3.1. Предпосылки формирования современных подходов к повышению доступности, качества и эффективности антимикробной терапии

В рыночных условиях здравоохранение понимается как отрасль, производящая социальные услуги в форме собственно медицинских услуг. Специфика последней – восстановление здоровья человека на основе современных достижений медицинской науки и практики. В этой связи важное значение при производстве медицинских услуг имеет выбор современной модели управления доступностью, качеством и безопасностью медицинских услуг, в том числе и услуг антибактериальной терапии. По мнению специалистов Института медицины США термин безопасность пациентов имеет следующее определение: «Отсутствие случаев непреднамеренного нанесения вреда в процессе оказания медицинской помощи или вследствие медицинских ошибок», в то же время, Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании определяет это понятие как процесс обеспечения безопасности при оказании медицинской помощи.

Внедрение современных методов диагностики привело к значительному повышению эффективности медицинской помощи, но в то же время повсеместно сопровождалось ростом осложнений в процессе лечения. Это объясняется расширением использования в клинике сложных технологий, требующих наличия у персонала высоких профессиональных навыков. Темпы внедрения новых технологий сегодня зачастую опережают темпы подготовки медицинских кадров достаточной квалификации, что создает определенный дефицит правильно обученного персонала ЛПУ и приводит к осложнениям в процессе оказания медицинской помощи. Кроме того, низкий уровень информатизации ЛПУ в определенной мере объясняет технические ошибки при назначении и проведении лечения.

В 1991 г. были опубликованы результаты Гарвардского исследования медицинской практики, в котором впервые было обращено внимание на угрожающе высокую частоту ошибок при лечении. Из общего числа госпитализаций 3-4% были следствием дефектов оказания медицинской помощи на предыдущих этапах. В 1999 г. в докладе Института медицины США «То Err is Human» утверждалось, что побочные эффекты, обусловленные медицинской помощью, являются третьей основной причиной смертности в США. Возможно, это несколько категоричная оценка, поскольку до настоящего времени не существует единых определения и классификации «врачебных ошибок» и дефектов, и, следовательно, оценка частоты подобных случаев не может быть достаточно объективной.

Тем не менее, после того, как в отдельных странах 6ыли организованы подобные исследования, проблема обеспечения безопасности приняла международный масштаб. В экономически развитых странах были созданы национальные агентства и другие организации, в задачи которых входили мониторинг безопасности пациентов и осуществление мероприятий по профилактике побочных эффектов, возникающих при оказании медицинской помощи, в том числе и при проведении антибактериальной терапии.

В 2004 г. ВОЗ был учрежден всемирный альянс по обеспечению безопасности пациентов (www.who.int/patientsafety). Таким образом, проблема защиты пациента от возникающих при лечении осложнений стала исключительно актуальной. Соответствие медицинской помощи стандартам безопасности пациента сегодня является одним из ключевых критериев ее качества. Вполне естественно, что развитие медицинской науки и практики, внедрение все новых и новых технологий диагностики и лечения заболеваний потребовали внедрения новых моделей управления, аналогичных тем которые применяются в различных передовых отраслях индустриального производства товаров и услуг.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи представляют собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming (1986), который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который в основу управления качеством производства медицинских услуг ставил органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатами производства медицинских услуг можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в ЛПУ. Сегодня это признано многими зарубежными учеными и, в гораздо меньшей степени, учеными и практиками в отрасли здравоохранения России и тем более специалистами по управлению ЛПУ территорий Дальнего Востока России.

Ключевым элементом индустриальной модели управления при производстве медицинских услуг является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов (в том числе и проведения антибактериальной терапии пациентами с инфекционными поражениями органов и систем) с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лечения лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно-обоснованных результатов.

В то же время руководители ЛПУ должны отчетливо себе представлять, что весьма сложно будет достичь приемлемых результатов управления медицинским учреждением без знания причин неэффективности применения стандартных технологий лечения инфекционной патологии.

Стандартизация, по определению Международной организации по стандартизации (ISO), есть деятельность, заключающаяся в нахождении решений для повторяющихся задач в сфере науки, техники, экономики и др. Стандартизация необходима:

• для реализации преемственности результатов диагностических и лечебных акций, которые выполнены в различных ЛПУ при оказании поэтапной медицинской помощи;
• для сравнения результатов аналогичных акций, выполненных в других аналогичных ЛПУ других категорий и в других территориях;
• для адекватности статистики, как инструмента регулирования стандартов по результатам его применения и т.д.

