ГЛАВА 5. ТЕХНОЛОГИЯ ТРАНСПОРТИРОВОК НОВОРОЖДЕННЫХ НА БОЛЬШИЕ РАССТОЯНИЯ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ (НА ПРИМЕРЕ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ)

Система оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи тяжело больным новорожденным в преимущественно аграрных регионах России предусматривает три этапа: родильное отделение районной больницы; отделение анестезиологии – реанимации районной больницы; региональный центр. Важным звеном, объединяющим эти этапы, являются структуры региональных центров в виде отделений экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКП) или реанимационно-консультативных центров (РКЦ), обеспечивающие адекватность интенсивной терапии новорожденных и безопасность детей во время транспортировки.

Для центральных районных больниц (ЦРБ) России не предусмотрен врачебный пост (5,5 должности) неонатологов, более того, в большинстве ЦРБ эта должность совмещенная. Должность анестезиолога-реаниматолога для лечения новорожденных (и вообще детей) не выделена. В результате наблюдается «парадокс сельских ЦРБ»: здоровые новорожденные находятся под наблюдением профильного специалиста, уход за ними осуществляет обученный персонал; тяжело больные новорожденные находятся под наблюдением анестезиологареаниматолога «общей практики» и персонала отделения анестезиологии-реанимации (ОАР), не имеющего специальной подготовки для ухода за новорожденными. Эту диспропорцию, а также огромную разницу диагностических и лечебных возможностей ЦРБ и регионального центра призваны нивелировать отделения экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКП) или реанимационно-консультативные центры (РКЦ) республиканских, областных или краевых больниц (Казаков Д.П. с соавт., 1996; Шмаков А.Н. с соавт., 2004). Однако дистанционное консультирование врачей ЦРБ недостаточно эффективно, а по мнению Непокойчицкого Е.О., проанализировавшего 10-летний опыт Белоруссии по обучению врачей ЦРБ методикам неотложной диагностики и помощи, вообще неэффективно (Непокойчицкий Е.О.,

1985). Основной фактор, формирующий потребность в эвакуациях больных новорожденных, – высокая частота дефектов диспансеризации беременных, не позволяющая доставлять в перинатальный центр будущих проблемных детей в материнской матке.

При дистанционных консультациях действует обычный юридический принцип распределения ответственности: «Каждый отвечает только за свои действия». Практически каждый врач – участник дистанционной консультации старается действовать в интересах больного, как он (врач) их понимает. Врач центральной районной больницы (абонент) резонно представляет, что тяжелобольному новорожденному ребенку лучше находиться не в центральной районной больнице, а в региональном центре, в специализированном отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Этот врач представляет и другое: он лечить новорожденных не привык; за год через его отделение анестезиологии-реанимации проходит от 0 до 5-7 новорожденных, что исключает приобретение опыта и создает дополнительную напряженность работы (без дополнительной материальной стимуляции). Поэтому

эвакуация ребенка в региональный центр облегчит профессиональную жизнь анестезиологареаниматолога и в общем всей данной центральной районной больницы. Консультант РКЦ представляет всю обстановку в регионе (особенности снабжения, кадровой политики главных врачей ЦРБ, количество специалистов и качество их подготовки, интенсивность применения

«телефонного права» и т.д.) и учитывает эти в общем немедицинские критерии при выборе тактического решения. Так, в конкретном регионе (Новосибирской области) летальность новорожденных, находящихся в ЦРБ до исхода, значительно выше, чем среди детей, эвакуированных в областную клиническую больницу (рисунок 24).

Приходится признать, что при существующем положении вещей транспортировки новорожденных из ЦРБ в региональный центр объективно необходимы. Следовательно, должна быть обеспечена безопасность больных во время эвакуации.

Количество тактических решений консультанта должно быть минимальным: снять с наблюдения (или не принимать под наблюдение); продолжать наблюдение на расстоянии; выехать для личной консультации; эвакуировать (Ваневский В.Л., Иванеев М.Д., 1989; Шмаков А.Н., Салов П.И., 2001). При дистанционных консультациях всегда актуальны проблемы искажения и избыточности информации (Нойберт Ю., Томчик Р., 1985; Dietrich G., 1965).

Наиболее информативны сведения о частоте сердечных сокращений, времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна»), отношении PO /FiO или SpO /FiO , темпе диуреза, гликемии, температуре, перистальтике кишечника, частоте дыхательных движений, мышечном тонусе, тромбоцитозе, массе при рождении, характере крика. Эти признаки легли в основу предложенного нами критерия выбора тактических решений (КТР), компоненты которого представлены в таблице 64. Для вычисления КТР подсчитываются баллы (единицы) отдельно в каждом классе (А, В, С) и определяется средняя взвешенная величина:

где Σ – знак суммы. КТР в виде, представленном в таблице 64, может использоваться у детей в возрасте до 3 месяцев внеутробной жизни (Кохно В.Н. с соавт., 2005).

