3.3. Некоторые региональные подходы к оптимизации
профессиональноквалификационной структуры персонала ЛПУ
В России вопросы оптимизации профессионально-квалификационной структуры
главным образом касаются усиления роли врачей общей практики, работающих на
первичном уровне, или обеспечения оптимальной сбалансированности функций ВОП и
врачей-специалистов, работающих в стационарах. Хотя необходимость привлечения
врачей к работе в первичном звене здравоохранения и в изменении
профессионально-квалификационной структуры в пользу ВОП была провозглашена на
всех уровнях аппарата управления здравоохранением, усилия в этом направлении не
имели необходимой поддержки со стороны руководителей здравоохранения высшего
звена. Кроме того, существующая структура здравоохранения затрудняет проведение
таких преобразований. Ввиду вышеуказанного, работа по реструктуризации
проводится скорее через реорганизацию ЛПУ, чем за счет изменение ролей различных
категорий медперсонала.
Следует отметить, что пути оптимизации профессионально-квалификационной
структуры персонала ЛПУ направлены в большей мере на расширение роли среднего
медицинского персонала ─ медицинских сестер и фельдшеров. И действительно роль
последних во всех развитых странах в последние годы существенно возросла.
Фактически они ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях,
осуществляют массовую и индивидуальную профилактическую работу на дому, проводят
вакцинацию, выполняют вызовы на дом и т.п. Только в случае необходимости эти
специалисты приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов
и группы пациентов, страдающих диабетом, артериальной гипертензией,
остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.п.
Специализированные школы готовят пациентов жить с наличием хронической болезни,
организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности.
Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит
от среднего медицинского персонала. Приводим данные прогресса в расширении и
замещении функций медсестер в Германии, Греции, Ирландии, Нидерландах, Словакии,
Соединенном Королевстве и Швеции обобщается ниже.
- Соединенное Королевство является единственной страной, сообщающей о том,
что оно в настоящее время существенно повысило роль медсестер в практике
оказания медицинской помощи, в частности, предоставив им полномочия назначать
лекарственные средства.
- Греция, Ирландия, Нидерланды и Словакия сообщают о том, что в настоящее время
в этих странах проводятся соответствующие пилотные проекты или рассматривается
вопрос об их проведении.
- Германия планирует уделять больше внимания вопросам междисциплинарного
сотрудничества.
- В Швеции ведется работа по повышению компетентности медсестер в таких
областях, как анастезиология и оказание помощи больным диабетом и астмой;
сведений о проведении в этой стране каких-либо инициатив по замещению функций не
имеется.
Следует отметить, что в различных странах мира оптимальная
профессионально-квалификационная структура определяется по-разному, и в
зависимости от конкретных условий соответствующие инициативы реализовывались
различными путями. Иногда инициативы по оптимизации
профессиональноквалификационной структуры основывались на потребности или
желании изменить профессиональные роли традиционных медицинских профессий или
внедрить новые профессиональные роли. В других местах в основе этих инициатив
лежала потребность или желание использовать новые стратегические подходы к
развитию систем здравоохранения, влекущие за собой необходимость изменения
существующих профессиональных ролей.
Среди пяти европейских стран с различными видами систем здравоохранения и
социальной защиты (Германия, Испания, Российская Федерация, Соединенное
Королевство, Финляндия) наиболее широкое развитие такие инициативы получили в
Соединенном Королевстве, за которым следует Финляндия; в Германии, Испании и
Российской Федерации прогресс в этой области был значительно меньше. Благодаря
разработке и внедрению в Соединенном Королевстве модели высококвалифицированных
медсестер накоплен полезный опыт, который может быть использован системами
здравоохранения других стран. При значительной поддержке со стороны
правительства и без значительной оппозиции со стороны врачей эта инициатива была
реализована. Следует, однако, отметить, что относительный успех данной
инициативы в этой стране во многом зависел от способствующих контекстуальных
факторов. Эти факторы влияют на осуществление инициатив по оптимизации
профессионально-квалификационной структуры, и включают степень чувствительности
в отношении существующих профессиональных ролей, характера потребностей системы
здравоохранения, а также наличие поддержки со стороны правительства и
соответствующих профессиональных ассоциаций. Инструменты политики оптимизации
профессионально-квалификационной структуры отрасли здравоохранения должны
сформировать изменения по следующим направлениям:
- изменить существующие или внедрить новые профессиональные роли с помощью
различных организационных и нормативных мер;
- обеспечить поддержку выполнению новых или расширенных профессиональных ролей
через коллективное финансирование и изменение финансовых стимулов;
- создать образовательную базу (компетентность и потенциал), необходимую для
выполнения новых и расширенных профессиональных ролей.
