Глава 2. Организационно-экономические основы управления качеством производства медицинских услуг

В настоящее время ЛПУ сталкиваются с беспрецедентной неопределенностью в области управления, организационной и финансовой нестабильностью. Многие эксперты единодушны во мнении о том, что ситуация на рынке медицинских услуг будет усугубляться нарастающим воздействием демографических факторов, ростом расходов на лечение и уровню качества производимых медицинских услуг, а самое главное, всё более настойчивыми требованиями со стороны пациентов и покупателей медицинских услуг - повышения уровня эффективности использования финансовых ресурсов.

Для того чтобы успешно справляться с финансовыми рисками и пользоваться рыночными возможностями, которые открывает реализация Федерального Закона 2010 года № 83-ФЗ, ЛПУ необходимо модернизировать традиционные способы управления и решить насущные задачи в области организации, системного подхода и управления, которые позволят наполнить работу медицинских учреждений новым содержанием. Модернизация должна бать направлена на максимальную удовлетворенность потребителей качеством производимых медицинских услуг.

Совершенно очевидно, что высокая сложность и постоянное изменение финансовой ситуации в рамках модернизации здравоохранения требуют от руководителей ЛПУ всё более совершенного финансового анализа и эффективного распределения ресурсов. Рынок в настоящее время характеризуется ростом цен на медицинские услуги, а также крепнущими тенденциями перекладывать всё большую долю риска на поставщиков медицинских услуг, т.е. ЛПУ. Следует отметить, что осложняет ситуацию жесткая по отношению к производителям стратегия ведения переговоров по договорам со стороны органов управления здравоохранением, чьи программы государственных гарантий направлены на то, чтобы захватить как можно большее рыночное пространство, не повышая уровня расходов соответствующих бюджетов и социальных внебюджетных фондов. Механизмы, которые позволяют контролировать объемы оказания медицинских услуг и структуру потребления ресурсов производителями медицинских услуг становятся все более совершенными.

Всё это вынуждает ЛПУ искать пути расширения аналитических возможностей, как для оценки внешних рисков, так и для оценки экономической эффективности их работы. Другим важным моментом при реализации возможностей, которые будут предоставлены производителям в рамках модернизации здравоохранения, является актуарный анализ рисков. Вполне естественно, что сохранится значение ценообразования медицинских услуг, анализа и контроля их себестоимости, управление производительностью труда медицинского персонала и оплата труда, экономический анализ действующих договоров со страховыми медицинскими организациями, а также прогнозирование их платежеспособности. Высокая компетентность в каждой из вышеперечисленных областей вскоре будет необходима для успешной работы ЛПУ на рынке управляемой медицинской помощи населению.

ЛПУ должны укрепить свои возможности в области информационного обеспечения для того чтобы организовать эффективные, основанные на использовании баз данных, интегрированные информационные системы, которые позволяли бы совмещать аналитическую работу по всем вышеперечисленным направлениям с навыками в области административно и организационной работы. Чтобы успешно плавать по бурным волнам рыночных реформ, организациям-производителям необходимо укрепить свою компетенцию в области системной интеграции стратегического управления, повышения качества, взаимоотношения с медперсоналом и заключения и исполнения договором на производство медицинских услуг. Возрастающее давление рынка требует глобальной перестройки работы ЛПУ по каждому из этих направлений.

Для долгосрочного сохранения позиций на рынке руководителям ЛПУ необходимо лучше разбираться как в своей собственной работе, так и в действии рыночных механизмов. Нужно уметь эффективно анализировать и реалистично сравнивать свои клинические и административные возможности с возможностями других медицинских учреждений по вопросам удовлетворенности потребителей. Медицинским учреждениям необходимо развивать мощности для сбора и эффективного анализа данных, касающихся рынков сбыта, для того чтобы вырабатывать стратегию дальнейших действий и предугадывать потенциальную реакцию нынешних и будущих конкурентов на эти действия. Также нужно изыскать возможности для эффективного анализа финансовых, правовых, оперативных и потенциально рискованных последствий принятия предлагаемых условий работы по договорам со страховыми компаниями и органами управления здравоохранения. Только доведя такой анализ до совершенства, руководители ЛПУ смогут на равных вести переговоры с потенциальными деловыми партнерами. Превыше всего следует развивать в себе чувство приоритетности долгосрочных задач, что позволит отвергать всякие краткосрочные предложения, если они идут в разрез с общей долгосрочной политикой учреждения, и сконцентрировать всё внимание на развитии перспективных долгосрочных связей с поставщиками, потребителями и покупателями медицинских услуг.

Ведущие специалисты в области управления в экономически развитых странах, начиная с 80-х годов прошлого века, обозначили новую ситуацию, которая требовала решительных изменений от производителей. Эта ситуация состояла в том, что организации и учреждения, присутствующие в том или ином сегменте рынка, были способны произвести равную по качеству продукцию и различия между ними с этой точки зрения для потребителя стирались. При этом качество понималось как соответствие нормам, принятым производителем, а это предполагало, что качество продукта определял сам производитель, исходя из собственных представлений. Предприятие поставляло на рынок продукцию, основываясь на собственном представлении о ее ценности для потребителя, то есть «продавало то, что производило».

Но, по мере того, как выравнивались возможности производителей, выравнивалось и качество продукции, переставая быть конкурентным преимуществом, позволяющим продавать больше. Каждый шаг в повышении качества (через повышение внутренних норм производителя), обходился все дороже, но не приносил адекватного результата, т.е. не приводил к пропорциональному росту объема продаж. Становилось ясно, что этот инструмент себя исчерпал и требуется нечто принципиально новое.

Переворот во взгляде на ценность производимой продукции/услуги и стал этим новым. Все отчетливей становилось понимание того, что в складывающихся условиях в выигрыше будет тот, кто лучше сумеет определить ценность своего продукта с точки зрения потребителя и наилучшим образом воплотить эту ценность. Наступила эра изучения рынка и адаптации продукта к разным сегментам рынка. Потребитель перестал быть безликой массой для производителя, он стал обретать лицо и индивидуальность. Качество получило новое содержание: «соответствие требованиям клиента» и стало воплощать в себе меру ценности продукта для потребителя.

