ГЛАВА 12. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА НА ЭТАПЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ

Таким образом, парциальное напряжение кислорода в венозной крови может служить критерием соответствия объемного кровотока потребностям тканей в кислороде. Для такого утверждения есть все основания, поскольку величина сердечного выброса у человека регулируется согласно кислородным запросам организма (Шик Л.Л., 1970; Рашмер Р., 1981).

Увеличение кровотока по капиллярам поддерживает тот уровень РаО в дистальном конце капилляра, который будет оптимальным для экстракции кислорода из крови тканями и адекватен уровню метаболизма. Если возможности ССС по увеличению объемного кровотока ограничены, и РО в венозной крови становится ниже определенного критического уровня, то потребление кислорода начинает снижаться, например, при постгипоксическом отеке-набухании головного мозга. Для ткани мозга у взрослого человека критический уровень РаО венозной крови составляет 19-39 мм рт.ст., для мышц – 20-25 мм рт.ст., для печени – 15-20 мм рт.ст. Нормальные показатели газов крови у новорожденных представлены в таблице 128. Как видно из таблицы 130, нормальные показатели газов крови, особенно венозной, у новорожденных отличаются от взрослых. Связано это с рядом обстоятельств, например наличием фетального гемоглобина, что определяет сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и т.д.

В современных представлениях о завершающих фазах патогенеза критических состояний ведущее место отводится гипоксическим нарушениям метаболизма клетки. Крайним проявлениям этих расстройств приписывают главную роль в формировании необратимости некоторых патологических процессов.

РаО в капиллярной крови хорошо коррелирует с артериальным РаО (обычно капиллярное РаО меньше на 10 мм рт.ст.) в том случае, если участок, из которого берется анализ крови, был предварительно согрет при температуре 40 °С. Кроме того, на степень корреляции pН, РаСО , РаО в артериальной и капиллярной крови влияют: артериальная гипотензия, снижение периферического кровотока, полицитемия, РаО > 80 мм рт.ст., длительность хранения (пробы крови могут храниться без значительного влияния на результаты исследования при комнатной температуре 10-15 минут, а при t = 4 °С – 1 час). В некоторых случаях при проведении ИВЛ допустимы другие показатели газов крови (см. таблицу 131).

В настоящее время большинство исследователей считают, что при некоторых заболеваниях периода новорожденности можно допускать более низкие величины рН (около 7,2) и более высокие величины РаСО (более 60-80 мм рт.ст.), чем в норме. Прежде всего это положение относится к двум группам детей: с гестационным возрастом менее 28 недель и детям с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (БЛД), находящихся в состоянии клинической компенсации. Это связано с тем, что возможные отрицательные последствия отдельных видов терапии (интубации, ИВЛ и т.д.) могут быть больше, чем негативное влияние компенсированного дыхательного ацидоза.

С другой стороны, высокие значения РаСО (≥ 60-65 мм рт.ст.) в острый период любого заболевания у недоношенных крайне опасны, так как в несколько раз увеличивают частоту развития ВЖК.

Хотелось бы обратить внимание читателей на то, что низкие показатели РаСО (менее 20 мм рт.ст.) при высоких PaO (более 65 мм рт.ст.) не менее опасны, чем высокие, и могут вызвать выраженный спазм сосудов, в том числе головного мозга, почек и т.д., с развитием органных нарушений (гипероксическая гипоксия согласно патофизиологической классификации). К сожалению, иногда при проведении кислородотерапии этот факт, на наш взгляд, недооценивается, а вызванные повреждения связывают с другими причинами, например перенесенной гипоксией другого генеза (например, гипоксической).

Таким образом, у любого ребенка с дыхательной недостаточностью независимо от вида дыхательной поддержки должен проводиться респираторный мониторинг.

В идеале у детей, готовящихся к транспортировке, должен быть оценен респираторный статус инвазивным методом (анализ газового состава артериальной крови из нисходящей аорты при катетеризации пупочной артерии или предуктально из правой лучевой артерии), а также проводиться непрерывный неинвазивный мониторинг оксигенации и контроль вентиляции (элиминации СО ) (см. таблицу 132).

