ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
2.1. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных
происшествиях в мире и в Российской Федерации
Эксперты ВОЗ считают, что основу совершенствования системы оказания
медицинской помощи составляют организационные мероприятия, которые должны иметь
научное обоснование [74, 84, 92, 99].
В 70-80-х годах XX века в США, странах Западной Европы и в СССР для
организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой стала создаваться
принципиально новая организационная модель, основанная на создании
травматологических центров [97].
В США система травматологической помощи быстро совершенствовалась благодаря
внедрению опыта военных хирургов, вернувшихся из Вьетнама и начавших работать в
гражданском здравоохранении. В 1973 году в США был принят закон о системе
неотложной медицинской помощи и начата разработка стандартов догоспитальной
помощи при травмах, а в последующем – и госпитального лечения.
За последние 20 лет в Европейских странах, США, Канаде, Австралии разработаны
и приняты государственные программы по профилактике травматизма и лечению
больных с тяжелыми травмами. Во многих странах Европы и США созданы специальные
службы для транспортировки пострадавших с места травмы [68, 88]. С учетом того,
что ДТП являются наиболее частыми причинами тяжелых травм, был создан
Европейский совет по дорожной безопасности [85, 96].
В итоге в конце ХХ века в США и странах Западной Европы была внедрена система
лечения пострадавших с политравмой, которая предусматривала максимальное
приближение специализированной помощи к месту происшествия, а также сведение к
минимуму этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Система
функционирует на уровне региона на основе вертикальной связи. Была сформирована
концепция «золотого часа» [75, 78, 83, 86].
В США для оказания неотложной помощи при травмах на догоспитальном этапе
используют парамедиков. Развитая система радиосвязи дает им возможность
связываться с врачами госпиталей и вызывать к месту травмы специализированную
бригаду [86].
В Австралии, где 90% населения проживает вдоль береговой полосы и
отдаленность от госпиталей достаточно большая, на догоспитальном уровне упор
делается на скорость доставки пострадавших в клинику. Для этой цели используются
вертолеты, а в процессе доставки также принимают участие парамедики [75].
В ЮАР на место происшествия прибывает ближайшая бригада парамедиков, упор
делается на скорость доставки, для чего используются вертолеты [78].
В Великобритании для транспортировки также используются вертолеты, но в оказании
помощи участвуют врачебные бригады, которые начинают обследование и лечение уже
в дороге [83].
В указанных странах медицинские организации на госпитальном этапе, разделены
по своим возможностям на три уровня. Американская система неотложной помощи EMSS
– Emergency Medical Service System – объединяет вертикальными связями отделения
в каждом регионе. Выделяют отделения трех уровней: III – местные центры, в
которых оказывается реанимационная и неотложная хирургическая помощь; II –
районные центры, где дополнительно может проводиться весь перечень срочных
хирургических вмешательств; I – крупные центры, в которых осуществляется полный
объем специализированной помощи [67, 90, 94].
В Европейских странах принято разделение клиник на два уровня: II –
стационары, где оказывается комплекс хирургической и реанимационной помощи; I –
специализированные центры [76]. Наибольшее распространение получила немецкая
модель организации помощи при травмах. Она основана на том, что помощь при
политравмах оказывается в травмоцентрах, которые имеют в своем составе
реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое
отделения. В структуру травмоцентра входит скорая медицинская помощь. Все
травмоцентры привязаны к основным городским, междугородним и международным
магистралям и зона их обслуживания построена так, чтобы обеспечить доставку
пострадавшего в течение 15-20 мин. Врач скорой помощи проводит первичную
диагностику еще по пути следования в травмоцентр, постоянно связан с ним по
радиотелефону, благодаря чему врачи травмоцентра готовы оказывать помощь
немедленно с момента прибытия пострадавшего. Основными принципами организации
помощи при травмах в немецкой модели являются: своевременность – время доставки
пострадавшего в травмоцентр до 15-20 минут, преемственность догоспитального и
госпитального этапов, комплексность – респираторная поддержка,
инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, шинирование [58].