Предложения относительно новых профессиональных ролей инновации и в этой
области относятся к тем инициативам по оптимизации
профессионально-квалификационной структуры, которые связаны с созданием новых
профессиональных ролей. В частности, это касается врачей общей практики и
практикующих медсестер, а так же различных профессиональных вариантов этих
профессий. В России из-за нехватки врачей общей практики особенно острой в
сельской местности, почти 10 % среднего медицинского персонала являются
фельдшерами. Использование новых профессиональных ролей в ПМСП сельской
местности не является уникальным процессом.
На пути к оптимизации профессионально-квалификационной структуры отрасли
здравоохранения. Для решения проблемы дефицита врачей в сельской местности во
многих экономически развитых странах были созданы новые профессиональные
категории персонала, такие как практикующие медсестры в ряде стран и помощники
врачей в Соединенных Штатах Америки. Интерес к помощникам врачей дошел до
Соединенного Королевства, и ряд подготовленных в США помощников врачей были
взяты на работу в некоторых звеньях национальной службы здравоохранения.
Что же относительно России и ее провинций, таких как Дальний Восток, то
региональные подходы к оптимизации профессионально-квалификационной структуры
строились в соответствие с последствиями реформы государственного устройства и
государственного управления, новой нормативно-правовой базой, регламентирующей
распределение ответственности между уровнями государственного управления и
бюджетной системы РФ. В результате в настоящее время государственная система
управления здравоохранением оказалась разделенной на три уровня: федеральный,
региональный и муниципальный, недостаточно связанных между собой. В самом
сложном положении оказалась муниципальная система здравоохранения. Это
обусловлено тем фактом, что на этот уровень власти были делегированы
значительные полномочия, а объем передаваемых для их выполнения финансовых
средств из вышестоящего уровня бюджетной системы и объем собственных финансовых
ресурсов оказался недостаточным для их выполнения. В результате система
здравоохранения оказалась «разорванной» и «фрагментарной».
Децентрализация в своей основе должна нести положительные моменты в виде
возможности осуществлять планирование непосредственно на местах оказания
медицинской помощи, гибко реагировать на изменения медико-демографической и
социально-экономической ситуации, более эффективно использовать ресурсы и т.д.
Однако эти преимущества дают положительный эффект при наличии ряда условий,
одним из которых являются единые «правила игры» ─ нормативно-правовое
обеспечение работы отрасли и ее построение на основе системного подхода. К
сожалению, система здравоохранения Дальневосточного федерального округа и
сегодня продолжает работать на основе несовершенных законодательных актов
федерального уровня, а региональное нормотворчество, которое могло бы учитывать
условия региона, пока еще находится в периоде своего становления, планы
модернизации отрасли медленно реагируют на вызовы времени. Особенности региона в
виде сложных климатогеографических условий, неудовлетворительных транспортных
связей, отсталости экономики и социальной сферы отрицательно сказываются на
уровне и качестве организации медицинской помощи населению. Наибольшее число
проблем концентрируется в отдаленных северных муниципальных образованиях и
сельской местности. Развитие в последние годы медицинских технологий, требующих
высокой квалификации персонала и больших затрат, еще более отдалило
высокоспециализированные виды помощи от сельского населения (Блохин А.Б., 1992).
Сложность организации медициной помощи в сельской местности и особенности ее
оказания определяли и повышенное внимание к этой проблеме органов
государственной власти на протяжении всего ХХ столетия. Так, организация
медицинской помощи на селе и привлечение квалифицированных врачебных и
фельдшерских кадров еще в начале века была регламентирована целым рядом
законодательных актов28. В основу формирования сельского здравоохранения в этом
периоде были заложены методы экономического стимулирования в виде целого ряда
льгот для медицинских работников, осуществляющих свою профессиональную
деятельность в сельской местности. Значительными были льготы и для их детей,
особенно при получении ими высшего образования. Действовавшая к началу Первой
мировой войны система привлечения врачебного и медицинского персонала в сельскую
местность была достаточно эффективной для своего времени и давала определенные
результаты.
