3.3. Инфекционный контроль

Для снижения частоты ВБИ необходимо, прежде всего, выяснить масштабы проблемы. Это требует получения информации о наиболее распространенных возбудителях инфекций, их чувствительности к АМП, а также пути распространения инфекции в ЛПУ. Для того, чтобы выяснить распространенность ВБИ, проводится текущий и направленный надзор. Для осуществления текущего надзора требуется наличие специального персонала, системы сбора данных и хорошо организованной системы извещения, в идеале имеющихся во всех подразделениях ЛПУ. Текущий надзор позволяет выявить тенденции развития антибиотикорезистентности, оценить результаты долгосрочных регулирующих мероприятий, а также получить данные, которые будут являться научной основой для разработки и совершенствования программ инфекционного контроля. Как и в любой системе надзора, текущий надзор является целесообразным и эффективным мероприятием только в том случае, если на основании полученной информации принимаются действия, позволяющие изменить ситуацию в стационаре. С определенной точки зрения, результаты надзора являются ретроспективными и не всегда отражают текущую ситуацию.

Направленный надзор проводится для того, чтобы выявить повышение частоты спорадических случаев инфекции или возможную вспышку. Этот вид надзора требует меньших затрат, а его результаты, как правило, становятся видны незамедлительно. Направленный надзор является эффективным средством обучения персонала ЛПУ и создания стратегии инфекционного контроля в короткие сроки. Недостатком является то, что при отсутствии текущего надзора возникает дефицит исходных данных по частоте инфекций в данном стационаре, и направленный надзор прекращается после расследования вспышки.

Значительное число руководителей ЛПУ уже несколько лет назад ввело в штат ЛПУ должности заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, больничного эпидемиолога, помощника эпидемиолога. Эта практика была много лет назад одобрена МЗМП РФ письмом №　116/0241 от 14.04.93, в котором разъяснялся порядок назначения, увольнения, оплаты труда, требования к должностной инструкции указанных выше сотрудников. Организация в ЛПУ службы надзора за ВБИ позволяет обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуального подхода при разработке противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей эпидемиологического процесса, характерных для конкретного ЛПУ в нужный момент.

Распространенность ВБИ в отечественных ЛПУ имеет весьма значительный уровень, однако система их регистрации как была несовершенной, так и осталась. Если уровень ВБИ в отечественных ЛПУ в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких экономически развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 и выше на 1000 пациентов. В ЛПУ ДФО в течение последних десятилетий идет беспрецедентный рост уровня распространенности парэнтеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль над распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.

В историческом аспекте проблема ВБИ и инфекционного контроля была всегда актуальной для здравоохранения не только России, но и других стран мира. Так по материалам 1 и 2 Международной конференции по госпитальным инфекциям (Лондон 1990, 1994), на рубеже 80-х и 90-х годов показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии　— 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах　— 59,0, в Бельгии　— 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером. В России в целом уровень таких ВБИ чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай). В целом в 1993 году по сравнению с 1992 годом в России зарегистрировано заболеваний ВБИ на 8% меньше, однако снижение гнойно-септических инфекций у новорожденных и родильниц происходило на уровне значительного падения рождаемости со значительным разуплотнением родильных домов/отделений и уменьшением нагрузки на персонал. Однако даже в этих условиях уровень неонатальных ГСИ либо не снижался, либо снижался темпами значительно более медленными, чем темпы снижения рождаемости.

Только в 1993 году в России зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадал 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью　— 2,5, а среди новорожденных　— 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C.　diphtheriae. В последующие годы вспышки ГСИ в отечественных родильных домах возникали с «завидным постоянством», что указывало, как на неблагополучие в управлении отраслью здравоохранения в целом, так и в отдельных ЛПУ.

Фактически уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывает, что уровень ВБИ в ЛПУ Дальневосточного региона значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.

Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в госпитальных условиях необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях.

В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие «риск», то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование «групп риска» по ВБИ это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (пациенты ОРИТ, новорожденные дети и родильницы, пациенты урологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т.　п.).

В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска мы рассматриваем вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов г.　Комсомольска-на-Амуре весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции «кесарева сечения» развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализа эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развиваются послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.

Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекращает прием пациентов, и делается попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен эпидермальный стафилококк.

Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно «благоприятные». У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены релапаратомии и экстирпации матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансируется из бюджета города Комсомольска-на-Амуре. По случаю ВБИ в родильном доме изданы «наказующие» приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка МЗМП РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.

Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы в Комсомольске-на-Амуре не уделяется должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.

Таким образом, в комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.

Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные инфекции (сальмонеллезы, колиэнтериты и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в результате заносов.

Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т.　п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т.　д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологические данные, иммунологические сдвиги, уровни контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний (ГСИ), и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют их. Активный поиск косвенных признаков ГСИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т.　ч. историй болезней, где следует обращать внимание на:

• расхождение краев операционной раны;
• гиперемию, припухлость раны;
• развитие воспалительных инфильтратов;
• заживление операционной раны вторичным натяжением;
• применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.

Оперативный эпидемиологический анализ.

Этот анализ представляет собой достаточно подвижную систему слежения за всеми изменениями эпидемической ситуации в ЛПУ. Чаще всего основой для проведения оперативного эпидемиологического анализа являются данные ретроспективного эпидемиологического анализа, в некоторых случаях различные отклонения в санитарно-противоэпидемическом режиме ЛПУ. Основными разделами оперативного анализа ВБИ являются:

• динамическое слежение за заболеваемостью ВБИ;
• оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин и условий их возникновения;
• оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин формирования госпитального штамма;
• разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий.

Одной из основных задач оперативного эпидемиологического анализа стало выявление нарушений противоэпидемического режима и тех изменений в лечебном отделении, которые привели к активизации эпидемического процесса. Еще одной, не менее важной задачей этого анализа является динамическое слежение за факторами, влияющими на заболеваемость, включая результаты бактериологического обследования персонала и результаты бактериологических исследований объектов окружающей среды (воздух, смывы, стерильные материалы).

Эффективность эпидемиологического надзора можно повысить за счет внедрения в процесс оперативного эпидемиологического анализа достоверных «сигнальных тестов», которые помогут принять меры по предотвращению ВБИ. К таким «сигнальным тестам» можно отнести метод «пеленочного» теста, предложенный С.　Ю.　Усачевой в 1986 году для индикации неблагополучия эпидемиологической ситуации в отделениях родильных домов. Этот тест предусматривает определение микробной обсемененности соприкасающихся с поверхностью живота внутренних пеленок новорожденных и рассматривается как предвестник эпидемиологического неблагополучия при выявлении 50% случаев и более массивно обсемененных условно-патогенными микроорганизмами пеленок.

