ГЛАВА 3. ЗАДАЧИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЕЗДНОЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-РЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЫ

В задачи реанимационно-консультативной бригады РКЦ входит проведение и обеспечение проведения реанимационных и лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям в родильных домах города, оказание консультативной помощи неонатологам в диагностике неотложных состояний, транспортировка детей в специализированные отделения больниц, скорая помощь на дому детям первого месяца жизни.

Бригада РКЦН состоит из врача-неонатолога-реаниматолога, 2 медицинских сестеранестезисток и водителя автомашины. В Санкт-Петербурге для транспортировки больных используются автомашины марок «Форд» и «Мерседес». В других европейских странах используются другие марки автомашин. Например, в Италии «FIAT Ducato maxi 2800 turbo diesel», специально адаптированный для неонатального транспорта. Инкубатор в эту машину погружается при помощи специального подъемника, расположенного сбоку. Существует возможность загрузки двух инкубаторов, система фиксации выдерживает до 10 g, что является обязательным требованием для всех машин скорой помощи. Заметим, что в Западной Европе любое оборудование, использующиеся при транспортировке больных, в том числе и автомобили, должны отвечать стандартам, принятым Европейским комитетом по стандартизации (CEN). Если медицинское учреждение использует не стандартизированное оборудование, то в случае возникновения осложнений, связанных с ухудшением состояния больного, оно будет обязано выплачивать самостоятельно страховую премию, размер которой зависит от медицинской страховки. Например, вес кювеза со всем оборудованием согласно данным стандартам не должен превышать 140 кг. Очень большое значение в европейских странах придается системам фиксации кювезов в салоне автомобиля (McKay S. et al., 2003) из-за возможного их падения, что уже происходило (Field D. et al., 1997) при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Несмотря на существующие стандарты, по мнению Field D. et al. (1997), не существует способов, позволяющих защитить новорожденного ребенка, транспортируемого в инкубаторе от повреждающих факторов, таких как вибрация. Обращают также внимание на то, что верхняя одежда бригады, осуществляющей транспортировку, должна быть хорошо видна в ночное время. Следует указать, что использование автомашинами, в том числе и «скорыми», сирен и дополнительных огней, приводит к более высокому количеству ДТП с участием указанных автомобилей (Auerbach P.S. et al., 1987). Поэтому врач, ответственный за транспортировку, прежде чем дать команду водителю включить сирену, должен подумать: это требует состояние больного или им руководят другие соображения?

В последние годы в некоторых странах, в том числе Германии, учитывая повреждающий эффект транспортировки в инкубаторе, предложено транспортировать новорожденных методом

«кенгуру». По мнению Sontheimer D. et al. (2004), применение данной методики при транспортировке, даже ребенка, находящегося на ИВЛ, позволяет избежать многих нежелательных эффектов, начиная с вибрации, заканчивая разобщением ребенка с матерью. Они провели небольшое исследование, результаты которого представлены ниже (см. таблицу 58 и рисунки 15-20).

Поскольку, на наш взгляд, данная методика может быть с успехом применена в нашей стране, особенно в регионах, испытывающих проблемы с оборудованием, в том числе и инкубаторами, то полученные результаты мы представили максимально полно.

ЧСС, частота дыхания, насыщение крови кислородом, ректальная температура оставались устойчивыми в течение всей транспортировки. Длительность транспортировки составляла от 10 минут до 5 часов.

Примечание. Мать фиксирована ремнями, верхняя часть туловища находится полувертикально. Ребенок также зафиксирован ремнем. Кислород (в баллоне) и прикроватный монитор зафиксированы в головном конце передвижной кушетки.

Примечание. Длительность транспортировки – 5 часов, расстояние – 300 км.

Примечание. Мать и ребенок накрыты дополнительным одеялом. Транспортировка начата через 1 час после рождения ребенка. Гестационный возраст малыша – 35 недель, масса – 2070 г.

Примечание. Транспортировка из отделения реанимации, 32 сут. после рождения, вес младенца – 1580 г, транспортировка выполнена за 80 минут, расстояние – 90 км.