Другими словами, организация, принявшая принципы современного менеджмента качества, смотрит на свою продукцию/услугу глазами потребителя, пытаясь понять, что ценного в этой продукции для потребителя, почему он выбирает именно ее сейчас и что поможет сохранить интерес потребителя к этой продукции в будущем. И теперь, так как требования, определяющие качество, задаются внешней средой, стала нужна система управления качеством, отличная от той, что была ранее и обеспечивала соответствие внутренним требованиям.

Для рыночной экономики характерна конкуренция самостоятельных фирм и учреждений, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Менеджеры по управлению качеством медицинских товаров и услуг могут действовать в различных организационных структурах, выполняя функции создания творческих коллективов, поиска и распространения новшеств, формирование портфеля заказов на научные исследования и разработки по управлению КМП.

В рыночной экономике уравнены права производителей и потребителей новшеств. Они сами находят себя на рынке. При этом их мотивации исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции. Необходимо учитывать, что в рыночных условиях в рамках конкуренции множества производителей потребитель изначально имеет определенное преимущество. Например, в современной коммерческой медицине именно потребитель выбирает наиболее предпочтительные свойства услуг, т.е. качество новых медицинских услуг, появившихся на рынке, определяется в первую очередь как степень соответствия его требованиям.

Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.) определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации ЛПУ независимо от формы собственности.

Уровень качества товаров и услуг контролируется на следующих стадиях жизненного цикла:

• на стадии разработки технологического стандарта;
• на стадии производства медицинской услуги;
• на стадии эксплуатации медицинской услуги.

Оценка уровня качества медицинских услуг осуществляется, как производителями, так и потребителями. Производители могут ориентироваться на лучшие отечественные и мировые аналоги, требования международных и национальных стандартов. Повышение уровня КМП означает воплощение в ней новых и не реализованных ранее достижений медицинской науки и практики.

В каждой новой технологии воплощены имеющиеся на конкретный момент медицинские и научно-технические знания. Безусловно, медицинские и научно-технические знания не поддаются непосредственному количественному измерению. Поэтому новые технологии медицинской помощи имеют относительную оценку на основе сравнения с эталонными (стандартными). Например, технический уровень изготовления качественного зубного протеза выявляется путем сравнения оцениваемого изделия с лучшим, в смысле технических возможностей, мировым уровнем. С этой точки зрения следует различать технический и технико-экономический уровни изделия зуботехнической лаборатории.

Под техническим уровнем понимают степень воплощения в произведенной продукции накопленных знаний о наиболее полном и точном выполнении производственных целей в соответствии с функциональным назначением. Под технико-экономическим уровнем понимают степень воплощения в продукции научно-технических знаний о наиболее полном и точном выполнении производственной цели наиболее экономичным способом.

Повышение технического уровня производства товаров и услуг – процесс, связанный с созданием и внедрением в практику ресурсосберегающих технологий, то есть по сравнению с замещаемыми аналогами новая технология должна обладать: более высокой производительностью, надежностью и экономичностью.

Следует отметить, что в странах с рыночной экономикой системы управления качеством товаров и услуг делается акцент на предотвращение ошибок именно на стадии научных и конструкторских проработок, чтобы предотвратить возникновение дефекта или устранить его, не доводя до окончательной стадии производства изделия или услуги.

Превентивная концепция управления качеством является перспективной и для отечественных производителей медицинских услуг. Для этого нужно уделять приоритетное внимание созданию следующих условий:

• наличию технологического оборудования, способного по своим характеристикам поддерживать необходимый уровень качества услуг;
• оснащение технологического оборудования микропроцессорными устройствами контроля, диагностики и регулирования работы;
• наличие информационного, программного и аппаратного обеспечения работы медицинского персонала;
• наличие необходимого резерва производственных мощностей для поддержания стабильного режима работы ЛПУ;
• обеспечение эффективного технического обслуживания и ремонта технологического оборудования, критерием надежности которого является стабильность параметров технологических процессов и отсутствие брака в работе врачей.

Выявление дефектов технологий на ранних стадиях способствует достижению высокого технического уровня производства и качества услуг. Определяющей предпосылкой достижения высокого уровня КМП является наличие высококвалифицированных медицинских кадров.

Опыт Японии подтверждает, что только благодаря целенаправленной работе по воспитанию чувства ответственности производителей за уровень качества товаров и услуг удалось достичь лидирующего положения в технологическом отношении. Сегодня Япония располагает самым грамотным в мире персоналом с точки зрения владения и применения науки управления техническим уровнем и качеством продукции.

Для современной России одним из факторов повышения технологического уровня качества продукции в отрасли здравоохранения, является международное сотрудничество в области медицинской науки и техники. В частности, закупка за рубежом лицензий на производство современного медицинского оборудования, лекарственных средств и расходных материалов, внедрение в широкую медицинскую практику международных стандартов.

Критический анализ старой системы ценностей, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев производства услуг только со значительными отклонениями от стандартов, привел к пересмотру целей и задач экспертной работы.

В новых экономических условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов деятельности отдельного врача, подразделения и ЛПУ, однако измерение результатов КМП в виде уровня соответствия производимых услуг принятым техническим и технологическим стандартам, без учета мнения потребителя (пациента), не давало возможности четко установить причинно-следственные связи «брака» в работе. С этой точки зрения следует признать, что без рассмотрения теоретических вопросов управления качеством производства товаров и услуг в условиях рынка решение проблемы управления качеством в медицине занятие малоперспективное.

Несколько лет назад директор Национального института здравоохранения академик РАМН, проф. О.П. Щепин, анализируя итоги научных исследований по проблеме общественного здоровья, отметил, что большинство НИОКР последних лет грешат превалированием анализа над научным обоснованием выработки управленческих решений разного уровня. Материалов о том, что нерешенных проблем сколько угодно, а что дальше? Констатация проблем здравоохранения на федеральном и региональном уровнях без программы выхода из замкнутого круга и практической реализации инноваций, таких, например, как внедрение системы управления качеством в медицинских учреждениях России согласно стандарта ИСО 9000/2000, уже вчера напоминала бег на месте.