Приведем пример оценки КТР по результату консультации (в квадратных скобках – классы оценочных единиц). Роды преждевременные, возраст больного – 18 часов. Находится в инкубаторе при температуре 34 °С. Основные жалобы: одышка 82 мин-1 [0С], тахикардия 182 мин-1 [0С], кислород подается в маску 6 л/мин (соответствует FiO 0,5-0,6), при этом SpO 90% [C]. Симптом «белого пятна» 3 секунды [B]. В зонд вводили раствор глюкозы. Дважды срыгнул [B]. Крик стонущий [C]. Преходящая мышечная атония, поза полуфлексии [B]. За 18 часов отошло мочи 25 мл [A]. Температура: в прямой кишке 36,4 °С, кожи 36,2 0С. В крови тромбоциты 325·10 -9/л [B];

гликемия 2,4 ммоль/л [B]. Масса при рождении 1650 г [B]. При подсчете: единиц класса [А] – 1;

класса [B] – 6; класса [С] – 5.

КТР позволяет выбрать вариант тактического решения (таблица 65) и может использоваться для качественного определения тяжести состояния: при КТР от 2,5 до 2,7 – состояние средней тяжести; от 2,8 до 4,2 – состояние тяжелое, но стабильное; при КТР более 4,2 – состояние критическое.

Пожалуй, главные достоинства КТР – компактность и универсальность, упрощающие использование критериев угрозометрии (Гублер Е.В., 1990). Компоненты КТР не допускают противоречивых трактовок. Чувствительность КТР составила 0,89.

Правила транспортировки новорожденных в состоянии средней тяжести или удовлетворительном можно изложить в виде стандартной схемы:

а) Обозначить показания к переводу. Обоснованные показания – необходимость специализированных диагностических или лечебных действий, которые нельзя отсрочить или выполнить без эвакуации больного. Вынужденные показания: обусловленные низким статусом стационара вызова вследствие недостатков снабжения, оборудования, дефектов штатного расписания, дефицита или плохой подготовки кадров; обусловленные требованием законных представителей ребенка или форс-мажорными обстоятельствами.

б) Убедиться в стабильности функции основных систем гомеостаза: отсутствие судорог или мышечной атонии; частота дыханий от 30 до 60 мин-1; поддержание розового цвета кожи не требует кислорода; при FiO= 0,21 SpO не менее 90%; частота сердечных сокращений от 120 до 160 мин-1; САД не менее 40 мм. рт. ст.; время наполнения капилляра (симптом белого пятна) 1-3 с; гликемия от 2,6 до 8 ммоль/л; при температуре среды 28 °С температура кожи не менее 36 °С или в прямой кишке не менее 37 °С.

в) Получить разрешение реанимационно-консультативного центра на самостоятельную транспортировку или согласие на транспортировку силами реанимационно-консультативной бригады (РКБ).

г) Для самостоятельной транспортировки обеспечить: транспорт с температурой воздуха в салоне не менее 24 °С; вакуум-аспиратор с катетером; открытый назогастральный зонд; сопровождение врача или опытной медицинской сестры; не кормить за 1 час до начала эвакуации и во время эвакуации; в пути положение с приподнятым головным концом (+15-200), полуоборот на левый бок; время транспортировки не более 120 мин.

Тактическое решение об эвакуации в региональный центр новорожденного в критическом состоянии накладывает чрезвычайную ответственность на консультанта. Врач, принимающий такое решение, тем самым обязуется: дать заключение о транспортабельности больного; не допустить осложнений в пути; гарантировать выживаемость больного минимум в течение 24 часов после транспортировки. Заметим, что транспортабельность – субъективное понятие, означающее способность пациента перенести транспортировку без существенного ухудшения состояния к моменту ее завершения. Врач при критическом состоянии пациента может обосновать как положительное, так и отрицательное решение. Проверить степень обоснованности отказа от транспортировки почти невозможно при правильном оформлении данного решения в истории болезни, с другой стороны, оспорить правильность решения о проведении транспортировки легко, если после нее наступил летальный исход. Следовательно, принятие решения об эвакуации больного в критическом состоянии всегда предполагает моральную готовность врача нести юридическую ответственность за последствия транспортировки.