Начиная с октябрьской революции 1917 г. и последовавшей за ней гражданской
войны были разрушены и перестали действовать многие механизмы системы оказания
медицинской помощи на селе и, в первую очередь, кадровое обеспечение. Советская
власть оказалась вынужденной принимать неотложные меры в этой области. Любопытны
параллели, которые можно провести между 20-ми и 90-ми гг. ХХ в.: стремление
выпускников медицинских вузов найти себе работу в городах, порой даже путем
занятия должностей средних медицинских работников и любой ценой избежать работы
в сельской местности. Так, Циркуляром Народного Комиссариата здравоохранения от
23 февраля 1924 г. № 49 «В виду безработицы в крупных центрах среди врачей,
особенно молодых, только что окончивших…» и в связи с тем, что «…за последнее
время замечаются случаи поступления врачей на фельдшерские должности» было
«…предложено принять к исполнению следующее: а) поступление врачей на
фельдшерские, сестринские, лаборантские и другие должности, замещаемые согласно
существующим штатам средним медицинским персоналом, как правило не допускается»
(Фрейберг Н.Г., 1925).
В 60-х гг. в СССР была сформулирована идея о необходимости преодоления
различий в лечебно-профилактической помощи городскому и сельскому населению в
рамках общей концепции преодоления различий между городом и деревней, которая и
определила развитие советского здравоохранения во второй половине ХХ столетия
(Гаджиев Р.С., 1978, Светличная Т.Г., 1997).
Определенные изменения в организацию медицинской помощи внесло введение в
России обязательного медицинского страхования в 1991 г. законом
«О медицинском страховании граждан в РСФСР». Однако в основном эти изменения
(вневедомственный контроль качества медицинской помощи, контроль и анализ
эффективности использования финансовых средств в ЛПУ) затронули
лечебно-профилактические учреждения краевого (областного) и городского уровней и
центральные районные больницы. Кроме того, кризисная ситуация в экономике страны
привела к тому, что особенно с 1995 г. в большинстве субъектов РФ, вопреки
действующему законодательству, средства ОМС превратились из бюджет дополняющих в
бюджет замещающие (Шевченко Ю.Л., 2000).
В 1997 г. постановлением Правительства РФ принята Концепция развития
здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которая определила
стратегические направления реформы здравоохранения в России на 1997–2005 гг.
Организация первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. и сельскому населению) в
соответствии с этой концепцией должна была претерпеть изменения и в результате
реформы базироваться на принципах «Общей врачебной практики». Однако уровень
состояния экономики России не позволил обеспечить финансовую составляющую реформ
и мероприятия оказались невыполнеными. Данная ситуация привела к необходимости
анализа промежуточных результатов реформ и корректировки стратегии развития
отрасли. В марте 2001 г. состоялась расширенная Коллегия Министерства
здравоохранения РФ, на которой были рассмотрены итоги хода реализации Концепции
развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001–2005 гг. и на
период до 2010 г. и утвержден План мероприятий по реализации «Концепции развития
здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». Решение коллегии
еще раз подтвердило неизменность курса на реорганизацию первичной
медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики, и в первую
очередь ─ в сельской местности.
Вместе с тем, при разработке тактических мероприятий и планов на местах
необходимо отдавать себе отчет в том, что при наличии многочисленных
особенностей в регионах построение единой модели организации первичной
медико-санитарной помощи на селе нецелесообразно и невозможно. Еще более
невероятным нам представляется жизнеспособность «западных» моделей ОВП ввиду
целого ряда причин, в первую очередь разных уровней ресурсного (прежде всего
финансового) их обеспечения и инерционности традиционной модели организации
отечественного здравоохранения. Кроме того, не стоит недооценивать и
ментальность населения, привыкшего к определенным механизмам получения
медицинской помощи. Построение моделей организации ПМСП должно было базироваться
как на исторически сложившихся особенностях территории (модель расселения,
инфраструктура, географическое и социально-экономическое положение и т.д.).