В системе медицинской помощи населению России пока еще превалирует производство т.н. «бесплатных» медицинских услуг, т.е. услуг, производство которых оплачивается из средств бюджетов всех уровней и системы социальных внебюджетных фондов в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий. Это специфический социально-ориентированный рынок, где потребителю гарантируется определенный объем и качество медицинских услуг. Кстати, на социальном рынке медицинских услуг «покупатель» (распорядители бюджетов всех уровней и средств ОМС) не является их потребителем, а осуществляет сделки в пользу выгодоприобретателя — населения. В этих условиях качественные характеристики «продаваемого товара» - медицинских услуг отходят на второе место, оставляя первые позиции количественным (валовым) характеристикам. Следовательно реформа отечественного здравоохранения повторяет определенные шаги сделанные системами здравоохранения экономически развитых стран несколько десятилетий назад.

Содержанием реформ здравоохранения, проводившихся в западных странах в конце ХХ века, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а «квазирынка» - «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка заключались в следующем:

• потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;
• друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;
• отсутствуют рынки труда и капитала;
• финансовый контроль остается в руках государства;
• система в целом регулируется государством.

Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. Суть нововведений состояла в следующем.

• Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.
• Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача общей практики, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной медицинской помощи, и выбора медицинской организации и врача для получения специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и/или увеличение прикрепившегося населения и конкуренции за заключение контрактов с покупателями.

Ни для кого не секрет, что смена экономических формаций приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка. И это явление имеет место не только на макроэкономическом уровне, но и также на микроуровне. Под действием внешних сил происходят существенные изменения отношений между медицинскими учреждениями и государством, медицинскими учреждениями и конкурентами, медицинскими учреждениями и потребителями. Кроме этого меняются отношения и внутри организации. Большинство этих преобразований можно отнести и определить в рамках функционирования системы: производитель (ЛПУ различных форм собственности) – рынок (рынок медицинских услуг).

Вполне естественно, что сложность перехода системы здравоохранения от плановой экономики бывшего СССР к рыночной экономике современной России, заключается не только в том, что для отечественных производителей медицинских услуг требуется понимание рыночных механизмов, но и то, что многие годы эти производители работали в системе, где в качестве рыночного регулятора выступало государство. Специалистов, которые имели бы опыт работы в рыночных условиях пока немного, следовательно, сегодня существует острая необходимость изучения рыночных регуляторов, которые позволили экономически развитым странам выйти на ведущие позиции по уровню качества производимых товаров и услуг, в том числе и медицинских услуг.

Рыночный опыт экономически развитых стран. После окончания второй мировой войны в мировой экономике укрепилось лидерство США. Американский опыт изучался и перенимался во всем мире. В 1953 г. английские специалисты провели детальные исследования организации производства в США. В области управления качеством они отметили, что используется рациональный статистический контроль. Американские предприятия применяли выборочный приемочный контроль, причем 98% годной продукции считали допустимым. Бракованные изделия по требованию потребителя заменялись бесплатно.

Тем не менее, из числа развитых стран с рыночной экономикой осознание всей важности проблемы качества на современном уровне произошло сначала в Японии. Один из основателей движения за качество в Японии, профессор Каору Ишикава указывал, что нельзя экономить на качестве, поскольку «качество само является экономией». Была создана модель управления качеством производственного процесса, в которой всеобщий контроль качества плавно переходил в единый процесс управления качеством и осуществляется всем ее персоналом от президента корпорации до работников первичного звена.

Сформулированные еще в 1967 г. особенности японской системы управления качеством являются основополагающими во всем мире и широко используются и в настоящее время:

1. всеобъемлющее управление качеством на уровне фирмы, участие в нем всех работников;
2. подготовка и повышение квалификации кадров в области управления качеством;
3. деятельность кружков качества;
4. инспектирование и оценка деятельности по управлению качеством;
5. использование статистических методов;
6. общенациональная программа по контролю качества.

По мере роста уровня научно-технического развития и подъема экономики стран Западной Европы, а также параллельного формирования «японского чуда» передовые предприятия лидирующих стран перестали довольствоваться регистрацией и заменой дефектных изделий. Началось формирование комплексных систем управления качеством. Когда эти системы получили широкое распространение и повысилось качество производимой продукции, то именно эта продукция стала завоевывать рынок сегмент за сегментом, и наконец, было признано, что качество товара намного важнее его цены. В результате американский бизнес в 70-х и 80-х годах прошлого века столкнулся с жесточайшей конкуренцией со стороны японских и европейских фирм, предлагавших высококачественные товары по низким ценам.

Позднее, в 1987 году, один из известных американских специалистов по качеству Д. X. Харрингтон писал об этом периоде: «Большая война 80-х годов представляет собой не военные действия, а промышленную войну, и трофеями этой войны являются потребители во всем мире. На американскую промышленность ведется наступление не только со стороны Японии, но и со стороны всей Азии и Европы. В отношении многих видов продукции уровень совершенства уже не определяется Соединенными Штатами. Великое сражение, в котором нам всем предстоит участвовать, ведется против паралича, распространяющегося на большую часть системы ценностей нашей страны. Такой паралич характеризуется отношением типа, «мне наплевать» или «могло быть и хуже». Безразличие рождает посредственность. Раковая опухоль безразличия разрастается, охватывая все Соединенные Штаты, и с этой болезнью нам необходимо бороться, чтобы качество продукции, услуг и трудовой жизни достигло конкурентоспособного уровня в 90-е годы.