Безопасность больного, подлежащего длительной транспортировке, обеспечивается эффективной подготовкой к эвакуации. Эффективность в данном случае означает отсутствие

потребности в лечебных мероприятиях, за исключением ИВЛ, на протяжении всей транспортировки. Формулировку принципов безопасности транспортировок, предложенную Ваневским В.Л. и Иванеевым М.Д. (1989), мы изменили с учетом собственного опыта:

На этапе предэвакуационной подготовки должны быть обеспечены 7 принципиально важных положений:

7. Запрет эвакуации новорожденных в тяжелых и критических состояниях силами неспециализированных бригад. Что касается осложнений в пути и досуточной летальности, можно уменьшить их риск, но гарантировать их отсутствие невозможно.

Изучение вредных факторов транспортировки, способов профилактики их эффектов, повышения безопасности длительных транспортировок новорожденных детей в тяжелых и критических состояниях основано на проспективных исследованиях, проводимых нами в 1990-2003 гг. В исследованиях участвовали 2333 новорожденных, находившихся под дистанционным наблюдением, из них 671 эвакуирован РКБ, в том числе 600 – на ИВЛ. В 2004-2006 гг. проверяли воспроизводимость полученных результатов. За этот период под наблюдением состояло 1205 новорожденных, из них эвакуировано РКБ 274 (на ИВЛ – 247).

Во время транспортировки новорожденных в тяжелом или критическом состоянии действуют физические объективные или иатрогенные факторы, способные оказать нежелательное влияние на исход заболеваний («вредные факторы транспортировки»). Для врача, выполняющего транспортировку, практически важно не преодолевать последствия действий этих факторов, а профилактировать их. К основным вредным факторам транспортировки мы относим:

1. Факторы, обусловленные катехоламинэргическими процессами (стрессовые): боль;

шум; вибрация; ускорения; тряска (кратковременные разнонаправленные ускорения).

2. Факторы, обусловленные барометрическим давлением.

3. Факторы, обусловленные внешней температурой.

4. Факторы, обусловленные случайными или иатрогенными воздействиями.

5. Фактор, потенцирующий эффекты предыдущих: время транспортировки.

Известно, что шум, яркий свет, перепады температур являются вредными факторами производства и рассматриваются как стрессовые факторы для ребенка в раннем неонатальном возрасте. Доказан также синергизм токсических эффектов кислорода и холода как провокаторов воспаления (Бабийчук Г.А., Шифман М.И., 1989). Подробно изучен термогенез новорожденных (Корниенко И.А., 1979; Антонов И.И., 1989). В частности, показан катехоламиновый механизм его запуска и поддержания. Базируясь на этих фактах, мы исследовали рабочую гипотезу: «Основной стрессовый фактор во время транспортировки – боль. Механические факторы транспортировки (шум, вибрация, ускорения) являются ноцигенными, поскольку активируют симпатическую систему, а значит, и деблокируют магниевые каналы и стимулируют NMDAрецепторы, то есть гиперальгезию. Те же факторы являются провоспалительными, поскольку стимулируют активацию кислорода, перекисное окисление и термогенез» (рисунок 25).

Примечание. Для проверки гипотезы мы изучили состояние болевого порога эвакуируемых новорожденных

(исследование рандомизировано методом конвертов, слепой метод контроля) по собственной альгометрической шкале, основанной на регистрации частоты сердечных сокращений и АД при тактильном и болевом раздражениях (таблица 66). Как известно, эти показатели считаются единственными объективными клиническими признаками боли (McGrath P.J., 1991; Volpe J.Y., 2001).

Для проверки гипотезы мы изучили состояние болевого порога эвакуируемых новорожденных (исследование рондомизировано методом конвертов, слепой метод контроля) по собственной альгометрической шкале, основанной на регистрации частоты сердечных сокращений и АД при тактильном и болевом раздражениях (таблица 66). Как известно, эти показатели считаются единственными объективными и клиническими признаками боли.

Примечание. Интерпретация: 0 = 3 балла. Болевой порог повышен. 4-7 баллов. Болевой порог нормальный. Обезболивание требуется при травматичных манипуляциях. 8 = 12 баллов. Болевой порог снижен. Требуется спорадическое обезболивание и регулярная седация. 13 = 18 баллов. Болевой порог резко снижен. Необходимы регулярные обезболивание и седация. Могут потребоваться противошоковые мероприятия. > 18 баллов. Необходимы общая анестезия и противошоковые мероприятия.