В России вопросы организации медицинской помощи больным с наиболее тяжелой
сочетанной травмой нашли отражение в работах значительного числа авторов [2, 3,
8, 29, 38, 41, 42, 44, 45, 49, 58, 60, 66 и др.].
В большинстве исследований, посвященных изучению эффективности лечения
больных с СТ, акцент приходится на анализ организации медицинской помощи на
следующих этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и
реабилитационном. В основу этапного деления оказания медицинской помощи положено
место оказания медицинской помощи и объем мероприятий этой помощи [14, 20, 41,
58].
Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе (продолжительность 2 часа)
погибает около 20-25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении
(продолжительность 3 суток), поэтому к моменту перевода в профильное клиническое
отделение остается только 55-60% из тех, которые были первично травмированы
[58].
Наиболее важным является догоспитальный этап оказания медицинской помощи на
месте происшествия [9, 31, 48]. Это связано с тем, что не менее половины всех
умерших в результате СТ приходится именно на догоспи-тальный этап, т.е. смерть
на месте происшествия и по дороге в медицинское учреждение [32, 48, 56, 58, 61,
62, 93]. Поэтому термин “золотой час” очень точно отражает тенденции исходов
травматической болезни, основные проявления которой начинаются именно в первые
60 минут [44].
Исследования Е.К. Гуманенко и соавт. показали, что актуальность оказания
скорой медицинской помощи при тяжелой СТ связана с недостатками проведения
догоспитальной диагностики, транспортной иммобилизации, обезболивания,
инфузионной терапии и устранения острых нарушений дыхания [48].
По данным С.Ф. Багненко и соавт., для догоспитального этапа характерны
следующие проблемы [41]:
1. Полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений.
2. Сложность диагностики доминирующих жизнеопасных повреждений, определения
очередности и объема оперативных вмешательств.
3. Дефицит времени для проведения дооперационного обследования и подготовки к
операции, поскольку почти у 70% пострадавших с СТ основным патофизиологическим
нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15-20% – сдавление мозга.
Догоспитальный этап включает в себя восстановление проходимости дыхательных
путей, остановку наружного кровотечения, начало инфузионной терапии, а также
обезболивание и иммобилизацию, что является наиболее эффективными мерами борьбы
с патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической
болезни. Данный этап самый короткий (как правило, около 2 часов) и, наряду с
реанимационным, определяет непосредственный исход СТ [41].
По данным В.В. Щедренок и соавт., в Санкт-Петербурге на месте происшествия и при
транспортировке погибает 57,3% больных с сочетанными и множественными
черепно-мозговыми травмами [60].
Результаты исследований В.А. Соколова показывают, что на догоспитальном этапе
погибают около 80% пострадавших с СТ, в том числе 50% немедленно (в течение
секунд и минут), 30% – в течение первых 3 часов после травмы при эвакуации
пострадавших в лечебное учреждение и только 20% – в стационаре [58].
Для реализации концепции “золотого часа” необходимо наличие трех условий:
реанимация на месте происшествия, связь и транспорт, хирургическая реанимация в
стационаре [44].
На месте происшествия оказание первой медицинской помощи, включающей в себя
оказание само- и взаимопомощи, осуществляется лицами, оказавшимися на месте
происшествия: участники дорожного движения, сотрудники ГИБДД МВД России, МЧС
России, работники дорожных служб и др.
Первая медицинская помощь пострадавшим с СТ, как правило, оказывается бригадами
скорой медицинской помощи [38, 41]. Среднее время прибытия бригад скорой
медицинской помощи к месту происшествия в городах с различной плотностью
населения колеблется от 10 до 20 минут [38].
Исследования показывают, что только 51,8% пострадавших получают помощь
бригадами скорой помощи, еще в 5,3% случаев первая медицинская помощь
оказывается в травмпунктах и в 7,4% – в других стационарах, а 31,5% пострадавших
на догоспитальном этапе вообще не получили никакой медицинской помощи [21].