Достаточно давно Президент США Р. Рейган предложил Дж. А. Янгу, президенту компании «Хьюлетт-Паккард», возглавить группу, занимающуюся поисками путей повышения конкурентоспособности продукции американской промышленности, как на внутреннем, так и на внешнем рынке. В своем отчете президенту и его кабинету Янг отметил: «Конкурентоспособность американской промышленности на мировом рынке пошатнулась за последние два десятилетия. О спаде свидетельствуют рекордный внешнеторговый дефицит, сокращение доли мирового рынка в торговле продукцией, выпускаемой в высокотехнологичных отраслях промышленности, снижение доходов нашего производственного сектора, медленный рост производительности труда и отсутствие роста реальной заработной платы». Результаты усилий американских корпораций, направленных на улучшение своей работы, помогли в последующие годы восстановить веру потребителей в продукцию прелприятий США.

Рыночный опыт современной России. СССР в 70-80 гг. ХХ века, а затем и современная Россия столкнулись с мощным противодействием конкурентов на международных рынках, проигрывая сегмент за сегментом. Промышленная «война» за мировые рынки сбыта товаров и услуг по сути дела никогда не прекращалась, «трофеями» этой войны были потребители товаров и услуг не только в России, но и во всем мире. Положение современной России в определенной степени схоже с положением США в период, охарактеризованный Харрингтоном. На российское производство ведется наступление по всем направлениям рынков со стороны конкурентов в США, Японии, Европе, а также со стороны конкурентов динамично развивающихся стран Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР). Многие российские товары и услуги не могут конкурировать на мировых рынках ни по цене, ни, особенно, по качеству. Отечественный экспорт сокращается, что формирует стагнацию экономики страны.

В отношении многих видов продукции уровень совершенства в настоящее время определяется не Россией. Тогда как, известно, что в XIX веке, в начале XX столетия в Западной Европе небезосновательно широко использовался термин «русский товар», означавший высшее качество товара, товар, доступный лишь немногим избранным. В этой связи необходимо отметить, что распространенным заблуждением, является мнение некоторых специалистов по управлению о том, что в нашей стране исследования и разработки в области управления качеством велись со значительным отставанием от Японии, развитых стран Европы и США.

Исследования и разработки в области качества широко и успешно велись в нашей стране. Их уровень по отдельным направлениям не только не отставал, но значительно, зачастую на десятилетия, опережал мировые достижения. Но на практике эффективные системы управления качеством создавались и использовались исключительно в космической промышленности и военно-промышленном комплексе (ВПК).

Достижения в области управления качеством в ВПК представляли собой методы технологического обеспечения качества на стадии исследований и разработок по созданию новой продукции, статистическое регулирование качества с использованием контрольных карт, в том числе автоматизированное, специальные государственные и отраслевые стандарты. К этим достижениям можно отнести и комплексные системы управления качеством продукции, комплексные системы управления качеством работ предприятий и отдельных подразделений, а также формы и методы работы с поставщиками. Немало этих разработок было реализовано на практике впервые не в Японии или США, а на предприятиях ВПК. Разумеется, в условиях рыночной экономики организационно-экономические проблемы управления качеством во многом решаются совершенно иначе, используются иные более эффективные подходы. Однако использование накопленного опыта и потенциала отечественной науки в этой области чрезвычайно полезно.

Термин «качество» является гораздо более многозначным, чем, пожалуй, любой другой применяющийся в науке и технике, - утверждали авторы фундаментального труда «Что такое качество», считая качество функцией времени и динамической категорией. Одна из трудностей определения качества в медицине заключается в том, что разные субъекты рыночных взаимоотношений (врачи, пациенты, страховые компании и др.) отдают предпочтение различным элементам или составляющим качества. Историческое формирование этих предпочтений зависело от различных факторов, таких как уровень научно-технического прогресса, политическая система и реформа в области здравоохранения, доходы и уровень образованности населения и т.д.

В здравоохранении России и других стран мира долгое время не было необходимых инструментов и методов для управления качеством медицинской помощи. Хотя уже с 1903 года можно проследить формат становления различных методов управления качеством продукции. Эмпирический подход к управлению качеством, известный еще в XIX веке, не мог гарантировать стабильное развитие отрасли в эпоху революционных открытий в медицине XX-XXI веков, когда становились доступными более прогрессивные методы диагностики и лечения заболеваний, возникали новые специальности врачей, изменялись запросы общества к качеству оказания медицинской помощи. Все эти перемены требовали новых подходов в управлении качеством в здравоохранении.

В число простых методов, которые достаточно часто упоминаются в связи с идеологией непрерывного улучшения качества, входят метод «мозговой атаки», графики причинной зависимости, метод номинальной группы, метод Дельфи, схемы процессов, гистограммы, графики контроля, диаграммы Парето, диаграммы разброса, перечни контрольных вопросов и т.п. Реже сообщается об использовании более сложных средств: статистический контроль процессов, технология развертывания функции качества и планирование экспериментов.

Убедительные доказательства в отношении того, какие из систем обеспечения качества или контроля качества являются наиболее эффективными, отсутствуют. В то же время имеются фактические данные о том, что для получения результатов необходимо систематически и постоянно использовать какую-либо из этих систем.

Имеются данные об эффективности методов статистического контроля процессов и калькуляции затрат на обеспечение качества, однако затраты времени и уровень квалификации, необходимые для их надлежащего использования, выше, чем при использовании многих других средств.

К другим средствам, предусматривающим использование нескольких методов, относятся сопоставительный анализ, реинжениринг и «путь пациента». Имеются данные о положительных результатах использования всех этих методов, хотя в отношении метода реинжениринга полученные результаты носят неоднородный характер, он требует больших затрат и проблематичен с точки зрения методологии. Имеются некоторые данные о положительных результатах применения метода организационной оценки EFQM (Европейский фонд по управлению качеством), некоторых видов клинического аудита и ряда методов структурированной экспертной оценки.

В формировании и развитии современных систем непрерывного повышения качества, зародившихся в середине XX века и впоследствии распространенных на различные сферы деятельности человека, такие как промышленное производство, медицина и пр., можно выделить несколько периодов, хотя в определенной степени грани между ними скорее всего услолвны.

Предпосылки развития непрерывного улучшения качества

Родоначальником системы научного менеджмента предприятия, названной тейлоризмом, был президент Американского общества инженеров-механиков (ASME) Фредерик Уинслоу Тейлор, который в 1900—1903 гг. разработал принципы научного управления предприятием.

