6.2. Профессиональные заболевания медицинских работников
Охрана труда медицинских работников, как система обеспечения безопасности
жизни и здоровья в процессе производства медицинских услуг должна включать в
себя целый комплекс мероприятий, имеющих твердое юридическое обеспечение. К
числу таких мероприятий относятся социально-экономические,
организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебнопрофилактические,
реабилитационные и некоторые другие.
Право каждого гражданина на охрану здоровья и на здоровые, безопасные условия
труда закреплено в ст. 37, 42 Конституции РФ, Основах законодательства РФ об
охране труда и издаваемых в соответствии с ними законодательных и других
нормативных актов. Следует отметить, что трудовая деятельность весьма детально
регламентирована определенными ведомственными нормативными актами, в
соответствии с Постановлением Правительства РФ от 12 августа 1994 г. «О
государственных нормативных требованиях по охране труда в РФ». К ним следует
отнести:
- Государственные стандарты системы стандартов безопасности труда.
- Отраслевые стандарты системы стандартов безопасности труда.
- Межотраслевые организационно-методические положения, указания, рекомендации.
- Правила по охране труда отраслевые.
- Правила по охране труда межотраслевые.
- Типовые отраслевые инструкции по охране труда.
- Отраслевые организационно-методические положения, указания, рекомендации.
- Санитарные правила и нормы.
- Правила безопасности и др.
На основании этих документов медицинские учреждения разрабатывают и
утверждают стандарты ЛПУ, инструкции по охране труда и технике безопасности.
Обязанности по охране труда имеются у обеих сторон трудового договора.
Обязанности работодателя по созданию здоровых и безопасных условий труда
закрепляются в уставах ЛПУ, в коллективных договорах, правилах внутреннего
трудового распорядка. На сотрудника ЛПУ возлагаются обязанности по соблюдению
норм, правил и инструкций по охране труда, применению коллективных и
индивидуальных средств защиты. Ответственность за состояние условий и охраны
труда на предприятии возложены на работодателя.
Состояние охраны труда, уровень производственного травматизма и
профессиональной заболеваемости работников отрасли здравоохранения являются
серьезной социально-экономической проблемой, влияющей на качество медицинской
помощи населению. На персонал ЛПУ влияют те же факторы, что и в любой другой
отрасли народного хозяйства ─ заболеваемость, условия и характер труда и т.д.
Однако на медицинский персонал больше чем в других отраслях, влияют особенности
профессиональной деятельности.
Труд практикующего врача сложно сравнивать с трудом других специалистов.
Врачебный персонал испытывают большую интеллектуальную нагрузку, несет
ответственность за жизнь и здоровье пациентов, эта профессия требует срочного
принятия решений, самодисциплины, умение сохранять высокую работоспособность в
экстремальных условиях, высокой стрессои помехоустойчивости. Нередко
лечебно-диагностические, реанимационные мероприятия, оперативные вмешательства
проводятся в ночное время, что значительно утяжеляет их труд.
Научно-технический прогресс, приведший к повышению технической оснащенности
ЛПУ, внедрению более совершенных технических процессов, оборудования,
инструментария, применению новых лекарственных препаратов и освоению новых
методов диагностики и лечения, ставит перед медициной труда новые проблемы,
требующие скорейшего решения.
Некоторые группы медицинских работников в процессе профессиональной
деятельности могут подвергаться воздействию многих факторов, опасных
для здоровья. Среди физических факторов, которые могут существенно
повлиять на состояние здоровья медицинского персонала, одно из первых мест
занимает ионизирующее излучение. Ныне выпущены законодательные документы, в
которых установлены дозы и уровни ионизирующих излучений, безопасные для
здоровья работников. Однако взаимное проникновение медицинских наук привело к
тому, что в последнее время в диагностических и лечебных манипуляциях под
контролем рентгеновского излучения наряду с рентгенологами принимают участие
хирурги, анестезиологи, травматологи, реаниматологи и средний медицинский
персонал. Уровни облучения на рабочих местах этих специалистов, а также дозы
рентгеновского излучения, получаемые ими, в отдельных случаях превышают дозы,
получаемые рентгенологами и лаборантами.
Большое распространение в медицине получили приборы и оборудование,
генерирующие неионизирующие излучения и ультразвук. Они широко применяются в
физиотерапевтической практике, хирургии и офтальмологии при использовании
лазеров, в процессе ультразвуковой диагностики у пациентов хирургических,
гинекологических и акушерских отделений.
Труд многих медицинских работников связан с напряжением зрения, поэтому
соблюдение требований к освещению рабочих помещений и рабочих мест персонала
является важным элементом рациональной организации труда. Соотношение общего и
местного освещения играет большую роль в предупреждении утомления и исключения
расстройств зрения, связанных с излишне ярким светом. Использование в качестве
дополнительного освещения волоконной оптики приводит к возникновению проблем,
связанных с нестабильностью работы оборудования и возможностью преобразования
света в тепло непосредственно в освещаемых тканях.