Для решения проблемы на догоспитальном этапе во многих городах (Москва,
Санкт-Петербург, Барнаул Иркутск, Кемерово и др.) были созданы
специализированные бригады скорой медицинской помощи, выделены реанимационные
выездные бригады в специализированных клиниках (НИИ СП им.Н.В. Склифосовского,
ЦИТО им. Н.Н. Приорова), в шахтерских городах была создана медицинская служба
при военизированных горно-спасательных частях [19, 64].
По данным В.В. Щедренок и соавт., в г. Санкт-Петербурге в 16,3% случаев скорая
медицинская помощь при сочетанной ЧМТ была оказана бригадами частной скорой и
неотложной помощи, а также случайными прохожими и свидетелями происшествия. В
Сыктывкаре первая помощь пострадавшим была оказана случайными прохожими и
свидетелями происшествия в 9,8% случаев; в Калуге – в 1,8% случаев [38].
Для сравнения в г. Ростов-на-Дону бригадами скорой медицинской помощи было
доставлено в специализированный стационар 63,1% пострадавших с множественными и
сочетанными повреждениями, по направлению других учреждений здравоохранения
поступило 25,9%, самотеком – 11% [49].
Дорожно-транспортный травматизм играет ведущую роль в развитии СТ [17, 34, 35,
41, 100].
По данным Н.А. Цап и соавт., соотношение погибших в результате транспортной
травмы детей на до– и госпитальном этапах показывает, что среди погибших при ДТП
только 37% детей госпитализируются в стационар, а подавляющее большинство из них
(63%) погибает непосредственно на месте ДТП или во время транспортировки в
медицинское учреждение. По мнению авторов, на подобный исход влияют тяжесть
транспортной травмы у детей, а также длительность транспортировки и эвакуация в
неспециализированный стационар [37].
Установлено, что в стационары в течение 3-6 часов от момента получения травмы
доставлялось только 41,8% пострадавших [21]. По данным В.В. Агаджанян и соавт.,
в г. Кемерово средние сроки транспортировки пораженного с места происшествия
составляют 52 минуты, а время, прошедшее от момента травмы до госпитализации в
стационар – около 1,5 часов, что нельзя признать удовлетворительным, исходя из
концепции “золотого часа” [44].
В целом пострадавшие в ДТП нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще, чем при
травмах, полученных от других причин [31].
В Европе около 50% всех летальных исходов вследствие ДТП происходят в течение
нескольких минут на месте происшествия или по пути в стационар, 15% – в самой
больнице в течение 4-х часов и 35% после 4-х часов после происшествия (European
Transport safety Council, 2003).
В городах на догоспитальном этапе первую медицинскую помощь получают 78,9%
пострадавших при ДТП, а на федеральных автомобильных дорогах – только 37,9%
[31].
Для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как за рубежом, так и в
России, имеется опыт создания трассовых медицинских пунктов и использование
вертолетов [77, 81]. В Пермской области с 1999 года имеется опыт создания на
наиболее аварийных участках автодорог трассовых пунктов медицины катастроф,
совмещенных с КПП ГИБДД. На этих пунктах организовано дежурство среднего
медицинского персонала (фельдшер-анестезист), который оснащен всем необходимым
для оказания доврачебной помощи. Результатом явилось снижение тяжести ДТП на
данном участке дороги [6].
Авторами подчеркивается важность быстроты и качества транспортировки, в связи с
чем, особое внимание уделяется созданию системы транспортировки пострадавших
авиатранспортом [41, 69, 79].
По данным В.В. Агаджанян и соавт., недостатки на этапе транспортировки
пострадавших с места происшествия в стационар выявляются в 71% случаев. В
основном это касается объемов инфузионной терапии и качества обезболивания [44].
Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с СТ связывается с
развертыванием специализированной медицинской помощи в отделениях тяжелой СТ в
структуре многопрофильных больниц, где имеется возможность осуществить полное
комплексное обследование и лечение пострадавших [3, 4, 5, 29, 41, 49, 54, 60,
66, 67, 95].
По данным А.В. Бондаренко, экстренная специализированная помощь всем
пострадавшим с СТ в городах с численностью населения свыше 500 тыс. человек
должна оказываться в специализированном центре на 50 коек, развернутом на базе
крупной многопрофильной больницы [8].
