Заключение

В начале ХХI века травматизм по-прежнему сохраняют свою актуальность. Ежегодно в мире от различных травм погибает около 1,5 млн человек. В структуре смертности населения экономически развитых и развивающихся стран травматизм занимает 3-е и 4-е место после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний.

Исследования ВОЗ в 178 странах мира по аварийности на дорогах показало, что травмы, полученные в результате ДТП, являются главной причиной смертности среди населения возрастом от 15 до 44 лет. Всего в ДТП ежегодно в мире погибает 1,3 миллиона человек. Еще 20–50 миллионов человек получают в авариях ранения.

В России только в ДТП ежегодно травмируется более 300 тыс. человек, из которых более 30 тыс. погибает. При этом число погибших в нашей стране на порядок выше, чем в Японии или Великобритании.

Травмы влекут за собой огромные экономические потери. Так, в США общие экономические затраты на лечение после несчастных случаев оценивается в 11 млрд долларов. В Англии экономические потери вследствие травм составляют 1,0% национального производства.

В Российской Федерации по данным Минздравсоцразвития России ежегодные экономические потери от травм достигают 2,6% от ВВП.

В структуре травм особое место занимают сочетанные повреждения, которые в настоящее время являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. За последние 10-15 лет в общей структуре травматизма частота сочетанных и множественных повреждений увеличилась вдвое и колеблется в пределах 5-12%. В травматологических стационарах сочетанные травмы, составляя всего 8-14% от числа больных, дают более 60% летальных исходов от травм.

По данным отечественных и зарубежных авторов, СТ преимущественно регистрируются у мужчин трудоспособного возраста. В России в структуре причин СТ доминирует дорожно-транспортный травматизм. В крупных городах пострадавшие получают более тяжелые травмы, что можно объяснить увеличение количества транспортных средств и скорости их передвижения. В структуре пострадавших в ДТП участниками дорожного движения были 62,6%, пассажирами – 19,9%, водителями – 17,5%. В течение первого ”золотого” часа в стационары доставляется лишь от 43 до 63% больных, что свидетельствует о недостаточной организации медицинской помощи данной категории пострадавших.

По мнению экспертов ВОЗ, в совершенствовании системы оказания медицинской помощи существенными являются организационные мероприятия, которые должны иметь научное обоснование. В 70-80-х годах XX века в США, странах Западной Европы и в СССР для организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться принципиально новая организационная модель.

В настоящее время оптимальной считают организацию медицинской помощи при травмах, реализуемой в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System), которую копируют во многих странах мира. В США система травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в гражданском здравоохранении.

В Европейских странах наибольшее распространение получила немецкая модель организации помощи при травмах. Она основана на том, что помощь при политравмах оказывается в травмоцентрах, имеющем в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. В структуру травмоцентра входит и скорая медицинская помощь.

В Российской Федерации улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное комплексное обследование и лечение пострадавших. По сути, в России многопрофильные травматологические специализированные учреждения соответствуют травмоцентрам I уровня. Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб, восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить качество диагностики и результаты их лечения.

Для решения поставленных задач Минздравсоцразвития России издал приказ от 15.12.2009 №991н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком”, регулирующий вопросы оказания медицинской помощи указанной категории пострадавших в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

В Хабаровском крае в рамках приоритетного Национального проекта “Здоровье”, в соответствии с федеральной целевой программой “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.”, утвержденной постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 №100, законом Хабаровского края от 20.12.2006 № 91 “О краевой целевой программе повышение безопасности дорожного движения в Хабаровском крае в 2007-2012 гг.”, Концепцией организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 “Уссури” Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края на 2010-2012 годы реализуются мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т.ч. с сочетанной травмой, на догоспитальном и госпитальном этапах.