Случайной выборкой выделены три группы: I – плацебо, анальгезия не выполнялась; II – перед эвакуацией в мышцу ввели промедол 0,5 мг/кг; III – перед эвакуацией в мышцу ввели промедол 1 мг/кг. Все больные транспортированы на ИВЛ. Результат отражен в таблице 67. Как видно, шкала давала объективную альгометрическую картину (хотя и неудобна в практической работе). Снижение гликемии точно коррелировало с альгометрической оценкой (r = -0,879). На основании приведенных данных и разрешения фармкомитета РФ (протокол № 8, 1998) мы провели в сплошной выборке проверку стресс-протективного влияния промедола на уровень летальности эвакуируемых больных в зависимости от времени в пути. До внедрения превентивной

Примечание. Белые столбцы – обезболивание применяли спорадически, всего эвакуировано 418; черные столбцы –

обезболивание применяли всем больным, всего эвакуировано 452. Цифрами по оси абсцисс обозначены интервалы времени в пути: 1 – менее 1 часа; 2 – от 1 до 2 часов; 3 – от 2 до 3 часов; 4 – от 3 до 4 часов; 5 – более 4 часов.

анальгезии эта зависимость была отчетливой. Как оказалось, введение промедола перед эвакуацией уничтожило связь между временем эвакуации и выживаемостью (рисунок 26).

Таблица 67. Динамика альгометрических оценок и гликемии новорожденных, эвакуированных на ИВЛ в 1998-2000 гг., в зависимости от интенсивности предэвакуационного обезболивания (μ±σ)

Примечание. * – отличие от этапа «до» достоверно (р < 0,05, критерий Ньюмен–Кейлса).

Приведенные результаты, таким образом, подтвердили справедливость гипотезы. Шум, вибрация, ускорения и тряска практически одинаково снижали у эвакуированных детей различных массовых групп исходный уровень сознания (на 13-17% при оценке по шкале Шахновича) независимо от времени транспортировки (Шмаков А.Н., Салов П.И., 2001). Прямую связь с продолжительностью эвакуации продемонстрировал уровень гликемии (рисунок 27).

Эта группа факторов, действующих при транспортировках авиатранспортом, исследована лучше всего, поскольку ее эффекты полностью объясняются классическими физическими законами (Ferrara A., Harin A., 1980; Black R.L. et al., 1982).

При подъеме на 100 м атмосферное давление снижается на 11 мм рт.ст. (зависимость линейная).

Соответственно, по закону Бойля–Мариотта (P ·V = P ·V при t° = const) увеличивается объем газа. Отсюда опасность компрессии сосудов головного мозга газом, содержащимся в придаточных

Рисунок 27. Гликемия (ммоль/л) у эвакуированных новорожденных в зависимости от времени транспортировки (μ±σ) (верхний график – выжившие, нижний график – умершие)

пазухах, рестрикции легких при неэффективном плевральном дренаже по поводу пневмоторакса, перерастяжения кишки и желудка при парезе кишечника, дуодените, некротизирующем энтероколите. При снижении атмосферного давления снижается парциальное давление кислорода согласно закону Дальтона: P = P ·f . Для пациентов с респираторным дистрессом во II-III стадии это требует повышения FiO уже на высоте 200 м, при отсутствии тотального поражения интерстиция легких FiO рекомендуется повышать на высотах, превышающих 800 м (Новикова Г.Н. с соавт.,2003; Black R.L. et al., 1982). Перечисленные вредные эффекты наиболее существенны при взлете и посадке. При этом замечено, что новорожденные массой менее 1500 г переносят взлет и посадку лучше, чем более крупные недоношенные дети (Леканцева А.А. с соавт., 2003).

В наших наблюдениях полетные условия характеризовались плавными подъемами и спусками, небольшими и постоянными крейсерскими высотами. Достоверные изменения показателей оксигенации и косвенные характеристики гемодинамики в сравнении с исходными величинами появились при превышении высоты полета 600 м (табл. 68). Повышение САД и укорочение симптома «белого пятна» мы считали факторами благоприятными, свидетельствующими о снижении постнагрузки. Реакция врача на эти изменения заключалась в укорочении времени вдоха при ИВЛ для снижения преднагрузки и легочного сосудистого сопротивления.

SpO у всех больных удавалось удерживать выше 90%, что достигалось повышением потока кислорода на 0,2 л/мин при подъеме на каждые 100 м сверх 200 м. Прочие меры профилактики: декомпрессия желудка, контроль эффективности дренирования плевральных полостей.

Таблица 68. Влияние высоты полета на некоторые показатели оксигенации и функции кровообращения эвакуируемых новорожденных (μ±σ)

Примечание. * – достоверное различие с исходной оценкой на высоте 0 м (р < 0,05). Критерий Ньюмена– Кейлса.

Можно предположить, что при полетах с неоднократными, быстрыми изменениями высот колебания САД станут неблагоприятными для насосной функции сердца и церебрального перфузионного давления. Это предположение подтвердили авторы из Красноярска, выработавшие практические рекомендации по соблюдению аэронавигационного потолка: 600 м для новорожденных с внутричерепной гипертензией и 1200 м для больных с респираторным дистресс-синдромом (Новикова Г.Н. с соавт., 2003; Леканцева А.А. с соавт., 2003).