Ф.У. Тейлор родился в семье адвоката, путешествуя по Европе, получил образование во Франции и Германии, затем - в академии Ф.Экстера, Нью-Хэмпшир, в 1874 г. окончил Гарвардский юридический колледж, но из-за ухудшения зрения не смог продолжить образование и устроился работать рабочим пресса в промышленные мастерские гидравлического завода в Филадельфии, в 1878 г. благодаря своей настойчивости (в это время был пик экономической депрессии) получил место разнорабочего на Мидвэльском сталелитейном заводе, был лекальщиком и механиком, с 1882 г. по 1883 г. - начальником механических мастерских. Параллельно, получил техническое образование (степень инженера-механика в Технологическом институте Стивенса, 1883).

В 1884 г. Тейлор стал главным инженером, в этом же году он впервые использовал систему дифференциальной оплаты за производительность труда. Оформил патентами около 100 своих изобретений и рационализаций. С 1890 г. по 1893 г. Тейлор - главный управляющий Мануфактурной инвестиционной компании, Филадельфия, владелец бумажных прессов в Мэне и Висконсине, организовал собственное дело по управленческому консультированию, первое в истории менеджмента. С 1898 г. по 1901 г. он - консультант Вифлеемской сталелитейной компании, шт. Пенсильвания. В 1906 г. Тейлор становится президентом Американского общества инженеров-механиков, а в 1911 г. учреждает Общество содействия научному менеджменту.

Первые его эксперименты, поставленные на знаменитом рабочем Шмидте, были направлены на решение вопроса о том, какое количество железной руды или угля человек может поднимать на лопатах различного размера, чтобы в течение длительного времени не терять работоспособности (в результате скрупулезных замеров был определен оптимальный вес = 21 фунт), при этом он пришел к очень важному заключению, что надо устанавливать не только время выполнения работ, но и время для отдыха. Его система научной организации труда включала в себя ряд основных положений: научные основания производства, научный подбор кадров, обучение и тренировка, организация взаимодействия между управляющими и рабочими.

Ввел конкретные требования по научному изучению элементов производственного процесса: разделение целостного процесса на минимальные части, наблюдение и запись всех этих элементов и условий, в которых они совершаются, точное измерение этих элементов по времени и по затрате сил. Для этого, одним из первых, стал использовать хронометраж. Его идея о разделении рабочего процесса на отдельные операции привела к созданию сборочного конвейера, сыгравшего столь значительную роль в росте экономической мощи США в первой половине ХХ века. Идеи Тейлора высоко оценивались в России, например, В.М. Бехтеревым.

В своей работе «Shop Management» он предложил использовать научный системный подход для целей управления предприятиями. С 1903 года он занимался пропагандой своих идей и внедрением систем научного менеджмента на предприятиях США. В 1915 году в США было создано тейлоровское общество, которое было призвано развивать и совершенствовать идеи Ф.У. Тейлора. С этих позиций и следует рассматривать систему менеджмента Тейлора, основные принципы которой изложены им в работах The Principles of Scientific Management и Shop Management.

Исходя из этих работ, основной задачей управления предприятием «по Тейлору» является обеспечение максимальной прибыли для предпринимателя с учетом максимального благосостояния каждого занятого на предприятии работника. Следует отметить, что критики Ф. Тейлора всегда обвиняли его в черствости, и эта негативная печать лежала на разработанной им системе менеджмента. Даже в США ему пришлось давать показания в специальной комиссии Конгресса в связи с забастовкой рабочих и беспорядками в Уотертауне, вызванными попытками администрации армейских складов насильно внедрить систему Тейлора.

Итак, что же предлагал Тейлор в сфере менеджмента, хотя в его время этот термин практически не использовался в США. Прежде чем дать оценку вклада Тейлора в теорию и практику менеджмента качества, охватываемого понятием ТQМ, следует сформулировать, что далее понимается под этой аббревиатурой. Сегодня определение ТQМ устоялось и включает, как правило, реализацию управления предприятием на основе следующих принципов: ориентация организации на потребителя; ведущая роль руководства; вовлечение персонала; процессный подход; системный подход к менеджменту; постоянное улучшение; решение, основанное на фактах; взаимовыгодные отношения с поставщиками. В учебных программах вузов бывшего СССР изучались буржуазные теории «тейлоризма» или «менеджеризма», где главным отрицательным моментом системы управления Тейлора определялась чрезмерная эксплуатация наемных рабочих.

Какие же принципы лежат в основе системы управления Ф.У. Тейлора? Их несколько, причем большинство из них адресованы администрации предприятия. Например, широко известное правило 80/20, характеризующее степень ответственности руководителей.

• Администрация берет на себя функцию внедрения системы управления.
• Администрация проводит на основе научно установленных признаков тщательный отбор рабочих, а затем тренирует, обучает и развивает каждого отдельного рабочего.
• Администрация осуществляет сердечное сотрудничество с рабочими для достижения соответствия принятым нормам.
• Устанавливается разделение ответственности между рабочими и администрацией: менеджмент берет на себя задачу планирования и нормирования, а рабочие — функцию выполнения.
• Каждый рабочий получает задание (урок), которое обосновывается предварительным хронометрированием всех операций.
• Заработная плата рабочего зависит от выполнения задания. Это предполагает не только планирование и нормирование заданий для каждого рабочего, но и выплату ему зарплаты и соответствующих премий за выполнение задания в полном объеме и в срок.

Важно подчеркнуть, что по Тейлору, каждый рабочий для выполнения задания должен заранее получить письменную инструкцию, регулирующую во всех деталях порядок его работы и применения требуемых технических средств. Так что идея документирования системы управления насчитывает без малого уже сто лет. Исходно вся его система базируется на необходимости управления, основанного на фактах. Неоднократно в своих работах он отмечал важность научного обоснования каждого действия администрации. Например, он так характеризует предшествующие ему менеджерские подходы: «существенный дефект ..., присущий всем обычным системам управления, состоит в том, что их исходный пункт, их основание базируется на неведении и лжи...».