Следует контролировать как гипоксемию, так и гипероксию, ориентируясь на приемлемые уровни сатурации 90-95% (таблица 133).

Таблица 133. SaO как производная PaO и рН*

Примечание. * – соответствие соблюдается при температуре тела 370С, нормальном уровне 2,3 ДФГ, РаСО 40 мм рт.ст. и гемоглобине взрослого типа (HbA).

Современные подходы к проведению респираторной поддержки основаны на четырех основных положениях (Artigas A. et al., 1998):

1) уменьшение избыточной работы дыхательной мускулатуры;

2) предупреждение вентилятор – индуцированных повреждений легких;

3) обеспечение оксигенации;

4) поддержание вентиляции (выведение диоксида углерода).

В ракурсе транспортной медицины способы решения этих задач могут отличаться от рекомендуемых большинством авторов при проведении продленной вентиляции у новорожденных. В частности, уменьшение избыточной работы дыхания, на которую может расходоваться до 50% всей кислородной емкости крови, в отделениях интенсивной терапии достигается подбором триггерированных вспомогательных режимов, использованием сочетания контроля давления и потока, когда реаниматолог может в течение нескольких часов добиваться адаптации младенца к респиратору, преследуя основную цель сохранения максимальной доли спонтанного дыхания. На этапе подготовки к транспортировке и в дальнейшем в автомобиле или вертолете врач находится в состоянии постоянного цейтнота, стремясь минимизировать сроки доставки в специализированное отделение. В этой связи времени на подбор режима адаптированной респираторной поддержки, как правило, просто нет. Поэтому как для снижения работы дыхания, так и для уменьшения вероятности баротравмы или волюмотравмы у новорожденного, «борющегося» с вентилятором, целесообразно использовать глубокую седацию, а возможно, и миоплегию. С этой целью применяется морфин в нагрузочной дозе 100-150 мкг/кг в/в в течение первого часа с последующим переходом на поддерживающую дозу10-20 мкг/кг/ч в непрерывной инфузии; для миоплегии: недеполяризующие релаксанты средней продолжительности – атракуриум 0,5-0,6 мг/кг/ч, цисатракуриум 0,12-0,15 мг/кг/ч; или длительного действия – рокурониум 0,3-0,6 мг/кг/ч, векурониум 0,02-0,03 мг/кг/ч.

Вентилятор-индуцированное поражение легких само по себе является многофакторным. Используются различные комментарии для описания отдельных компонентов такого поражения, которые могут быть взаимосвязаны и действовать синергично. Волюмотравма связана с повреждением, вызываемым перерастяжением легких из-за доставки слишком большого количества газа. Баротравма, или избыточное давление, может повреждать эпителий дыхательных путей и разрывать альвеолы. Ателектотравма связана с повреждением, обусловленным открытием и закрытием (цикл мобилизации и последующей демобилизации) легочных единиц. Биотравма является собирательным термином, описывающим повреждающие эффекты инфекции и воспаления (и оксидантного стресса) на развивающиеся легкие. Реотравма относится к повреждениям, вызываемым неадекватным потоком в дыхательных путях.

На этапе транспортировки для профилактики повреждения легких возможно использовать так называемые мягкие режимы вентиляции, ориентированные не на достижение абсолютно нормальных показателей газового состава крови, а на стресс-нормы, включающие в себя нижнюю границу оксигенации 50-60 мм рт.ст. (SaO 86-88%) и верхнюю границу пермиссивной гиперкапнии 60-80 мм рт.ст. (некоторые авторы считают позволительной гиперкапнию до 100 мм рт.ст. при условии поддержания рН не менее 7,2). Справедливости ради нужно заметить, что, однако, указанные величины ни в коем случае не являются целевыми уровнями, а являются меньшим злом, призванным предотвратить большее в виде синдромов утечки воздуха. Кроме того, недопустимо применять подобную тактику у доношенных новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию, или у новорожденных с пороками сердца с обеднением системного кровотока, поскольку это может критически влиять на кислородный транспорт и состояние перфузии головного мозга.