К сожалению, и сегодня не преодолена «стационарная» (лечебная ─ в ущерб
профилактической) направленность всего процесса подготовки студентов медицинских
ВУЗов и колледжей. Принципы оказания медицинской помощи в первую очередь в
стационаре, заложенные в медицинское мировоззрение значительной массы
преподавателей учебных заведений, продолжают тиражироваться на следующие
поколения студентов, врачей и средних медицинских работников. В дальнейшем из
этого слоя персонала ЛПУ «рекрутируются» и руководители (организаторы)
здравоохранения разного уровня и работники системы ОМС, определяющие стратегию
развития отрасли. И хотя имеется общее понимание необходимости смещения акцентов
организации медицинской помощи в сторону первичной медико-санитарной, на
практике на ее полноценное функционирование, как правило, всегда недостает
ресурсов. Любая реформа требует затрат зачастую больших, чем поддержание
традиционно сложившейся системы, «выигрыш» в тактике (практически отсутствующий
сегодня) обернется серьезным стратегическим «проигрышем». И некоторые элементы
этого мы уже наблюдаем.
Реформируя старую систему или внедряя в практику новую необходимо иметь и
использовать для получения информации каналы обратной связи и индикаторы,
позволяющие с максимально возможной степенью достоверности оценить промежуточные
результаты изменений.
В 2009–2011 гг. для получения такой информации нами проведено социологическое
исследование мнений и оценок организаторов здравоохранения различного уровня
управления ДФО. Анкетируемым было предложено ответить на ряд вопросов, серди
которых, были и вопросы, касающиеся путей реорганизации первичной
медико-санитарной помощи. Социологическим исследованием было охвачено 476
человек, из них 312 лиц женского и 164 мужского пола. Средний возраст
опрашиваемых составил у мужчин ─ 46,9 лет, у женщин ─ 44,7 лет. Результаты
исследования показали, что последние годы изменили взгляды медицинских
работников (и в первую очередь, организаторов здравоохранения) на необходимость
и пути реформы.
Около половины опрошенных организаторов здравоохранения (49,2 %) считают
необходимой реорганизацию первичной медико-санитарной помощи по принципу врача
общей (семейной) практики. Однако мнения о том, на каком уровне оказания
медицинской помощи общие врачебные практики необходимо создавать в первую
очередь, разделились. Так, в первую очередь создавать Общие врачебные практики
на уровне врачебной амбулатории считают необходимым 29,4 % респондентов, на
уровне поликлиники участковой больницы ─ 9,5 %, на уровне поликлиники
центральной районной больницы ─ 3,9 % и на уровне поликлиники городской больницы
─ 16,7 %. Более одного ответа указали 16,7 % принявших участие в анкетировании.
Обращает на себя внимание высокая доля опрошенных (40,5 %), не ответивших на
этот вопрос.
Необходимым и важным фактором повышения эффективности деятельности системы
здравоохранения и управления отраслью 78,6 % опрошенных считает введение на всех
уровнях стандартов результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений
(медицинских, экономических и социальных). Большой проблемой сегодня является и
разрушение вертикали управления отраслью, что еще раз подтвердили результаты
нашего исследования. Более половины опрошенных (56,3 %) высказались за
восстановление вертикали управления отраслью, против ─ 35,7 %, затруднились
ответить ─ 8 %.
Как уже было сказано выше, использование типовой модели первичной
медико-санитарной помощи на всей территории РФ представляется маловероятным.
Точно так же невозможно и использование единой модели на всей территории таких
неоднородных по структуре субъектов федерации, как ранее рассматриваемый и
типичный для ДФО Хабаровский край.
Однако, при сравнении муниципальных образований, входящих в одну зону, мы
видим, что они неоднородны по многим характеристикам. Так, например, в Южную
зону входят муниципальные образования, несопоставимые ни по количеству
населения, ни по площади территории и плотности населения, ни по сложившимся
моделям расселения, ни по уровню развития транспортных связей, ни по целому ряду
других показателей.
За последние 10–15 лет радикально изменился целый ряд базовых параметров,
характеризующих как медико-демографические и популяционные особенности
проживающего населения, так и систему здравоохранения региона. Идет процесс
реорганизации инфраструктуры (к сожалению, не всегда управляемый), изменились
принципы управления отраслью, параметры и принципы финансирования,
ценообразования, материально-технического и кадрового обеспечения и т.д. Кроме
того, этот процесс протекает неоднородно на разных территориях, с разной
степенью интенсивности. И, тем не менее, при всем кажущемся разнообразии мы
можем обобщенно разделить сельские муниципальные образования региона на 2
основных типа:
I. Муниципальные образования, имеющие значительную по площади территорию и
низкую плотность расселенного на значительных расстояниях населения.