Термонейтральной зоной называют диапазон температур внешней среды, не повышающий у обнаженного человека уровень энергетических затрат на термогенез. Для новорожденных термонейтральная зона 32-34 °С. Теплопродукция у новорожденных обеспечивается перекисным окислением бурого жира. Мышечная дрожь как способ экстренного термогенеза в этой возрастной группе имеет ограниченное значение (Корниенко И.А., 1979). Теплоотдача в условиях термонейтральной зоны при спонтанном дыхании через естественные пути обеспечивается: конвекцией (10%), испарением (10%), кондукцией (15%) и инфракрасным излучением (50%). Потери тепла дыханием незначительны (до 15% при крике). При ИВЛ резко возрастают потери тепла конвекцией и испарением из нижних дыхательных путей (до 40-60%), компенсаторно снижаются потери тепла через кожу вследствие централизации кровообращения. Снижение температуры тела на 1 °С повышает потребление кислорода на 60%.

Снижение температуры тела традиционно считается самым значимым вредным фактором при выхаживании новорожденных детей. Правда, доказано отрицательное влияние гипотермии на конечный результат лечения только в отношении выхаживания недоношенных детей с массой тела менее 1500 г (Коронес Ш.Б., 1981). Известно, что способность мышц новорожденных к дополнительному потреблению кислорода выше, чем у взрослых (Корниенко И.А.,

1979; Антонов И.И., 1989). Экспериментально и клинически доказано, что новорожденные переносят снижение температуры внешней среды лучше, но менее длительно, чем взрослые (Adolph E., 1948, Br ck K., 1961), за счет «маневра» основным обменом. Так, у взрослого основной обмен повышается в 2 раза при снижении температуры кожи на 14 °С, а у новорожденного – на 2 °С!

В наших наблюдениях у неинтубированных пациентов ректальная температура успешно поддерживалась, а кожно-ректальный градиент (t) увеличивался или оставался нормальным (0,4-0,8 °С). У пациентов, эвакуированных на ИВЛ, Δt быстро снижался ниже 0,30, отражая невозможность повышения термогенеза в ответ на потерю тепла из сердцевины тела. Мы не отметили связи между массой и температурой тела эвакуированных детей к концу транспортировки.

При наблюдении за эвакуированными детьми оказалось, что кожная и ректальная нормотермия, существовавшая во время эвакуации или достигнутая после доставки в стационар приема, еще не означает благоприятного прогноза. Прогностически благоприятным было повышение Δt до 0,4-0,8 °С на фоне нормотермии. Отмечена тесная корреляция между показателями: альгометрии, гликемии, уровня лактата плазмы, Δt. Исчезновение корреляции между Δt, уровнем лактата и гликемией через 6 часов после эвакуации подтверждает восстановление ауторегуляции термогенеза и теплоотдачи.

Неблагоприятные эффекты, связанные с изменениями температуры внешней среды, в нашей практике надежно купировались следующими, достаточно простыми, мерами: дополнительным прибором обогрева салона, герметизацией салона автомобиля; использованием термозащитной пленки с зеркальным слоем («покрывало спасателя»); использованием на линии вдоха термовлагосберегающих фильтров. Эти меры, по данным наших исследований (2003-2005 гг.), позволяют отказаться от широкого использования транспортного инкубатора, как показано на рисунках 28 и 29.

Рисунок 28. Ректальная температура новорожденных при эвакуации в инкубаторе при температуре 33° (μ±σ). Темные столбцы – «лето» (n = 24); светлые столбцы – «зима» (n = 14). По оси абсцисс – этапы транспортировки. * – достоверное отличие от исходного (критерий Ньюмена–Кейлса, р < 0,05)

Рисунок 29. Ректальная температура новорожденных при эвакуации в покрывале спасателя, с термо-влагосберегающим фильтром перед эндотрахеальной трубкой, при температуре 18-24° (μ±σ). Темные столбцы – «лето» (n = 48); светлые столбцы – «зима» (n = 118). По оси абсцисс – этапы транспортировки. * – достоверное отличие от исходного (критерий Ньюмена– Кейлса, р < 0,05)

При согревании больных в инкубаторе ректальная температура к концу транспортировки была значимо ниже исходного значения и летом, и зимой. При согревании под отражающей пленкой с использованием термовлагосберегающего фильтра при температуре в салоне 18-24 °С ректальная температура быстро повышалась, нивелируя влияние времени года до незначимого. Таким образом, проблема теплосбережения, по нашим данным, решается не согреванием кожи, а прекращением инфракрасного излучения с кожи и конвекционных потерь из нижних дыхательных путей. На основании результатов собственных исследований мы пришли к убеждению, что новорожденные устойчивы к колебаниям внешней температуры в пределах адаптационных возможностей. Экономия тепла сердцевины тела более важна, чем согревание кожи. При транспортировках на большие расстояния, особенно с использованием вертолета, возникают серьезные технические проблемы эксплуатации инкубатора (Black R.L. et al., 1982), что уже было отмечено в главе 3.