Реверсирование гипоксемии, особенно, например, при персистирующей легочной гипертензии, является облигатным. В разрезе особенностей транспортной вентиляции, возможно использование высоких концентраций кислорода до 80-100% в связи с кратковременностью его воздействия на легочную ткань и опасностями манипуляции средним давлением в дыхательных путях в условиях постоянно меняющейся ситуации в легких во время транспортировки, а также большей опасностью гипоксии, чем гипероксии у новорожденных со склонностью к ацидозу, обеднению периферического кровообращения и нестабильностью центральной гемодинамики.

Оксигенация. Первичные показания к оксигенотерапии клинически базируются на наличии (или отсутствии) центрального цианоза. Акроцианоз в отсутствие центрального цианоза не является показанием к использованию кислорода. Окончательное решение должно приниматься на основании данных пульсоксиметрии, транскутанной, церебральной оксиметрии или уровня РаО .

Применение кислорода требует обязательного контроля его концентрации, влажности и температуры. Регуляция концентрации О

от 21 до 100% возможна при наличии источников

кислорода и воздуха, подающихся в специальный смеситель (блендер) под равным давлением, или использовании турбинных респираторов. В условиях периферийных лечебных учреждений иногда допустимо получение заданной кислородовоздушной смеси с использованием ротаметров наркозных аппаратов (воздух может быть подключен к порту закиси азота) и расчетом объемных долей. Например, для получения 8 л/мин ~50% кислорода необходимо подать ребенку 3 л/мин 100% О и 5 л/мин воздуха (21% О ). Согревание и увлажнение смеси может быть активным (автоматические увлажнители барботажного типа или камеры с испарением воды с поверхности пористой ткани, а также небулайзеры) или пассивным (тепловлагообменные фильтры). Последний вариант наиболее приемлем для транспортной медицины, поскольку уменьшает аппаратную нагрузку реанимобиля, при этом выполняя также бактериостатическую роль. Для новорожденных может быть рекомендовано использование фильтров Humid-Vent (Gibek Respiration Inc., Швеция), полностью повторяющих форму коннектора интубационной трубки, что не влияет на увеличение объема мертвого пространства в отличие от других типов конструкций.

Если для мониторинга функции вентиляции (элиминация СО ) на этапе подготовки младенца к переводу в другой стационар можно использовать инвазивное измерение РаСО или траскутанное определение PtcCO , то во время транспортировки единственным доступным методом будет измерение конечно-выдыхаемого etCO с помощью капнометрии. В капнометрах используется параинфракрасная или масс-спектроскопия выдыхаемого газа для измерения содержания в нем СО . Приборы, измеряющие и отображающие на дисплее количество СО от выдоха к выдоху в числовом выражении, называются капнометрами. Те, которые также выводят на экран кривую содержания СО на протяжении всего дыхательного цикла, носят название капнографов. Существует два типа мониторов: прямого и бокового потоков. Капнометр бокового потока постоянно аспирирует небольшую порцию выдыхаемого газа в измерительную камеру монитора. Парциальное напряжение углекислого газа определяется сравнением степени абсорбции инфракрасных лучей в камере с образцом и в камере, свободной от CO . Монитор прямого потока используется в педиатрической интенсивной терапии наиболее широко, поскольку его датчик встраивается в проксимальный конец дыхательного контура сразу перед эндотрахеальной трубкой и измеряет степень абсорбции инфракрасных лучей в процессе прохождения потока газа. Однако одними из основных ограничений применения капнометрии у новорожденных являются невозможность ее использования при проведении высокочастотной вентиляции и существенное увеличение объема мертвого пространства датчиком прямого потока у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Как мы указывали выше, кислородотерапия является одним из основных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Суть ее состоит в коррекции артериальной гипоксемии с помощью увеличении концентрации вдыхаемого кислорода. Таким образом, показанием для ее проведения будет являться снижение РаО в артериальной крови менее 50 мм рт.ст. при дыхании воздухом (гипоксемия). Как известно, дотация кислорода новорожденному ребенку может проводиться различными способами (см. таблицу 133).