Сегодня на многих предприятиях России используется принципы управления качеством продукции, соотносимые с моделью Тейлора в промышленном производстве. Ключевой элемент всех моделей управления качеством в здравоохранении - стандарт медицинской помощи. Медицинские услуги – это наиболее сложный объект стандартизации. Они имеют ряд особенностей по сравнению с другими услугами: индивидуальный характер, врачебную тайну, информированное согласие, своевременность и условия оказания услуги (гигиенические, психологические и другие).

Субъектом стандартизации медицинских услуг стал в первую очередь сам врач-клиницист. На первом этапе медицинский стандарт определяли как согласованный и утвержденный объем лабораторных и функциональных исследований, необходимый для диагностики заболеваний, объем медикаментозного и оперативного лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки.

В 1996 году Минздравмедпромом России были разработаны «временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи». Однако уже через некоторое время был выявлен ряд недостатков, что затруднило их успешное внедрение в практическое здравоохранение. В 1998 году к разработке протоколов ведения больных (гастроэнтерологии, наркологии, пульмонологии) были привлечены ведущие специалисты в этих областях практического здравоохранения и медицинской науки. Протоколы ведения больных представляют собой нормативные документы, определяющие требования к технологии выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом и при определенной клинической ситуации. Министерством здравоохранения при этом предписывалось организовать работу подведомственных лечебно-профилактических учреждений в соответствии с разработанными к данному моменту протоколами.

Стандарты могут быть выражены по-разному, и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т.　д.) системы медицинской помощи измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса оказания медицинской помощи измеряются в номинальной форме, т.　е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует.

В последние годы создание стандартов из прерогативы медицинских работников постепенно трансформируется в коллективное творчество врачей, экономистов, математиков-системщиков, причем последние стали изучать здравоохранение как быстро растущего потребителя валового национального продукта, и с помощью стандартизации пытаются снизить расходы системы здравоохранения. На основе национальных стандартов создается механизм международной стандартизации через Международную организацию стандартов. Большинство развитых стран принимают международные стандарты за основу, вносят в них необходимые коррективы, зависящие от национальных особенностей.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов представить в виде классификатора. По нашему мнению, для практического применения наиболее целесообразно классифицировать стандарты по следующим направлениям:

• рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.　п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);
• законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.　п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

• локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких ЛПУ, или в пределах управления здравоохранения города, района);
• региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
• национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
• международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

• Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам ЛПУ, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы здравоохранения разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень.
• Стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи.
• Технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт.
• Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом.
• Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные.
• Комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность медицинской службы).

Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения технических систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, в частности, за проведением антибактериальной терапии пациентам с различной патологией, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов антибактериальной терапии должна впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи. «Индивидуальность» такого лечения должна предусматривать возможные варианты, которые следует максимально обеспечить многофакторными стандартными формами, с помощью которых как при «распознавании образов», врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы организации эффективной антибактериальной терапии, следует провести весьма подробный анализ организационной среды ЛПУ с применением системного подхода. Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, в том числе и организации эффективной антибактериальной терапии, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения результатов лечения. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа (пациента) различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование и др.).

Увязка формируемых стандартов организации эффективной антибактериальной терапии с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев достижения конечных результатов применения АМП. Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в стационарах ЛПУ, где процесс производства медицинских услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно. Процесс производства услуг в амбулаторных условиях, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации, оценки и соответственно обеспечения эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем амбулаторные карты не в полной мере отвечают требованиям использования их в качестве источника информации для оценки технологий применения АМП.

Стремительный прогресс медицинских технологий, в том числе и технологий применения АМП, усилил стремление специалистов в поисках систем критериев, обеспечивающих учет клинической и статистической однородности случаев заболеваний при которых применяется антибактериальная терапия. Еще сложнее проследить весь процесс получения медицинской помощи пациентом от начала до его окончания, достоверность оценки в этом случае потребует использования фотохронометрических методов, что трудно осуществимо без значительного ресурсного обеспечения. Сложно также вменить в обязанность врачам регистрацию дополнительной информации, характеризующей их работу.