II. Муниципальные образования, имеющие относительно небольшую площадь
территории и выше среднерегиональных показателей плотность компактно
расселенного населения при наличии относительно высокого уровня развития
транспортных связей.
Рис. 3.4. Типовые модели ОВП в сельских муниципальных
образованиях ДФО
Такое разделение хотя и в определенной мере условно, тем не менее, позволяет
избежать необходимости разрабатывать и строить отдельную модель сельского
врачебного участка для каждого муниципального образования и связанных с этим
дополнительных затрат (рис. 3.4).
I модель, по нашему мнению, целесообразно использовать в компактных
муниципальных образования (примером может служить Бикинский район Хабаровского
края). В данной модели фельдшерско-акушерские пункты, обслуживающие население,
входящие в зону ответственности врача общей практики, замыкаются на офис врача
общей практики, который оснащен минимальным набором диагностического и лечебного
оборудования в виду относительной близости Центральной районной больницы (с ее
консультативно-диагностическим центром II уровня) и развитой транспортной схемой
внутрирайонных связей (табл. 3.6).
II модель содержит как составную часть элементы I модели (ОВП замыкается на
ЦРБ), но имеет свою структуру. Ввиду значительных расстояний от некоторых
населенных пунктов до ЦРБ и, соответственно, большого «времени госпитализации»
целесообразно зонировать муниципальный район и в центральных зонах сельского
муниципального образования (как правило, имеющих участковые больницы),
организовать групповые врачебные практики с менее мощным
консультативно-диагностическим центром I уровня. Здесь примером может служить
Ульчский район Хабаровского края (табл. 3.4).
Построение такой или подобной ей структуры организации сельских врачебных
участков на основе технологии ОВП требует стандартизации всех аспектов их
деятельности: оснащения консультативно-диагностических центров, организацию
работы общей врачебной и групповой врачебной практик, разработку стандартов
технологий и результатов работы врача ОВП и т.д. Рассматривать подобную
структуру сегодня целесообразно и с точки зрения ограниченных ресурсов:
оснащение офиса врача ОВП, основанное на стандартах зарубежных стран, сегодня в
России вряд ли возможно и поэтому организация консультативно-диагностических
центров I и II уровней позволит не только уменьшить затраты, но и повысить
эффективность использования имеющих ресурсов.
Таким образом, при сохранении принципа этапности медицинской помощи населению
на основе сложившегося деления на зоны с учетом уровня развития медицинской
инфраструктурой зон, необходимо провести типизацию районов под формирование той
или иной модели. Типизация должна сопровождаться разработкой стандартизованных
региональных критериев (маркеров), позволяющих планировать организацию той или
иной модели первичной медико-санитарной помощи и соответствующих изменений в
профессиональноквалификационной структуре отрасли здравоохранения.
Сохраняющиеся проблемы профессионально-квалификационной структуры отрасли
здравоохранения ДФО. Анализ результатов научных исследований и социологических
опросов населения по проблемам обеспечения доступности, качества, и безопасности
медицинской помощи в субъектах РФ ДФО в очередной раз за последние десятилетия
убеждает нас в том, что качество производимых медицинских услуг тесно связано с
проблемами профессионально-квалификационной структуры медицинского персонала ЛПУ.
Причем по нашим данным ведущей причиной низкого качества медицинской помощи
Дальневосточников следует назвать несоответствие принятым в РФ стандартам
обеспечения кадровыми ресурсами большинства ЛПУ региона. Это несоответствие не
позволяет внедрять современные организационные и медицинские технологии, с
помощью которых можно было бы планировать достижения приемлемого уровня
результатов функционирования отрасли.
Результаты социологических опросов населения ДФО концентрируются на проблеме
снижения доступности медицинской помощи за счет дефицита медицинского персонала
в ЛПУ ПМСП, особенно врачей и недостаточным уровнем их квалификации. Решение
этой проблемы должно рассматриваться в первую очередь с точки зрения снижения
уровня кадрового дефицита, который сформировался в ЛПУ отдаленных северных и
сельских поседений, а затем и в плоскости оптимизации
«профессионально-квалификационной структуры» региональной системы
здравоохранения. ЛПУ.