Сам Тейлор рекомендовал все нормативы рассчитывать на основе многочисленного хронометрирования. Он отмечает, что эти данные необходимы для ежедневной работы по организации управления предприятиями. Для обработки данных, которые Ф. Тейлор собирал в течение 15 лет, он предложил несколько усовершенствований логарифмической линейки и других приспособлений для сбора, хранения и обработки информации. Анализируя производственные операции и осуществляя их хронометрирование Тейлор сформулировал общие правила повышения производительности:

• изучение задачи и анализ движений, необходимых для ее выполнения;
• описание каждого движения, анализ составляющих усилий и измерение времени выполнения каждого движения;
• устранение всех лишних и неправильных движений;
• соединение всех оставшихся необходимых движений в новую логическую последовательность.

Как отмечено Питером Друкером, эти правила являются общими и весьма эффективными. Он же сказал: «На протяжении последних ста лет каждый новый метод... основывался на принципах Тейлора, как бы рьяно авторы этих методов ни превозносили отличия собственных систем от тейлоровской». Можно согласиться с такой оценкой Друкера универсальности тейлоровских правил, если сравнить их, например, с самой «продвинутой» методикой реинжиниринга процессов.

Ключевая идея «тейлоровских правил» заключается именно в исключении лишних движений (операций, служб, подразделений и т.п.), снижающих эффективность производства, и она применима к любым сферам хозяйствования. Таким образом, формально можно было бы провозгласить принципы Тейлора предтечей теории процессного подхода. Но на самом деле Тейлор и был его разработчиком: анализировал конкретные рабочие процессы, разбивал их на операции, оценивал их эффективность. Таким образом, принцип непрерывного улучшения реализуется по Тейлору. Фактически, именно предложенная им методика повышения производительности представляет собой цикл «PDCA», который затем был формализован и визуализирован Э. Демингом.

Очень важным, если не самым важным, аспектом тейлоризма является сотрудничество администрации и рабочих (вовлечение персонала) при внедрении системы управления. На этом аспекте Ф. Тейлор настаивал. Кроме того, он говорил, что рабочие готовы участвовать в прибылях, но совершенно не способны участвовать в убытках. Последний тезис относится к ситуациям, когда убытки обусловлены причинами, находящимися абсолютно вне сферы их влияния и контроля; значительное повышение ставки премий может оказывать демотивирующее воздействие, так как персонал привыкает к этой премии и в дальнейшем настаивает на ней. Зарплата персонала ставится в зависимость не только от количества выработки, но и от ее качества, что предполагает внедрение методов контроля качества. Это положение подтверждено в отечественных исследованиях Ю.П. Адлера при анализе мотивирующих функций премий.

Говоря о системном подходе, присущем тейлоризму, необходимо подчеркнуть два аспекта: целостность системы управления предприятием и научный подход. Как отмечал Тейлор, его система управления предприятием представляет собой комбинацию элементов управления. Некоторые из них были предложены ранее, но их комбинация в виде набора принципов и механизмов была предложена им впервые. Он полагал, что применение научных принципов вместо навыков позволит повысить производительность труда, обеспечит большую гармонию между нанимателями и рабочими.

Сегодня практически все промышленные предприятия мира используют отдельные элементы системы управления Тейлора в разных вариациях. Важен вывод, который можно сделать о том, что любая эффективная система управления предприятием, разбитая на элементы в угоду тем или иным интересам, может оказаться неэффективной именно из-за нарушения системности подхода. Например, пренебрежение принципом сотрудничества между персоналом ЛПУ и администрацией в рамках системы Тейлора обязательно приводит к конфликту интересов. Отказ от принципа сотрудничества между администрацией и персоналом приводит к антагонизму и войне между администрацией и персоналом предприятия, о чем также предупреждал Тейлор. Вполне естественно, что за истекшие 100 лет системный подход к управлению Ф.У. Тейлора модернизировался и дополнялся многими его последователями в различных странах мира.

В медицине, как и в других отраслях, проблемы качества волновали специалистов в большей мере с точки зрения возможности выбора наилучшего ЛПУ или врача. В этой связи, к 1917 году систему здравоохранения России можно было сравнивать с аналогичными системами экономически развитых стран. Она представляла собой разветвленную сеть земских больниц и амбулаторий, частнопрактикующих, преимущественно городских, врачей, медицинские (высшие и средние) образовательные учреждения и др. Дальнейшее её развитие определялось преобразованиями советского периода, квинтэссенция которых сформулирована в Конституции СССР - это право на пожизненную бесплатную медицинскую помощь. Несмотря на значительные достижения советского периода по охране здоровья населения и формирование общедоступности медицинской помощи в СССР, ориентация системы была направлена в большей мере на городское, и в меньшей мере на сельское население. Однако, право выбора врача и ЛПУ было ограничено административными мерами.

Несколько иначе смотрели на проблему выбора за рубежом. В отличие от СССР в экономически развитых странах пациент имел возможность выбирать врача и клинику, в которой ему предстояло получить лечение. В то же время, в погоне за богатыми пациентами, в условиях жесткой конкуренции со стороны коллег, больницы фальсифицировали свои результаты, зачастую скрывая негативные последствия лечения. Такую конкуренцию вряд ли можно было назвать здоровой, а, следовательно, гарантировать высокое качество было сложно.

Тем не менее, именно в западной системе здравоохранения появились специалисты, которые ставили качество во главу угла, считающие, что, повышая КМП, можно выигрывать борьбу за пациента в условиях самой жесткой конкуренции. К ярким представителям этой группы врачей относился Е. Amory Codman, выдающийся бостонский хирург и основоположник управления КМП в США.

Основным вкладом в повышение качества в медицинской деятельности Годмана стало создание базы данных врачебных ошибок, в которой он впервые пытался отследить не только непосредственные, но и отдаленные результаты операций.