Концентрация пациентов с тяжелой травмой в специализированном учреждении, где
под единым началом работают различные специалисты (реаниматологи-анестезиологи,
травматологи, хирурги, нейрохирурги, а также специалисты диагностических служб,
восстановительного лечения и психологов), позволяет существенно улучшить
качество диагностики и результаты их лечения [4, 5, 38, 41, 58].
По данным В.В. Агаджаняна и соавт., госпитализация пациента с сочетанной травмой
в городские больницы общего профиля и центральные районные больницы не позволяет
обеспечить им адекватного обследования и лечения. До 50% данной категории
больных нуждаются в консультации специалистов и столько же – в переводе в
специализированный стационар. У 56% больных, переведенных из ЛПУ общего профиля
и ЦРБ, были выявлены дополнительные повреждения [44].
Опыт организации специализированной травматологической помощи пострадавшим с
политравмой в Кузбассе позволил авторам прийти к заключению, что оптимальной
является такая схема, когда в крупных городах травмированные доставляются
непосредственно в многопрофильные клиники, а в других населенных пунктах – в
стационары, где имеются отделения хирургического и травматологического профиля.
Здесь должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь, а затем
пациенты переводятся в специализированные клиники. О целесообразности перевода
свидетельствует тот факт, что 60% пострадавших были прооперированы в первые
сутки [44].
Создание центра оказания помощи больным с СТ на базе многопрофильной больницы
дало следующие преимущества [8]:
• все пациенты с СТ стали доставляться в одно лечебное учреждение, располагающее
необходимыми специалистами и лечебно-диагностическим оборудованием, что
позволило проводить все необходимые мероприятия в течение так называемого
«золотого часа»;
• обследование и лечение всех пострадавших с СТ в одном учреждении позволяло
следить за динамикой лечебно-диагностического процесса на всем его протяжении,
вести достоверную статистическую отчетность, осуществлять эффективную
организационно-методическую деятельность с целью выработки единой доктрины
лечения СТ.
По данным А.В. Бондаренко, уже в первый год работы специализированного центра
госпитальная летальность при СТ снизилась с 50 до 34%, а за 15 лет – до 13,4%
[8].
В территориях, где отсутствует специализированная травматологическая помощь при
СТ, применяется принцип профильной госпитализации по доминирующему повреждению
[13].
Качество медицинской помощи при оказании стационарной помощи в
специализированном стационаре у пациентов с СТ во многом зависит от организации
работы бригады медицинских работников [71]. Общепринято мнение, что организация
работы ”по горизонтали”, где все действия выполняются одновременно хорошо
подготовленной слаженной командой, значительно более эффективная, чем
“вертикальная” организация, где все действия выполняются последовательно [3, 44,
49, 70, 82].
Существуют противоречивые мнения на тему о том, кто должен возглавлять бригаду.
Одни авторы считают, что ее должен возглавлять общий хирург, действия которого
выходят на первый план в начальном периоде стационарного этапа [82]. По мнению
других авторов, бригаду должен возглавлять реаниматолог, который лучше других
может поддерживать жизненно важные функции организма, а, по мнению
третьих–травматолог, так как СТ – это комплекс травматических повреждений.
Многие исследователи приходят к мнению о том, что для успешной борьбы с СТ
необходима специальная подготовка врачей и медицинских сестер [3, 44, 49, 91,
98].
По мнению В.В. Агаджаняна и соавт., в состав дежурной экстренной бригады в
многопрофильной клинике, принимающей больных с СТ, должны входить анестезиолог,
детский и взрослый реаниматолог, нейрохирург, детский и взрослый хирурги,
детский и взрослый травматолог, две медицинские сестры-анестезистки и две
операционные медицинские сестры [44].
Организация лечебно-диагностической помощи на реанимационном этапе, наряду с
догоспитальным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы [41]. Все
пострадавшие с тяжелой СТ поступают в противошоковую операционную, которая
должна быть оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами
мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных
вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой,
инфузионно-трансфузионными и необходимыми лекарственными средствами. В
операционной должна быть предусмотрена возможность выполнения рентгенографии,
ультразвуковых исследований, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В учреждениях
первого уровня (край, область) рядом с противошоковой операционной должны быть
компьютерный томограф и ангиографическая установка. Все диагностические
мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб
реанимационным [41, 44].
