3.2. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях травмоцентра I уровня

Травмоцентр I уровня – это подразделение медицинской организации в структуре республиканской, краевой (областной) больницы, больнице скорой медицинской помощи или другой многопрофильной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями [55].

Критериями травмоцентра I уровня являются наличие [27, 28, 55]:

• противошоковой операционной;
• специализированного реанимационного отделения;
• травматологического отделения (сочетанной травмы);
• специализированных отделений и технологий в учреждении (травматология-ортопедия, нейрохирургия, хирургия).

В целях обеспечении постоянной готовности травмоцентра I уровня к приему пострадавших необходимо, чтобы в медицинской организации круглосуточно функционировали такие подразделения, как:

• приемное отделение (отделение скорой медицинской помощи стационара);
• отделение (отдел) лучевой диагностики, включающий в обязательном порядке кабинет (отделение) ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики (в т.ч. кабинет (отделение) ангиографии, компьютерной томографии);
• отделение (кабинет) эндоскопии;
• отделение (кабинет) переливания крови;
• клинико-диагностическая лаборатория;
• отделение (койки) сосудистой хирургии;
• травматологическое отделение;
• нейрохирургическое отделение;
• хирургическое отделение.

Руководителем травмоцентра I уровня может быть назначен врач, освоивший программу подготовки и получивший сертификат по одной из специальностей: “хирургия”, “травматология-ортопедия”, “анестезиология- реаниматология” и удостоверение о повышении квалификации по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями, имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет. Для полноценной работы травмоцентра I уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование (дежурство) шоковой операционной и наличие ответственного дежурного специалиста по шоку (хирурга или травматолога), выделенного дежурного врача анестезиолога-реаниматолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезисток. В бригаде должны быть дежурные специалисты разного профиля (анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, травматолог, терапевт, хирург, владеющий эндовидеохирургическими технологиями, хирург по сочетанной травме, рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики).

В травмоцентр I уровня госпитализируются пострадавшие с сочетанными повреждениями, в т.ч. доставленные с места ДТП, с травмами любой степени тяжести и локализации, пострадавшие, перевозимые из травмоцентров II и III уровней, а также больные для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных в ДТП. Поэтому в травмоцентре I уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим, травмоцентр I уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям, расположенным в зоне его ответственности по вопросам лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями, в т.ч. по внедрению в клиническую практику новых медицинских технологий.

Травмоцентр I уровня участвует в организации системы статистического учета и ведет отчетность по сочетанным, множественным и изолированным травмам, сопровождающимися шоками, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

Пострадавшие с травмой поступают в приемное отделение травмоцентра I уровня самостоятельно, доставляются на попутном транспорте или машиной скорой помощи. В последнем случаев работники скорой помощи еще на трассе информируют по телефону персонал приемного отделения о пострадавшем, характере травме, тяжести поражения и объеме проведенных мероприятий.

К основным функциям приемного отделения относится:

1. Осмотр больного и диагностика поражений бригадой специалистов.
2. Проведение инфузионной терапии.
3. Первичная санитарная обработка.
4. Забор крови на анализы.
5. Оформление документов.
6. Транспортировка пострадавших в отделение анестезиологии и реанимации, противошоковую операционную или травматологическое отделение (сочетанной травмы).

Предлагаемая организационная структура приемного отделения для организации медицинской помощи пострадавшим с травмой различной степени тяжести в условиях травмоцентра I уровня включает:

1. Блок приема пациентов:
- регистратура;
- сортировочный пост;
- зал ожидания для больных и сопровождающих их лиц.
2. Смотровые для пациентов, поступивших в экстренном порядке:
- для пациентов в удовлетворительном порядке (первый поток);
- для пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии (второй поток).
3. Блок для пациентов в критическом состоянии (третий поток):
- палата интенсивной терапии;
- противошоковая операционная на 2 стола.
4. Диагностический блок:
- клинико-биохимическая экспресс-лаборатория;
- рентгенологический кабинет;
- кабинет компьютерной томографии;
- кабинет магниторезонансной терапии;
- кабинет ультразвуковой диагностики;
- кабинет эндоскопии;
- кабинет электрокардиографии.
5. Блок для выполнения лечебных манипуляций:
- малая операционная;
- гипсовая;
- процедурный кабинет.
6. Блок для медицинского персонала и хозяйственных помещений.
7. Пост санобработки.

Все пострадавшие с травмой в приемном отделении больницы разделяются на три потока путем первичной сортировки, которую осуществляет дежурный врач-хирург по сочетанной травме:

Первый поток – пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению – т.н. “ходячие больные”.
Второй поток – пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению – т.н. “лежачие больные”, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии.
Третий поток – пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в критическом состоянии, требующие неотложных реанимационных мероприятий.