В этой связи следует отметить, что, наверное, нигде в стране нет такой
громоздкой, неуклюжей, затратной и коррумпированной системы здравоохранения, как
на Дальнем Востоке России. И ни в одной стране мира нет стольких контролирующих
деятельность медицинских учреждений государственных надзорных органов, которые
проводят сотни тыс. экспертиз и аудиторских проверок. Они продолжают «выдавать»
разрешительные документы на соответствие госстандартам ЛПУ, не имеющим
канализации, горячего и холодного водоснабжения, находящихся в аварийном
состоянии и не обеспеченных кадрами необходимого уровня подготовки. Работа этих
надзорных органов, в которых получают заработную плату десятки тыс. чиновников,
пока положительно не сказалась на здоровье Дальневосточников.
Отечественное здравоохранения не оправдывает себя как с экономических, так и
с социальных позиций. Подтверждение тому ─ увеличение финансовых расходов
регионов ДФО на реализацию региональных программ государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи населению и устойчивый рост на этом фоне
заболеваемости населения региона туберкулезом, СПИДом, венерическими,
онкологическими, заболеваниями, а так же инвалидности во всех возрастных
группах. Средняя продолжительность жизни Дальневосточников и граждан стран
соседей России по Азиатско-тихоокеанскому региону (АТР) разнится на 15–20 лет.
В этой связи следует отметить, что большинство пациентов с сосудистыми
катастрофами (инфаркты, инсульты) в условиях здравоохранения ДФО погибали на
дому. Еще более значимые потери понесло население региона в связи с полным
отсутствием организации медицинской помощи при травмах различного происхождения
за пределами городских поселений. Особенно при травмах, получаемых в результате
дорожно-транспортных происшествий. Своевременная, даже первичная помощь, не
говоря уже о специализированной, в большинстве случаев запаздывала на часы, а то
и на сутки. В отдельных северных и сельских поселениях в течение последнего
десятилетия участковые больницы были трансформированы во врачебные амбулатории,
а последние в ФАПы, что в значительной мере изменило
профессионально-квалификационную структуру здравоохранения большинства
муниципальных образований. Число врачебного персонала в ЛПУ ПМСП сокращалась,
снижалось качество и эффективность их функционирования, значительно ухудшились
показатели доступности медицинской помощи.
Судя по складывающейся ситуации, для многих Дальневосточников первичная
врачебная помощь становится все менее доступной и постепенно замещается
медицинской помощью доврачебного уровня. Сегодняшнее общество является
свидетелем «структурной модернизации» (уничтожения) сельского здравоохранения
региона, когда повсеместно под различными предлогами или ликвидируются
«неэффективно» функционирующие сельские участковые больницы и врачебные
амбулатории ─ жесткий вариант модернизации, или центральный районные больницы
превращаются в «региональные центры специализированной медицинской помощи
населению», а участковые больницы и врачебные амбулатории трансформируются в
ФАПы ─ мягкий вариант модернизации.
В результате такой модернизации сельское здравоохранение региона продолжает
терять остатки врачебного персонала и значительная часть т.н. «врачебных услуг»
переходит к фельдшерам, фельдшерам-акушеркам и медицинским сестрам, которых для
выполнения этих функций не готовили. По мнению международных экспертов еще в
конце прошлого века ситуацию по снижению доступности квалифицированной
медицинской помощи должен был бы исправить переход значительной части
отечественных ЛПУ первичного уровня на технологии врача общей практики (ВОП).
Однако, если в Восточных землях ФРГ на это ушло около 2 лет, в Эстонии чуть
более 5 лет, то в России этот процесс, начатый в 1991 г., так и не завершился до
сих пор.
