6.3. Основные направления профилактики нарушения здоровья
медицинского персонала в условиях кадрового кризиса
Руководители отечественного здравоохранения позволяли себе не принимать
реальных мер по предупреждению кадрового кризиса в отрасли более двадцати лет и,
наконец, получили закономерный результат. В то время, как кадровый дефицит
формировался в провинции, в основном в учреждениях первичной медико-санитарной
помощи сельской местности, в «столицах» ситуация была не так напряженна. Однако
нереализованная концепция 1997 г. по переходу на технологии врача общей
(семейной) практики и по сути дела провалившийся нацпроект «Здоровье», начатый
по инициативе высших эшелонов власти с 2006 г. по значительному увеличению
уровня оплаты труда участковым врачам, медицинским сестрам, персоналу СМП и
другим категориям медицинских работников только несколько уменьшили недовольство
российского общества снижением доступности, качества и безопасности медицинской
помощи.
В последние годы рядовые граждане вынуждены констатировать, что в реальной
ситуации в поликлинике постоянного и квалифицированного участкового врача нет,
скорая едет долго, к врачу-специалисту нужно отстоять многочасовую очередь, в
больницу на плановую госпитализацию ─ не попасть… Коммерческие клиники не всем
по карману, а в государственных и муниципальных ЛПУ на видном месте расположены
прейскуранты платных медицинских услуг. Сегодня только весьма подготовленный и
опытный пациент решится намекнуть персоналу о существовании программы
государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и о
содержании 41 статьи Конституции РФ.
В этой связи ситуация накалилась настолько, а кадровый кризис в отрасли
достиг таких размеров, что это стало тревожить отечественных политиков, ибо не
за горами очередные выборы. Однако политики приходят и уходят, чиновники
различных уровней создают концепции по укреплению кадров в отрасли и дают
обещания догнать и перегнать, но от этого реальная ситуация в отечественном
здравоохранении не меняется, число практикующих врачей, а самое главное уровень
качество их жизни снижается.
Охрана труда ─ одна из важнейших сторон любой деятельности, однако она
представляется многим столь старым и привычным делом, что возможность новых
подходов в этой сфере не всегда приходит на ум даже специалистам. Тем не менее,
новые технологии пробили себе дорогу и в этой области, заставив профессионалов
по-новому взглянуть на старые проблемы. Буквально за последние 5–7 лет
представления об охране труда медицинского персонала претерпели изменения.
Изучение инноваций в этом направлении позволяет адекватно оценить достижения в
области охраны труда и сформулировать задачи в этой сфере, не повторяя
допущенных ошибок и не упуская ключевых элементов. Без такого подхода немыслимы
ни организация современного рабочего места практикующего врача, ни эффективное
управление современным ЛПУ, ни реальная государственная политика в области
охраны труда медицинских работников.
Концепция права каждого человека на благоприятные условия труда было заложено
в части 1 ст. 23 Всеобщей декларации прав человека (1948 г.), в числе которых
было названо право работников на «труд в условиях, отвечающих требованиям
безопасности и здоровья» (“safe and healthy working conditions”). В англоязычных
странах, привычную в России «безопасность и гигиену труда» принято именовать
«профессиональной безопасностью и здоровьем» (“occupational safety and health”).
На первый взгляд, все это есть не более чем отвлеченные лингвистические
придирки, но именно этот лингвистический аспект определяет, что же именно
следует гарантировать работникам вместе с безопасностью ─ только ли гигиену или
в целом здоровье. Ответ на этот вопрос сразу дает определенную трактовку охраны
труда в целом.
Если ответ ограничивается безопасностью и гигиеной труда, то обязательства
перед работниками исчерпываются необходимостью обеспечить им эти параметры лишь
в рамках производственного (трудового) процесса, причем отправной точкой
становятся сами условия труда. В том случае, когда они безопасны и гигиеничны в
целом, согласно неким стандартам обязанности по обеспечению охраны труда на
производстве можно считать выполненными. Именно так до последнего времени
выглядела общая идея охраны труда.