Оперативное слежение за заболеваемостью ВБИ и влияющими на нее факторами позволяет своевременно провести анализ собранного материала, а в необходимых случаях подключить метод эпидемиологического обследования очагов.

Этот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования.

Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач:

• доказательство этиологической и эпидемиологической роли предполагаемого возбудителя ВБИ;
• выявление источников ВБИ и факторов передач;
• выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ.

При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ. Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т.　е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи.

К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне. В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в ЦРБ г.　Николаевска-на-Амуре в 1995 году.

Больная И. 20 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ 12.05.95 с жалобами на боли внизу живота по направлению врача женской консультации. При поступлении установлен диагноз: беременность 5 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, киста правого яичника.

Пациентке назначено лечение в виде инъекций витаминов, спазмолитиков внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4　´ 　4　см, присоединилась лихорадка до 37,8° С. На следующий день произведено вскрытие «гематомы». В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, 20.05.95 назначена антибактериальная терапия парентерально. В этот же день пациентка консультирована хирургом, который диагностировал воспалительный инфильтрат ягодичной области и оставил больную в гинекологическом отделении.

21.05.96 состояние больной ухудшилось, после чего она переведена в хирургическое отделение ЦРБ, где ей произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны. 22.05.96 по клиническим признакам диагностирована анаэробная флегмона ягодичной области, начато введение противогангренозной сыворотки. В последующие дни состояние больной продолжало ухудшаться, и 25.05.96 она была переведена в хирургическое отделение Краевой клинической больницы №　1 г.　Хабаровска, где и наступил летальный исход 01.06.95.

Бактериологическое исследование биологического материала пациентки, взятого 30.05.95, подтвердило наличие Clostridium perfringens, серовар не уточнен. Заключительный диагноз: постинъекционная анаэробная (клостридиальная) флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Анаэробный сепсис. Острая почечная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Этот случай уникален еще и тем, что 14.06.95, т.　е. через две недели после гибели больной, в адрес МЗМП РФ главным врачом ЦРБ направлено «Внеочередное донесение», где данный случай ВБИ трактуется как «Постинъекционный абсцесс, осложненный неклостридиальной флегмоной туловища, бедра слева...» Приведенный пример указывает на то, что уровень эпидемиологического расследования и выявление причинно-следственных связей в этой больнице весьма низок, а фактические расходы на лечение данной пациентки или подобных ей, когда новый патологический синдром является следствием нарушения технологий в ЛПУ, также не подвергается анализу не только внутри ЛПУ, но и финансирующей организацией.

В условиях стационара метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге.

В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.

Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:

• унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;
• расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;
• обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;
• обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.

Особую роль играет система микробиологического изучения ВБИ в родильных отделениях и домах, а также в отделениях для новорожденных. При проспективном наблюдении каждый поступающий в стационар подвергается тщательному микробиологическому, иммунологическому, клиническому обследованию и эпидемиологическому наблюдению в динамике с момента поступления до выписки. Персонал отделения обследуется ежеквартально　—посевы материала из зева, полости носа, кишечника, взятие крови для иммунологических исследований.

Для изучения обсемененности окружающей среды следует еженедельно проводить одновременные исследования проб воздуха, смывов с различных предметов во всех помещениях отделения. При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но место и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т.　е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.

Экспериментальные методы.

Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.

В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.

Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и Госсаннадзора.

Во многих ЛПУ диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей и администрации. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий профессионалов эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.

Реализация программы инфекционного контроля должна начинаться с проведения в течение определенного времени текущего надзора с целью получения исходных эпидемиологических данных по стационару, которые в последующем позволят проводить целенаправленный надзор уже непосредственно в зонах высокого риска развития ВБИ.

Для разработки простых и эффективных мероприятий инфекционного контроля крайне важно иметь информацию о возможных источниках инфекций и путях их распространения. Только после этого можно разработать стратегию, направленную на предотвращение распространения инфекций в ЛПУ.

Качественный инфекционный контроль, как правило, позволяет предотвратить развитие большинства инфекций путем выполнения достаточно простых мероприятий. Последнее особенно важно для экономически депрессивных регионов, в которых дорогостоящие мероприятия инфекционного контроля в большинстве случаев не могут быть проведены. Программы инфекционного контроля эффективно работают только в случае понимания их значения персоналом, непосредственно занимающимся ее проведением. Качественная программа инфекционного контроля существует благодаря работе отдельной команды обученных и преданных делу врачей и медицинских сестер, ориентирующихся на нужды медицинского персонала и пациентов, готовых учиться, учить и признавать достижения программы.

Проблема ВБИ и инфекционного контроля является приоритетной по ряду причин, к которым относятся:

1) смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место в структуре причин госпитальной летальности;

2) инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации;

3) инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее);

4) потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.

Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится основная, главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли главной медицинской сестры ЛПУ и старшей медицинской сестры клинико-диагностического отделения стационара. В основе своей - это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, имеющий высшее медицинское образование, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Говоря о важности реализации системы инфекционного контроля, следует отметить, что проблема эта безусловно комплексная и многогранная. Каждое из его направлений, кроме профилактики ВБИ, предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри ЛПУ. В этом плане весьма важны вопросы дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.

Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера, очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Дезинфекция в ЛПУ включает:

• Механические средства дезинфекции (удаление микроорганизмов с объектов или их обеззараживание путем встряхивания, протирания, проветривания, вентиляции, стирки, мытья, очистки).
• Физические средства дезинфекции (обеззараживание путем воздействия физических агентов: ультрафиолетового облучения, сухого горячего воздуха, водяного пара, кипячения).
• Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).

Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

• микробиологическая эффективность;
• безопасность для применения, как для персонала так и для пациентов;
• совместимость с обрабатываемыми материалами;
• экономичность;
• степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);
• скорость действия (требуемая экспозиция);
• наличие запаха;
• отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;
• простота в приготовлении, применении и удалении.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала.

Стерилизация. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата. Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.