Что же относительно реализация технологии врача общей (семейной) практики в
ДФО, то ее реализация не пошла дальше разговоров и неуклюжих попыток
сформировать несколько точек роста. Были открыты учебные «Семейные поликлиники»,
на базе которых была начата подготовка врачей, организованы первые структурные
подразделения в ЛПУ ПМСП и т.п. В итоге, к 2011 г. учебные базы по подготовке
врачей для работы по технологии ВОП трансформировались в банальные студенческие
поликлиники при медицинских вузах региона, потеряв идеологию семейного
обслуживания наработанные преподавателями. В отчетных данных большинства
территорий ДФО до сих пор продолжают фигурировать некие ЛПУ, где работают врачи
общей практики, однако при ближайшем рассмотрении ─ это или просто «вывеска»,
или в них реализуется технология «участкового врача» со всеми плюсами и минусами
присущими ей в течение 40–50 последних лет. Но главным недостатком, который
сохраняется в современной ПМСП, является оплата за число посещений, что
заставляет тех немногих врачей, которые продолжают оказывать медицинскую помощь
первичного уровня, «гнаться за валом», т.е. за выполнением числа посещений,
нисколько не заботясь о качестве услуг и, в конце, концов, о состоянии здоровья
закрепленных контингентов застрахованных пациентов.
Складывающаяся ситуация с доступностью медицинской помощи в отечественном
здравоохранении была бы не столь провальной, если бы вся Россия состояла из
благополучных в социально-экономическом и транспортном отношении территорий.
Однако таких территорий чуть более двадцати. Что же относительно остальных, то
они не могут похвастаться экономической стабильностью, развитыми транспортными
связями и удовлетворительным состоянием социальных объектов, таких, как
больницы, поликлиники и станции скорой медицинской помощи.
Так экономика Дальнего Востока России продолжает находиться в состоянии
затяжного кризиса, а жители большинства муниципальных образований находятся за
пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного
транспорта, что делает авиацию ведущим всесезонным региональным перевозчиком. В
то же время, стоимость авиабилетов на внутрирегиональные или внутрирайонные
рейсы превышает стоимость авиабилетов до Москвы… Поэтому специализированная
медицинская помощь по причинам географического и транспортного порядка для
большинства жителей сельских и отдаленных северных районов стала малодоступной.
Сегодня самым популярным медицинским работником в этих районах опять становятся
средние медицинские работники ─ фельдшера, акушерки, медицинские сестры и зубные
врачи. Таким образом, кадровая структура провинциального здравоохранения
начинает напоминать структуру здравоохранения СССР 1950–1960 гг., когда кадровую
основу ПМСП в регионе представлял фельдшер.
Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые
вложения, прежде всего в сектор ПМСП. Чрезмерные объемы и недостаточная
интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное
звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных ─ в
силу слабого технического оснащения и отсутствия экономической мотивации
персонала. Для реализации планов модернизации отрасли и повышения уровня
доступности, качества и эффективности медицинской помощи очень важным является
формирование необходимых компонентов мотивационной структуры медицинского
персонала в конкретном ЛПУ. По данным социологических опросов врачей в субъектах
РФ ДФО, на психологическое состояние медицинского работника и его отношение к
выполнению собственных профессиональных обязанностей наиболее сильное
воздействие оказывают: денежное вознаграждение, оценка и признание
профессиональных достижений и возможность профессионального роста. К сожалению,
позитивным процессам отношения медицинского работника к качественному труду
препятствует «социальная память» о своем положении в конце ХХ в.
В здравоохранении Дальнего Востока России систематические невыплаты
заработной платы врачам в течение 3–8 месяцев с 1994 по 1999 гг. породили страх
и неуверенность в завтрашнем дне. Именно на этой профессиональной группе
сосредоточено большинство надежд властных структур, когда их представители
говорят о гарантиях обеспечения населения доступной, качественной и безопасной
медицинской помощью. Но изменив отношение к данной профессиональной группе,
превратив часть из них по сути дела в изгоев и люмпенов, вынуждаемых месяцами
работать бесплатно, власти и общество предполагали, что «Клятва Гиппократа»
удержит последних на рабочих местах в разрушаемых временем и отношением властных
структур медицинских учреждениях и... просчитались.
По данным наших многолетних наблюдений за поведением персонала ЛПУ ДФО,
стратегический просчет заключался именно в том, что часть молодых практикующих
врачей и медицинских сестер (в возрасте до 30 лет) среагировали на «новые,
либеральные» ценности по Гайдару и сменили сферу своей деятельности. Они ушли в
бизнес, далекий от медицины, как правило, зарабатывая свои первые миллионы с
помощью перепродаж (спекуляций) изготовляемого в соседнем Китае ширпотреба.