Однако, если иметь в виду «профессиональное здоровье» медицинских работников,
то появляется обязанность более комплексной ответственности. В этом случае
возникает вопрос, в каком состоянии здоровья медицинский работник находился до
вступления в трудовые отношения, не ухудшилось ли это состояние в процессе
трудовой деятельности и не ухудшится ли оно впоследствии, в том числе по
завершении им профессиональной карьеры, вплоть до конца его жизни, т.е.
отправной точкой здесь служит сам конкретный человек, с его вполне конкретными
физическими, физиологическими, психологическими и ментальными особенностями.
Следует отметить, что сегодня отражение новой концепции прослеживается в
соответствующей терминологии практически повсеместно. Многие языки уже учли
новые веяния и поспешили перейти на исходную терминологию, восстановив ключевое
положение понятия «здоровье» в терминологическом ряду охраны труда (“Sante et
securite au travail”; “Sicherheit/Arbeitsschutz und Gesundheit”; “Sanidad y
Seguridad Ocupacional” и др.). Таким образом, одна
уточненная формулировка послужила базой для полного обновления концепции охраны
труда в мире.
Проблема дефицита и качества трудовых ресурсов для отрасли здравоохранения
усугубляется дезинтеграцией основных источников финансирования (бюджеты всех
уровней и страховые платежи работодателей на обязательное медицинское
страхование), децентрализацией бюджетов. Государственные гарантии оказания
бесплатной медицинской помощи населению России выполняются не в полной мере, в
результате граждане вынуждены оплачивать медицинские услуги из личных средств.
Это снижает доступность, качество и безопасность медицинской помощи для
социально незащищенных слоев и, как следствие, оказывает негативное влияние на
показатели здоровья и демографические процессы в России XXI в.
Международная организация труда (МОТ) по инициативе ВОЗ в 2001 г. издала
собственные рекомендации в виде Руководства по системам управления
профессиональной безопасностью и здоровьем16. Структура систем управления,
предложенная МОТ, носит четырехступенчатый характер и предполагает согласованное
управление профессиональной безопасностью и здоровьем на уровне МОТ, на
национальном уровне, на уровне крупных организаций или групп организаций, а
также локальное управление внутри прочих организаций. При этом основное внимание
было уделено именно этому последнему уровню.
Организациям, в рамках обсуждаемой темы ─ медицинским учреждениям,
предлагался целый комплекс рекомендаций по построению и поддержке локальной
системы управления профессиональной безопасностью и здоровьем персонала, среди
которых ведущее место занимали следующие направления:
- приоритеты в деятельности корпоративной системы по управлению
профессиональной безопасностью и здоровьем;
- рекомендации по разработке корпоративной политики в области обеспечения
безопасных и здоровых условий труда, с привлечением к этому процессу работников
предприятия;
- система обязанностей и ответственности работодателя;
- вопросы планирования и реализации задач корпоративной системы управления
профессиональной безопасностью и здоровьем, а также ее дальнейшего
совершенствования;
- вопросы мониторинга и оценки результативности деятельности корпоративной
системы управления и др.
Была сформулирована глобальная стратегия в области профессиональной безопасности
и здоровья в виде построения и поддержания культуры превентивной работы в сфере
обеспечения профессиональной безопасности и здоровья, а так же внедрение
системного подхода в этой области.
Европейский союз параллельно создал аналогичный
документ, где предлагалось рассматривать вопросы безопасности и здоровья на
производстве как целостную систему «производственного благополучия», реализуемую
через совершенствование его качественных характеристик при обеспечении
безопасной и здоровой производственной среды, с учетом постоянных изменений в
организации труда и появления новых рисков (в особенности рисков
социально-психологического характера). Таким образом, в настоящее время
системный подход к охране труда предусматривает одновременный мониторинг и учет
множества разнородных рисков.