Многие формы инфекционного контроля, так или иначе, сопряжены с обеспечение качества. Некоторые исторические примеры позволяют нам показать истоки обеспечения качества медицинской помощи в прежних системах здравоохранения. В частности, ещё в 1845 году Игнац Земмельвейс знаменитый акушер-гинеколог занимался внутридисциплинарными формами обеспечения качества, требуя от всех сотрудников, имевших контакт с будущими матерями, не только мыть руки мылом, но и дезинфицировать их. Тем самым ему удалось снизить смертность матерей.

Мытьё рук. Мытье рук медицинским персоналом или обработка их с помощью средств на основе спирта («безводных» антисептиков) является наиболее важным мероприятием инфекционного контроля, которые позволяют снизить распространение ВБИ. Обычное мытье рук с мылом в течение 10 секунд приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грамм(-) бактерий. Сходные данные получены в отношении использования спиртсодержащих антисептиков, которые могут быть альтернативой мытью рук водой с мылом.

По мнению некоторых специалистов грамм (+) бактерии не всегда так легко, как грамм (-) микроорганизмы, могут быть удалены с кожи рук при обычном мытье. С этой целью лучше использовать спиртсодержащие средства или хлоргексидин. Тем не менее, тщательное мытье руке обычным мылом в течение 10 сек. является высокоэффективным способом снижения числа бактерий на поверхности кожи.

Во многих исследованиях показано, что спирт является наиболее быстро действующим в отношении бактерий средством для обработки рук. В некоторых странах хлоргексидин или другие моющие средства (мыла) более удобны для использования медицинским персоналом. Однако независимо от используемого для обработки рук средства основной задачей является повышение комплаентности процедуры обычного мытья рук медицинским персоналом после каждого контакта с пациентом.

Механизмы передачи возбудителей ВБИ. Существует 4 основных механизма передачи возбудителей ВБИ:

• Контактный, при котором происходит непосредственный контакт с кожей и механический перенос бактерий от пациента или медицинского работника к другому пациенту. Примерами прямого контактного пути передачи инфекции является инфицирование при рукопожатии или мытье пациентов. Непрямым контактным путем передачи инфекции является контакт с предметами, контаминированными микроорганизмами, например, стетоскопами, термометрами.
• Воздушно-капельный, при котором микроорганизмы распространяются в виде частиц аэрозоля, образующегося при кашле, чихании, разговоре или во время выполнения таких инвазивных процедур, как, например, бронхоскопия. Частицы аэрозоля размером более 5 мкм имеют короткий период жизни и переносятся на небольшие расстояния. В большинстве случаев для передачи возбудителя необходим тесный контакт (менее 1 м) с больным.
• Воздушно-пылевой, при котором микроорганизмы распространяются в виде частиц аэрозоля размером менее 5 мкм. Эти частицы могут находиться в воздухе во взвешенном состоянии в течение длительного времени и переноситься на большие расстояния. В окружающую среду микроорганизмы попадают при кашле, разговоре, чихании, или во время таких процедур, как бронхоскопия и санация трахеобронхиального дерева. Учитывая механизм распространения микроорганизмов в составе частиц аэрозоля, инфицирование может происходить даже при нахождении на расстоянии нескольких метров от источника инфекции.
• Дополнительный. К дополнительным путям распространения инфекции относятся: контаминация системы водоснабжения, оборудования, медицинских растворов, игл, лекарственных препаратов, рассчитанных на несколько доз, а также других предметов, которые используются более чем у одного пациента.

Изоляция при инфекционных заболеваниях. Изоляция является наиболее эффективным способом, позволяющим остановить распространение инфекции от пациента к пациенту и от пациента к медицинскому персоналу. По данным значительного числа наблюдений от 7 до 12% пациентов, поступающих в стационары, необходимо подвергнуть изоляции. Тем не менее, изолируют только 17-43% нуждающихся в ней пациентов. Всего 50% пациентов, изолированных при поступлении, продолжают лечение в изоляторе.

Контактные меры предосторожности необходимо соблюдать при подозрении на наличие у пациента инфекционной диареи, инфекций дыхательных путей (особенно бронхиолита и крупа), колонизации полирезистентными штаммами микроорганизмов (в том числе в анамнезе). Инфекции кожи, раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей у пациентов, находившихся в стационаре или домах сестринского ухода, также могут быть вызваны полирезистентными микроорганизмами.

Контактные меры предосторожности необходимо также соблюдать при работе с пациентами с подкожными абсцессами, дренируемыми гнойными ранами, инфекциями кожи, включая дифтерию, простой герпес, импетиго, педикулез, чесотку, опоясывающий лишай, вирусными геморрагическими конъюнктивитами, атакже такими вирусными инфекциями, как лихорадка Эбола, Ласса и Марбург. Меры предосторожности, направленные на предотвращение передачи воздушно-капельных инфекций, должны соблюдаться при контакте с пациентами с инфекциями, вызванными Haemophilus influenzae тип В, Neisseria meningitidis, дифтерией, микоплазменной пневмонией, коклюшем, легочной формой чумы, стрептококковым тонзиллофарингитом или скарлатиной у молодых лиц, вирусными заболеваними, вызванными аденовирусом, вирусами гриппа, паротита, парвовирусом В19 и вирусом краснухи. Меры предосторожности, направленные на предотвращение аэрогенного инфицирования, следует соблюдать при контакте с больными туберкулезом. К другим инфекциям, передающимся таким путем, относятся: корь и ветряная оспа (включая генерализованные формы опоясывающего лишая).

Пациенты с подозрением на туберкулез (пациенты с кашлем, лихорадкой, ВИЧ-инфицированные пациенты с легочным инфильтратом любой локализации), а также пациенты из группы высокого риска по развитию ВИЧ-инфекции должны быть изолированы до тех пор, пока не будет исключен диагноз туберкулеза или проведено эффективное лечение.

В этой связи следует особо отметить, что в отношении любого пациента, обращающегося за медицинской помощью в ЛПУ, независимо от диагноза, следует проводить мероприятия, направленные на снижение до минимума риска передачи инфекции от пациента к медицинскому работнику или от медицинского работника к пациенту. В частности существуют «универсальные» меры предосторожности и правила изоляции:

& Необходимо мыть руки после каждого контакта с пациентом, независимо от использования перчаток. Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки, до и после контакта с пациентом, и каждый раз после контакта с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями или потенциально контаминированными предметами и оборудованием. Перчатки необходимо использовать при работе с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями и любыми контаминированными объектами, а также при контакте со слизистыми оболочками или пораженной кожей. Необходимо менять перчатки после каждого пациента. После смены повязок или контакта с контаминированными участками тела пациента перед предполагаемым контактом с чистыми участками того же пациента следует сменить перчатки. Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки. Использование перчаток не освобождает от необходимости мытья рук.

