2.3.2 Мониторинг закупки и использования АМП в ЛПУ

Любая программа, внедряемая на территории должна иметь обратную связь, по которой можно определить и оценить эффективность её функционирования основанную на экспертных оценках. В этой связи была разработана система, позволяющей проводить мониторинг закупки и использования АМП в стационарном и амбулаторном секторе. Данная система позволяет проводить быстрый скрининг наиболее часто встречающихся замечаний по поводу закупки и использования АМП (выбор ЛС, дозы, пути введения, кратность, количество курсов), а также позволяет оценить результаты в динамике и дать соответствующие рекомендации.

Система мониторинга и закупки АМП для удобства восприятия и использования поделена на три части:

1. Мониторинг закупки АМП (рис. 2.10);
2. Мониторинг использования АМП в стационарном секторе (рис. 2.11);
3. Мониторинг использования АМП в амбулаторном секторе, с возможностью его использования в рамках программы ОНЛС (рис. 2.12).

Независимо от источников поступления АМП в ЛПУ мониторинг начинается с оценки заявки, которая оценивается на предмет соответствия перечня ЖВНЛС, формулярного списка ЛПУ, существующих СОПов в ЛПУ и соответственно проводиться анализ причин. Так в детские поликлиники закупаются антисинегнойные цефалоспорины III поколения, ко-тримоксазол инъекционный, которые отсутствуют в стандартах оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе или закупается хлорамфеникол для инъекций для пополнения укладок участковых врачей. Две разные ситуации и два противоположных суждения. Далее оценивается количество готовых лекарственных форм в упаковке, основным условием лекарственной формы с наибольшим количеством единиц действующего вещества является ценовое преимущество (метронидазол 0,25 №10 и №20). Следующий шаг это анализ ценовой характеристики и дублирования АМП, так одно из ЛПУ закупает нацеф 1г. 100 фл. по цене 43,53 руб. и цефазолин 1г. 100 фл по цене 14,5 руб, целесообразность данной закупки вызывает сомнение.

Следующим разделом работы является проведение АВС - анализа по денежному эквиваленту и количества упаковок заявленных АМП, что позволяет получить косвенные представления о выполнении СОПов в ЛПУ, а также выделить группу ЛС подлежащих предметно-количественному учету.

Заканчивается мониторинг закупки анализом сроков поставки АМП в ЛПУ и соответствие поставляемых АМП спецификации, а также оценивается экономическая эффективности закупки.

Таким образом, мониторинг закупки АМП очень важная часть программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП на локальном уровне, и качества оказания медицинской помощи населению Хабаровского края.

Внедрение мониторинга закупок АМП позволит более эффективно расходовать финансовые ресурсы в ЛПУ, а выявленные замечания позволят улучшить снабжение ЛПУ АМП.

Мониторинг использования АМП в амбулаторном секторе, с возможностью его использования в рамках программы ОНЛС. Прежде всего, для осуществления анализа рационального использования лекарственных препаратов в системе ОНЛС необходимо до проведения исследования четко определить алгоритм данной работы, так как это во многом позволит сократить время проведения исследования, уменьшить объем выполняемой работы и позволит получить адекватные результаты.

Первым шагом в выполнении данной работы, будет разработка перечня первичных документов, которые можно без особых трудностей получить из амбулаторно-поликлинического звена и ФОМС.

Другими словами они должны быть либо отчетными, либо которые можно легко сформировать на базе программного обеспечения системы ОНЛС.

В качестве минимального набора могут быть использованы следующие первичные документы:

• Паспорт врачебного участка ЛПУ, с указанием нозологических форм заболеваний;
• Список отсроченных рецептов с разбивкой по наименованиям лекарственных препаратов;
• Стандарты или СОПы ЛПУ;
• База данных по обслуженным рецептам льготной категории населения получающих медикаменты в рамках системы ОНЛС;

Проведение оценки рациональности использования лекарственных препаратов в системе ДЛО очень сложная задача. Это связано со следующими объективными причинами:

• Несовершенство программного продукта в рамках персонифицированного учета в системе ДЛО граждан.
• Громадный объем информации.
• Отсутствие человеческих ресурсов;
• Катастрофическая нехватка времени.

• Все выше названное побудило упростить данный процесс с использованием стандартного набора программных продуктов установленных на любом компьютере и разработке методологических аспектов виртуального выбора рецептов для дальнейшей экспертизы уже непосредственно по амбулаторным картам больных (Рисунок 2.11). Мы назвали данную методологию – первичный фармакологический скрининг.

Первичный фармакологический скрининг предназначен для выявления проблем связанных с использованием лекарственных средств в системе ОНЛС. В зависимости от задач экспертизы он может проводится по трем основным направлениям:

• Первое направление. Выделение наиболее затратных препаратов методом АВС – анализа финансовых затрат и дальнейшая экспертиза обоснованности и правильности использования наиболее дорогостоящих препаратов непосредственно по амбулаторным картам.
• Второе направление. Выделение лекарственных препаратов наиболее часто используемых для лечения пациентов методом АВС – анализа, количества использования ЛС с последующим применением ATC/DDD – методологии и дальнейшая экспертиза обоснованности и правильности использования наиболее часто назначаемых ЛС непосредственно по амбулаторным картам;
• Третье направление. На наш взгляд наиболее перспективное - это виртуальный отбор пациентов либо врачей для проведения экспертиз рациональности назначения и выписки ЛС, с последующим, так же как и в предыдущих направлениях проведением анализа рациональности назначения и выписки лекарственных препаратов по амбулаторным картам.