В XXI в. обеспечение здоровья наемного работника все больше перемещается в
сферу экономической целесообразности. По данным МОТ, воздействие неблагоприятных
производственных факторов на здоровье персонала по всему миру ежегодно лишает
работодателей прибыли, в 20 раз превышающие размеры официальной финансовой
помощи мирового сообщества развивающимся странам и составляющие до 4 % валового
внутреннего продукта развитых стран. Так что, обеспечивая благоприятные условия
труда, работодатели в странах с развитой рыночной экономикой, прежде всего,
стремятся минимизировать собственные потери.
Благодаря инициативам международных организаций представления об актуальности
тех или иных направлений обеспечения профессиональной безопасности и здоровья
персонала ЛПУ в странах с развитой рыночной экономикой достигли к настоящему
времени определенного единообразия. Так, на сегодняшний день большинство
государств признает необходимость интенсификации разработки современных
нормативных решений по физиологии и психологии производственной среды, а так же
по управлению профессиональной безопасностью и здоровьем наемных работников.
Физиологическое направление охватывает два основных аспекта: воздействие на
работника вредных веществ на производстве и нарушения в работе
опорно-двигательного аппарата работника, вызванные особенностями производства
или трудовой функции. Первый из указанных аспектов сам по себе абсолютно
традиционен. Однако в последние годы к привычно вредным веществам и
воздействиям, например, радиации, добавились новые и порой весьма нетривиальные
угрозы. Необходимость их изучения вызывает к жизни новые отрасли науки, в
частности, уже приводившаяся в качестве примера область изучения совместного
влияния на здоровье работников ряда производственных факторов, а также
родственная этому направлению токсикология смесей, оценивающая степень
воздействия последних на здоровье медицинских и фармацевтических работников (при
том, что компоненты смесей могут быть совершенно безобидными).
Своеобразные вопросы ставятся перед специалистами по охране труда и
стремительно развивающимися технологиями, использующими ультрамелкие и
наноэлементы (вещества и элементы в объемах менее 100 нанометров, что примерно в
500 раз меньше толщины человеческого волоса). Изучение их негативного
воздействия на здоровье человека ─ настолько новое направление исследований, что
до последнего времени оно даже не имело собственного терминологического
обозначения. Лишь в 2004 г. на симпозиуме во Флориде специалисты придумали ему
название ─ «нано-токсикология». Сегодня нанотехнологии применяются в
производстве композитных материалов, косметической продукции, медицинского
оборудования, химических катализаторов и др.
А ведь наночастицы не только заметно активнее в химическом отношении, чем их
более крупные аналоги, но и способны проникать в человеческий организм
способами, недоступными для более крупных фрагментов. В настоящее время никаких
специальных норм по безопасному обращению с наноматериалами не существует. Мир
снова оказался не готов к новой угрозе, как в свое время он был не готов к
радиационной опасности.
Самостоятельный и сравнительно новый вид рисков представляют собой канцерогенные
и мутагенные субстанции, а также репродуктивные токсины (в том числе и вещества,
разрушающие эндокринную систему организма). Канцерогенные производственные
факторы ежегодно приводят к смерти несколько сотен тысяч людей в мире. Более
того, специалисты утверждают, что до 4 % всех онкологических заболеваний имеют
производственную природу19. Сходная ситуация имеет место и в случае
репродуктивных токсинов, к которым относятся тяжелые металлы, органические
растворители, пестициды, гербициды, анестетические газы и некоторые антираковые
препараты, используемые в здравоохранении и медицине. Однако в этом случае
требуются еще более глубокие и долгосрочные исследования, так как до последнего
времени никакой статистики в данной области не велось и пока не ясен полный
перечень таких токсинов, механизмы их воздействия на человека и возможной защиты
от них.
Отдельную категорию в составе физиологических проблем представляют собой
биологические риски, связанные с распространением новых неизлечимых или
трудноизлечимых инфекционных заболеваний (СПИДа, гепатитов, специфических
лихорадок и др.), а также с возрождением некогда побежденных инфекций (сибирской
язвы, чумы, туберкулеза и проч.), приобретших в наше время новые каналы
распространения и новые, устойчивые к традиционным медикаментам формы.