Внедрение технологического подхода в медицину, в том числе и технологий применения АМП, создает условия для использования функционально-стоимостного анализа (ФСА). В самом общем виде применение ФСА заключается в том, что вся система медицинского обслуживания расчленяется на отдельные составляющие. Затем выделяется функциональное содержание каждой из них, анализируются затраты и связанные с этим процессы, оценивается целесообразность всех функций и способов их осуществления, разрабатываются оптимальные методы реализации. Таким образом, использование технологического подхода позволяет осуществить перенос в область производства медицинских услуг, в том числе и применения АМП, основных технологических принципов.

1 этап. Анализ начинается с описания применяемых технологий оказания медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией, который сопровождается выделением наиболее перспективных вариантов применения АМП с точки зрения достижения оптимальных результатов. Кроме того, производится анализ устаревших или неэффективных технологий применения АМП, которые не позволяют добиться даже удовлетворительных результатов. В этом разделе следует привести структурное описание примера эффективных и неэффективных технологий с указанием затрат ресурсов, необходимого материально-технического обеспечения.

2 этап. Следующим этапом анализа должно стать рассмотрение вариантов альтернативных технологий применения АМП и вероятностная оценка их экономической эффективности по сравнению с традиционно применяемыми в данном ЛПУ. Здесь анализу подвергается стандартный пакет документов по избранному варианту технологии применения АМП у той или иной группы пациентов, как правило, состоящий из следующих разделов:

1.Титульный лист, который определяет название медицинской (организационной) технологии и перечень документов.

2.Инструкционная карта, которая содержит информацию по следующим разделам:

• показания к применению технологии АМП,
• предполагаемый механизм действия на организм пациента,
• рекомендуемые маршруты перемещения пациента во время реализации технологии,
• характеристика ожидаемого эффекта (время наступления, продолжительность),
• характеристика изменений состояния здоровья пациента при сочетании данной технологии с другими, наиболее часто применяемыми,
• наиболее рациональное сочетание с другими технологиями,
• характеристика возможных побочных эффектов (время наступления, длительность и пр.),
• характеристика возможных неблагоприятных воздействий на здоровье персонала, рекомендуемые методы защиты.

3. Карта технологического процесса, где содержится информация по ряду вопросов:

• особенности воспроизводства технологического процесса применения АМП при стандартных состояниях и отклонениях от него,
• перечень технологических операций применения АМП,
• исполнители технологического процесса и требования к ним,
• материалы для руководства при исполнении (должны быть указаны источники информации),
• затраты времени в человекочасах на каждого исполнителя,
• определение результата каждого этапа технологического процесса,
• методы коррекции результатов при отклонении от стандарта,
• наименование перечня препаратов, реактивов и пр. для осуществления технологического процесса,
• стоимость технологического процесса применения АМП.

4. Маршрутная карта, где выделяется:

• номер маршрута, четкое графическое изображение маршрута пациента с указанием времени на каждом этапе технологического процесса применения АМП, примерная стоимость маршрута,
• определение варианта маршрута пациента при различной инфекционной патологии.

5.Технологическая инструкция, содержание которой определяется степенью сложности оригинальных технологических операций, где включается следующее:

• содержание производимых работ, обеспечивающих стандартное применение АМП,
• целевое назначение отдельных этапов организации антибактериальной терапии,
• способы оценки результатов применения АМП (предлагаемый алгоритм действий),
• вспомогательные материалы оценки технологии применения АМП (диаграммы, графики, чертежи, рисунки).

7. Ведомость требований к персоналу, заработной плате, где имеются следующие разделы:

• наименование специальности и уровня подготовки медицинского персонала, который реализует технологию антибактериальной терапии,
• требуемое число специалистов на один технологический процесс,
• сумма заработной платы (месячная, годовая) по каждой категории специалистов,
• перечень требуемых умений, навыков для специалистов каждой категории,
• общая сумма необходимой заработной платы на проведение одного технологического процесса при оказании помощи пациенту с инфекционной патологией.

8. Ведомость необходимых изделий медицинской техники (приборы, аппараты, оборудование, инструменты), которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий, изготовитель,
• возможные варианты замены одних, другими,
• требуемое количество изделий для проведения одного технологического цикла применения АМП,
• срок службы изделий,
• амортизационные отчисления на технологическое обслуживание и ремонт.

В ведомости оформляется в виде таблицы суммарная стоимость изделий в целом и отдельно по группам.

9. Ведомость необходимых предметов медицинского назначения (резиновые, перевязочные, полимерные, одежда и т.п.), которая содержит разделы аналогично пункту 8.