& При выполнении процедур, которые сопряжены с высокой вероятностью попадания крови, биологических жидкостей, секретов и выделений пациента на слизистые оболочки, необходимо носить маску и защитные очки.

& При выполнении процедур, которые сопряжены с высокой вероятностью попадания крови, биологических жидкостей, секретов и выделений пациента на кожу или одежду, необходимо надевать отдельный медицинский халат. При контакте с пациентами, инфицированными метициллинорезистентными штаммами S. aureus (MRSA) или ванкомицинорезистентньши штаммами энтерококков (VRE), для снижения вероятности распространения этих возбудителей в стационаре или клинике и передачи другим пациентам или медицинским работникам следует также надевать отдельный халат. Снимать халат и мыть руки следует перед выходом из палаты.

& Особую осторожность необходимо соблюдать для предотвращения контакта пациентов, медицинского персонала и посетителей стационара с контаминированным материалом и оборудованием. Многоразовые изделия следует подвергать тщательной очистке и стерилизации перед повторным использованием. Необходимо строго соблюдать инструкции по обработке, дезинфекции и стерилизации многоразового оборудования для предотвращения передачи инфекции при повторном использовании. Грязное белье должно транспортироваться в мешках. Если мешок достаточно прочный и белье может быть помещено в него без контаминации его наружной поверхности, то можно использовать один мешок. В противном случае, рекомендуется использование двойных мешков.

& Следует с осторожностью обращаться с острыми инструментами и иглами. По возможности никогда не закрывайте иглу колпачком. В случае же необходимости следует делать это одной, а не двумя руками, или использовать для этой цели механическое устройство. Никогда не снимайте, не сгибайте, не ломайте и не удаляйте иглы со шприца вручную. Использованные иглы, лезвия скальпелей и другие острые инструменты необходимо помещать в соответствующие проколостойкие контейнеры. Эти контейнеры должны быть закрыты и всегда находиться на видном месте. Для использования тарелок, стаканов, кружек и столовых принадлежностей не существует специальных мер предосторожности. У изолированных пациентов можно использовать как одноразовые, так и многоразовые тарелки. Для деконтаминации столовых принадлежностей в стационаре достаточно проводить мытье их горячей водой с моющими средствами. Палаты, боксы и объекты окружающей пациента среды должны обрабатываться соответствующим образом. Для удаления таких возбудителей, как С, difficile и энтерококки, объекты и поверхности, находящиеся в непосредственном окружении пациента, необходимо подвергать дезинфекции.

В дополнение к стандартным мерам предосторожности, пациентов с подозрением на ряд инфекций следует изолировать в соответствии с приведенными ниже правилами.

Контактная изоляция. По возможности поместить пациента в отдельную палату. При отсутствии такой возможности его можно госпитализировать в одну палату с другими пациентами, инфицированными тем же видом возбудителя, но не с другой инфекцией (групповая изоляция).

Посещать палату можно в нестерильных перчатках. При осмотре пациента необходимо менять перчатки после каждого контакта с инфицированным материалом. Перед выходом из палаты необходимо снять перчатки и немедленно обработать руки безводным антисептиком или средством, обладающим бактерицидным действием. При нахождении в палате нельзя касаться потенциально контаминированных поверхностей, предметов, оборудования и других принадлежностей пациента. Посещать палату можно в чистом нестерильном халате. Перед выходом из палаты необходимо аккуратно снять халат, избегая контаминации собственной одежды.

Следует ограничить перемещения пациента в стационаре абсолютно необходимым пространством. Во время перемещения пациента за пределами палаты всегда соблюдать меры предосторожности и принципы изоляции.

Изоляция пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем (частицы более 5 мкм) Палата. По возможности поместить пациента в отдельную палату или в палату с пациентами с такой же инфекцией. При отсутствии такой возможности расстояние между инфицированными и неинфицированными пациентами или посетителями должно составлять не менее 1 м. Дверь в палату должна всегда оставаться открытой. Следует надевать маску, если расстояние между врачом и пациентом составляет менее 1 м. Однако легче запомнить, что надевать маску необходимо при входе в палату. Следует ограничить перемещения пациента. При необходимости перемещения пациента за пределами палаты всегда соблюдать меры предосторожности и принципы изоляции.

Изоляция пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-пылевым путем (частицы менее 5 мкм). Пациента следует поместить в палату с отрицательным давлением воздуха (преобладание притока над вытяжкой). Кратность обмена воздуха в палате должна составлять 6-12 раз в час при условии адекватного воздухообмена за пределами палаты. Отрицательное давление воздуха можно создать, установив в окне вентилятор, который обеспечит движение воздуха наружу. Использование высокоэффективных фильтров необходимо, особенно если воздух циркулирует в других участках стационара. Дверь в палату должна быть закрыта.

При посещении палаты необходимо надевать маску. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют использовать маску N95 (категория N при 95% эффективности).

Медицинский персонал, как переносчик инфекции. В стационаре персонал часто подвергается риску инфицирования различными патогенными микроорганизмами. В больнице может возникнуть любое инфекционное заболевание, которое может поражать также и медицинский персонал. Медицинские работники не только подвержены риску инфицирования, но и сами могут являться источником инфекции для пациентов. Таким образом, для защиты от инфицирования и передачи ВБИ окружающим, как пациенты, так и персонал должны выполнять рекомендуемые мероприятия ВБИ.

• Задачи инфекционного контроля в стационаре должны планироваться комиссией по инфекционному контролю и работниками органов здравоохранения. Особое внимание должно уделяться соблюдению правил личной гигиены, мониторингу вспышек инфекционных заболеваний, а после выявления степени риска развития инфекции - разработке мероприятий, направленных на предотвращение их развития.
• Мероприятия по предотвращению развития инфекционных заболеваний у медицинского персонала преследуют 3 цели: охрана здоровья персонала, сокращение пропусков рабочих дней по болезни, снижение частоты ВБИ.
• Важным направлением, имеющим целью повышение комплаентности к разрабатываемым рекомендациям и профилактическим мероприятиям, является образование медицинского персонала. Каждый медицинский работник должен знать о возможности инфицирования и путях передачи инфекции. Соблюдение правил личной гигиены является основным мероприятием по предотвращению передачи инфекции от медицинского персонала к пациентам.
• Для защиты медицинского персонала от таких инфекций, как, например, вирусный гепатит В, следует проводить иммунизацию. Профилактика инфекций среди медицинского персонала предотвращает также их передачу пациентам. Быстрое выявление и проведение соответствующих мероприятий ИК в отношении пациентов с симптомами контагиозных инфекционных заболеваний позволяет снизить риск развития ВБИ.
• При выборе мероприятий ИК необходимо учитывать характер деятельности персонала, существующий риск инфицирования и предполагаемого возбудителя инфекции. В целом, риск инфицирования зависит от свойств микроорганизма и особенностей макроорганизма.