Примечание. Перевод из отделения реанимации после абдоминального хирургического вмешательства.

Перевозились как доношенные, так и недоношенные дети на расстояния от 2 до 400 километров. 27 транспортировок было выполнено с участием матери, одна – отцом, две – медицинскими сестрами, одна – врачом. Два новорожденных транспортировались вертолетом, остальные – автотранспортом. По наблюдениям Sontheimer D. et al. родители чувствовали себя комфортно и безопасно и хорошо оценили данный метод.

Для успешного выполнения поставленных задач в автомобиле реанимационноконсультативной бригады должно быть нижеперечисленное оборудование:

1. Оборудование для обеспечения микроклимата:

• кювез (переносной или перевозной). Необходимо отметить, что он должен находиться на гидравлической системе, нивелирующей вибрацию автомобиля при движении;

• «печка» для обогрева салона автомобиля;

• «космическое одеяло» – термоизолирующая пленка для ребенка;

• грелки (1-2 шт.) для обогрева ребенка;

• белье для ребенка (одеяло, пеленки и т.д.).

2. Оборудование для респираторной поддержки:

• кислородные баллоны (объемом 10 л) – 2 шт., (объемом 1-2 л) – 4 шт.;

• воздушный компрессор для проведения ИВЛ и использования вакуумных систем (например, в Италии компрессоры воздуха, установленные в передвижном модуле, автомобиле, дают до 12 литров воздуха в минуту; в Голландии используют баллоны с кислородом и воздухом);

• дозиметр О2 для стационарного и переносного баллонов;

• аппарат ИВЛ («Babylog 2» или транспортный «Stephan» или другой) с системой увлажнения и обогрева дыхательной смеси;

• кислородный смеситель;

• саморасправляющийся дыхательный мешок («Ambu», «Dreger», «Laerdal», «Penlon» и др.) с клапаном сброса избыточного давления;

• система Айра с манометром;

• набор масок разных размеров для ИВЛ;

• оральные воздуховоды;

• система СРАР.

3. Оборудование для интубации трахеи и санации воздухопроводящих путей:

• ларингоскоп с клинками № 0 (для недоношенных) и № 1 (для доношенных) и интубационные трубки разных диаметров (D = 2,0; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0), запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

• проводник для эндотрахеальной трубки;

• электрический или вакуумный отсос и наборы отсосных катетеров (импортные: 5, 6, 8, 10 Fr, отечественные: № 6, 8, 10).

4. Инструментарий для введения медикаментов:

• инфузионные шприцевые насосы (2-3 штуки на аккумуляторах и с возможностью подключения к сети 12 и 220 V);

• набор для венесекции и катетеризации пупочных сосудов, центральных и периферических вен, пупочные катетеры: импортные № 3,5, 4,9, 5, 6 Fr; отечественные № 6, 8; периферические катетеры типа «Vasofix» различного диаметра;

• системы для инфузии, шприцы различных объемов, переходники, удлинители, иглы«бабочки» 25, 24, 21, 18 G, тройники.

5. Медикаменты:

• инфузионные среды (5, 10, 40% глюкоза, 0,9% хлорид натрия, 5, 10% альбумин, 4% сода, 10% кальция хлорид и глюконат). Инотропные препараты, атропин, налоксон. Миорелаксанты. Глюкокортикоиды. Седативные и противосудорожные препараты и т.д. Лейкопластырь на матерчатой основе и/или гипоаллергенный пластырь шириной 0,5-1,0 см;

6. Прочие:

• монитор ЭКГ и АД с набором манжет и датчиков, пульсоксиметр с набором датчиков;

• набор для проведения плевральной пункции и дренирования плевральной полости;

• лампа-кронштейн и столик для проведения манипуляций;

• назогастральные зонды разных размеров;

• стерильные перчатки;

• экспресс-лаборатория (рН, кальций, глюкоза, время свертывания крови и длительность кровотечения, показатели «красной крови»);

• спиртовые тампоны;

• средства фиксации ребенка при транспортировке;

• часы с секундной стрелкой;

• хирургические пинцеты, скальпель, ножницы;

• термометр электронный или спиртовой;

• стерильные пеленки;

• фонендоскоп;

• шкафчики для хранения оборудования и расходных материалов.