К ним можно отнести:

1. Трудность перемещения инкубатора массой не менее 40 кг (а в комплекте с батареей, баллонами и аппаратом ИВЛ более 100 кг) в автомобиль, кабину вертолета, из автомобиля и кабины вертолета, причем подавляющее большинство ЦРБ ни пандусами, ни лифтом не оборудовано.

2. Гарантированно быстрое достижение рабочего режима инкубатора обеспечивается при температуре воздуха в салоне +24 °С, при +18 °С оно замедляется до 40-50 мин, при температуре в салоне ниже +18 °С сервоконтроль проблематичен.

Мы вовсе не хотим разубедить читателя в целесообразности использования транспортных инкубаторов, особенно при эвакуации детей с критически низкой массой тела. Однако считаем важным показать, что этот технический аксессуар транспортировок новорожденных не есть conditio sine qua non, а менее дорогие способы теплосбережения необязательно менее хорошие (см. главу 3). При использовании транспортного инкубатора должна соблюдаться технология эксплуатации: температура в салоне 24 °С; тележки и пандусы для перекатывания во всех используемых транспортных средствах; пандусы в приемных покоях всех вероятных стационаров вызова и в стационаре приема; лифты во всех стационарах вызова и стационаре приема; наличие устройства для фиксации головы и, главное, коннектора аппарата искусственной вентиляции легких. Правило «подвезти инкубатор к больному, а не больного в инкубатор» не может иметь исключений.

Сюда относятся, по существу, несчастные случаи (Landwieder K., 1995): случайная дисконнекция, миграция эндотрахеальной трубки в правый главный бронх, спонтанная экстубация, рвота помимо зонда, пневмоторакс. В этой группе определяющее значение имеет способ интубации, а точнее, надежность фиксации эндотрахеальной трубки, которую может обеспечить только назотрахеальный метод. Мы отметили 14 осложнений у 367 больных, интубированных назотрахеально, и 43 у 209 интубированных оротрахеально. Различие высоко достоверно (χ2 = 40,090, р < 0,0001). Количество умерших от осложнений, по отношению к общим числам интубированных по каждой методике, также достоверно выше при оротрахеальной интубации (9 человек), чем при назотрахеальной (2 больных), χ2 = 8,149, р < 0,005.

Все вредные факторы транспортировки кумулируют и являются взаимоотягощающими. Как было показано выше (рисунок 27), гликемия снижается пропорционально росту времени в пути. То же характерно для температуры кожи, накопления лактата (Челноков С.Б., Пудина Н.А., 2001), повышения монотонности сердечного ритма (Биоритмические и самоорганизационные процессы в сердечно-сосудистой системе, 1992). Вычисление безопасного времени транспортировки может прогнозировать риск ухудшения состояния после эвакуации (Шмаков А.Н., 2006). Мы выделяем три фактора риска, которые могут обусловить отсроченный эффект вреда транспортировки: гипогликемию, сниженную температуру тела и невозможность регулировать оксигенацию. При гликемии менее 2,6 ммоль/л и (или) температуре в пищеводе или прямой кишке менее 36,5 °С транспортировку следует отсрочить (разумеется, если нет абсолютных жизненных показаний к эвакуации). У остальных при температуре среды 28 °С в течение 5-10 мин наблюдаем за снижением температуры кожи (или ректальной), вычисляем почасовой градиент снижения Δ (градус/час) и находим безопасное время транспортировки как Δt/Δ. Гликемию определяем дважды с интервалом 3-4 часа и вычисляем градиент снижения по тому же правилу. Для упрощения применения этого правила служит таблица 69.

Поскольку гипотермия и гипогликемия – факторы взаимного отягощения, при наличии градиентов снижения обоих показателей суммарное безопасное время транспортировки находим как половину их среднего гармонического значения: Т = Т ·Т / (Т + Т ), где Т – безопасное время транспортировки, Т

– градиент снижения гликемии, Т

– градиент снижения температуры. Пример: при снижении температуры в инкубаторе до 28 °С ректальная температура ребенка за 5 мин (1/12 часа) снизилась с 36,7 до 36,6 °С (на 0,10). Градиент температуры 0,1·12 = 1,20 часа, Т1 ≈ 0,9 часа. Гликемия исходно и через 2 часа 3,6 и 3,3 ммоль (снизилась на 0,3 ммоль/л за 2 часа).