Для оценки риска инфицирования необходимо принимать во внимание:

• возможность, число, характер и длительность контакта с источником инфекции;
• контагиозность инфекции, включая способность возбудителя длительно выживать на окружающих предметах;
• меры, предпринимаемые персоналом для предотвращения инфицирования.

Пути передачи для разных микроорганизмов различаются; с другой стороны, один и тот же возбудитель может передаваться несколькими путями. Краткий обзор некоторых наиболее важных инфекций, которые могут передаваться персоналом стационара выглядит следующим образом.

Staphylococcus aureus. Около 1/3 населения являются персистирующими носителями S. aureus в полости носа и еще у 1/3 этот микроорганизм периодически обнаруживается на слизистой преддверия полости носа (кратковременное носительство). S. aureus также может колонизировать кожу промежности, подмышечных впадин, волосы. Люди с поражениями кожи, такими как экзема, чаще являются носителями. Носители могут являться источником инфекции, вызванной S. aureus, для пациентов, особенно пациентов с ранами, сосудистыми или другими постоянными катетерами. Передача S. aureus происходит при прямом или непрямом контакте, реже при контакте со слущенным эпителием кожи. Медицинский персонал с фурункулами или другими поражениями кожи, вызванными S. aureus (локализующимися даже на закрытых участках тела), имеют более высокую вероятность передачи инфекции другим лицам, чем носители S. aureus в полости носа. В связи с этим медицинских работников, имеющих поражения кожи, вызванные S. aureus, в зависимости от характера выполняемой ими работы отстраняют от определенных видов деятельности.

В периоды подъема заболеваемости стафилококковыми инфекциями или во время эпидемий инфекций, вызванных MRSA, целесообразным является выявление носителей среди пациентов и персонала путем проведения культурального исследования. Для эрадикации интраназального носительства S. aureus можно использовать 1% мазь мупироцина. Ее нельзя применять более 5 дней в связи с возможностью развития резистентности. В связи с тем, что мупироцин является антибиотиком, позволяющим контролировать распространение инфекции благодаря эффективности в качестве препарата для эрадикации S. aureus, его не следует использовать для лечения раневых инфекций.

Стрептококки группы А. Стрептококки группы А являются распространенными возбудителями инфекций кожи и ротоглотки. Другими его резервуарами в организме человека являются прямая кишка и женские половые органы. Основные пути передачи — контактный и воздушно-капельный. При увеличении в стационаре числа случаев раневой инфекции, вызванной стрептококками группы А, следует провести эпидемиологическое расследование, при этом обратив особое внимание на носителей этого микроорганизма среди медицинского персонала. Медицинского работника с клинически манифестной инфекцией, вызванной стрептококками группы А, следует отстранить от работы на срок до 24 ч. от начала соответствующей антибактериальной терапии или до получения отрицательных результатов культурального исследования. Однако в целом риск передачи инфекции, вызванной стрептококками группы А, от медицинского персонала пациентам считается низким.

Вирус простого герпеса. ВПГ-1 может передаваться пациентам от медицинского персонала, имеющего как первичные, так и рецидивирующие поражения. В большинстве случаев поражение локализуется на границе кожи и слизистых оболочек на лице. Передача возбудителя осуществляется прямым контактным путем. Слюна также может быть инфицированной. Так как инфицирование чаще всего происходит через руки, контаминировнные в результате прямого контакта с пораженным участком, мытье и дезинфекция рук до и после контакта с пациентом являются одними из наиболее важных способов предотвращения передачи инфекции пациентам. Герпетический панариций — профессиональное заболевание медицинского персонала, возникающее в результате прямого контакта с инфицированными выделениями пациента (секрет влагалища) или поврежденной кожей. Медицинские работники с герпетическим панарицием должны использовать перчатки для предотвращения передачи инфекции, вызванной ВПГ, пациентам. Персонал с инфекцией, вызванной ВПГ, следует отстранить от работы с пациентами из группы высокого риска: новорожденные, пациенты с тяжелыми ожогами, расстройствами питания и иммунодефицитными состояниями.

Острая диарея. Передача большинства возбудителей диареи от медицинского персонала к пациентам происходит при прямом или непрямом контакте. Тщательное мытье рук, особенно после посещения туалета, является самым важным мероприятием по предотвращению передачи этих возбудителей. Персонал с острой диареей следует отстранить от работы до полного исчезновения всех симптомов. Однако даже после клинического выздоровления персонал может оставаться носителем энтеропатогенов в кишечнике.

Персонал может быть бессимптомным носителем Salmonella spp. или Campylobacter spp. и выделять возбудителя в период реконвалесценции или на протяжении определенного времени после выздоровления. Обследование на носительство возбудителей кишечных инфекций может давать недостоверные результаты, в связи с чем обычно проводится только у работников пищеблока, которые являются наиболее вероятным источником инфекции для пациентов. Тщательное мытье рук после посещения туалета и перед каждым контактом с пациентом в большинстве случаев позволяет предотвратить передачу кишечных инфекций от бактерионосителей. Назначение антибактериальной терапии показано в редких случаях.

Простудные заболевания. Возбудителями простудных заболеваний у взрослых пациентов являются вирусы парагриппа, аденовирусы, риновирусы и PC-вирусы. Медицинский персонал может быть одним из источников этих инфекций для пациентов. В целом, для предотвращения передачи возбудителей простудных заболеваний в стационаре от персонала к пациентам необходимо тщательно мыть руки перед каждым контактом с пациентом. Использование маски является необязательным, однако позволяет предотвратить передачу воздушно-капельных инфекций при тесном контакте. Использование перчаток не обеспечивает дополнительных преимуществ, так как после их использования в любом случае необходимо мыть руки.