10. Ведомость необходимых лекарственных средств, АМП, иммунобиологических препаратов, химических реактивов, которая содержит разделы аналогичные пункту 8.

11. Карта наладки (подготовки к работе) применяемых изделий медицинской техники и предметов медицинского назначения, которая содержит следующие разделы:

• наименование изделий и предметов медицинского назначения,
• перечень необходимых наладочных операций,
• содержание операций,
• исполнитель,
• затраты времени чел/час.,
• целевое назначение технологической операции,
• методы коррекции результата при отклонениях,
• необходимое оборудование для проведения работ.

12. Ведомость требований к помещению, которая содержит следующие разделы:

• общая характеристика помещения (тип здания, этажность, подъемно-транспортные средства, кубатура, площадь),
• требования к планировке,
• требования к освещению, вентиляции, отоплению, сантехническому оборудованию и пр.
• обеспечению безопасности пациента и персонала,
• подготовка помещения к осуществлению технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту с инфекционной патологией,
• капитальные затраты на помещение,
• амортизационные отчисления,
• затраты на текущий ремонт и содержание помещения.

3 этап. Анализ процесса оказания медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией по соблюдению соответствия реализуемых технологий стандартам КСГ или иным стандартам, принятым в ЛПУ. На этом этапе эксперт (аудитор) проводит исследования реализуемых технологий на основе анализа медицинской документации, заключений экспертов, экспертных комиссий ЛПУ на соответствие существующим стандартам медицинской помощи ЛПУ соответствующей категории и оформляет их в виде таблиц, графиков, рисунков с соответствующими разъяснениями.

4 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия техническим стандартам, где экспертом (аудитором) проводится исследование соблюдения соответствия реализуемых технологий оказания медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией стандартам содержания зданий, сооружений, техники, оборудования, систем жизнеобеспечения ЛПУ и т.п.

5 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия экономическим стандартам. В результате анализу подвергаются:

• зарплата, надбавки, материальная помощь и т.п.,
• нормативы расходования ресурсов,
• нормативы по обеспечению медицинских технологий (расходы лекарств, продуктов питания, белья, расходных материалов и пр.),
• нормативы объемов работы медицинского и прочего персонала,
• нормативы хранения и расходования лекарств, дезинфекционных средств, рентгеновской пленки, перчаток, шприцев и т.п.

6 этап. Определение перечня стандартных организационных и медицинских технологий, которые могут быть реализованы при заключении договоров между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, филиалами фонда ОМС, бизнес - организациями, органами управления здравоохранения, отдельными пациентами и пр.

На рубеже XX  XXI века отечественная медицина прошла сложный путь совершенствования, реализации новых подходов в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, что позволило достигнуть значительных успехов в деле борьбы за здоровье населения. Но эти успехи были достигнуты путем огромных экономических затрат.

Сегодня даже неспециалистам ясно, что производство медицинских услуг - это большой бизнес, и многомиллиардные капитальные вложения требуют отдачи. Фирмы ─ производители вкладывают огромные средства в производство и разработку новых АМП. Снятие с производства нового антибиотика, его неэффективность или опасность для здоровья могут стать причиной банкротства даже крупной фирмы. Поэтому фирмы ─ производители стараются «выжать» из внедренных в производство АМП все, что только возможно. На этом фоне проводится агрессивная рекламная политика, специалисты по маркетингу стремятся представить АМП, технологическое оборудование, расходные материалы и т.п. в наиболее выгодном свете, используя для этого все новейшие разработки и психологические уловки. В таких условиях врач и пациент, являющиеся мишенью рекламной кампании, должны выбрать в огромном перечне ЛС (аналогичного применения и действия) наиболее эффективные и дешевые, а для этого необходимо объективное научное обоснование.

Любой практикующий врач, который ответственно относится к своему делу, всегда задается вопросами: «Правильно ли я поставил диагноз? В соответствии со стандартом, т.е. «правильно» ли было назначено и проводилось лечение АМП?». Чаще всего, если даже лечебный эффект удовлетворяет и врача, и пациента, остаются сомнения: «Какие последствия могут возникнуть в результате лечения АМП? Не возникнут ли осложнения? Как долго сохранится эффект от проведенного лечения АМП?».

