5.2 Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) - это одно из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте; возникает как осложнение респираторных бактериальных и вирусных инфекций верхних дыхательных путей, чаще встречается у детей в возрасте от 3 мес. до 3 лет.

Основными бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae (30%) и Haemophilium influenzae (38%), реже - Moraxella catarrhalis (1%), Streptococcus pyogenаs (5,6%), Staphylococcus aureus (3,3%). Уточняется значение Chlamydia (no новой терминологии - Chlamydophila) pneumoniae в этиологии ОСО.

Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей b -лактамазы.

В Центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% - к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% - к амоксициллину /клавуланату и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: резистентность отмечена у 35% штаммов S.pneumoniae и 18% H.influenzae.

В Хабаровском крае был проведен анализ 169 мазков из зева и носа на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам от больных с острым отитом в амбулаторно-поликлинических условиях (рис 5.4). Микрофлора выделена у 96 (56,8±3,8 %) из 169 пациентов. Бактериальный этиологический агент не выделен у 73 (43,2±3,8 %) больных, что объясняется возможной ролью вирусной этиологией данной нозологической формы. Лидирующие позиции по частоте выделения занимает St. aureus, который выделен у 39 (40,6±5,0 %) больных, второе место занимает St. epidermidis выделенной от 31 (32,3±4,8 %) больного, третье место занимает Str. pneumoniae выделенный от 23 (24,0±4,4 %). Известно, что слизистая оболочка ротоглотки не является стерильной средой даже в норме, и заселена бактериями, в том числе условно-патогенными. В настоящее время не существует корректных методик забора биологического материала у больных с острым средним отитом на догоспитальном этапе, так как в амбулаторных условиях острый средний отит, как правило, не сопровождается перфорацией барабанной перепонки, и произвести забор материала из полости среднего уха не возможно, поэтому забор биологического материала, как правило, производится из носа и зева.

Рис 5.4 Этиологическая структура возбудителей вызывающих острый средний отит.

Это во многом это объясняет высокий удельный вес выделения условных патогенов таких как St. aureus и St. epidermidis. Однако данные возбудители могут являться этиологическим фактором острого отита. По сравнению с проводимыми аналогичными исследованиями в РФ, в территории отмечается полное отсутствие выделения H. influenzae, что объясняется отсутствием высококачественных сред и особых условий культивирования.

• При среднетяжелом и тяжелом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболевания в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию.
• Следует иметь в виду хорошо известные данные о том, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для ОСО у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой.

Выбор эмпирической терапии ОСО целесообразно проводить на основе региональных данных по распространенности клинически значимых возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, с учетом тяжести состояния ребенка. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию бактериальной резистентности к антибиотикам, нежелательным лекарственным реакциям.

1. При впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца рекомендуется АМТ в соответствии с таб. 5.6 и рис. 5.5.

При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение проводится только пероральными антибактериальными препаратами, длительность курса 5-7 дней.

2. При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема рекомендована АМТ в соответствии с таб. 5.7.

• Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, линкомицин, гентамицин, сульфаниламиды).
• Назначение потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрациклины).
• Парентеральное введение антибиотиков (исключение: цефтриаксон - 50 мг/кг/день, 1-3 инъекции).
• Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, без учета приема пищи).

Рис 5.5 Алгоритм лечения острого отита