Градиент 0,3:2 = 0,15 ммоль/л·ч. Т = 2,1 часа. Суммарное безопасное время транспортировки: 0,9·2,1 / (0,9+2,1) = 1,89 : 3 = 0,63 часа (38 мин). Если предполагается время в пути более 1 часа, необходимо или отсрочить эвакуацию, или корректировать гликемию до исчезновения градиента снижения.

Тест на управляемость оксигенации – третий фактор, позволяющий ориентироваться в безопасности предстоящей транспортировки. Мы разработали тест в виде оценочной балльной шкалы (таблица 70). Первые 4 пробы проводятся при РЕЕР = 0.

Интерпретация: 6-8 баллов – время транспортировки неограниченное; 4-5 баллов – время транспортировки не более 3 часов; 1-3 балла – время транспортировки не более 2 часов;

-2-0 баллов – время транспортировки по жизненным показаниям не более 1 часа; менее -2 баллов – транспортировка запрещена. Риск ухудшения состояния больного в течение 24 часов после эвакуации возникает и возрастает экспоненциально, если реальное время в пути на 32-50% превышает безопасное. Превышение безопасного времени транспортировки более чем на 50% в наших наблюдениях существенно увеличивало риск развития критического состояния и летального исхода.

Разумеется, при транспортировках «по-европейски», предполагающих сравнимые возможности этапов (стационар вызова, реанимационно-консультативная бригада, стационар приема) и комфортные условия (автобан, посадочная вертолетная площадка на крыше стационара приема, оборудование санитарного транспорта по типу поста интенсивной терапии с соответствующим штатом), в пути должно проводиться лечение, начатое в стационаре вызова. Мы разбираем ситуацию, более типичную для России: диагностика в стационаре вызова приблизительная, диагностические и терапевтические возможности реанимационноконсультативной бригады ограниченны, в стационаре приема начнется, по существу, новый диагностический и лечебный процесс.

Все мероприятия патогенетической терапии могут быть отсрочены на время эвакуации, тем более что переводы в региональный центр, как правило, предполагают необходимость коррекции или полной смены этих мероприятий. Что касается интенсивной терапии, в пути должны проводиться: искусственная вентиляция легких и, при необходимости седация. Для седатации мы используем инфузию натрия оксибутирата со скоростью 15-25 мг/кг·ч. Все остальные компоненты должны быть реализованы в стационаре вызова. Разумеется, бывают исключения, обусловленные абсолютными жизненными показаниями к эвакуации.

В пути необходимы условия для постоянного визуального наблюдения: яркий свет, оптимальное взаиморасположение врача, аппаратуры и больного. Мониторное наблюдение основывается на «Гарвардском стандарте» (Купер Дж.Б., 1991): постоянное наблюдение за сердечным ритмом (или частотой пульса), микроциркуляцией, вентиляцией, оксигенацией, температурой. Не следует множить число мониторируемых параметров сверх необходимости по нескольким причинам. Прежде всего, наблюдатель, не рассеивая внимание, может интерпретировать не более 4 одновременно наблюдаемых параметров.Затемприувеличениичисласнимаемыхсигналоввозрастаетколичестволожныхсигналовтревоги (Кромвелл Л., 1981). Важна ограниченная вместимость и энергообеспеченность транспортного средства. И главное, имеет смысл наблюдать лишь за теми изменениями, которые подлежат исправлению с помощью противоположно направленных мер. Таким образом, мониторинг в пути по нашему опыту выглядит так: визуальная оценка (розовый колорит кожи, отсутствие насильственных движений); пульсовая оксиметрия (сатурация гемоглобина и частота пульса); определение времени наполнения капилляров (симптом белого пятна) каждые 5-10 минут; наблюдение за сопротивлением респиратору (по манометру); температура кожи или ректальная. Мы считаем, что вся аппаратура должна быть легко перемещаемой в любое транспортное средство, компактной и автономной (работа от аккумулятора не менее 4 часов). Сигналы тревоги выгоднее световые (уровень шума может быть очень высок. Например, в вертолете выше 100 дБ!). Однако до транспортировки врач реанимационно-консультативной бригады должен быть убежден в адекватности вентиляции, оптимальности биомеханики дыхания при используемом режиме ИВЛ, точно знать величину центрального венозного давления, а иногда – давления в полостях (например, в плевральной) и полых органах (в кишечнике при некротизирующем колите и т.д.). При этом необходимо пользоваться собственными приборами для исключения систематических ошибок. Целесообразно использовать: портативный пульсоксиметр-капнограф («Новаметрикс»), монитор биомеханики дыхания «Вентчек» (той же фирмы), прибор для инвазивного измерения низких давлений (Екатеринбург, «Тритон-электроникс»).

