих странах Европы и США созданы специальные
службы для извлечения пострадавших с места травмы [152, 183]. С учетом того, что
ДТП являются наиболее частыми причинами тяжелых травм, был создан Европейский
совет по дорожной безопасности [175, 192].
В итоге в конце ХХ века в США и странах Западной Европы была внедрена система
лечения пострадавших с политравмой, предусматривающая максимальное приближение
специализированной помощи к месту происшествия, а также сведение к минимуму
этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Система
функционирует на уровне региона на основе вертикальной связи. Была сформирована
концепция «золотого часа» [161, 166, 173, 179].
В США для оказания неотложной помощи при травмах на догоспитальном этапе
используют парамедиков. Развитая система радиосвязи дает им возможность
связываться с врачами госпиталей и вызывать к месту травмы специализированную
бригаду [179].
В Австралии, где 90% населения проживает вдоль береговой полосы и
отдаленность от госпиталей достаточно большая, на догоспитальном уровне упор
делается на скорость доставки пострадавших в клинику. Для этой цели используются
вертолеты, а в процессе доставки также принимают участие парамедики [161].
В ЮАР на место происшествия прибывает ближайшая бригада парамедиков, упор
делается на скорость доставки, для чего используются вертолеты [166].
В Великобритании для транспортировки также используются вертолеты, но в
оказании помощи участвуют врачебные бригады, которые начинают обследование и
лечение уже в дороге [173].
На госпитальном этапе в указанных странах медицинские организации, в которые
могут поступить пострадавшие, разделены по своим возможностям на три уровня.
Американская система неотложной помощи EMSS – Emergency Medical Service System –
объединяет вертикальными связями отделения в каждом регионе. Выделяют отделения
трех уровней: III – местные центры, в которых оказывается реанимационная и
неотложная хирургическая помощь; II – районные центры, где дополнительно может
проводиться весь перечень срочных хирургических вмешательств; I – крупные
центры, в которых осуществляется полный объем специализированной помощи [150,
185, 190].
В Европейских странах принято разделение клиник на два уровня: II –
стационары, где оказывается комплекс хирургической и реанимационной помощи; I –
специализированные центры [162].
Наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при
травмах. Она основана на том, что помощь при политравмах оказывается в
травмоцентрах, имеющем в своем составе реанимационное, общехирургическое,
травматологическое и нейрохирургическое отделения. В структуру травмоцентра
входит скорая медицинская помощь. Все травмоцентры привязаны к основным
городским, междугородним и международным магистралям и зона их обслуживания
построена так, чтобы обеспечить доставку пострадавшего в течение 15-20 мин. Врач
скорой помощи проводит первичную диагностику еще по пути следования в
травмоцентр, постоянно связан с ним по радиотелефону, благодаря чему врачи
травмоцентра готовы оказывать помощь немедленно с момента прибытия
пострадавшего. Насыщенность высококлассной диагностической аппаратурой позволяет
сократить время точной топической диагностики до получаса. Основными принципами
организации помощи при травмах в немецкой модели являются: своевременность –
время доставки пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность
догоспитального и госпитального этапов, комплексность – респираторная поддержка,
инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [121].
В России вопросы организации медицинской помощи больным с сочетанной травмой
нашли отражение в работах значительного числа авторов [4, 11, 57, 60, 81, 82,
83, 86, 90, 92, 94, 100, 119, 121, 124, 141, 148 и др.].
Известно, что фундаментальным принципом организации помощи при сочетанных
травмах служит представление о ней как о специализированной помощи [3, 4, 24,
81, 83, 86, 90, 92, 94].
В большинстве исследований, посвященных изучению эффективности организации
лечения больных с СТ, акцент приходится на анализ орга-низации медицинской
помощи на следующих этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном
клиническом и реабилитационном [24, 38, 86, 92, 119, 121]. В основу этапного
деления оказания медицинской помощи положено место оказания медицинской помощи и
объем мероприятий этой помощи. Система оказания медицинской помощи должна
базироваться на трех видах постоянной готовности: организационной,
профессиональной и материально-технической [19].
Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе (продолжительность 2
часа) погибает около 20-25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении
(продолжительность 3 суток), поэтому к моменту перевода в профильное клиническое
отделение (продолжительность 26 суток, летальность 2%) остается только 55-60% из
тех, которые были первично травмированы [121].
