5.8 Хламидийная инфекция

Хламидиями поражены от 30% до 60% женщин и до 50% мужчин. Хламидийная инфекция часто является причиной стерильности у мужчин, бесплодия и развития хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, патологии беременности, в том числе возникновения эктопической беременности, болезней новорожденных, а также системных поражений (болезнь Рейтера).

Возбудителем хламидиоза человека является Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis. Данные микроорганизмы относится к семейству Chlamydiaceae. Chlamydia pneumoniae наиболее часто вызывает поражение респираторного тракта, и являются одной из причин гиперреактивности бронхиального дерева. Chlamydia trachomatis имеет 18 антигенных вариантов (серотипов) и способен вызывать три основных типа заболеваний:

• Инфекции, передающиеся половым путем – уретриты, цервициты (серотипы D-K),
• Трахома (серотипы A, B, C),
• Венерическая лимфогранулема (4-я венерическая болезнь) – (серотипы L1, L2, L3).

Хламидии представляют собой мелкие кокковидные грамотрицательные внутриклеточные патогены, занимающие промежуточное место между бактериями и вирусами. Хламидиям свойственен жизненный цикл, который включает в себя последовательную смену двух высокоспециализированных форм - элементарные и ретикулярные тельца. Спороподобные элементарные тельца – это зрелая морфологическая единица, они метаболически неактивны, способны к внеклеточному существованию, контагиозны и переносят инфекцию от клетки к клетке, антибактериальные препараты на них не действуют. Ретикулярные тельца - более крупная форма хламидий, находящаяся внутри клеток, неинфекционная, но метаболически активная, способная к делению, они подвержены воздействию антибиотиков. Жизненный цикл хламидий заключается в чередовании фаз внедрения элементарных телец в клетку организма, превращения их там в ретикулярные тельца, активного размножения и выхода из разрушенной клетки в виде множества новых элементарных телец. Нормальный цикл длится 48-72 часа.

Симптомы хламидийной инфекции не являются специфическими и могут полностью отсутствовать, бессимптомное течение, особенно характерное для женщин (до 80% случаев).

В настоящее время используется большое количество методов лабораторного обследования, к сожалению многие из них не обладают достаточной объективностью. Важной характеристикой любой тест системы по диагностике хламидиоза является чувствительность и специфичность методики.

Чувствительность – это выявляемость. Если чувствительность равна 75%, то независимо от того, сколько больных будет в исследуемой группе, ¾ из них будут выявлены с помощью теста.

Специфичность – ложность результата. Если специфичность составляет 90%, то среди лиц не имеющих данного заболевания положительный результат (ложный!) будет получен у 10 % больных.

• Культуральное исследование. Чувствительность 40-85%, специфичность 70-90%.
• Прямая иммунофлуоресценция. Чувствительность 65-90%, специфичность 85-90%.
• Иммуноферментный анализ (ИФА). Чувствительность 20-85%, специфичность 10-50%
• РНК-ДНК-гибридизация. Чувствительность - 70-85%, специфичность 75-85%.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Чувствительность 70-95%, специфичность 97-99%.

В этой связи огромное количество исследований является не информативным, приводящим к удорожанию оказания медицинской помощи, а в некоторых случаях к ложно установленным диагнозам и, как следствие, необоснованно проведенной антимикробной терапии.

Повторное лабораторное обследование после лечения проводиться:

• Через 2 недели после окончания лечения: культуральным методом, ИФА-ELISA и ДНК-гибридизацией.
• Через 3-4 недели после окончания лечения: ПЦР диагностика.

В настоящее время лечение хламидийной инфекции проводится в соответствии: с рекомендациями Центрального научно-исследовательского
кожно-венерологического института, одобренные МЗ РФ, рекомендациям ВОЗ и Европейским рекомендациям по лечению хламидийной инфекции – European Guideline for management of chlamydial infection, 2001г. Практически во всех рекомендациях используются одинаковые антимикробные препараты и режимы дозирования, и в качестве стартового препарата при всех формах хламидийной инфекции рекомендуется эритромицин. Отмечаются некоторые отличия по ведению беременных женщин, так только в отечественных рекомендациях отсутствует амоксициллин для лечения данной категории больных.

Совместное с антибактериальной терапией или последующее назначение иммуномодуляторов, препаратов-индукторов интерферона (циклоферона), препаратов интерферона (виферон и т.д.), гормонов тимуса, адаптогенов и т.п. с целью активизации факторов иммунной защиты и повышения эффективности лечения не имеет доказательно обоснованных рекомендаций. Нет ни одного контролируемого клинического исследования, свидетельствующего о положительном эффекте и целесообразности подобного рода «сопутствующей иммуностимулирующей» терапии.

В рекомендациях ВОЗ показано, что увеличение длительности терапии более 7 дней не увеличивает частоту излечений при неосложненной хламидийной инфекции, в этой связи рекомендуется прием антимикробных препаратов в течении 7 дней пер ос, допустимо использование азитромицина однократно за счет его постанабиотического эффекта.