Таблица 133. Основные системы для дотации О (Фомичев М.В., 2000, с изменениями)

Следующим, более инвазивным методом респираторной терапии является использование спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Это такой режим дыхательной поддержки, при котором больной дышит самостоятельно, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается во время вдоха и выдоха. Показания для применения СРАР, по нашему мнению, можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные основаны на лабораторных данных, а относительные – на клинических.

– западение податливых мест грудной клетки, тахипноэ;

– прекращение ИВЛ.

Если младенец находится на СРАР более 24 часов, не зависит от кислорода (FiO < 40%) и стабилен – можно обойтись без интубации.

В клинической практике существуют несколько способов создания СРАР: через носовые катетеры; назофарингеальные катетеры; с помощью маски; через интубационную трубку.

Все методы проведения СРАР требуют увлажнения и нагрева дыхательной смеси, декомпрессии желудка. Величина СРАР зависит от формы патологии и гестационного возраста и может варьировать от 2 до 10 см вод.ст. У доношенных детей обычно начинают проведение СРАР с 4-5 м вод.ст.

Пошаговая стратегия включает изменение параметров СРАР на 1-2 см вод.ст. за 15-20 минут. Нижняя граница СРАР составляет 2 см вод. ст., так как в норме меньше этой величины СРАР, создаваемое голосовыми связками на выдохе, обычно не снижается. Пошаговая стратегия включает также изменения FiO на 5% за 15-20 минут.

Противопоказанием для использования СРАР (Фомичев М.В., 2002, с изменениями) будут следующие состояния:

Как известно, любое терапевтическое воздействие требует контроля и оценки эффектив-

ности, не является исключением и СРАР.

К методам контроля за этим видом респираторной поддержки можно отнести следующие

(Фомичев М.В., 2002, с изменениями):

Рентгенограмма органов грудной полости:

– должна быть проведена перед приездом транспортной бригады;

– цели исследования:

• положение ЭТТ в трахее;

• прозрачность легочных полей, наличие пневмоторакса;

• положение желудочного зонда;

• положение центральных венозных катетеров, в т.ч. пупочного;

• при клиническом ухудшении или подозрении на смещение ЭТТ необходимо повторить рентгенограмму до начала транспортировки.

В зависимости от степени пневматизации легких уровень СРАР снижают при перераздувании или повышают при ателектазировании участков легких. Купол диафрагмы должен быть расположен между 8 и 9 ребром, но этот уровень может варьировать у разных больных, что зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Например, при БЛД у больного может иметься постоянная легочная эмфизема.

К оценке эффективности выбранных параметров СРАР относятся:

– улучшение рентгенологической картины легких (оценить пневматизацию);

– изменение гемодинамического статуса больного будет зависеть от величины СРАР, ОЦК, легочной растяжимости. Возможные осложнения и побочные эффекты СРАР (Фомичев М.В., 2002, с изменениями):

– повышение ВЧД;

– снижение диуреза;

– баротравма легких;

– повышение легочного сосудистого сопротивления;

– возможно увеличение шунтирования крови экстрапульмонального и внутрилегочного;

– снижение перфузии мозга;

– повышение работы дыхания. Что касается назогастрального зонда, то необходимо помнить, что:

– обязателен на протяжении всей транспортировки;

– должен быть все время в открытом состоянии;

– регулярная аспирация предупреждает растяжение желудка воздухом и регургитацию патологического застойного отделяемого. Следующий по значимости, но также по агрессивности и инвазивности метод респираторной терапии – ИВЛ.