Наиболее важным и уязвимым, с точки зрения дальнейшего прогноза в спасении
пострадавшего, является первый, догоспитальный, этап оказания медицинской помощи
на месте происшествия [14, 69, 97, 138]. Это связано с тем, что не менее
половины всех умерших в результате СТ приходится именно на догоспитальный этап,
т.е. смерть на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение [33, 70,
76, 97, 117, 129, 119, 121, 128, 189]. Однако имеются данные, что на данном
этапе погибают около трети больных [21].
Термин “золотой час” очень точно отражает тенденции исходов травматической
болезни, основные проявления которой начинаются именно в первые 60 минут [94].
Известно, что при оказании помощи в первые 15 минут удается спасти более 50%
пострадавших, если она оказана позже, то выживаемость уменьшается на 15% каждые
20 минут в течение первого часа [145].
Исследования Е.К. Гуманенко и соавт. показали, что актуальность оказания
скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме связана с недостатками
проведения догоспитальной диагностики, транспортной иммобилизации,
обезболивания, инфузионной терапии и устранения острых нарушений дыхания [97].
По данным С.Ф. Багненко и соавт., для догоспитального и реанимационного
этапов характерны следующие проблемы [86]:
1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений.
2. Сложность диагностики доминирующих жизнеопасных повреждений, определения
очередности и объема оперативных вмешательств.
3. Дефицит времени для проведения дооперационного обследования и подготовки к
операции, поскольку почти у 70% пострадавших с СТ основным патофизиологическим
нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15-20% – сдавление мозга.
В связи с высокой летальностью в догоспитальном и реанимационном периоде
количественный и качественный состав пострадавших на каждом из четырех этапов
существенно различается. В результате выживают только 60% от исходного числа
пострадавших, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к
труду 70% , а оставшиеся 30% становятся инвалидами [86].
Догоспитальный этап включает в себя восстановление проходимости дыхательных
путей, остановку наружного кровотечения, начало инфузионной терапии, а также
обезболивание и иммобилизацию, что является наиболее эффективными мерами борьбы
с патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической
болезни. Данный этап самый короткий (как правило, около 2 часов) и, наряду с
реанимационным, определяет непосредственный исход СТ [86].
Исследования, проведенные в Москве и Московской области C.M. Журавлевым и
соавт., показали, что на догоспитальном этапе погибает 64,3% пострадавших, в
стационаре – 35,7% [33]. От несовместимых с жизнью механических повреждений
жизненно важных органов и систем человека погибает 31,7%, от размозжения
головного мозга и кровоизлияния в мозг - 26,1%, от шока – 19,3%, от острой
кровопотери – 13,5% [33].
По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге на месте происшествия и при
транспортировке погибает 57,3% больных с сочетанными и множественными
черепно-мозговыми травмами [124].
Результаты исследований В.А. Соколова показывают, что на догоспитальном этапе
погибают около 80% пострадавших с СТ, в том числе 50% немедленно (в течение
секунд и минут) и 30% – в течение первых 3 часов после травмы, т.е. при
эвакуации пострадавших в ЛПУ, и только 20% – в стационаре [119].
По данным А.Ф. Краснова и соавт., на месте происшествия погибает 45,7% от
всех пострадавших, остальные 54,3% – в стационаре [55].
По данным ЦИТО, от несовместимых с жизнью травм на догоспитальном этапе погибает
14,3%, от шока – 30,1%, от острой кровопотери – 10,1% [40].
Для реализации концепции “золотого часа” необходимо наличие трех условий:
реанимация на месте происшествия, связь и транспорт, хирургическая реанимация в
стационаре [94]. Поэтому организационный фактор в первые минуты и часы течения
СТ имеют решающее значение [126].
На месте происшествия оказание первой медицинской помощи, включающей в себя
оказание само- и взаимопомощи, осуществляется лицами, оказавшимися на месте
происшествия: участники дорожного движения, сотрудники ГИБДД, работники дорожных
служб и др.
Первая медицинская помощь пострадавшим с СТ, как правило, оказывается
бригадами скорой медицинской помощи [81, 86]. Среднее время прибытия бригад
скорой медицинской помощи к месту происшествия в городах с различной плотностью
населения колеблется от 10 до 20 минут [81].