Проведенные нами исследования на базе КГБУЗ ККБ №2 за 2008-2009 годы позволили установить, что для Хабаровского края проблема сочетанной травмы сохраняет свою актуальность. Эпидемиологическая и клиническая структура пострадавших с СТ в целом соответствовала таковым показателям по Российской Федерации и характеризовалась преобладанием лиц мужского пола в трудоспособном возраста от 20 до 49 лет, из которых почти половина находилась в состоянии алкогольного опьянения. В структуре причин сочетанной травмы преобладали автотравма, кататравма и хулиганская травма. У 70% пострадавших диагностировалась сочетанная черепно-мозговая травма. На момент поступления в стационар до 90% пострадавших находились в состоянии субкомпенсации и декомпенсации. В структуре причин летальности пострадавших от сочетанной травмы преобладали тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок и полиорганная недостаточность.

Вместе с тем нами на первоначальном этапе организации работы были установлены риски организации травматологической помощи пострадавшим с СТ в условиях многопрофильного стационара на базе КГБУЗ ККБ №2. К основным организационным рискам нами отнесено отсутствие:

1. Сформированной целостной организационной инфраструктуры специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ в КГБУЗ ККБ №2, включающей блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, другие специализированные отделения по преобладающему поражению (нейрохирургическое, травматологическое и пр.), соответствующие критериям травмоцентра I уровня.

2. Должного ресурсного обеспечения организационной инфраструктуры специализированной помощи пострадавшим с СТ в КГБУЗ ККБ №2 на всех этапах ее оказания в соответствии с табелями оснащения.

3. Единых порядков (регламентов) оказания медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, в т.ч. внутренних локальных нормативных актов, не связанных с законодательством, регулирующих порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с СТ на всех этапах ее оказания в КГБУЗ ККБ №2.

4. Системы показателей и индикаторов для оценки эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания, а также механизма аудита оценки эффективности мероприятий при СТ.

5. Мониторинга эффективности работы организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в КГБУЗ ККБ №2.

Кроме того, требовалось:

1. Осуществить дополнительную подготовку специалистов (анестезиологов-реаниматологов, нейрохирургов, травматологов, хирургов), участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим с СТ и ее последствиями в соответствии с квалификационными характеристиками.
2. Улучшить организацию работы скорой медицинской помощи (в том числе санитарной авиации), оптимизацию маршрутов доставки больных с СТ в стационар в зависимости от характера поражения и тяжести состояния пострадавшего.
3. Обеспечить развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности в случае СТ между стационарами федерального, субъектового и муниципального подчинения.

К основным рискам экономической модели, по нашему мнению, следует отнести:

1. Отсутствие утвержденной номенклатуры (реестра) государственных (бюджетных) услуг травматологической помощи населению в части лечения и реабилитации пострадавших. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2009 года №991н, утвердивший Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, не содержит перечень услуг специализированной, в т.ч. высокотехнологической помощи при травмах.
2. Отсутствие медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.
3. Отсутствие полных тарифов, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при травмах и их последствиях.

Для преодоления указанных рисков нами был разработан план мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня на базе КГБУЗ ККБ № 2. Данный план состоит из шести разделов и включает мероприятия, направленные на формирование организационной инфраструктуры медицинской помощи пострадавшим с СТ в условиях травмоцентра I уровня, материально-техническое, технологическое, финансовое, кадровое и информационное обеспечение деятельности травмоцентров, а также оценку эффективности их деятельности. Выделены мероприятия, нацеленные на принятие управленческих решений по повышению эффективности деятельности травмоцентров.
В настоящее время большинство мероприятий плана выполнено в полном объеме.

Во исполнение распоряжения министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.09.2010 № 969-р “О плане мероприятий по реализации Концепции организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях” утверждены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП, в т.ч. с сочетанной травмой.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 04.06.2010 №582-р “Об организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной дороге М-60 “Уссури” гг.Хабаровск-Владивосток на территории Хабаровского края”, приказом главного врача ГУЗ ККБ №2 от 09.06.2010 №265 Пб “О функциональном выделении в структуре ГУЗ ККБ №2 травмоцентра I уровня” в структуре ГУЗ ККБ №2 (в настоящее время КГБУЗ ККБ №2) утвержден травмоцентр I уровня.

Травмоцентр I уровня – это подразделение медицинской организации, в структуре республиканской, краевой (областной) больницы, больнице скорой медицинской помощи или другой многопрофильной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями. Критериями травмоцентра I уровня являются наличие: противошоковой операционной; специализированного реанимационного отделения; травматологического отделения (сочетанной травмы); специализированных отделений и технологий в учреждении (травматология-ортопедия, нейрохирургия, хирургия).