Каждый врач имеет в запасе свой объем знаний, собственное мнение по каждому конкретному случаю лечения инфекционной патологии, принадлежит к той или иной «школе», находится под влиянием какого-либо авторитета, имеет свою интуицию, здравый смысл и пр. Тем не менее, для правильной постановки диагноза и назначения адекватного лечения врачу необходима объективная информация с позиций клинической практики, основанной на доказательствах. В настоящее время благодаря научно-технической революции объем поступающей информации носит лавинообразный характер. Сегодня медицинская информация печатается в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов, и если врач займется прочтением всех этих статей, то ему просто некогда будет лечить. Поэтому требовать от врачей, чтобы они сами искали, оценивали и обобщали необходимую информацию, не имеет смысла.

Решить эту проблему могли бы библиографические базы данных, «Интернет», которые позволяют практически мгновенно получить доступ к имеющейся информации. Издаваемые руководства и справочники не всегда объективны из-за ряда причин, в частности из-за так называемого эффекта запаздывания, обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и становятся известными специалистам спустя 5—10 лет после доказательства их эффективности; информация в учебниках, руководствах и справочниках часто устаревает еще до их публикации. Все перечисленное выше привело к тому, что лечащий врач стал терять четкие ориентиры, базируясь на которых он мог бы быть уверен в правильности выбранной тактики лечения, в том, что оказываемые им услуги приводят к улучшению прогноза для больного.

К сожалению, до сих пор проводимые в России исследования применения тех или иных технологий производства медицинских услуг в подавляющем большинстве случаев не соответствуют международным стандартам. Американский врач-эксперт, который несколько лет проработал в России ─ S.Dg. Tillinghast справедливо заметил: «...развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций». Решить эти проблемы поможет внедрение идеологии доказательной медицины в преподавание и повседневную деятельность врачей и научных работников.

Таким образом, к концу ХХ века многие передовые врачи в России стали понимать, что для успешной диагностики и лечения им крайне необходима доступная, сжатая и объективная информация о лучших и достоверных результатах клинических исследований. Информация, объективно доказывающая преимущества того или иного метода лечения, преимущества того или иного лекарственного препарата и т.п. Практикующим врачам и организаторам здравоохранения необходимо было решить вопросы: «Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве рекомендаций для практического применения?». Все это и явилось базисом, на котором возникла так называемая «доказательная медицина».

В 1972 г. британский эпидемиолог Арчи Кокран (A.Cochrane) обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Досадно, что медицинские работники до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными.

Для этих целей в 1992 г. в Оксфорде был открыт такой центр, который получил название Кокрановского, и в том же году Дж. Чалмером была организована Ассоциация Кокрана, которая в настоящее время насчитывает более 3000 участников. Ассоциация действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Целью ее функционирования является подготовка систематических обзоров на основании исчерпывающего регистра всех рандомизированных клинических испытаний.

Потенциальные возможности применения доказательной медицины заключаются в том, что с ее помощью интуиция и квалификация врача дополняется мнением экспертов и рекомендациями популярных руководств и справочников по клинической медицине новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к диагностике и лечению.

Вполне естественно возникает и еще один вопрос: доказательная медицина — это что-то новое или нечто давно позабытое старое? Ведь во все времена от любого научного исследования требовалось внедрение его в практику, доказательство преимуществ перед другими методами и т. д. Сторонники доказательной медицины поднимают вопросы: «На основании каких фактов мы считаем, что данная методика лечения лучше другой; почему надо применять именно эту медицинскую технологию, а не иную?».

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем, а в систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос, как правило, об эффективности клинического вмешательства, а не просто для изложения клинической проблемы, напоминающее главу из учебника.

Помимо систематических обзоров, всемирное кокрановское сотрудничество формирует реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно обоснованными или доказательными. Конечно, пока в России еще нет соответствующего аналога на русском языке, но требования времени неумолимы и до создания всеобъемлющей отечественной базы данных по доказательной медицине осталось совсем недолго ждать.

Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии в отечественной медицине, этиотропная, целенаправленная терапия инфекционной патологии, по крайней мере, на начальном этапе всё равно остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основой режимов эмпирической антибактериальной терапии являются данные о природной чувствительности к АМП наиболее вероятных возбудителей. Однако проблема значительно осложняется распространением, как во внебольничных, так и особенно в госпитальных условиях, приобретенной резистентности. Естественный процесс селекции под воздействием АМП среди микроорганизмов, циркулирующих в человеческой популяции, устойчивых штаммов, их последующего широкого распространения проходит в несколько этапов.