К сожалению, в настоящее время в доступной литературе нам не встретилось общепринятых абсолютных клинических и лабораторных критериев для перевода ребенка на ИВЛ. Разные авторы (Любименко В.А., 1995; Фомичев М.В., 2000; Шабалов Н.П. и соавт., 2006; Goldsmith J.P., Karotkin E.H., 1988; Avery G. et al., 2005) указывают неодинаковые сочетания показателей, которые они используют как показания для начала проведения ИВЛ. Более однообразное мнение существует по поводу лабораторных показателей. Вероятно, именно их можно использовать в качестве абсолютных критериев, как это чаще всего и происходит в клинической практике, правда, при наличии возможности определения КОС, а в России эта возможность есть не везде:

– рН менее 7,20 (независимо от формы патологии);

К относительным критериям большинство авторов относят:

– неэффективность СРАР по поддержанию оксигенации;

– рецедивирующие апноэ (если консервативные методы не дают эффекта);

– клиническая картина шока. Lough M.D. et al. (1979) (цит. по Зильберу А.П., 1988) указывают, что в некоторых случаях они использует для определения показаний для начала проведения ИВЛ следующую таблицу (см. таблицу 134).

Примечание.* – хотя бы два эпизода апноэ продолжительностью более 45 секунд.

Естественно, для проведения ИВЛ необходимым условием является интубация трахеи. По многочисленным наблюдениям, абсолютные показания к интубации у новорожденных перед транспортировкой следующие:

– инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением грудины и/или межреберных промежутков;

– SaO2 < 90% при FiO2 > 50%;

– РаО2 < 60 мм рт.ст.;

– РаСО2 > 65 мм рт.ст.;

– рН < 7,2;

– повторные апноэ;

– среднее АД < [гестационный возраст в неделях] мм рт.ст.;

– брадикардия < 100 уд. в 1 мин.

Общепринятым в реаниматологии является проведение рентгенологического контроля положения интубационной трубки после интубации, так как расстояния в воздухоносных путях могут значительно различаться. Как известно, они зависят от массы тела, гестационного возраста, длины тела и т.д. (см. рисунки 70-71). На данных рисунках показана зависимость длины верхних дыхательных путей новорожденного ребенка от длины тела, массы, окружности головы. Вероятно, у некоторых больных при интубации трахеи целесообразно ориентироваться не только на массу тела, как обычно принято в России, но и на другие антропометрические показатели.

В ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга на отделении реанимации принято в отдельном документе, зафиксированном на аппарате ИВЛ, указывать дату интубации данной трубкой, ее тип и размеры, глубину стояния у линии губ (например, 10.05.08; Portex; ∅ = 4,0; у губ 10,0 см). На наш взгляд, данная методика позволяет избежать значимого изменения положения интубационной трубки в процессе ухода за больным. Как известно, в практической работе необходимо учитывать соответствие размеров и глубины введения интубационной трубки в дыхательные пути ребенка (см. таблицу 135).

При несоблюдении размеров интубационной трубки или катетера для санации возможно развитие осложнений в виде развитие пролежней трахеи, сброса потока газа помимо интубационной трубки, значительно затрудняющих подбор параметров ИВЛ. Если же у больного нарушена глубина постановки ЭТТ, то возможно перераздувание одного легкого с риском развития синдромов утечки воздуха и ателектазирование другого.

Диаметр ЭТТ: не меньше 2,5 мм, поскольку через меньший просвет будет невозможно провести аспирацию трахеального содержимого.

Длина ЭТТ: указаны приблизительные величины глубины интубации – провести билатеральную аускультацию и подтвердить положение ЭТТ в трахее рентгенологически.

Фиксация ЭТТ: убедитесь, что трубка надежно фиксирована и ребенок не экстубируется во время транспортировки.

Хотелось бы обратить внимание, что при проведении ИВЛ по системе Айра даже опытным реаниматологом при отсутствии клапана «безопасности» пиковое давление на вдохе может достигать 45-50 см вод.ст. Это может приводить к развитию тяжелой баротравмы

легких. Для обеспечения безопасности больного можно рекомендовать использование мешков Амбу с установленными клапанами «сброса избыточного давления на вдохе» или при использовании системы Айра ограничение выставленного потока газа (см. таблицу 136).