Однако в условиях работы скорой помощи невозможно детальное обследование и
динамическое наблюдение за больным. Для врача скорой помощи важно поставить
ориентировочный диагноз, провести реанимационные мероприятия и в кратчайшие
сроки госпитализировать пострадавшего в профильный стационар [31, 47, 115]. Врач
скорой помощи должен провести мероприятия по борьбе с асфиксией, наружным
кровотечением, противошоковые мероприятия [46, 61].
Главной отличительной чертой при СТ является нарушение работы жизненно важных
органов, в первую очередь легких и сердца. Это приводит к острой дыхательной
недостаточности и неэффективности кровообращения, являющихся пусковыми моментами
изменения гомеостаза, возникновения гипоксии и полиорганной недостаточности.
Поэтому ранняя топическая диагностика и своевременное оказание
специализированной помощи являются главными задачами, стоящими перед
специализированными бригадами [78].
Исследования показывают, что только 51,8% пострадавших получают помощь
бригадами скорой помощи, еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь
оказывается в травмпунктах и в 7,4% – в других стационарах, а 31,5% пострадавших
на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи [42].
Для решения проблемы на догоспитальном этапе во многих городах (Москва,
Санкт-Петербург, Барнаул Иркутск, Кемерово и др.) были созданы
специализированные бригады скорой медицинской помощи, выделены реанимационные
выездные бригады в специализированных клиниках (НИИ СП им.Н.В. Склифосовского,
ЦИТО им. Н.Н. Приорова), в шахтерских городах была создана медицинская служба
при военизированных горно-спасательных частях [36, 74, 131]. В Москве и Санкт-
Петербурге 40-70% пострадавших с СТ получают помощь специализированными
бригадами и напрямую доставляются в специализированные клиники [66].
По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге в 16,3% случаев скорая
медицинская помощь при СЧМТ была оказана бригадами частной скорой и неотложной
помощи, а также случайными прохожими и свидетелями происшествия; в Сыктывкаре
первая помощь пострадавшим была оказана случайными прохожими и свидетелями
происшествия в 9,8% случаев; в Калуге – в 1,8% случаев [81].
Для сравнения в г.Ростов-на-Дону бригадами скорой помощи было доставлено в
специализированный стационар 63,1% пострадавших с множественными и сочетанными
повреждениями, по направлению других ЛПУ поступило 25,9%, самотеком – 11% [100].
Дорожно-транспортный травматизм играет ведущую роль в развитии СТ [28, 32,
72, 73, 86, 198]. О значимости догоспитального этапа свидетельствует тот факт,
что до 80% больных при дорожно-транспортных травмах погибают именно на
догоспитальном этапе [88, 120].
Результаты исследования Ю.П. Колесников и соавт. и Д.А. Шипунова показали,
что, если после ДТП медицинская помощь оказывается в течение первых 9 минут
после травмы, то удается спасти 90% пострадавших, если через 18 минут – то уже
только 15% [45, 144].
По данным Н.А.Цап и соавт., соотношение погибших в результате транспортной
травмы детей на до – и госпитальном этапах показывает, что среди погибших при
транспортной травме только 37% детей госпитализируются в стационар, а
подавляющее большинство из них (63%) погибает непосредственно на месте ДТП или
во время транспортировки в медицинское учреждение. По мнению авторов на подобный
исход влияют тяжесть транспортной травмы у детей, а также длительность
транспортировки и эвакуация в неспециализированный стационар [79].
Установлено, что в стационары в течение 3-6 часов от момента получения травмы
доставлялось только 41,8% пострадавших [42]. По данным В.В. Агаджанян и соавт.,
в г. Кемерово средние сроки транспортировки пораженного с места происшествия
составляют 52 минуты, а время, прошедшее от момента травмы до госпитализации в
стационар – около 1,5 часов, что нельзя признать удовлетворительным, исходя из
концепции “золотого часа” [94].
В целом пострадавшие в ДТП нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще, чем при
травмах, полученных от других причин [69].
В Европе около 50% всех летальных исходов вследствие ДТП происходят в течение
нескольких минут на месте происшествия или по пути в стационар, 15% - в самой
больнице в течение 4-х часов и 35% после 4-х часов после происшествия (European
Transport safety Council, 2003).