Медицинская помощь для первого и второго потока пациентов оказывается в обособленных смотровых кабинетах, в которых установлены свои посты среднего и младшего медицинского персонала.

Медицинская помощь для третьего потока пациентов оказывается в блоке критических состояний, который включает противошоковую операционную и противошоковую палату.

Лечебно-диагностический алгоритм врача-травматолога при работе с пациентами первого потока в смотровом кабинете:

1. Клинический осмотр пострадавшего для диагностики скелетных повреждений.
2. Назначение дополнительных видов исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и др.) на предмет выявления других повреждений.
3. Постановка диагноза.
4. Выполнение лечебных манипуляций – репозиция, неотложные перевязки и иммобилизация переломов.
5. Принятие решения о госпитализации или направлении больного на амбулаторное лечение.

Функции дежурной медсестры и санитарки смотрового кабинета:

1. Помощь при снятии одежды.
2. Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, забор крови на анализы и пр.
3. Заполнение паспортной части истории болезни, прием ценных вещей.
4. Ассистирование врачу при выполнении манипуляций.
5. Сопровождение пациента при обследовании.

В процессе обследования пациенты первого потока находятся в общем зале приемного отделения.

Организация работы дежурной бригады в приемном отделении при поступлении пострадавших с травмой второго и третьего потока представлена на рисунке 11.

Из рисунка 11 следует, что при поступлении пострадавшего с травмой в среднетяжелом или тяжелом состоянии (второй поток) в приемное отделение больницы дежурная медицинская сестра по внутренней связи приглашает в отделение бригаду специалистов (хирург, реаниматолог, нейрохирург, травматолог). Общую координацию работы бригады специалистов осуществляет дежурный врач-хирург по сочетанной травме.
При необходимости приглашаются специалисты других профилей, например врач-эндоскопист, специалист по лучевой диагностике.
Задача специалистов бригады – осмотр пострадавшего по профилю, выработка заключения и назначений.

Далее пострадавший может быть направлен в отделении анестезиологии и реанимации или травматологическое отделение (сочетанной травмы).

Рис. 11. Схема работы дежурной бригады в приемном отделении при поступлении пострадавших с травмой в среднетяжелом, тяжелом и критическом состоянии

В ряде случаев, при экстренной госпитализации пострадавших, находящихся в критическом состоянии, доставляют сразу в блок критических состояний, который расположен рядом с приемным отделением (третий поток). Это предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице и обеспечивает немедленное начало лечения. Пациенту на одном месте на операционном столе проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, обработка, диагностика и оперативное лечение. С пострадавшими одновременно работают все основные специалисты: анестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург, хирург. В случае необходимости, приглашаются узкие специалисты, в том числе из других учреждений здравоохранения: ангиохирург, уролог, торакальный хирург, челюстно-лицевой хирург и др.

Общую координацию работы бригады специалистов при оказании помощи пострадавшим третьего потока также осуществляет дежурный врач-хирург по сочетанной травме.

Лечебно-диагностический алгоритм при поступлении пострадавших с травмой второго и третьего потока в смотровой кабинет, реанимационно-анестезиологическое отделение или противошоковую операционную:

1. Неотложный осмотр, оценка состояния и определение тактики ведения пострадавшего, одновременное исследование частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления; раздевание пациента, его санитарная обработка.
2. Неотложная диагностика.

Клиническая: осмотр груди, живота, таза, позвоночника, конечностей; неврологический осмотр; оценка периферической пульсации; катетеризация мочевого пузыря; измерение почасового диуреза.

Лабораторная: забор крови на группу крови, Rh-фактор, Hb, Ht, RBC, PLT, алкоголь, глюкозу; забор мочи на кровь.
Электрокардиография.

Обязательная рентгенография грудной клетки, костей таза, позвоночника в боковой проекции, шейного отдела позвоночника; по показаниям – костей черепа, конечностей, почек, мочевого пузыря (если изменение положения тела не ухудшит состояние больного).
Компьютерная томография или магниторезонансная томография черепа, позвоночника, таза, живота при наличии травм живота или грудной клетки, ран на голове, неврологической симптоматики, переломе костей черепа.

По показаниям – ультразвуковое исследование внутренних органов, фибробронхоскопия, фиброгастроскопия, торакоскопия.

Ангиография: при массивных повреждениях конечности, отсутствии пульса на конечностях.

3. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь: иммобилизация шейного отдела позвоночника, переломов костей; обеспечение двух доступов к большим венам; обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию, дренаж плевральной полости, остановка наружного кровотечения и пр.