На первом этапе начинается выделения отдельными группами микробиологов единичных устойчивых к конкретному АБП микроорганизмов. На такие сообщения обращают внимание лишь немногочисленные профессионалы. Они начинают целенаправленно искать подобные штаммы и изучать биохимические, а также генетические механизмы их устойчивости. Как правило, на этом этапе к процессу изучения этих штаммов подключается фармацевтические фирмы, которые начинают поиск новых ЛС, способных преодолевать сформировавшуюся устойчивость.　

На втором этапе, когда выделение устойчивых микроорганизмов перестает быть редким явлением, появляются публикации о частоте распространения резистентности. Однако широкую аудиторию врачей-клиницистов эти публикации, как правило, не интересуют. Они живут старыми представлениями о высокой эффективности применяемых АМП. На неудачи реализации устаревших схем лечения они обращают внимание в тех случаях, когда уровень летальных исходов или тяжелых осложнений преодолевает все разумные пределы. Но в большинстве случаев в этом периоде АМП применяют при легких и среднетяжелых инфекциях, когда хороший исход без лечения является скорее правилом, чем исключением, то зафиксировать снижение эффективности гораздо сложнее, даже при проведении специальных исследований. Длительность второго этапа предсказать сложно, поскольку приходится подвергать анализу значительное число факторов.

По мере роста частоты распространения резистентности и достижения некоего критического уровня, для многих лечащих врачей «вдруг становится очевидным», что «модный» и эффективный еще вчера АМП стал неэффективным. Тогда и возникает необходимость в пересмотре применяемых годами схем лечения. В большинстве наших наблюдений антибиотикорезистентность сначала проявлялась в госпитальных условиях, а затем распространялась на микроорганизмы, циркулирующие у пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Антибиотики — это тот инструмент, которым пользуются врачи практически всех без исключения специальностей, инструмент эффективный, но в　то же время требующий осторожного обращения. При их назначении врачу необходимо ответить не только на вопрос: «Что? Кому? Когда?», но и　на вопрос: «В　какой дозе? Как часто? Насколько долго?». Исследование данной проблемы, проводимые в течение последнего десятилетия, формируют стандартизованные подходы применения АБП при отдельных инфекционных заболеваниях, таких как инфекционный эндокардит, пневмонии и бронхиты, перинатальные инфекции, инфекций мочевыводящих путей и др.

Некогда триумфальный успех применения пенициллина в значительной степени был обусловлен впечатляющим снижением летальности при пневмониях. Сегодня в современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что теоретически обеспечивает подавление любых микроорганизмов. Тем не менее, реальная клиническая практика свидетельствует о том, что назначение АМП не является абсолютной гарантией успешного исхода.

Безуспешность антибактериальной терапии может объясняться как объективными, так и субъективными причинами. Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии со своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности «иммуноскомпрометированных» лиц. Это люди пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными хроническими заболеваниями; больные новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, алкоголики и наркоманы; лица, получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты. К субъективным причинам нерациональной антибактериальной терапии и все увеличивающегося числа неблагоприятных исходов можно отнести ошибки в диагностике инфекционных заболеваний и в тактике антибактериальной терапии.

ВБИ - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами и проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида и др.

Существующая в настоящее время сложная эпидемиологическая ситуация обосновывает повышенное внимание к профилактике инфекционных заболеваний и рост требований к качеству дезинфекционных мероприятий, направленных на выявление факторов передачи и уничтожение возбудителей инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. В этой связи следует отметить, что внутрибольничные инфекции ─ понятие собирательное, включающее различные нозологические формы заболеваний. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: «Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице».

Как о том свидетельствует история медицины, ВБИ являются ровесником больниц. После введения в хирургию асептики и антисептики внутрибольничные инфекции почти полностью исчезли, на протяжении десятилетий большинство операционных ран заживало без каких-либо осложнений. Казалось, что использование сульфаниламидов, а позднее — антибиотиков позволит устранить и оставшиеся немногие случаи инфекций. Этого, однако, не произошло. Никто не предполагал, что патогенные агенты смогут выработать резистентность к лекарствам. Но случилось именно так, и теперь мы вновь встречаемся со старой проблемой инфекции, хотя и в новой форме.