В городах на догоспитальном этапе первую медицинскую помощь получают 78,9%
пострадавших при ДТП, а на федеральных автомобильных дорогах - только 37,9%
[69].
Для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как за рубежом, так и в
России, имеется опыт создания трассовых медицинских пунктов и использование
вертолетов [165, 170]. В Пермской области с 1999 года имеется опыт создания на
наиболее аварийных участках автодорог трассовых пунктов медицины катастроф,
совмещенных с КПП ГИБДД. На этих пунктах организовано дежурство среднего
медицинского персонала (фельдшер-анестезист), который оснащен всем необходимым
для оказания доврачебной помощи. Результатом явилось снижение тяжести ДТП на
данном участке дороги [8].
Авторами подчеркивается важность быстроты и качества транспортировки, в связи
с чем, особое внимание уделяется созданию системы транспортировки пострадавших
авиатранспортом [86, 153, 167, 168, 180, 196].
По данным В.В. Агаджанян и соавт., недостатки на этапе транспортировки
пострадавших с места происшествия в стационар выявляются 71% случаев. В основном
это касается объемов инфузионной терапии и качества обезболивания [94].
В рамках Федеральной целевой программы “Повышение безопасности дорожного
движения в 2006-2012 гг.”, утвержденной Постановление Правительства РФ от
20.02.2006 №100, для предотвращения гибели участников дорожного движения только
в 2008-2010 гг. предусмотрено обеспечение медицинским оборудованием и санитарным
автотранспортом 76 лечебных учреждений, расположенных вдоль федеральных трасс в
11 субъектах РФ, в т.ч. автомобильные дороги М-3 “Украина” (Москва-Киев), М-4
“Дон” (Москва-Новороссийск), М-10 “Россия” (Москва-Санкт-Петербург), А-216 и
А-229 (Калининградская область). Выступая на видеоконференции от 29.07.2008 года
по итогам реализации Национального проекта за первое полугодие 2008 года Министр
здравоохранения и социального развития Российской Федерации Татьяна Алексеевна
Голикова отметила: «Смертность при ДТП планируется снизить в 1,5 раза, а
инвалидность – в 2,2 раза» [59]. В 2008 году в России, благодаря совместной
работе заинтересованных ведомств, смертность от травм, полученных в ДТП удалось
снизить на 7,8% [http:/www.minzdravsoc.ru]. В 2010 году в России произошло 199
тысяч 431 ДТП. В этих авариях погибли 26 тысяч 567 и получили ранение 205 тысяч
635 человек [http://news.rambler.ru/9870652/].
В Хабаровском крае законом Хабаровского края от 20.12.2006 №91 “О краевой
целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в
2007-2012 гг.”, утверждены мероприятия по предупреждению дорожно-транспортного
травматизма. Принятые меры позволили в крае уже в 2008 году по сравнению с 2007
годом снизить количество ДТП на 6,7% [http://www.112.ru].
Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с
развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в
структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное
комплексное обследование и лечение пострадавших [1, 4, 5, 6, 17, 19, 57, 86, 92,
100, 114, 124, 141, 150, 191].
По данным А.В. Бондаренко, экстренная специализированная помощь всем
пострадавшим с СТ в городах с численностью населения свыше 500 тыс. человек
должна оказываться в специализированном центре на 50 коек, развернутом на базе
крупной многопрофильной больницы [11].
Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где
под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи,
травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб,
восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить
качество диагностики и результаты их лечения [5, 6, 81, 86, 121].
По данным В.В. Агаджаняна и соавт., госпитализация пациента с сочетанной
травмой в городские ЛПУ общего профиля и ЦРБ не позволяет обеспечить им
адекватного обследования и лечения. До 50% данной категории больных нуждаются в
консультации специалистов и столько же – в переводе в специализированный
стационар. У 56% больных, переведенных из ЛПУ общего профиля и ЦРБ, были
выявлены дополнительные повреждения [94]. По материалам РНИИТО им. Р.Р. Вредена
тактические ошибки при диагностике СТ выявляются в 42% случаев [84].
Опыт организации специализированной травматологической помощи больным с
политравмой в Кузбассе позволил авторам прийти к заключению, что оптимальной
является такая схема, когда в крупных городах травмированные доставляются
непосредственно в многопрофильные клиники, а в других населенных пунктах – в
стационары, где имеются отделения хирургического и травматологического профиля.