В большинстве случаев простудные заболевания проходят самостоятельно без лечения. Однако у иммунокомпроментированных пациентов, таких как реципиенты после трансплантации костного мозга, заболевание может прогрессировать с развитием тяжелых инфекций нижних дыхательных путей, сопровождаясь высокой частотой летальных исходов. К мероприятиям ИК при простудных заболеваниях относятся выявление инфицированных пациентов, изоляция их вместе с другими пациентами с той же инфекцией, а также ограничение числа контактов медицинского персонала и посетителей с клинически манифестными формами заболевания с пациентами из группы риска. В некоторых случаях следует рассмотреть вопрос о временном отстранении медицинского персонала с простудными заболеваниями от работы.

Одним из важных мероприятий является обучение медицинского персонала вопросам, связанным с путями передачи инфекций верхних дыхательных путей и способами предотвращения их распространения в стационаре, а также опасности их для пациентов после трансплантации костного мозга.

Грипп. Эпидемии гриппа — нередкое явление в стационарах. Распространение инфекции может происходить как среди медицинского персонала и пациентов, так и от персонала к пациентам, и наоборот. В каждом стационаре группы по инфекционному контролю ежегодно, не менее чем за 4 недели до предполагаемой эпидемии должны проводить вакцинацию против гриппа.

Туберкулез. Любой медицинский работник с подозрением на туберкулез должен пройти медицинское обследование и рентгенографию органов грудной клетки. К симптомам, позволяющим заподозрить туберкулез, относятся: кашель в течение более 3 недель, длительная лихорадка и потеря веса. После выявления медицинских работников с открытой формой туберкулеза следует в кратчайшие сроки установить всех контактных лиц. Медицинских работников с выявленным туберкулезом следует отстранить от работы и назначить им адекватную терапию. Эти лица допускаются к работе только после получения отрицательных результатов микроскопического исследования мазков мокроты. В странах, где туберкулез является эндемичным заболеванием, а также в стационарах, где высока вероятность контакта с больным туберкулезом, всем ранее не вакцинированным туберкулинонегативным медицинским работникам следует провести вакцинацию БЦЖ.

Инфекции, передающиеся через кровь. В целом, предотвращение распространения этих инфекций основано на выполнении соответствующих мероприятий инфекционного контроля, направленных на исключение контактов с кровью как пациентов, так и медицинского персонала. Основное внимание уделяется таким мерам предосторожности, как мытье рук, предотвращение контактов с кровью и контаминированными кровью выделениями пациента, а также обращению с кровью от любых пациентов как с потенциально инфицированным материалом. Рекомендуется проводить образовательные программы, посвященные инфекциям, передающимся через кровь, не только для инфицированных лиц, но и для всего медицинского персонала.

Гепатит В. Одним из наиболее важных мероприятий, направленных на предотвращение распространения гепатита В среди медицинского персонала, является вакцинация. В каждом стационаре должна разрабатываться стратегия вакцинации против гепатита В. Медицинские работники с активной формой гепатита В, также как и носители ВГВ, относятся к группе риска передачи инфекции. Трансвагинальная гистерэктомия, операции на органах малого таза и кардиохирургические операции сопровождаются высоким риском инфицирования вирусом гепатита В, даже несмотря на выполнение мероприятий ИК. Считается, что риск случайного повреждения кожи иглой во время этих операций значительно выше, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами.

До широкого внедрения мероприятий инфекционного контроля стоматологические манипуляции также ассоциировались с высоким риском инфицирования гепатитом В. По результатам исследований, наличие HBeAg в крови у медицинского работника, связанного с распространением инфекции, практически во всех случаях сопровождалось передачей вируса гепатита В. Медицинский работник, у которого в крови обнаруживается HBsAg, имеющий экссудативный дерматит, локализующийся на открытых участках тела, которые могут контактировать с пациентом, также является источником инфекции.

Согласно рекомендациям, все HBeAg-положительные медицинские работники должны быть отстранены от выполнения гинекологических, кардиохирургических операций и стоматологических манипуляций. Считается, что, несмотря на адекватное выполнение мероприятий инфекционного контроля, риск инфицирования пациентов во время этих вмешательств остается очень высоким. Медицинский персонал, инфицированный ВГВ, при выполнении процедур с высокой вероятностью контакта пациентов с их кровью или другими биологическими жидкостями, должен использовать двойные перчатки.

При контакте пациента с кровью или биологическими жидкостями медицинского работника, последний должен быть обследован на наличие инфекций, передающихся через кровь.

Вирус иммунодефицита человека и вирус гепатита С. Риск передачи ВИЧ от медицинского персонала к пациентам в 100 раз ниже, чем риск передачи ВГВ. Более высокий, по сравнению с ВИЧ, риск передачи инфекции характерен для ВГС. Медицинские работники с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или гепатитом С должны строго соблюдать универсальные меры предосторожности для того, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции пациентам. Рекомендуется использование двойных перчаток при выполнении любых манипуляций. Медицинские работники с ВИЧ-инфекцией или ВГС не должны отстраняться от работы с пациентами только по причине наличия у них инфекции. Не следует рутинно обследовать медицинский персонал на ВИЧ-инфекцию или ВГС. Исключением являются только те случаи, когда пациент подвергается частому контакту с кровью или другими биологическими жидкостями медицинского работника.

СПИД. ВИЧ-инфицированный медицинский персонал может иметь другие ВИЧ-ассоциированные инфекции. В свою очередь возбудители этих инфекций могут передаваться пациентам в стационаре. Примерами возбудителей ВИЧ-ассоциированных инфекций, передающихся аэрогенно, являются М. tuberculosis, вирус varicella-zoster, вирус кори; фекально-оральным путем - Salmonella spp., Cryptosporidium spp. и другие энтеропатогенные микроорганизмы.

Медицинский персонал подвержен риску заражения инфекциями, предотвращаемыми вакцинацией, после чего может служить источником инфекции для пациентов в стационаре. Рекомендуют проводить вакцинацию медицинского персонала против некоторых управляемых инфекций или исследовать у них уровень специфического иммунитета. В каждом стационаре комитеты по инфекционному контролю должны разработать стратегию по определению наличия у медицинского персонала специфического иммунитета и проведению при необходимости вакцинации. В стационаре нельзя полагаться на уровень коллективного иммунитета, так как каждый невакцинированный медицинский работник представляет потенциальный риск инфицирования пациентов.

Ветряная оспа. Вирус varicella-zoster является возбудителем ветряной оспы у детей. Спустя несколько лет у лиц, перенесших ветряную оспу, вирус может реактивироваться и вызвать развитие опоясывающего лишая, который у людей с иммунодефицитными состояниями протекает в тяжелой диссеминированной форме. Элементы кожной сыпи при этом являются источником инфекции, поэтому при прямом контакте может происходить передача возбудителя, что в последующем приводит к развитию ветряной оспы у восприимчивых лиц.