4. Неотложная терапия: лечение шока; стабилизация дыхания; первичные хирургические вмешательства; инфузионная терапия; гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

В первые минуты в приемном или реанима¬ционном отделении диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставится задачу устра¬нения угрозы для жизни.

Лечебно-диагностические алгоритмы специалистов бригады.

Хирург:
1. Первичный осмотр, выявление повреждений внутренних органов.
2. Клиническая диагностика с использованием инструментальных методов исследования.
3. Выполнение экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям.

Реаниматолог:
1. Оценка степени и терапия травматического шока.
2. Определение объема и проведение инфузионной терапии.
3. Контроль и поддержание витальных функций организма.
4. Выбор анестезиологического пособия в случае необходимости оперативного вмешательства.
5. Решение вопроса о сроках перевода пострадавшего в профильное по поражению отделение.

Травматолог:
1. Клинический осмотр пострадавшего для диагностики скелетных повреждений, назначение дополнительных видов исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и др.) на предмет выявления других повреждений.
2. Оценка возможности и способа остеосинтеза в ранние сроки, а также проведение репозиции, оперативных вмешательства на опорно-двигательном аппарате пострадавших, неотложные перевязки и иммобилизация переломов.

Нейрохирург:
1. Клиническая диагностика ЧМТ, неврологических расстройств, инструментальное обследование пораженных (обзорная краниография, одномерная эхоэнцефалоскопия, спинномозговая пункция, КТ и МРТ).
2. Верификация у пострадавшего признаков хирургического субстрата в полости черепа, повреждений спинного мозга, требующих выполнения нейрохирургического оперативного пособия, его срочность.

Заполнение медицинской карты стационарного больного, документация всех проведенных мероприятий, в том числе протоколирование анализов и введенных медикаментов, контроль за своевременностью и полнотой проводимых лечебно-диагностических мероприятий осуществляет дежурный врач по преобладающему повреждению.

Первая дежурная медсестра осуществляет снятие одежды с пораженного, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, проводит перекрестную пробу при переливании крови, согревает пациента одеялом; заполняет паспортную часть истории болезни, уточняет адреса, принимает ценные вещи.

Вторая дежурная медсестра оказывает помощь при снятии одежды, выполнении инфузионной терапии, наложении манжеты для измерения давления, ассистировании при выполнении торакального дренажа, первичных хирургических обработках, передает дела персоналу анестезиолога.
Заведующий приемным отделением или ответственный дежурный врач по больнице осуществляет: осмотр пострадавших с оценкой тяжести травмы; координацию действий всех врачей бригады, в том числе приглашение специалистов из других учреждений здравоохранения (торакальный хирург, уролог, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, сосудистый хирург); общее руководство и контроль за лечебно-диагностическими мероприятиями; принятие решения о проведении консилиума; организацию хирургической сортировки пострадавших при массовых поступлениях.

На рисунке 12 указан маршрут движения пациентов при экстренной и плановой госпитализации пациентов.

Рис. 12. Маршрут госпитализации пострадавших в ДТП в травмоцентре I уровня в зависимости от степени тяжести состояния

Из рисунка 12 следует, что маршрут госпитализации пострадавших в травмоцентр I уровня определяется тяжестью поражения. Пострадавшие легкой и средней степени тяжести через приемное отделение госпитализируются соответственно в профильный центр или отделение анестезиологии и реанимации. Пострадавшие в критическом состоянии госпитализируются экстренно по жизненным показаниям, минуя приемное отделение, непосредственно в блок критических состояний. В последующем все пострадавшие переводятся в профильные отделения по преобладающему поражению. Всем больным по показаниям в рамках стандарта проводится клинический минимум обследования.

С цвелью повышения эффективности работы травмоцентра I уровня, его структурных подразделений, рекомендуется разработать следующие внутренние порядки:

• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в травмоцентре I уровня;
• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения травмоцентра I уровня для пациентов первого потока (пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению);
• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в смотровом кабинете приемного отделения травмоцентра I уровня для пациентов второго потока (пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии);
• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении анестезиологии и реаниматологии травмоцентра I уровня;
• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в отделении сочетанной травмы травмоцентра I уровня;
• организации медицинской помощи пострадавшим с травмой в противошоковой операционной травмоцентра I уровня.

Указанные регламенты содержат порядки организации медицинской помощи в соответствующих структурных подразделениях, табеля оснащения медицинским оборудованием и квалификационные требования к специалистам.

Травмоцентр I уровня в регионе осуществляет на догоспитальном и госпитальном этапах организацию и оказание всего спектра медицинской помощи пострадавшим в ДТП, их осложнениями и последствиями, обеспечивает круглосуточную консультативную и лечебно-диагностическую помощь медицинским организациям, расположенным в зоне их ответственности по вопросам лечения пострадавших в ДТП.