Здесь должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь, а затем
пациенты переводятся в специализированные клиники. О целесообразности перевода
свидетельствует тот факт, что 60% пострадавших были прооперированы в первые
сутки [94].
Создание центра оказания помощи больным с СТ на базе многопрофильной больницы
дало следующие преимущества [11]:
• все пациенты с СТ стали доставляться в одно лечебное учреждение,
располагающее необходимыми специалистами и лечебно-диагностическим
оборудованием, что позволило проводить все необходимые мероприятия в течение так
называемого «золотого часа»;
• обследование и лечение всех пострадавших с СТ в одном учреждении позволяло
следить за динамикой лечебно-диагностического процесса на всем его протяжении,
вести достоверную статистическую отчетность, осуществлять эффективную
организационно-методическую деятельность с целью выработки единой доктрины
лечения СТ.
По данным А.В. Бондаренко, уже в первый год работы специализированного центра
госпитальная летальность при СТ снизилась с 50 до 34%, а за 15 лет – до 13,4%
[11].
В территориях, где отсутствует специализированная травматологическая помощь
при СТ, применяется принцип профильной госпитализации по доминирующему
повреждению [21].
Исследования, проведенные в травматологических стационарах Кузбасса,
позволили установить, что в специализированных стационарах качество лечения выше
в сравнении с городскими и районными больницами. Так, в специализированных
стационарах летальность в остром и раннем периодах проявления травматической
болезни составила 60-70%, в позднем – 25-30% от всех умерших; наоборот, в
городских и районных больницах удельный вес летальности в остром и раннем
периодах проявления травматической болезни составил 25-35%, в позднем – 65-75%
[94].
Качество медицинской помощи при оказании стационарной помощи в
специализированном стационаре у пациентов с СТ во многом зависит от организации
работы бригады медицинских работников [156]. Общепринято мнение, что организация
работы ”по горизонтали”, где все действия выполняются одновременно хорошо
подготовленной, слаженной командой, значительно более эффективная, чем
“вертикальная” организация, где все действия выполняются последовательно [4, 94,
100, 155, 171].
Существуют противоречивые мнения на тему о том, кто должен возглавлять
бригаду. Одни авторы считают, что ее должен возглавлять общий хирург, действия
которого выходят на первый план в начальном периоде стационарного этапа [171].
По мнению других авторов, бригаду должен возглавлять реаниматолог, который лучше
других может поддерживать жизненно важные функции организма, а, по мнению
третьих–травматолог, так как СТ – это комплекс травматических повреждений [87,
139]. Многие исследователи приходят к мнению о том, что для успешной борьбы с СТ
необходима специальная подготовка врачей и медицинских сестер [4, 94, 100,
187,195].
По мнению В.В. Агаджаняна и соавт., в состав дежурной экстренной бригады в
многопрофильной клинике, принимающей больных с СТ, должны входить анестезиолог,
детский и взрослый реаниматолог, нейрохирург, детский и взрослый хирурги,
детский и взрослый травматолог, две медицинские сестры-анестезистки и две
операционные медицинские сестры [94].
Организация лечебно-диагностической помощи на реанимационном этапе, наряду с
догоспитальным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы [86]. Все
пострадавшие с тяжелой СТ поступают в противошоковую операционную, которая
должна быть оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами
мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных
вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой,
инфузионно-трансфузионными и необходимыми лекарственными средствами. В
операционной должна быть предусмотрена возможность выполнения рентгенографии,
ультразвуковых исследований, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В учреждениях
первого уровня (край, область) рядом с противошоковой операционной должны быть
компьютерный томограф и ангиографическая установка. Все диагностические
мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб
реанимационным [86, 94].
Респираторная поддержка пострадавших с травматическим шоком зависит от
степени нарушения функции внешнего дыхания, но у пострадавших с шоком II и III
степени, как правило, это интубация трахеи и аппаратная вентиляция легких.
Важнейший компонент противошоковых мероприятий – это адекватная инфузионная
терапия, которая должна выполняться по разработанному стандарту с пошаговым
учетом реакции гемодинамики пострадавшего на проводимое лечение.