Приказом главного врача учреждения от 27.12.2010 №677 Пб “О дежурной травматологической бригаде и работе травматологической службы при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками” и Положением о дежурной службе ГУЗ ККБ №2 в больнице регламентирована медицинская помощь указанной категории пациентов.

Распоряжением главного врача учреждения от 14.12.2010 №66-р “Об эффективном использовании медицинского оборудования при оказании помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками” на руководителей соответствующих структурных подразделений больницы возложена ответственность за эффективное использование медицинского оборудования, приобретенного по программе безопасности дорожного движения.

Распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 8.03.2011 № 252-р “Об утверждении алгоритмов оказания медицинской помощи в травмоцентрах”, приказом главного врача ГУЗ ККБ №2 от 09.06. 2010 года №265 Пб утверждены следующие регламенты: организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ №2 для пациентов первого потока (пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения ГУЗ ККБ №2 для пациентов второго потока (пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии); организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении анестезиологии и реаниматологии ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении сочетанной травмы ГУЗ ККБ №2; организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в противошоковой операционной ГУЗ ККБ №2.

Разработаны, утверждены и приняты к исполнению в учреждениях здравоохранения края следующие методические рекомендации: организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах первого уровня; организация травматологической помощи пострадавшим в травмоцентрах третьего уровня; методика оценки эффективности медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края; организация ведомственного контроля качества за соблюдением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в учреждениях здравоохранения Хабаровского края.

Указанные регламенты и методические рекомендации для специалистов здравоохранения содержат порядки организации медицинской помощи в соответствующих структурных подразделениях, табеля оснащения медицинским оборудованием и квалификационные требования к специалистам.
Кроме того, в КГБУЗ ККБ №2 по программе безопасности дорожного движения обучено 37 специалистов, в т.ч. 11 человек на центральных базах.
В период с 2008 по 2010 гг. улучшилось материально-техническое обеспечение КГБУЗ ККБ №2. Произошел прирост количества единиц медоборудования на 36,7%, главным образом, за счет рентгенологического, наркозно-дыхательного оборудования, мониторов, столов операционных, дефибрилляторов, биохимических и гематологических анализаторов.

Все это позволяет прийти к заключению, что в настоящее время КГБУЗ ККБ №2 по своей организационной инфраструктуре, ресурсному и технологическому обеспечению соответствует критериям травмоцентра I уровня. Проведенные мероприятия позволили достоверно повысить эффективность работы КГБУЗ ККБ №2 (см. раздел 4.3 и табл. 27). В больнице в период с 2008 по 2010 гг. увеличились: на 8,9% число пролеченных больных – с 17827 до 19431 человек; на 18,9% количество операций – с 5470 до 6508; оборот койки – с 23,40,32 до 29,20,33 (p<0,05; t = 2,086); хирургическая активность – с 46,30,67 до 51,50,62% (p<0,001; t = 5,680). И, наоборот, уменьшились: средняя длительность пребывания больного на койке – с 14,50,26 до 11,20,23 койко-дней (p<0,01; t = 2,538); количество операций по экстренным показаниям – с 61,30,66 до 55,10,62% (p<0,001; t = 6,872); послеоперационные осложнения – с 1,60,17 до 1,030,13% (p<0,01; t = 2,687); послеоперационная летальность – с 5,00,29 до 3,50,23% (p<0,001; t = 4,023); общая летальность – с 6,60,34 до 5,50,30% (p<0,01; t = 2,504) .

Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи на момент выписки из стационара колебалась в пределах от 92 до 95,2%.
Экономический эффект за счет сокращения средней длительности пребывания больного на койке составил 3,6 тыс. рублей в сопоставимых ценах на одного больного.

Таким образом, создание в структуре многопрофильной больница (КГБУЗ ККБ №2) травмоцентра I уровня позволило в течение 2008-2010 гг. значительно повысить качество, доступность, медицинскую результативность и экономическую эффективность медицинской помощи пострадавшим с СТ.