В эпидемиологии внутрибольничных инфекций важную роль　играет восприимчивость организма. В некоторых случаях снижена не резистентная способность организма в целом, а только местная резистентность (locus minoris resistentiae), способствующая возникновению локальной инфекции. Подобным местным (локальным) восприятием инфекции является и каждая рана, в которой имеется серома, гематома, ишемическая или некротическая ткань, инородное тело (нитка, протез). Хорошо известно, насколько велика роль местных условий (поражение тканей, ишемия, присутствие инородного тела и т.п.) при заражении различными бактериями. Наряду с местным поражением тканей важную роль играет иммунобиологическое состояние всего организма. Если вне ЛПУ инфицируется почти всегда здоровый организм, то большинство внутрибольничных инфекций развивается на иммунобиологически неполноценном, больном организме как вторичная болезнь. Некоторые лекарства также повышают подверженность организма инфекциям. Подобным действием обладают, например, антибиотики широкого спектра действия и стероидные препараты.

По мнению большинства специалистов, к внутрибольничной инфекции можно отнести следующие случаи:

• если пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией явившейся следствием предыдущей госпитализации;
• если инфекция развилась через 48 ч и более после поступления в лечебное учреждение.

Общепризнанным является положение о том, что в первую очередь должны существовать клинические признаки наличия инфекции, которые выявляются или путем непосредственного («прямого») наблюдения за пациентом, или при анализе первичной документации пациента. Дополнением к клиническим признакам инфекции являются результаты параклинических методов исследования (например, рентгенологического исследования при внутрибольничной пневмонии), а также данные лабораторных исследований (микробиологические, серологические и экспресс-методы диагностики). При комплексном анализе этих данных необходимо принимать во внимание, что некоторые внебольничные инфекции имеют инкубационный период более 48 часов, например, брюшной тиф.

По мнению специалистов, более трети внутрибольничных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга. Кроме того, внедрение таких программ, позволит снизить потребление антибиотиков почти на половину.

Поддержание чистоты окружающей среды, стерилизация медицинского инструментария, который контактирует с кожей или слизистыми оболочками пациента, строгое соблюдение правил асептики во время любой инвазивной манипуляции и в настоящее время остаются краеугольным камнем в вопросах профилактики внутрибольничных инфекций. Наиболее важным из перечисленных мероприятий является мытье рук до и после контакта с пациентом (даже при ношении медицинских перчаток). Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении.

Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи — эпохи признания ИК как самостоятельной специальности. Осознание обществом преимуществ реализации программ ИК как с точки зрения снижения показателей заболеваемости и летальности от инфекций, так и с точки зрения экономической эффективности, способствует более широкой поддержке этих программ в экономически развитых странах.

В отечественном здравоохранении ситуация несколько иная. Программы ИК в большинстве ЛПУ реализуются либо не в полной мере, либо находятся в стадии разработки, либо вообще отсутствуют. С незначительной поддержкой со стороны государства, отдельные стационары и врачи ведут борьбу за создание и внедрение подобного рода программ. В ЛПУ регионов с ограниченным финансированием здравоохранения, к каким можно отнести ЛПУ всех 9 субъектов РФ ДФО, ИК имеет низкий приоритет. В этих ЛПУ такие проблемы, как высокий показатель инфекционной заболеваемости, распространение резистентных штаммов бактерий, трудно поддающихся лечению доступными антибиотиками, а также отсутствие соответствующего эпидемиологического надзора сочетаются с переполненностью стационаров и отсутствием согласованной политики ИК. В перспективе в этих ЛПУ следует разрабатывать такие программы ИК, которые будут эффективно работать, используя имеющиеся ресурсы. Выполнение мероприятий ИК может стать рутинной практикой всех медицинских работников, если реализация программ будет начинаться с учреждений первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Следует отметить, что программы ИК являются экономически выгодными. Проведенные исследования показали, что внедрение качественных рекомендаций по ИК, основанных на доказательных данных, приводит к значительному снижению затрат на лечение. Работа групп ИК в ЛПУ позволяет предотвратить вспышки НИ, вызванные полирезистентными штаммами бактерий, такими как метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), или грамм отрицательными микроорганизмами. Значительное снижение частоты внутрибольничных инфекций было достигнуто в результате проведения качественных программ ИК в отделениях высокого риска, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациенты в этих отделениях находятся, как правило, в более тяжелом, по сравнению с пациентами терапевтических отделений, состоянии, нуждаются в проведении большого количества инвазивных вмешательств и манипуляций, агрессивной терапии и, таким образом, имеют более высокий риск развития внутрибольничного инфицирования.