Другая часть практикующих врачей, как правило, более старшего возраста (после 30
лет) плавно «перелились» в фирмы по продаже медицинского оборудования,
лекарственных средств и расходных материалов по обеспечению медицинских
технологий. И третья, далеко не самая большая часть практикующих врачей, по мере
организации частных медицинских клиник, кабинетов и пр., стали в них наемными
работниками.
Многие практикующие врачи остались работать в государственных и муниципальных
ЛПУ, а для поддержания своего благосостояния стали оказывать платные медицинские
услуги. Как ни странно, но на зарплате самих производителей медицинских услуг
такое распределение почти никак не сказывалось, поскольку «львиная доля»
заработанных ими средств оказывалась в карманах ограниченного контингента
руководителей ЛПУ. Тогда некоторые практикующие врачи и медицинские сестры
открыли для себя возможности теневого (серого) рынка медицинских услуг и стали
«зарабатывать»…
Что же остальные практикующие врачи, которые по разным, в том числе и
моральным причинам, не встали под флаги «рыночной экономики»? Вот именно эта
значительная группа медицинских работников и продолжает влачить существование на
грани нищеты, работая с нагрузкой по 60–80 часов в неделю, удивляя
демократическое сообщество уровнем своей заработной платы. Дело в том, что
начинающий врач, как правило, получает месячное вознаграждение менее 10 тыс.
рублей, при прожиточном минимуме около 8–9 тыс. рублей, куда не входит оплата
жилья ─ около 7 тыс. рублей. На такого врача с сожалением смотрят в коммерческом
банке, поскольку уровень оплаты его труда не соответствует неким правилам… и в
выдаче ипотечного кредита ему отказывают. В этой связи следует отметить, что
чувство обреченности среди медицинского персонала сначала резко снижает
мотивации к высококачественной работе, а затем, и к работе, как источнику жизни.
Эти процессы отрицательно сказываются на качестве абитуриентов медицинских вузов
и колледжей региона.
Увеличение в последние годы числа вакансий акушерок, фельдшеров, лаборантов
определяется интенсификацией условий труда, ухода за пациентами в стационарах
при неадекватной заработной плате. Имеет место профессиональная
неудовлетворенность вследствие выполнения специалистами со средним
профессиональным образованием вспомогательных технических функций, не требующих
специальной компетенции.
И все-таки, ведущая проблема, связанная с кадровым обеспечением отрасли
здравоохранения ДФО ─ это несбалансированное соотношение врачей ПМСП и
поликлиник, врачей стационаров, и персонала, занятого в первичном медицинском
обслуживании населения, а так же низкий уровень числа медсестер по отношению к
врачам. Нехватка медсестер и участковых врачей ─ путь к серьезному кризису
отрасли. Врачам постоянно приходится выполнять ту работу, которая традиционно
предназначена для медсестер. Вследствие нехватки санитарок и другого
вспомогательного персонала медсестры вынуждены выполнять работы связанные с
уборкой помещений и другие виды неквалифицированного труда. Дефицит врачей,
занятых в сфере ПМСП, приводит к излишней специализации медицинской помощи и ее
несвоевременному оказанию. Предотвращение болезней, особенно неинфекционных,
почти не реализуется в сельской местности, где практически отсутствует обученный
персонал, а так же отсутствуют учреждения, которые бы занимались профилактикой.
Необходимость привлечения врачей в сферу первичного здравоохранения и
изменения профессиональной структуры занятости в пользу врачей общей практики
была объявлена на всех уровнях два десятилетия назад, но данная идея не получила
никакой реальной поддержки, за исключением некоторых инициатив на местном
уровне. Тот факт, что эта проблема привлекла большее внимание, чем другие,
объясняется тем, что о ней неоднократно заявляли международные организации, а
также энтузиасты, занимающиеся этим вопросом. Но инициативы не встретили
поддержки у руководящего состава системы здравоохранения ДФО, и средства,
необходимые для проведения данной программы в жизнь начали предоставляться
только в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». К
сожалению, последние были израсходованы и продолжаются расходоваться весьма
неэффективно.
Несмотря на осуществляемые в отрасли здравоохранения ДФО мероприятия по
реструктуризации ЛПУ в виде уменьшение коечного фонда, развития альтернативных
форм медицинской помощи и планов модернизации в виде внедрения новых
специальностей, система планирования и распределения кадровых ресурсов, их
выравнивание в зависимости от нуждаемости конкретных муниципальных образований
не реализуется.
|