Важное значение для состояния здоровья медицинских работников имеет
координирование положения туловища, головы, рук, ног исполнителя относительно
орудий и предметов труда, т.е. рабочая поза. Хотя для большинства практикующих
врачей основными рабочими позами являются позы стоя и сидя, отдельные элементы
деятельности требуют вынужденных поз в виде наклонов и сгибания туловища. Так в
вынужденной позе осуществляют лечебно-диагностический процесс стоматологи и
оториноларингологи на поликлиническом приеме, хирурги, акушеры-гинекологи,
реаниматологи, врачи палат интенсивной терапии и др.
Контакт медицинского и вспомогательного персонала ЛПУ с потенциально опасными
химическими веществами, может также представлять опасность для здоровья. Среди
этих веществ наиболее важную роль играют ингаляционные анестетики, которые могут
присутствовать в воздухе не только операционных, но и помещений для вводного
наркоза, реанимационных палат, родовых залов и кабинетов хирургической
стоматологии. Наконец, к вредным факторам медицинской профессии можно отнести и
возможность несчастных случаев при нападении психически больных, пациентов
наркологических стационаров и др. Бывают несчастные случаи в результате падения
в операционной и больничных палатах. Очевидно, что контакт медицинских
работников с указанными профессиональными факторами отражается на их здоровье.
Одной из особенностей профессиональной деятельности медицинских работников
многих специальностей является контакт с инфицированными пациентами (Туберкулез,
ВИЧ/СПИД и др.).
Важной стороной охраны труда в здравоохранении остаются условия труда и быта
женщин, составляющих около 80 % работников отрасли. Труд женщин в ряде
медицинских профессий может привести к нарушениям менструального цикла, течения
и исходов беременности, изменению репродуктивной функции, нарушению здоровья
потомства.
В рыночных условиях в отечественном здравоохранении пока еще не создан
экономический и правовой механизм, побуждающий работодателей принимать
эффективные меры по обеспечению здоровых и безопасных условий труда. Более того,
действующая система экономических и правовых отношений в области охраны труда в
отрасли здравоохранения не только противостоит негативным тенденциям, но и сама
их воспроизводит, что является главным признаком кризиса, источником социальной
напряженности в среде медицинских работников. Это выражается, прежде всего, в
действующей сегодня системе «льгот и компенсаций» за работу во вредных условиях
труда, которая позволяет государству и работодателям экономить на охране труда,
создавать мотивационные установки, побуждающие работников рисковать своей жизнью
и здоровьем ради достижения элементарного жизненного уровня.
Важнейшими органическими пороками существующей системы социальной защиты
медицинских работников от профессиональных рисков являются:
- отсутствие рыночных отношений (и механизмов) по поводу компенсации ущерба
здоровью и утраты трудоспособности на производстве (основную долю экономической
нагрузки за профессиональный риск персонала ЛПУ продолжает нести общество);
- отсутствие научно-обоснованных медико-биологических методов и правовых норм по
оценке уровней профессиональных рисков в различных секторах производства
медицинских услуг;
- деформация общественного сознания по поводу льгот и компенсаций за работу в
неблагоприятных условиях труда практикующих врачей и другого медицинского
персонала, которым отдается предпочтение по сравнению с сохранением здоровья.
Проводимая уже в течение более 20 лет в России модернизация производства
медицинских услуг населению вызывает изменение всей системы
социально-экономических отношений в отрасли, и, прежде всего, отношений
собственности и условий найма рабочей силы. Если государство в прошлом
фактически монопольный собственник средств производства и монопольный
работодатель в здравоохранении по логике вещей было обязано брать на себя
все функции социальной защиты медицинских работников, то
перераспределение собственности и отказ от монополии на статус работодателя
требует соответственного перераспределения этих функций между медицинскими
работниками и работодателями.
Запаздывание с проведением необходимых преобразований приводит к
существенному понижению уровня социальной защиты практикующих врачей и других
медицинских работников от профессиональных рисков. Прочность сложившейся системы
экономических взаимоотношений в сфере охраны труда в отечественном
здравоохранении определяется тем, что она не позволяет объективно оценивать
затраты на воспроизводство кадров для отрасли на запланированном уровне.
В настоящее время механизм соизмерения финансовых возможностей государства с
потребностями в социальной помощи различным категориям граждан не отработан.
Несмотря на многословие по данному вопросу чиновников и депутатов различных
уровней в последние десятилетия о росте расходов на охрану здоровья населения,
происходит реальное отставание темпов государственных расходов на социальные
нужды медицинского персонала в виде ограничения числа выплат и льгот, отказ от
принципов всеобщности поддержки жизнедеятельности практикующих врачей и др.