Таким образом, оборудованная автомашина с бригадой РКЦН должна представлять собою

«миниатюрное передвижное отделение реанимации новорожденных». В зависимости от региона нашей страны в автомашине возможно наличие сурфактанта, системы для ингаляции оксида азота, аппарата искусственной вентиляции легких, как это присутствует в европейских службах срочного неонатального транспорта (Barry P., Leslie A., 2003).

Транспортировка новорожденных авиатранспортом также предусматривает стандартизацию. В Европе авиатранспортировка регулируется рядом организаций: Европейское агенство безопасности авиации, Европейский комитет по стандартизации. Документы, относящиеся к перевозке больных, в том числе и новорожденных, можно найти на официальных сайтах этих организаций. В настоящее время в нашем распоряжении имеется не так много результатов исследований, посвященных транспортировке новорожденных с помощью авиатранспорта. Значительный опыт, накопленный в нашей стране, отражен в главах 4, 5, 6.

Большой опыт подобной службы, существующей в Шотландии, отражен в работе Skeoch С.Н. et al. (2005). Это регион Великобритании, где живут около 5 млн человек и ежегодно рождается около 52 000 новорожденных. Из них около 1300 в год транспортируются в различные стационары, при этом 5% перевозится авиатранспортом. Обычно это дети, нуждающиеся в срочном оперативном лечении.

С 2003 года создано 3 бригады, занимающихся авиатранспортировкой новорожденных, интегрированные в единую национальную неонатальную транспортную службу, финансируемую государством. В регионе существует специальная санитарно-транспортная служба (SAS). Есть выделенная телефонная линия с номерами телефонов, по которым врачи родильных домов или больниц связываются с врачами, ответственными за авиатранспортировку. Как только вызов был принят, ответственный врач связывается с аэропортом, который начинает готовить самолет. Транспортировка больных, находящихся в не критическом состоянии, возможна только после всестороннего обсуждения с ответственным врачом санитарно-транспортной службы. Техническая служба аэропортов отправления и приема ответственна за автотранспорт, который должен быть совместим с типом самолета, использующегося для транспортировки. В крайних случаях для транспортировки используются вертолеты Министерства обороны или береговой охраны.

Обсуждая авиатранспортировку новорожденных, авторы исследования уделяют большое внимания ряду вопросов.

1. Погрузка, фиксация и разгрузка инкубатора (см. рисунки 21-23). Подчеркивается, что многие транспортные инкубаторы, используемые при транспортировке, не сертифицированы. Согласно стандартам вес инкубатора со всем оборудованием не должен превышать 140 кг. Погрузка и разгрузка инкубатора производятся с помощью специальных электрических подъемников.

2. Влиянию высоты. Поскольку атмосферное давление снижается по мере набора высоты, то это может приводить к снижению парциального давления кислорода в крови пациента. Соответственно, транспортная бригада, помня вышесказанное, должна перед транспортировкой устранить у больного любую гипоксию: гемодинамическую, гемическую и т.д. Кроме того, снижение атмосферного давления способствует развитию синдромов «утечки воздуха», особенно у больных с синдромом аспирации мекония. Больные с указанными проблемами должны транспортироваться на высоте не более 2500 метров и чаще всего с помощью вертолета.

3. Взлет и посадка. Имеются исследования (Bowman E. et al., 1988; Fenton A.C. et al.,

2004), продемонстрировавшие, что быстрое ускорение во время взлета приводит к редуцированию мозгового кровотока, а замедление во время посадки – к его усилению, что сопровождается увеличением, частоты ВЖК.

4. Температурная защита (см. главу 10). Указывают, что достаточно часто новорожденные при авиатранспортировке охлаждаются, особенно в военных «холодных» вертолетах. Наоборот, солнечный цвет, попадающий через иллюминатор, может вызвать перегревание новорожденного.