Наибольшему риску в этом случае подвергаются практикующие врачи и работники ЛПУ
и НИИ, учреждений фармацевтической промышленности, а также персонал любых
организаций, осуществляющих обслуживание населения (среди которого могут
оказаться переносчики инфекции).
Весьма интересным является и то, что относительно недавно канадские
исследователи подметили в вопросе физиологических производственных рисков
еще один, достаточно курьезный аспект, а именно ─ проблему питания
работников на производстве20. Особенно важным этот аспект является для
стационарных ЛПУ и станций скорой медицинской помощи, где врачебный персонал, а
иногда и средний медицинский персонал работает в течение 34–36 часов подряд, не
покидая рабочего места.
Целый ряд рисков охватывает и другая группа физиологических проблем
современной производственной среды. Так, ускорение производственных процессов,
необходимость долгое время проводить в одном и том же положении и совершать
однообразные операции вызывает у практикующих врачей и иного медицинского
персонала весьма широкий спектр нарушений в работе опорнодвигательного аппарата.
Наиболее наглядный пример таких процессов представляет работа практикующих
врачей хирургических специальностей. Для решения этих проблем также необходимы
тщательные исследования. Такие исследования могли бы осуществляться в
направлении разработки нового, эргономичного дизайна рабочих мест, перестройки
производственных процессов и создания новых технологий, позволяющих уменьшить
нагрузку на опорнодвигательный аппарат медицинских работников. Нельзя не
отметить, что этот аспект охраны труда приобретает особую важность на фоне
тенденции старения трудовых ресурсов отрасли здравоохранения, расширяющей
границы группы риска в данной области.
Не менее важным направлением современной концепции охраны труда медицинских
работников являются различные аспекты психологического климата в ЛПУ, или так
называемой психологии производственной среды. В частности, исключение
производственных стрессов; обеспечение баланса между работой и частной жизнью
врачей; исключение физической и психологической жестокости на производстве;
изучение воздействия психологических и организационных факторов на уровень
производственного травматизма и на другие аспекты производства.
Основа формирования надлежащей психологии производственной среды в ЛПУ
направлена, прежде всего, на исключение производственных стрессов, так как, по
мнению специалистов, именно стресс нередко становится причиной врачебных ошибок.
В состоянии стресса у медицинского работника нередко нарушается сон, координация
движений, способность принимать решения, снижается общая работоспособность и
эффективность трудовой деятельности. Таким образом, сократив воздействие
стрессогенных факторов, можно ожидать существенное улучшение качества
медицинской помощи, а, следовательно ─ и сопутствующих финансовых затрат.
Одним из таких факторов служит недостаточный баланс между работой и частной
жизнью медицинских работников. Несомненно, новые условия труда
─ высокий уровень перегрузок, жесткие требования к уровню
профессиональной подготовки, карьерные амбиции, диверсификация типов трудовых
договоров и др. вызывают объективные трудности с обеспечением такого баланса.
Так же отрицательно действуют на практикующих врачей низкий уровень оплаты труда
и выполнение рутинных работ за недостатающих медицинских сестер. В таких
условиях практикующие врачи склонны перерабатывать, а работодатели
─ предъявлять завышенные требования к ним. В таких условиях врач нередко занят
по многу часов на рабочем месте, вместо того чтобы отдохнуть, пообщаться с
друзьями и родственниками, принять участие в социальной жизни. Вред, который
подобная практика наносит здоровью медицинских работников, ими самими часто не
принимается во внимание. Однако если работодатель заинтересован в использовании
именно такого типа труда, ему придется строить специализированную схему
обеспечения охраны такого труда. В противном случае есть риск получить группу
сотрудников ЛПУ, функционирующую неэффективно и нестабильно, а то и вовсе
распадающуюся на глазах.