Одновременно имеют место объективные факторы, обуславливающие увеличение
расходов на здравоохранение (рост цен на медикаменты, медицинскую технику,
коммунальные услуги); имеется тенденция роста расходов вследствие развития и
внедрения в практику дорогостоящих медицинских технологий, применяемых при
современных схемах лечения заболеваний. Кроме того, возросли требования
населения к условиям, качеству и номенклатуре предоставляемой медицинской и
лекарственной помощи. Но условия работы медицинского персонала не улучшаются.
Кроме того, различным формам государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения были присущи, как определенные преимущества, так и недостатки,
что и стало причиной принятия Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О
внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи
с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных)
учреждений». И, тем не менее, большинство ЛПУ отрасли продолжается
финансироваться за счет бюджетных и средств ОМС, и только частично за счет иных
источников, чего явно недостаточно для осуществления мероприятия по охране
труда, приобретения предусмотренной нормами спецодежды, специальной обуви и
средств индивидуальной защиты, а уж тем более на проведение экспертизы условий
труда и соответствующее обеспечение предусмотренных законодательством льгот и
компенсаций.
Размеры заработной платы медицинского персонала продолжают оставаться на
более низком уровне по сравнению с работниками других отраслей и не
соответствуют их вкладу в дело здоровья граждан, отсутствует действенная
эффективная система стимулирования практикующих врачей по конечным результатам
деятельности. В связи с этим перед отечественной отраслью здравоохранения остро
стоит задача проведения комплексной реформы с учетом интересов производителей
медицинских услуг, в том числе и в разделе разработке превентивных мер по росту
уровня профессиональных заболеваний среди производителей медицинских услуг.
По мнению некоторых исследователей, уровень распространения профессиональных
заболеваний среди врачей и медицинских работников в рамках официальной
отечественной статистики несколько занижен. Так, результаты изучения 397 историй
болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию
Самарского областного центра профессиональной патологии за последние 15 лет 10
(врачи, медицинские сестры, лаборанты, санитарки), позволили выявить следующую
этиологическую структуру профессиональных заболеваний:
- воздействие биологических факторов ─ 63,6 % пациентов;
- аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов,
формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств) ─ 22,6 %;
- заболевания токсико-химической этиологии ─ 10 %;
- перенапряжение отдельных органов и систем организма ─ 3 %;
- воздействие физических факторов (шума, ультразвука, рентгеновского излучения)
─ 0,5 %;
- новообразования ─ 0,25 %.
Некоторыми исследователями указывается на значительную распространенность
среди медицинского персонала учреждений аллергических реакций11. Высокий уровень
выявления у медицинских работников вирусных гепатитов В и С позволяет считать
эти заболевания профессиональными. Широкое вовлечение медицинского персонала в
эпидемический процесс парентеральных вирусных гепатитов, с одной стороны,
рассматривается как тревожная ситуация в эпидемиологии вирусных гепатитов, с
другой ─ это резервуар инфекции, протекающей, как правило, в бессимптомных и
трудно диагностируемых формах.
По мнению выше указанных исследователей этиологическая структура
профессиональных заболеваний производителей медицинских услуг выглядит следующим
образом.
I. Медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания
от воздействия физических факторов производственного процесса (шум, ультразвук,
рентгеновское излучение).
II. Медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от
перенапряжения отдельных органов и систем.
III. Медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от
воздействия биологических факторов.
IV. Медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы.
V. Медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания
токсико-химической этиологии.
VI. Профессиональные новообразования. VII. Пылевые алвеоллиты.
Эта структура профессиональных болезней медицинских работников в определенной
мере соответствует перечню Приказа Минздрава РФ от
16.03.1996 г. № 90.
Если рассматривать отдельные нозологические формы профпатологии
производителей медицинских услуг, то наиболее часто встречающимся заболеванием
является профессиональная бронхиальная астма. Она составляет более половины
выявляемых аллергических заболеваний у практикующих врачей. Бронхиальную астму и
другие аллергические заболевания вызывают латекс, дезинфицирующие вещества, а
также антибиотики, химические компоненты диагностических наборов и др. Многие
профессиональные факторы, с которыми имеют контакт производители медицинских
услуг, являются полноценными аллергенами и оказывают сильное раздражающее
действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань, сто сопровождается
развитием аллергического ринита.
К не менее существенной группе профессиональных болезней производителей
медицинских услуг относятся инфекционные и паразитарные заболевания, с
возбудителями которых практикующие врачи находятся в контакте во время работы:
туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция.