Чаще всего в неонатальных респираторах изменяемыми параметрами являются давление вдоха и выдоха, время вдоха, соотношение вдоха к выдоху, частота дыхания, процент кислорода во вдыхаемой смеси. Реже используют «объемную» вентиляцию и регуляцию потока. К сожалению, в настоящее время не существует общепринятых оптимальных режимов и параметров ИВЛ при различных видах легочной патологии. Правда, различия касаются прежде всего времени вдоха и соотношения вдоха к выдоху. В зарубежных руководствах (Goldsmith J.P., Karotkin E.H.,

1988; Гомелла Т.Л., 1998) рекомендуют устанавливать следующие инициальные параметры ИВЛ: Tвд/Tвыд = 1:1; Tвд до 0,5 с. В таблице 137 представлены предполагаемые стратегии вентиляции при характерных неонатальных респираторных расстройствах.

Кроме того, хотелось бы обратить внимание на тот факт, что в некоторых российских руководствах последних лет по респираторной терапии, например Мостового А.В. и др. (2002), имеются рекомендации, касающиеся раннего применения высокочастотной вентиляции и сурфактанта. Как показывает клиническая практика, да и большинство зарубежных рекомендаций, касающихся данного вопроса, применение высокочастотной вентиляции как инициальной респираторной терапии в первые 3 часа жизни или до применения методов традиционной ИВЛ не только невозможно, но и не нужно. На наш взгляд, не являются показаниями для применения ВчИВЛ, как показывает опыт, большинство случаев сепсиса, пневмоний, СДР I типа. Также, по нашему мнению, профилактическое введение сурфактанта показано не всем недоношенным детям, как указывают авторы, а только детям с низкой массой тела, угрожаемым по развитию СДР I типа, но на этом мы несколько подробнее остановимся ниже.

Критерием адекватности подобранных параметров может служить уменьшение клинических проявлений дыхательной недостаточности, возможность поддерживать у пациента рН свыше 7,25, РаО , ≥ 50 мм рт.ст. SatО ≥ 88%, РаСО ≤ 55-60 мм рт.ст., видимое улучшение экскурсий грудной клетки, отсутствие беспокойства пациента и синхронность дыхания пациента и респиратора. В случае беспокойства больного необходимо исключить возможные недыхательные причины, прежде всего болевой синдром, а также вздутие живота, резкий шум, в том числе и транспортного средства, свет и т.д.

Считаем важным отметить, что оксигенация больного может существенно зависеть от положения тела. Так, хорошо известно, что при положении ребенка на животе уровень оксигенации выше, чем при положении на спине. Связано это с физиологическими особенностями гравитационного распределения по зонам легких вентиляции и кровотока (см. рисунок 72).

Следует заметить, что при подборе параметров ИВЛ у больного врач-реаниматолог РКЦН ориентируется на параметры ИВЛ, к которым ребенок был адаптирован до начала транспортировки, то есть существует преемственность в подборе параметров ИВЛ.

Обычно новорожденный синхронизирован с аппаратом ИВЛ при адекватно подобранных параметрах. Еще раз отметим, что при «травматичных» параметрах или поражении ЦНС может требоваться дополнительная седатация для синхронизации с аппаратурой ИВЛ. Обычно используются препараты группы бензодиазепинов (разовая доза 0,2-0,5 мг/кг

0,5% раствора сибазона или 0,5% раствора реланиума), ГОМК (50-200 мг/кг 20% раствора), реже группа наркотических анальгетиков в возрастных дозировках (фентанил микроструйно

0,5-1,0 мкг/кг/час; морфин в дозе 0,1 мг/кг или микроструйно для недоношенных новорожденных от 2 до 10 мкг/кг/час, а для доношенных – от 5 до 20 мкг/кг/час) (Yaster M. et al., 1997).