Транспортный респиратор с электроприводом должен быть снабжен блоком питания от сети постоянного тока 12V (автомобиль) и 27V (вертолет). Функции достаточно просты: обеспечение режимов IMV и CPAP, постоянное соотношение «вдох : выдох» – 1:2, ограничение давления на вдохе от 0 до 70 мбар, изменения частоты дыханий от 20 до 80-120, вход для подачи кислорода на линию вдоха. Респиратор с пневмоприводом от кислородного баллона должен иметь расход кислорода на управление менее 1 л/мин, инжектор, обеспечивающий FiO от 0,4 до 1,0. Для инкубатора важны: двойные стенки, диафрагмы, сервоконтроль по температуре кожи, подрессоренное основание с транспортной тележкой и наличие устройства для фиксации головы больного и коннектора респиратора. Для санации дыхательных путей предпочтительнее электроотсос: устройство с ножным приводом трудно эксплуатировать в движущемся транспорте.

Транспортировка новорожденных в тяжелых и критических состояниях на большие расстояния рискованна уже в силу длительности, а с учетом риска реализации вредных факторов становится опасной. Показания к транспортировке могут быть медицинскими (повышение вероятности благоприятного прогноза при выполнении мер, возможных только в стационаре приема) и немедицинскими (социальными, организационными, политическими). К немедицинским мы относим, в частности, эвакуацию для выполнения хирургической операции, если существуют условия для выезда хирурга и выполнения операции «на месте».

Оценкой по критерию КТР определяется риск транспортировки и меры подготовки: коррекция гиповолемии, стабилизация гемодинамики и газообмена, достижение нормогликемии и нормотермии.

Сомнение в необходимости интубации и перевода на ИВЛ трактуется в пользу этих мероприятий. Предпочтительна назотрахеальная интубация, хотя есть мнение, что при интубации этим способом повышается риск брадиаритмий, постэкстубационных ателектазов (Spence K., Barr P., 2002).

Перед эвакуацией риск транспортировки уточняется с помощью определения градиентов снижения температуры и гликемии, тестирования на управляемость оксигенации. Обязательно выполняется превентивная анальгезия.

При перекладывании больного, переводе его на ИВЛ транспортным респиратором оценивается динамика состояния. В пути интенсивная терапия должна быть сведена к минимуму: ИВЛ, возможно поддержание седации. Инфузия, вазопрессорная поддержка в пути – вынужденные меры. Их применение означает крайний риск эвакуации.

В пути меры реагирования на острые ситуации ограничены: регулировка потока дыхательного газа, содержания кислорода в смеси, санация трахеобронхиального дерева, дополнительная седация, вазопрессоры.

Поддержание центральной температуры тела диктует необходимость применения тепловлагосберегающих фильтров и покрывала спасателя. Возможности инкубатора недостаточны, при температуре среды ниже 20 °С инкубатор не обеспечивает теплосбережения.

Можно обозначить градации риска транспортировки новорожденных по следующей схеме (таблица 71).

В течение суток после транспортировки теоретически можно предполагать риск отсроченного действия ее вредных факторов. Поскольку при критических состояниях новорожденных центральная нервная система, пищеварительный тракт и дыхательная система поражаются универсально (Антонов А.Г. с соавт., 2001), целесообразно наблюдение за динамикой

полиорганной недостаточности. Оценка может проводиться по шкале SOFA (Vincent J.L. et al.,

1996), адаптированной нами к периоду новорожденности (Шмаков А.Н. с соавт., 2003) (таблица 72). Как и любая балльная шкала динамической оценки, SOFA не претендует на количественную точность, но позволяет оценивать динамику тяжести состояния.

Прогностическая ценность SOFA проявляется при динамической оценке через 2 суток интенсивной терапии:

0-8 баллов: полиорганной дисфункции нет, ожидаемая летальность 16,5%;

9-12 баллов: достоверное наличие множественных органных дисфункций, ожидаемая летальность > 64%;

≥ 13 баллов: полиорганная несостоятельность, ожидаемая летальность > 71%.

Примечание. Среднее (гемодинамическое) артериальное давление (САД) определяется:

(АД сист. + 2АД диаст.) / 3; FiO определяется в долях от единицы (например, в смеси 40% кислорода, FiO = 0,4).

В заключение представляем некоторые статистические показатели, характерезующие работу РКЦ Новосибирской области (см. таблицу 73).