Серьезное внимание уделяется сегодня специалистами и вопросам жестокости на
производстве. Что интересно, физическая и психологическая жестокость, которая в
недавнем прошлом считалась проблемой скорее дисциплинарной, сегодня также входит
в сферу охраны труда. Оба вида жестокости взаимосвязаны и часто встречаются в
совокупности. Разговор на повышенных тонах,
«непарламентские выражения» в адрес коллег или подчиненных, регулярные
розыгрыши, нереальные сроки выполнения работы или просто невыполнимые
производственные задания (превышающие физические, физиологические,
психологические, ментальные или чисто профессиональные возможности медицинского
работника), недопустимые комментарии относительно внешности или взглядов
человека на жизнь, перегрузка или недогрузка работой, вызывающая,
соответственно, ощущение паники или собственной никчемности ─ все это
представляет собой типичные примеры жестокости, негативные последствия которой,
уже хорошо известны за рубежом специалистам по охране труда и судам.
В качестве специфических методов борьбы с этими явлениями зарубежная практика
предлагает, главным образом, разработку и последовательное проведение в жизнь
жесткой корпоративной политики нетерпимости к подобным проявлениям
психологического давления. Кроме того, государственные органы нередко
рекомендуют и поддерживают создание в крупных ЛПУ специализированных
консультативных центров для защиты прав медицинского и прочего персонала,
ставших жертвами психологического давления. В ряде стран определенные программы
борьбы с практикой жестокости на производстве реализуются и на уровне
неправительственных организаций, нередко развертывающих весьма шумные кампании
по дискредитации предприятий и учреждений, допускающих подобное отношение к
сотрудникам.
Несколько непривычным для отечественного здравоохранения в новой концепции
охраны труда являются управленческие аспекты охраны труда. В частности,
отдельную проблему представляют собой количественные характеристики
работодателя. Хорошо знакомое нам нежелание работодателей в частных ЛПУ
заниматься обеспечением соответствующих условий труда характерны и для
большинства стран мира. По данным европейского статистического агентства “Eurostat”,
производственный травматизм на малых предприятиях практически в два раза выше,
чем в крупных фирмах.
В этом случае самым действенным средством служит государственная поддержка
положительных примеров обеспечения безопасных и здоровых условий труда, а также
неизменно работающий принцип социальной ответственности деловых кругов и
владельцев предприятий и учреждений, позволяющий государственным структурам
использовать экономические рычаги принуждения своих контрагентов к соблюдению
норм по охране труда.
Таким образом, несмотря на значительное число проблем в области охраны труда
медицинских работников, современная концепция охраны труда пока не имеет
окончательной формулировки и продолжает развиваться как в направлении изучения
рисков, так и в направлении определения наиболее эффективных методов борьбы с
ними. На практике основные обязанности по повышению превентивной культуры в
сфере обеспечения безопасности и здоровья на производстве, а также первичное
выявление рисков и нормативное закрепление методов борьбы с ними лежат на
сторонах трудовых отношений.
В то же время идеи развития превентивного подхода и повышения общей культуры
профессиональной безопасности и здоровья, провозглашенные новой концепцией
охраны труда, все еще нуждаются в подкреплении силовыми методами в виде крупных
административных и уголовных штрафов или угрозы тюремного заключения. Так, в
отдельных провинциях Канады уголовные штрафы за правонарушения, касающиеся
охраны труда наемных работников могут достигать 1 млн долл., а в Австралии лица,
виновные в смерти работника на производстве, могут провести в тюрьме до 25 лет.
Эти меры доказали свою действенность за рубежом и внедрение подобных норм в
России мы считаем вполне обоснованными.
Решение проблем с обеспечением приемлемого уровня здоровья кадровых ресурсов
отрасли здравоохранения напрямую связано с качеством жизни медицинских
работников, которые оценивая свое положение в Российском обществе в контексте
его системы ценностей, указывают на то, что степень комфортности медицинских
работников низкая. Весь комплекс характеристик жизнедеятельности практикующих
врачей и медицинских работников в целом в России не обеспечивает необходимых,
даже минимальных параметров основных видов потребности человека. В сложившихся
условиях современное общество не вправе требовать от медицинских работников
высокого уровня обеспечения доступности, качества и безопасности производства
медицинских услуг населению.
|