Ветряная оспа является одной из наиболее распространенных среди медицинского персонала внутрибольничной инфекцией. Это высоко контагиозная инфекция, риск передачи которой в стационаре достаточно высокий. У большинства людей, перенесших в детском возрасте ветряную оспу, имеется специфический иммунитет. Лица, не болевшие в детстве ветряной оспой, могут иметь иммунитет, однако необходимо исследовать его напряженность. Восприимчивый к вирусу медицинский персонал может быть инфицирован при контакте с инфицированными пациентами. Неиммунизированные медицинские работники, находившиеся в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом, должны быть отстранены от работы на 21 день для исключения факта вторичного инфицирования. При развитии у медицинского работника инфекции его необходимо отстранить от работы до тех пор, пока не исчезнет экссудация и все повреждения не покроются корками. Однако в связи с тем, что такой подход является дорогостоящим, то предпочтение следует отдавать вакцинации всего восприимчивого медицинского персонала.

Корь. Корь - это заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Для предотвращения распространения в стационаре следует использовать такой же подход в отношении восприимчивого к вирусу кори медицинского персонала, что и при инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster. Своевременное выявление медицинских работников с сыпью и лихорадкой помогает предотвратить дальнейшее распространение инфекции в стационаре.

Среда, окружающая пациента. Многие факторы окружающей среды, в которой находится госпитализированный пациент, являются потенциальными резервуарами патогенных микроорганизмов. В этом контексте имеется несколько спорных вопросов:

• Не установлено, в какой степени факторы окружающей пациента среды способствуют развитию ВБИ.
• Также остается спорным вопрос о необходимости использования для обработки окружающих поверхностей бактерицидных средств.

И тем не менее зоны пациента должны обрабатываться регулярно, а также при необходимости (после контаминации). Зоны пациента должны быть защищены от сильного запыления. Различные патогенные микроорганизмы находятся в окружающей пациента среде большую часть времени его пребывания в стационаре.

С исторической точки зрения после появления в XIX в. работ F. Nightingale никто не подвергает сомнению необходимость поддержания чистоты окружающей среды для предотвращения развития осложнений и скорейшего выздоровления пациента. Однако вопрос о том, в какой степени факторы окружающей пациента среды способствуют развитию ВБИ, остается открытым.

Тем не менее, не бесспорно, что с объектами окружающей пациента среды связаны вспышки инфекций, вызванных MRSA и С. difficile. Однако это не является достаточным основанием для рутинного проведения в стационаре дезинфекции полов и предметов окружающей обстановки. Установлено, что частота ВБИ в отделениях, палаты которых обрабатываются дезинфицирующими растворами, не отличается значительно от таковой в отделениях, палаты которых обрабатываются обычными моющими средствами. Это связано с тем, что основным источником контаминации окружающих объектов являются сами пациенты.

В большинстве случаев для рутинной обработки окружающих пациента объектов бывает достаточно использования обычных моющих средств. В случаях возникновения вспышек инфекций, особенно инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, обнаруживающимися на объектах окружающей среды, может потребоваться проведение дополнительной обработки последних дезинфицирующими средствами. Необходимо отметить, что дезинфекция предметов окружающей пациента среды не заменяет мероприятий ИК, направленных на сдерживание вспышки инфекции.

Туалетные комнаты. Результаты исследований, в которых проводился посев материала, взятого из туалетных комнат стационара, свидетельствуют о низкой частоте и уровне их контаминации, а также о том, что, как правило, туалетные комнаты не являются источником ВБИ. Тем не менее, в психиатрических клиниках, отделениях детей раннего возраста и неврологических отделениях часто наблюдается массивная контаминация фекалиями, которая в свою очередь может приводить к перекрестному инфицированию пациентов. Поверхности в туалетных комнатах должны обрабатываться дезинфицирующими растворами. Для обработки унитазов достаточно использования чистящего порошка и щетки; при этом не следует заливать в них дезинфицирующее средство.

Цветы и комнатные растения. Вода, в которой находятся срезанные садовые цветы, может содержать большое количество микроорганизмов, таких как Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, Serratia mareescens и Flavobacterium spp. Несмотря на то, что не доказана связь между развитием ВБИ и бактериями, контаминирующими срезанные садовые цветы или комнатные растения, однако не рекомендуется размещать их в палатах, где находятся иммунокомпрометированные пациенты, а также в палатах ОРИТ. В других отделениях за цветами должны ухаживать не пациенты, а вспомогательный персонал, использующий при этом перчатки. В воду для срезанных цветов можно добавлять средства с антимикробной активностью, например 0,01-0,02% раствор хлоргексидина или 10 мл 1% раствор гипохлорида натрия.

Постельное белье. Каждый пациент должен быть обеспечен чистым, свежевыстиранным постельным бельем. В связи с тем, что при использовании грязного постельного белья повышается концентрация микроорганизмов, передающихся аэрогенно, предлагается проводить дезинфекцию шерстяных одеял. Однако в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие экономическую целесообразность данной процедуры.

Смену грязного постельного белья следует проводить осторожно, не встряхивая его. Нельзя хранить или замачивать грязное белье непосредственно в палате. Белье, загрязненное кровью или другими биологическими жидкостями пациентов, должно храниться и подвергаться транспортировке в герметичных пакетах.

Ремонтные работы. В исследованиях продемонстрировано, что проведение ремонтных работ в стационаре часто сопровождается развитием у пациентов грибковых инфекций, особенно аспергиллеза. В связи с этим для предотвращения развития этих инфекций во время ремонтных работ в стационаре необходимо проводить мероприятия инфекционного контроля. К этим мероприятиям относятся: ограждение зоны проведения работ и временное отключение вентиляционных систем. По возможности, для защиты некоторых, наиболее чувствительных к содержанию микроорганизмов помещений, следует изменить направление потока воздуха в вентиляционной системе. Потоки воздуха в зоне ремонтных работ должны быть отделены от потоков воздуха в зонах пациентов и медицинского персонала.

С 01.05.2009 г. в Российской Федерации вступили в силу новые санитарные-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» (дополнение № 1 к СанПин 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров») (регистрация в Минюсте РФ от 20.03.2009 г. № 13548).

Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, полное и своевременное проведение которых способствует предупреждению возникновения и распространения внутрибольничных инфекционных заболеваний в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций. Их выполнение является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

Правила устанавливают требования к организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение случаев ВБИ; определяют порядок эпидемиологического надзора за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях); основные принципы профилактики ВБИ; требования к дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям. Правила утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 13.02.2009 N 9.