Исследования А.Г. Калиничева и соавт. показали, что четкая оценка тяжести травмы
грудной клетки и ее органов с оказанием ранней специализированной помощи
торакальным хирургом и строгое определение показаний к оперативным
вмешательствам на головном мозге, основанных на данных КТ или МРТ, позволяют
улучшить исходы сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой и
снизить летальность более чем на 15% [39].
По данным В.А. Соколова, из числа пострадавших с СТ, поступивших в НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, 35,3% погибли в 1-е сутки с момента травмы, из
них в первые 3 часа с момента поступления в стационар – 20,9%, в срок от 1 до 3
суток – 12,1%, от 4 до 7 суток – 21,6%, свыше 7 суток – 31,0%. Основной причиной
смерти в течение 1-х суток явилась острая кровопотеря. Среди погибших в 1-е
сутки от острой кровопотери, 64,5% умерли в первые 3 часа, в том числе 21,5% – в
течение 1-го часа с момента поступления [58].
Из больных, умерших в срок до 1 часа с момента поступления в реанимационное
отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 часов
оперированы 22%, в срок от 3 до 12 часов – 18%, в срок от 12 до 24 часов – 14%.
Остальные пострадавшие, которым была оказана операция, были оперированы в сроки
свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, относительно
быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой – трудностями
диагностики повреждений, требующих экстренной госпитализации, с третьей –
значительным обескровливанием пострадавших на догоспитальном этапе, когда они
поступают в реанимационное отделение, позднее чем через 1 час после травмы.
Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови, делает пациента практически
неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови,
кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия [58].
Все это диктует необходимость разработки тактики лечения тяжело пострадавших в
остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного
кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей,
стабилизировать гемодинамические показатели на время, достаточное на полное
обследование пострадавшего в стационаре, проведения ему эффективной
инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию хирургической помощи
[58].
В сроки свыше 3-х суток с момента травмы на первый план выходят инфекционные
осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония [58].
Хирургические вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической
болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсро-ченные [41].
Профильный клинический этап представлен пострадавшими, переведенными из
реанимационного отделения в профильное отделение. На данном этапе решаются
задачи лечения осложнений, первичной медицинской реабилитации, проводятся
восстановительные операции на опорно-двигательном аппарате [58].
Длительность пребывания больных c СТ в стационарах в среднем по данным различных
авторов составляет 27-29 койко-дней [41, 101].
Результаты исследований В.С. Чмелева и А.Н. Гурова показали, что наличие в штате
учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа с высокой степенью
достоверности или только нейрохирурга с умеренной достоверностью позволяют
достоверно снизить послеоперационную (на 31-36%) и общую (на 20-23%) летальность
у больных с тяжелой СЧМТ [66].
В целом, исследования В.А. Соколова позволили сделать ему следующие предложения
по снижению летальности у пострадавших с СТ [58]:
1. На догоспитальном и реанимационном этапах – проведение мероприятий временной
остановки внутрибрюшного кровотечения.
2. На реанимационном этапе:
2.1. Улучшение экспресс-диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную
полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ.
2.2. Совершенствование инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.
2.3. Внедрение системы этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у
критических пострадавших.
2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.
2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах
длинных костей и блокируемого остеосинтеза – при закрытых.
2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных
осложнений.
3. Профильный клинический этап – профилактика и лечение жизнеопасных
постреанимационных осложнений.
Реабилитационный этап является наиболее продолжительным и составляет в среднем
6-8 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет [41].
Таким образом, специфичность контингента больных с травмой диктует необходимость
привлечения медиков различных специальностей, а также организаторов
здравоохранения для выработки оптимальных медико-организационных моделей по
оказанию им адекватной помощи на всех уровнях управления. Только при этом
возможно создание научно-обоснованной эффективной организационной структуры
травматологической помощи населению. |