5. Шум и вибрация. Должны быть хорошо закреплены интубационная трубка, катетеры и т.д., которые могут сместиться из-за вибрации. Они должны находиться под четким визуальным контролем. Последствия перенесенного шума у новорожденных остаются не до конца изученными (Campbell A.N. et al., 1984; Buckland L. et al., 1988). Но его наличие заставляет использовать во время авиатранспортировки только визуальные сигналы тревоги, а не звуковые.

6. Вентилировать или нет? Если ребенок находится на назальном СРАР, то перед авиатранспортировкой и, соответственно, во время нее ребенок должен находиться на ИВЛ. На ИВЛ переводятся все дети, получающие препараты простагландина Е и все дети с гипоплазией левых отделов сердца.

7. Ингаляция оксида азота во время авиатранспортировки. Протокол безопасности ингаляции оксида при авиатранспортировке представлен в таблице 58. Экипаж самолета должен знать, что ребенку во время транспортировки будет производиться ингаляция оксида азота. Технические службы должны обеспечить самолет с соответствующей системой вентиляции на случай утечки данного газа.

8. Штаты. Все сотрудники, входящие в состав транспортной бригады, должны пройти специальное обучение. Конечно, развитие регионарной специализированной помощи новорожденным, а также техника и объем помощи будут зависеть от особенностей региона (его размеров, географического положения, экономических условий и т.д.), но тем не менее, учитывая опыт СанктПетербурга, считаем необходимым подчеркнуть, что успешное функционирование данной системы будет осуществляться, если имеются четкие рекомендации по:

• оборудованию, необходимому для оказания помощи и мониторинга, которое будет находиться в родильных домах, РКЦН и реанимационном отделении ДГБ;

• штатам медперсонала родильных домов, РКЦН и реанимационных отделениях ДГБ;

• лечебным и диагностическим процедурам, которые должны и могут выполнять врачи и средний медперсонал на каждом этапе оказания помощи больному. Это касается венозных доступов, плевральных пункций, введения сурфактанта и т.д. По нашему мнению, должна существовать открытая и доступная связь между неонатальным центром ДГБ, реанимационно-консультативным центром и родовспомогательным учреждением на всех уровнях (администрации, врачей и медицинских сестер). Кроме того, должна осуществляться постоянная консультативно-методологическая помощь со стороны крупных неонатальных центров родовспомогательным учреждениям. Также целесообразна консультативно-методическая помощь со стороны учебных заведений (медицинских академий или университетов) врачам неонатальных центров. Именно по такому принципу и устроена помощь новорожденным детям в г. Санкт-Петербурге.

Английский исследователь Cornette L. (2004) считает, что несмотря на существование региональных особенностей, которые должны учитываться, необходимо создание клинических национальных стандартов. В них должно уделяться внимание:

а) оборудованию, используемому при транспортировке и стандартам транспорта;

б) составу транспортной бригады;

в) разработке руководящих клинических принципов и контролю над ними во время транспортировки;

г) показаниям для перевода.

Поскольку транспортировка новорожденных оказывает существенное влияние на инвалидизацию и летальность новорожденных, то подчеркивается, что каждый перевод должен быть обоснован и проконтролирован вышестоящими структурами. Кроме того, Cornette L. (2004) акцентирует внимание, что прежде чем внедрять дорогостоящие методы в транспортную медицину типа высокочастотной вентиляции, ингаляции оксида азота, ЭКМО и т.д., необходимо удостовериться в их эффективности и влиянии на последующие качество жизни у детей, не нуждающихся в транспортировке.

Конечно, идеально, если женщину группы высокого риска транспортируют в перинатальный центр еще до рождения ребенка, но это не всегда возможно, а иногда специализированная помощь, прежде всего оперативные вмешательства, возможны только в условиях крупного многопрофильного стационара.

В транспортировке нуждаются новорожденные, имеющие патологию, полноценное обследование и лечение которой возможно только в условиях больницы.

1) ожидаемые роды до 32 недели гестации с преждевременным разрывом оболочек или без него;

2) многоплодная беременность до 34 недели;

3) тяжелая задержка роста плода до 34 недели;

4) врожденные аномалии развития плода, требующие немедленной постнатальной помощи;

5) тяжелая изоиммунизация по группе крови и Rh-фактору;

6) водянка плода;

7) тяжелое многои маловодие;

8) тяжелая преэклампсия или гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, сниженное количество тромбоцитов, HELLP-синдром;

9) метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

10)тяжелые заболевания матери, осложнения беременности (такие как инсулинзависимый диабет, сердечные заболевания).