В этой связи следует указать на то, что наряду с инфекционным контролем в хирургических стационарах очень важным элементом борьбы с внутрибольничными инфекциями является организационная модель проведения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах. Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в родильном доме осуществляется клиническим эпидемиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам).

Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:

• выявление, учет и регистрацию ВБИ;
• анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;
• анализ заболеваемости медицинского персонала;
• микробиологический мониторинг;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
• определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки, оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ;
• оценку эффективности проводимых мер профилактики.

Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), считаются ответственностью акушерского стационара.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Роспостребнадзора (Госсанэпиднадзора) в отделы регистрации инфекционных заболеваний в течение 12 часов. Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора и информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр госсанэпиднадзора и в акушерский стационар в течение 12 часов об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры госсанэпиднадзора в течение 12 часов передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа документации.

• конъюнктивит и дакриоцистит
• пиодермия
• флебит пупочной вены
• панариций, паронихия
• омфалит
• отит
• импетиго (пузырчатка), пемфигус, везикулопустулез
• псевдофурункулез
• мастит
• энтероколит
• пневмония
• абсцесс, флегмона
• менингит
• остеомиелит
• сепсис
• постинъекционные инфекции
• сальмонеллезы
• вирусные гепатиты В, С
• другие инфекционные заболевания

• послеоперационные инфекции акушерской раны, в т.ч. нагноение и расхождение швов
• эндометрит
• перитонит, в т.ч. после кесарева сечения
• сепсис
• мастит
• постинфекционные инфекции
• грипп, ОРЗ
• пневмония
• цистит, уретрит, пиелонефрит
• сальмонеллезы
• вирусные гепатиты В, С
• другие инфекционные заболевания.

Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и разработки комплекса противоэпидемических мероприятий.

Оперативный и ретроспективный анализ предусматривают изучение заболеваемости внутрибольничными инфекциями по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.

Для проведения оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости необходимо располагать не только объективной информацией о заболеваемости, но и сведениями о количестве родов и детей, родившихся живыми, а также о числе пациентов, прошедших через отделения.

Анализ заболеваемости ВБИ в родильном стационаре должен проводиться с учетом:

• сроков возникновения заболевания,
• даты родов,
• даты выписки или перевода в другой стационар,
• перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение),
• длительности пребывания в стационаре.

Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:

• анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения,
• анализ годового, помесячного уровней заболеваемости,
• сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям,
• изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии,
• анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними,
• определение соотношения легких и тяжелых форм,
• распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки),
• определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости,
• анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

При проведении анализа заболеваемости новорожденных следует дифференцировать ВБИ от внутриутробной инфекционной патологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц позволяет выявить закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном родильном доме (отделении).

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процессы).

По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекциями и проводится их лечение.

Микробиологический мониторинг - важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.

Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора), дезинфекционными станциями.

Микробиологический контроль стерильности проводится лечебно-профилактическими учреждениями 1 раз в месяц, центрами Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора) или дезинфекционными станциями - 1 раз в квартал.

Исследованию подлежат:

• лекарственные формы для инъекций,
• лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных,
• растворы для питья,
• шовный материал,
• перевязочный материал,
• хирургические перчатки,
• наборы для первичной и повторной обработки новорожденных,
• материалы для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах),
• материалы для операционной в стерилизационных коробках (биксах),
• индивидуальные комплекты для приема родов,
• зонды, катетеры,
• другие изделия медицинского назначения.

Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды проводятся в следующих случаях:

• по эпидемиологическим показаниям,
• при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в акушерском стационаре (на усмотрение центров госсанэпиднадзора),
• с целью контроля качества заключительной дезинфекции перед открытием акушерского стационара, закрывавшегося в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.

Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 часов передаются в территориальные центры Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора) для последующей информации администрации акушерских стационаров. Выявлению госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ способствуют данные внутривидового типирования, определение эпидемиологических маркеров: серо-, био- или фаговаров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Выявление спектра доминирующих в патологии возбудителей, своевременное выявление смены микроорганизмов, ответственных за ВБИ, позволит вносить коррективы в сложившуюся систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупредить вспышки, обеспечивать снижение заболеваемости ВБИ.

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур. При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учитывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

Осложнению эпидемиологической обстановки могут способствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них связана с санитарно-техническим состоянием стационара, другая - с организацией работы и контингентом лиц, поступающих на роды.

К первой группе относятся:

• недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами,
• недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков,
• нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции,
• аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении,
• перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств и т.д.

Вторая группа предпосылок включает:

• перегрузку стационара,
• нарушение цикличности заполнения палат,
• несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары.

При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпитальный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача родильного дома и центров Роспотребналзора (госсанэпиднадзора). Принимаются меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить предвестники осложнения эпидситуации в родильном стационаре:

• изменение уровня заболеваемости (рост) ВБИ новорожденных
• рост заболеваемости родильниц
• рост ВБИ после оперативных пособий в родах
• изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса, появление случаев с множественной локализацией,
• изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя,
• изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и(или) возникшем эпидемиологическом неблагополучии,
• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм,
• возникновение 2 и более случаев заболеваний, связанных между собой,
• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала,
• возрастание числа диагнозов "внутриутробная инфекция".

Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации. При невозможности устранения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации ставится вопрос о прекращении работы родильного дома.

Анализ всей вышеприведенной информации дает возможность получить объективные данные об особенностях эпидемического процесса внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц в данном акушерском стационаре, основных причинах, обусловливающих заболеваемость, оценить эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эффективных противоэпидемических мероприятий.

Оценка эффективности проводимых мероприятий проводится на основании состояния эпидемиологической обстановки в родильном доме. Оцениваться может как комплекс проведенных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность отдельных мероприятий целесообразно изучать при апробации новых форм и методов работы, испытании отдельных методик и препаратов. Данные эпидемиологического надзора являются основой для планирования и проведения эффективной, научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение ВБИ в акушерских стационарах.

В заключение этого раздела хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоят клинический (больничный) эпидемиолог и главная (старшая) медицинская сестра - основные организаторы, исполнители и ответственные контролеры, от правильности деятельности которых зависит многое. Сознательное отношение и тщательное выполнение врачами и медицинским персоналом требований противоэпидемического режима в ЛПУ предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.