• Азитромицин 1,0г. внутрь однократно.
• Джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. в течение 7 дней.
• Эритромицин по 0,5г. х 4 р/д. в течение 7 дней.
• Доксициклин 0,2г.- первый прием, затем по 100 мг х 1 р/д. в течение 7 дней.

• Офлоксацин по 0,2г. х 2 р/д. в течение 7 дней.
• Амоксициллин по 0,5г. х 3 р/д. в течении 7 дней.
• Тетрациклин по 0,5г. х 4 р/д. в течении 7 дней.

Партнеры, с которыми у пациента были половые контакты в течение 60 дней, предшествовавших появлению у пациента симптомов или постановки диагноза хламидийной инфекции, должны быть обследованы, протестированы и пролечены.

Хламидиоз верхних отделов мочеполовой системы рассматривается как воспалительное заболевание органов малого таза, которое имеет полимикробную этиологию с вовлечением в процесс условно-патогенной флоры, преимущественно анаэробной. Таким образом, назначение только антихламидийных препаратов на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи совершенно недостаточно и может привести к прогрессированию заболевания.

• Ампициллин/сульбактам 1,0г. х 3 р/д. в/м + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4) или доксициклин пер ос 0,2г. - первый прием, затем по 0,1г. х 1 р/д.
• Цефтриаксон 2г. х 1 р/д. в/м + метронидазол 0,5г. х 3 р/д. пер ос + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4 р/д) или доксициклин пер ос 0,2г. - первый прием, затем по 0,1г. х 1 р/д.
• Амоксициллин/клавуланат по 0,625г. х 3 р/д. пер ос + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4 р/д) или доксициклин пер ос 0,2г. - первый прием, затем по 0,1г. х 1 р/д.
• Цефиксим 0,4г. х 1 р/д.. + метронидазол 0,5г. х 3 р/д. пер ос + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4 р/д) или доксициклин пер ос 0,2г. - первый прием, затем по 0,1г. х 1 р/д.
• Цефтибутен 0,4г. х 1 р/д. + метронидазол 0,5г. х 3 р/д. пер ос + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4 р/д) или доксициклин пер ос 0,2г. - первый прием, затем по 0,1г. х 1 р/д.
• Ципрофлоксацин 0,5г. x 2 р/сут, + метронидазол 0,5г. х 3 р/д. пер ос + макролиды пер ос (азитромицин 1,0г. х 1 р в неделю в течении 3-х недель х 1 р/д. или джозамицина по 0,5г. х 2 р/д. или эритромицин по 0,5г. х 4 р/д)
• Офлоксацин 0,4г. x 2 р/сут + метронидазол 0,5г. х 3 р/д. пер ос

При исчезновении клинических симптомов воспалительное заболевание органов малого таза, допустимо продление использование макролидных антибиотиков до 14 дней.

Во время беременности противопоказаны все фторхинолоны, доксициклин в связи с возможностью тератогенного эффекта. Из группы макролидных антибиотиков разрешены к использованию у беременных только эритромицин, азитромицин, джозамицин, спирамицин. Следует помнить, что использование в III триместре беременности эритромицина приводит у новорожденного ребенка к пилороспазму.

• Эритромицин по 0,5г. х 4 р/д. внутрь в течение 7 дней.
• Амоксициллин по 0,5г. х 3 р/д. внутрь в течении 7 дней.
• Джозамицин по 0,5г. х 2 р/д. внутрь в течение 12 дней.

• Спирамицин по 3 млн ЕД х 3 р/д. внутрь в течение 7 дней.
• Эритромицин по 0,25г. х 4 р/д. внутрь в течение 14 дней;
• Азитромицин 1,0г. однократно внутрь.

Наиболее часто в педиатрической практике встречается хламидийный конъюнктивит новорожденных и хламидийная пневмония.

• Эритромицин 40мг./кг/сут внутрь в 4 приема в течение 10-14 дней.
• Спирамицин 0,75 млн. МЕ в 2 приема в течение 10-14 дней.
• Мидекамицина ацетат 30-50мг./кг/сут в 2-3 приема в течение 10-14 дней.

Остальные препараты из группы макролидов не рекомендуются к использованию у новорожденных.

• Эритромицин 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 14 дней.
• Мидекамицина ацетат 30-50мг./кг/сут в 2-3 приема в течение 10-14 дней.
• Кларитромицин старше 6 мес. 15мг./кг/сут в 2 приема в течение 10-14 дней.
• Азитромицин старше 12 мес. 10мг./кг/сут в 1 прием в течении 3-х дней; или в 1-й день 10мг./кг/сут в 1 прием, 2-5 день 5мг/кг/сут. в 1 прием.
• Джозамимин старше 3 месяцев 30-50мг./кг/сут в 2-3 приема в течение 10-14 дней.