Руководство и многие коллеги резко осудили его, в результате чего в 1910 году он ушел в отставку. В августе 1911 г. Годман открыл частную больницу, названную им «Госпиталь конечного результата» (End Result Hospital). С 1911 по 1916 г. из этой больницы были выписаны 337 пациентов, у которых Е. Codman провел анализ 123 ошибок, сгруппировав их по типам и проследив отдаленные результаты. На собственные средства он публиковал ежегодные отчеты, чтобы сделать их доступными для врачей и пациентов и призывал руководителей других больниц США составлять подобные документы.

К сожалению, вклад Годмана в управление качеством не был оценен медицинской общественностью при жизни, хотя он был первым. кто указал на необходимость изменения структуры и самого процесса оказания медицинской помощи для повышения его качества.

И все-таки появление системы управления по Ф.У. Тейлору, которая установила требования к качеству изделий (деталей) в виде полей допусков или определенных шаблонов, настроенных на верхнюю и нижнюю границы допусков, сыграли решающую роль в дальнейшем развитии науки об управлении качеством продукции. Для обеспечения успешного функционирования этой системы были введены первые специалисты в области качества – инспекторы (в России – технические контролеры). Система мотивации предусматривала штрафы за дефекты и брак, и даже увольнение.

Взаимоотношения с поставщиками и потребителями строились на основе требований, установленных в технических условиях (ТУ), выполнение которых проверялось при приемочном контроле (входном и выходном). Основу концепции обеспечения качества на этом этапе развития науки об управлении качеством можно сформулировать так: потребитель должен получать только годные изделия, т.е. изделия, соответствующие стандартам. Основные усилия должны быть направлены на то, чтобы негодные изделия (брак) не доходили до потребителя.

Последовательное воплощение в жизнь этой концепции привело уже в 20-е годы прошлого столетия к тому, что численность контролеров в высокотехнологичных отраслях (авиационная, военная промышленность) стала доходить до 30-40% от численности производственных рабочих, иногда и более. В рамках этой концепции повышение качества всегда сопровождается ростом затрат на его обеспечение, т.е. цели повышения эффективности производства и повышения качества изделий являются противоречивыми (не могут быть достигнуты одновременно).

На следующем этапе развития науки по управлению качеством была сделана попытка, если не разрешить, то ослабить противоречие между процессом повышения качества и ростом затрат на его обеспечение. Именно к этому периоду относятся работы, выполненные в Отделе технического контроля фирмы Western Electric, США. В мае 1924 г. сотрудник этого отдела Уолтер Эндрю Шьюхарт (Walter A. Shewhart., 1891-1967), предложил метод построения диаграмм, известных во всем мире как контрольные карты Шьюхарта. Согласно этому подходу, все несоответствия, выявляемые в ходе технологического процесса, обусловлены особыми и общими причинами. Особые причины связаны с нарушением нормального хода технологического процесса, должны выявляться с помощью контрольной карты и устраняться.

Общие причины, определяющие масштаб изменчивости нормально текущего процесса, в отдельности имеют незначительный вес, однако их суммарное действие может быть весьма существенным. Задача менеджеров заключается в устранении несоответствий, обусловленных общими причинами, и сводится к изменению культуры производства.

Таким образом, основной целью статистического управления процессами становится приведение их в стабильное состояние путем исключения особых причин, а затем уменьшения несоответствий, вызванных общими причинами.

Являясь докторантом Калифорнийского университета по физике, большую часть своей профессиональной карьеры он посвятил работе в крупных компаниях, таких как Western Electric и Bell Telephone Laboratories. Кроме того, все эти годы он читал лекции по контролю качества и применению статистики в Лондонском университете. В 1931 г. вышла в свет его монументальная монография «Экономический контроль качества готовой продукции», расцененная как первое в мире полное описание основных принципов статистического контроля. В 1933 г. его методы были приняты Американским обществом по испытанию материалов (American Society for Testing Materials) и внедрены в стандарты американской армии.

Уолтер Шьюхарт предложил также новый подход к управлению, создав цикл управленческих функций «план - проба - изучение – действие», позволяющий обеспечить непрерывное усовершенствование и повышение качества. Впоследствии за свои работы он был назван «отцом статистического контроля качества». В дальнейшем многие специалисты в области управления качеством процессами производства подхватили его идеи и модернизировали его разработки, применив их на практике.

Этот период для медицины в целом охарактеризуется формированием приоритета контрольных мер в оценке качества медицинской помощи. На основании экспертиз, как главного средства контроля, применялись санкции к «виновным» в снижении качества в том или ином ЛПУ. «Страх», порождающий сокрытие многих фактов, связанных с работой врачей и руководителей ЛПУ, никак не мог способствовать непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Данный этап в промышленности, который условно можно охарактеризовать как период формирования науки об управлении качеством, тесно связан с именем другого крупного американского ученого - William Edwards Deming (1900-1993). Еще в 1927 r. Уильям Деминг познакомился и стал сотрудничать с Уолтером Шьюхартом, модернизировав впоследствии его методы статистического контроля качества и внедрив их в других сферах производственных процессов.

В дальнейшем Деминг скажет слова благодарности «за необычайную честь работать в качестве ученика великих людей...», поставив на первое место Уолтера Шьюхарта. Деминг разработал свой вариант теории управления качеством, в которой статистические методы являются лишь инструментом, а главным была философия нравственности, основанная на уважении к работнику как личности, вовлеченность в процесс решения текущих проблем всех сотрудников компании. Волею судьбы Деминг принес гораздо больший успех и процветание для японской, а не для американской экономики.

После второй мировой войны генерал Дуглас Макартур пригласил Деминга, занимавшегося преподавательской работой по проблемам качества в рамках программы производства военного времени, в Японию для обучения принципам улучшения качества. Развив идеи д-ра Шьюхарта, Деминг предложил всеобъемлющую теорию управления, основанную на цикле постоянного улучшения и на стремлении Шьюхарта применить теорию вариаций в качестве образца для принятия разумных и экономически оправданных административных действий. В настоящее время системная реализация этих идей происходит во всем мире. В число научных достижений Деминга входят его 14 принципов управления.