Следует отметить, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных
заболеваний многих медицинских работников. По этиологическому признаку было
выделено три группы заболеваний: хронический гепатит В, С и микс-гепатиты В+С,
В+С+дельта.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в группу профессионального
риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие
непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные
и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей
(неврологи, гематологи, терапевты) периодически выполняющие парентеральные
процедуры. Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей
относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная,
перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости.
Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может
вызвать инфицирование врача. Вполне вероятно развитие токсических и
токсико-аллергических гепатитов у производителей медицинских услуг от
воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов.
Среди профессиональных заболеваний медицинских работников имеет место и
профессиональный туберкулез. Заражение туберкулезом врачей и среднего
медицинского персонала возможно как в противотуберкулезных учреждениях, так и в
учреждениях общемедицинского профиля, т.е. там, где возможен контакт с
туберкулезными больными ─ бацилловыделителями или зараженным биологическим
материалом.
Вредные производственные факторы физической природы при производстве
медицинских услуг у врачей могут вызывать лучевую болезнь, вегетативнососудистую
дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные
повреждения тканей, катаракту, новообразования и др.
Пребывание в нерациональной позе у врачей отдельных специальностей ведет к
довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного
аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Затем нарушения приобретают
стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний
опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем ─ радикулопатии,
варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания позвоночника и др.
Работа с лабораторными, операционными микроскопами определенных категорий
врачей характеризуется напряжением зрения. Нагрузка на глаза при этом
обусловливается резкими контрастами между источником света и освещенным
объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затмением окружающего
пространства. Все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз,
что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством
аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости
цветоразличения. Изменения со стороны зрения в виде миопической рефракции глаза
нарастают по мере увеличения стажа работы.
Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном
обслуживании душевно-больных людей ─ работа медицинского персонала в
психиатрических учреждениях, в том числе преподаватели и обслуживающий персонал
для психически неполноценных детей.
В то же время значительное число практикующих врачей подвержено воздействию
профессионального стресса, что привлекает внимание как российских, так и
зарубежных специалистов. Трудности в адаптации, неспособность выносить
повышенные профессиональные нагрузки, различные формы «личностного
неблагополучия» в виде феномена психического истощения, десоциализации,
отчуждения, профессионально-личностных деформаций, дисфункции межличностных
контактов на рабочем месте ─ вот неполный перечень проблем, которые сегодня
сопровождают практическую деятельность практикующего врача.
Как известно, профессиональный труд практикующего врача отличается высокой
эмоциональной, психической и физической нагрузкой. Стресс ─ как системная
реакция индивидуума на воздействие определенных факторов приобретает все большую
социальную окраску, ему потенциально в той или иной степени могут быть
подвержены работники большинства коммуникативных профессий, в том числе и врачи
различных специальностей. Профессиональный стресс ─ многообразный феномен,
выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в
трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику
в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73: «стресс, связанный с
трудностями управления своей жизнью»). Длительный профессиональный стресс в свою
очередь ведет к возникновению синдрома эмоционального выгорания.
Все выше перечисленное ─ есть далеко не полный перечень патологии, которая
может формироваться у медицинских работников под влиянием вредных
производственных факторов. Влияние производственной среды на здоровье работников
рассматривалось еще в 1994 г., когда ВОЗ утвердила Всеобщую глобальную стратегию
в области профессионального здоровья. Несмотря на свой рекомендательный
характер, эта стратегия стала первым признаком надвигающихся изменений. Описав в
общем виде десять приоритетных задач в области охраны труда, ВОЗ указала на
необходимость их решения, как на международном, так и на национальном уровне.
Среди задач, упомянутых в Стратегии ВОЗ, можно встретить такие предтечи нового
подхода к охране труда, как «разработка необходимых концептуальных инструментов»
(первым был назван «превентивный подход»), «развитие здоровой производственной
среды», «укрепление системы обеспечения профессионального здоровья», «снабжение
информацией широких слоев населения» и «развитие сотрудничества в области
профессиональной безопасности и здоровья».
Для каждой такой задачи Стратегия предлагала детальное описание, обоснование,
а также перечень международных и национальных мер по ее решению. В настоящее
время ВОЗ регулярно и достаточно детально планирует деятельность своих
подразделений в этом направлении. В частности, план деятельности
специализированных Центров сотрудничества ВОЗ в области профессиональной
безопасности на 2002–2005 г. предусматривал реализацию целого ряда проектов,
предполагавших тренинговые программы, сбор и анализ информации об известных и
новых угрозах безопасности и здоровью работников на рабочих местах, проведение
соответствующих исследований и публикацию их результатов буквально по всему
миру15. Для отечественной медицины в условиях раскручивания очередного витка
кадрового кризиса весьма важным становится использование направлений Стратегии
ВОЗ в области охраны профессионального здоровья для разработки национальной
стратегии сохранения и умножения профессионального здоровья врачей и средних
медицинских работников.
|