По данным В.А. Соколова, из числа пострадавших с СТ, поступивших в НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, 35,3% погибли в 1-е сутки с момента травмы, из
них в первые 3 часа с момента поступления в стационар – 20,9%, в срок от 1 до 3
суток – 12,1%, от 4 до 7 суток – 21,6%, свыше 7 суток – 31,0% [121].
Основной причиной смерти в течение 1-х суток явилась острая кровопотеря.
Среди погибших в 1-е сутки от острой кровопотери, 64,5% умерли в первые 3 часа,
в том числе 21,5% – в течение 1-го часа с момента поступления [121].
Из больных, умерших в срок до 1 часа с момента поступления в реанимационное
отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 часов
оперированы 22%, в срок от 3 до 12 часов – 18%, в срок от 12 до 24 часов – 14%.
Остальные пострадавшие, которым была оказана операция, были оперированы в сроки
свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, относительно
быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой – трудностями
диагностики повреждений, требующих экстренной госпитализации, с третьей –
значительным обескровливанием пострадавших на догоспитальном этапе, когда они
поступают в реанимационное отделение, позднее чем через 1 час после травмы.
Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови, делает пациента практически
неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови,
кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия [121].
Все это диктует необходимость разработки тактики лечения тяжело пострадавших
в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки
внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних
конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на время, достаточное
на полное обследование пострадавшего в стационаре, проведения ему эффективной
инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию хирургической помощи
[121].
В сроки свыше 3-х суток с момента травмы на первый план выходят инфекционные
осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония [121].
Хирургические вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической
болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсро-ченные [86].
Профильный клинический этап представлен пострадавшими, переведенными из
реанимационного отделения в профильное отделение. На данном этапе решаются
задачи лечения осложнений, первичной медицинской реабилитации, проводятся
восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате [121].
Длительность пребывания больных c СТ в стационарах в среднем по данным
различных авторов составляет 27-29 койко-дней [16, 86, 200].
Реабилитационный этап является наиболее продолжительным и составляет в среднем
6-8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет [86].
Исследования А.Г. Калиничева и соавт. показали, что у больных с сочетанной
тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой первичные лечебно-диагностические
мероприятия должны проводиться в условиях реанимационного зала с привлечением
специалистов, обеспечивая постановку диагноза повреждений органов груди и
головного мозга в максимально короткие сроки. Четкая оценка тяжести травмы
грудной клетки и ее органов с оказанием ранней специализированной помощи
торакальным хирургом и строгое определение показаний к оперативным
вмешательствам на головном мозге, основанных на данных КТ или МРТ, позволяют
улучшить исходы сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой и
снизить летальность более чем на 15% [82].
Результаты исследований В.С. Чмелева и А.Н. Гурова показали, что наличие в
штате учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа с высокой
степенью достоверности или только нейрохирурга с умеренной достоверностью
позволяют достоверно снизить послеоперационную (на 31-36%) и общую (на 20-23%)
летальность у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ [141].
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография головы – методы,
позволяющие наиболее точно верифицировать морфологический субстрат повреждения,
оценить состояние пораженных и непораженных участков мозга и его ликворной
системы [37]. В случае невозможности провести КТ или МРТ методами выбора
остаются обзорная краниография, одномерная эхоэнцефалоскопия и спинномозговая
пункция.
В целом, исследования В.А. Соколова позволили сделать ему следующие
предложения по снижению летальности у пораженных с СТ [121]:
1. На догоспитальном и реанимационном этапах – проведение мероприятий
временной остановки внутрибрюшного кровотечения.
2. На реанимационном этапе:
2.1. Улучшение экспресс-диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную
полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ.
2.2. Совершенствование инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.
2.3. Внедрение системы этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у
критических пострадавших.
2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.
2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах
длинных костей и блокируемого остеосинтеза – при закрытых.
2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных
осложнений.
3. Профильный клинический этап – профилактика и лечение жизнеопасных
постреанимационных осложнений.
Таким образом, специфичность контингента больных с СТ диктует необходимость
привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов
здравоохранения для выработки оптимальных медико-организационных моделей по
оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления. Только при этом
возможно создание научно-обоснованной эффективной организационной структуры
травматологической помощи пострадавшим с сочетанной травмой.
|