Данная методика позволяет значительно сократить время, затрачиваемое на анализ первичной медицинской документации экспертом, так как еще до выхода в ЛПУ по СНИЛСам производится отбор амбулаторных карт, которые будут представлены на экспертизу.

Таким образом, новые подходы к проведению контроля обоснованности позволяют выявить и главное предупредить врачебные ошибки. Однако для функционирования всей системы льготного обеспечения необходима координация на уровне договорных отношений всех участников программы ОНЛС.

Мониторинг использования АМП в стационаре начинается со скрининга по отделениям ЛПУ. Учитывая, что во всех ЛПУ стоит программа «Аптека ЛПУ», с её помощью снимаются базы данных за определенный промежуток времени по всей больнице или по всем отделениям.

В дальнейшем проводится АВС – анализ в денежном эквиваленте и определяются АМП, которые подлежат персонифицированному учету в ЛПУ и сравниваются с журналами персонифицированного учета в отделениях. В то же время определяются «проблемные АМП» и отслеживаются в какие отделения они были выданы и в какой период времени, чтобы в дальнейшем затребовать истории болезни и оценить обоснованность их использования (рис 2.12).

Для скринингового представления о выполнении стандартов оказания медицинской помощи, необходимо провести параллельный АВС- анализ по количеству использованных пероральных и инъекционных лекарственных форм. Сопоставляя полученные данные с профилем отделений и современными походами к терапии можно сделать предварительные выводы о выполнении СОПов и качестве оказываемой лекарственной помощи. В качестве примера проведен анализ использования инъекционных форм ЛС, где лидирующие позиции занимает ампициллин и гентамицин, в то же время проводится анализ объема закупленных шприцов, что позволяет судить «просят» ли в ЛПУ медикаменты.

При первичном скрининговом фармакоэкономическом анализе проводят оценку потребления медикаментов согласно профильности отделения, стандартам (протоколам) лечения больных.

При этом используется АВС-анализ в стоимостном выражении и в натуральных показателях. (Пример. Максимальные показатели в денежном эквиваленте в гинекологическом отделении приходятся на инъекционные АМП цефотаксим, цефазолин, ампициллин, гентамицин, а в натуральных цифрах на гентамицин и ампициллин).

Таким образом, можно определить отделения и временные рамки за какой период времени следует проводить экспертизу рационального назначения АМП.

Следующим этапом является экспертиза рационального использования АМП по фармакоэкономическим параметрам, а также соответствия проводимой терапии принятым стандартами лечения. При отсутствии стандартов лечения в ЛПУ, основными определяющими факторами проводимой фармакотерапии становятся методические рекомендации, разработанные кафедрами медицинских ВУЗов, традиционные схемы ведения больных, мнение ведущих специалистов и др., которые, как правило, значительно рознятся. В этой связи практические врачи испытывают затруднения при выборе конкретного лекарственного средства и тактики ведения пациентов. Проводимая экспертиза призвана выявить данные проблемы и предложить способы их устранения, что будет, несомненно, способствовать оптимальной фармакотерапии.

При проведении экспертизы назначения АМП необходимо обратить внимание на основные виды нерационально проводимой фармакотерапии:

1. Использование АМП в случаях, когда они не показаны;
2. Неадекватный выбор лекарственных средств;
3. Назначение неадекватных АМП;
4. Назначение небезопасных лекарственных средств без учета соотношения польза/вред;
5. Недостаточная дозировка эффективных лекарственных средств;
6. Использование АМП в течение неверного периода времени;
7. Полипрагмазия;
8. Назначение лекарственных средств без учета их взаимодействия;
9. Несоблюдение стандартов лечения и СОПов.

Важнейшим рычагом по устранению выявленных недостатков в ЛПУ является финансовая заинтересованность, в первую очередь заведующих отделений, а так же врачей. Для этого в ЛПУ необходимо внедрить дифференцированную оплату труда медицинских работников всех отделений. Таким образом, внедрение методики финансового стимулирования работников, приведет к повышению качества оказания медицинской помощи гражданам в кратчайшие сроки.

На основании вышеизложенного, мониторинг использования АМП в стационарном секторе должен стать важнейшим инструментом в улучшении эффективного применения ресурсов для оказания медицинской помощи в ЛПУ стационарного профиля. Предложенная методология может быть использована для специалистов в области лекарственного обеспечения, организаторов здравоохранения и экспертов различного уровня, в том числе страховых компаний. 　

Место проведения экспертизы: амбулаторно-поликлиническое учреждение -1, стационар -2

№ истории болезни (с указанием профиля отделения) ______; _____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________ К/д _______

Возраст ___ ; Пол ____; Поступил _______; Выписан ________; с вызд-нием□; с улучш.□; умер□.

Диагноз____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рис. 2.13 Карта экспертной оценки качества антибиотикотерапии