Транспортировка противопоказана в случаях отслойки плаценты, тяжелого кровотечения или в том случае, если женщина нуждается в срочном лечении.

В последние годы в ряде регионов Западной Европы создаются круглосуточные централизованные службы, занимающиеся исключительно «антенатальным трансфером» (Cheema I. U., Bomont R.K., 2006).

1) тяжелая дыхательная недостаточность (недостаточность газообмена, ожидаемая дли-

тельная искусственная вентиляция легких, персистирующая легочная гипертензия);

2) тяжелая повторяющаяся брадикардия/апноэ;

3) серьезные врожденные аномалии;

4) тяжелая перинатальная асфиксия;

5) срок гестации менее 30 недель или вес при рождении менее 1000 г;

6) тяжелые гематологические заболевания (тромбоцитопения, тяжелая гемолитическая

болезнь новорожденных), включая те, которые требуют заменного переливания крови;

7) другие клинические состояния, которые требуют интенсивной терапии (метаболические заболевания, внутричерепное кровоизлияние и др.). Желательно, чтобы в случае неонатального трансфера мать также была переведена, как только она будет находиться в стабильном состоянии.

Условно можно выделить следующие группы детей:

– стабильный ребенок

с заболеванием периода новорожденности переводится в ДГБ в срочно-плановом порядке бригадой РКЦ, чаще всего медицинской сестройанестезистом;

– ребенок, угрожаемый по ухудшению состояния («интенсивный»). Стратегия на этапе перевода – на шаг впереди патологического состояния, предвидя вероятные ухудшения состояния во время транспортировки. Переводится только бригадой РКЦН в срочном порядке.

– ребенок в критическом состоянии (реанимационный). Стратегия на этапе перевода – максимальная поддержка витальных функций (АД, микроциркуляции, оксигенации, терморегуляции и т.д.). Переводится бригадой РКЦН после стабилизации состояния и подготовки места в реанимационном отделении ДГБ. Подготовка места подразумевает нагретый кювез или столик с источником лучистого тепла (включенный), настроенный аппарат ИВЛ с заданными параметрами, подготовленные инфузионные помпы с инотропными и волемическими препаратами, работающее мониторное обеспечение. При необходимости должен быть настроен и подключен аппарат активной аспирации. Полная готовность аппаратуры должна быть проконтролирована врачом и «респираторным терапистом». Помимо транспортировки между разными этапами оказания помощи существует и транспортировка внутри больницы (проведение КТ, МРТ, оперативных вмешательств и т.д.). Для данного вида транспортировки в отделениях реанимации новорожденных должен иметься мобильный, автономно работающий кювез с аппаратурой ИВЛ, инфузионными помпами, запасом кислорода и транспортными мониторами с возможностью контроля сатурации, АД, ЭКГ или ЧСС.

Подчеркнем, что вся аппаратура, используемая для осуществления транспортировки (автомашина скорой помощи, транспортный кювез и.т.д.), должна находиться в режиме постоянной готовности. Особенно это актуально для холодного времени года. Например, для разогрева двигателя и создания температуры в салоне автомобиля более 17 °С может уходить более 1,5 часа.

В Санкт-Петербурге, учитывая высокий риск воспламенения, только автомашинам, предназначенным для транспортировки новорожденных, разрешено находится в «режиме постоянной готовности», включающем постоянный круглосуточный разогрев.

Особенно хотелось бы подчеркнуть, что на всех этапах транспортировки новорожденные должны продолжать получать терапию, начатую на предыдущем этапе лечения. К ней в том числе относится инфузионная, инотропная, заместительная терапия компонентами крови.

Для проведения данных видов терапии необходимо наличие в транспортном средстве достаточного количества надежных инфузионных помп, поскольку инфузия новорожденному должна проводиться с высокой точностью.