Прямые и несложные для последовательного применения, эти принципы формируют характеристику работника, его рабочего места, технологии производства продукции и ее потребителя, существенно отличающееся от наших нынешних представлений. Адекватной реакцией на эти принципы может быть только сосредоточение на всем, что находится в пределах данной организации.

Вскоре после начала преподавательской деятельности Деминга в Японии туда был приглашен на преподавательскую работу и Джозеф Джуран. Джозеф М. Джуран (Joseph M. Juran, 1904-2008) выделил необходимость для каждого менеджера индивидуальной деятельности, приводящей к повышению качества. Он первым обосновал переход от контроля качества к управлению качеством, разработав т.н. «спираль качества» (спираль Джурана) - вневременную пространственную модель, определявшую основные стадии непрерывно развивающихся работ по управлению качеством и послужившая прообразом многих появившихся позже моделей. Он стал автором концепции AQI (Annual Quality Improvement) - концепции ежегодного улучшения качества. Улучшение качества, считал Джуран, - это превышение уже достигнутых результатов работы в области качества, связанное со стремлением человека установить новый рекорд.

В философии менеджмента непрерывное улучшение подразумевает, что на смену политике стабильности приходит политика изменений. Главное внимание в концепции AQI сосредоточивается на стратегических решениях, более высокой конкурентоспособности и долгосрочных результатах.

Можно сказать, что именно на этом этапе сложился менеджмент качества в его современном понимании. Противоречие между повышением качества и ростом эффективности производства в его прежних формах было преодолено, а применение новых идей управления позволило одновременно повышать качество и снижать затраты на производство. Потребитель практически во всех странах стал получать товары и услуги высокого качества по доступной цене. Он сосредоточился на средствах и способах применения этих новых идей при управлении и руководстве различными организациями.

Несколько лет спустя Арманд Фейгенбаум (Armand W. Feigenbaum), сотрудник «Дженерал Электрик», а затем «Дженерал Системз Компани», был также приглашен в Японию на преподавательскую работу. Он выдвинул концепцию всеобщего контроля качества – TQC (Total Quality Control). Под Всеобщим контролем качества он понимал такую систему, которая позволяла решать проблему качества продукции и ее цены в зависимости от выгоды потребителей, производителей и дистрибьютеров. A. Фейгенбаум предложил рассматривать качество на каждом этапе его создания. Согласно его концепции модель всеобщего контроля качества (TQC) имела три этапа:

• Этап 1. Разработка качества
• Этап 2. Поддержание качества
• Этап 3. Совершенствование качества

Созданная A. Фейгенбаумом система всеобщего контроля качества была внедрена в практику работы японских предприятий Уильямом Эдвардсом Демингом. Считается, что именно его деятельность во многом способствовала появлению высококачественных и недорогих японских товаров. Именно эти американские специалисты заложили основу «японского чуда» по производству качественной продукции.

Учеником, а затем и многолетним коллегой этих ученых из США был Каору Ишикава, который до его кончины был старейшиной современных японских первопроходцев в области управления качеством продукции. Он объединил в единое целое 7 «инструментов» контроля качества и основал систему общеорганизационного контроля качества. Ишикава, также как и многие его соотечественники, в свое время прослушал цикл лекций Деминга. В 1962 году он организовал первый «кружок качества» в японской компании Nippon Telegraph and Telephone Public Corporation. Журнал «Контроль качества для мастеров», основанный в 1960 г. под редакцией К. Ishikawa, позволил всем кружкам контроля качества в Японии учиться друг у друга. В короткие сроки популярность таких кружков выросла, а Ишикава получил мировую известность. Его коллега и последователь G. Taguchi разрабатывал методы эффективности процессов проектирования и производства новых рыночных продуктов. Он упростил статистические методы, сделав их понятными каждому. Всего за несколько послевоенных лет страна, бывшая врагом США, перенесшая страшную трагедию ядерной атаки, вышла из разряда отсталых, выдвинув на мировой рынок высококачественную продукцию. Японцы успешно реализовали модель непрерывного управления качеством продукции, хотя последняя и была разработана в США, и обогнали своих учителей.

Очередным этапом поступательного развития системы обеспечения качества продукции является переход от тотального контроля качеством (TQC) к всеобщему управлению качеством (Total Quality Management). Если TQC — это управление качеством с целью выполнения установленных требований, то TQМ — еще и управление целями и самими требованиями. В TQМ включается также и обеспечение качества, которое трактуется как система мер, вызывающая у потребителя уверенность в качестве продукции.

Многие из 14 принципов Э. Деминга легли в основу современной концепции всеобщего управления качеством. Система ТQМ является комплексной системой, ориентированной на постоянное улучшение качества, минимизацию производственных затрат и поставки точно в срок. Основная философия ТQМ базируется на принципе – улучшению нет предела. В системе ТQМ используются адекватные целям методы управления качеством. Одной из ключевых особенностей системы является использование коллективных форм и методов поиска, анализа и решения проблем, постоянное участие в улучшении качества всего коллектива. В TQM существенно возрастает роль человека и обучения персонала. Незадолго до смерти Э. Деминг в ответ на вопрос корреспондента о том, каким бы он хотел остаться в памяти своих сограждан, сказал, что хотел бы, чтобы его запомнили как человека, который старался предотвратить «самоубийство американской промышленности».

Что же относительно здравоохранения, то специфические особенности этой отрасли производства не должны мешать реализации современных подходов к управлению качеством. По мнению академика РАМН А.И. Вялкова «Обеспечение качества - это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи».

В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная (Гройсман В.А., 2004, Назаренко Г.И. с соавт., 2003 , Caroselli M., Edison L., 1997).

Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине и широко использовалась в СССР. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы (Назаренко Г.И. с соавт. 2003, Graham N.O., 1995).

В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата (Сабанов В.И. с соавт., 1997; Гончаренко В.Л, 1998; Вардосанидзе С.Л., 2003 и др.).

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи представляет собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming (1986), который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в ЛПУ. Сегодня это признано многими зарубежными учеными и в гораздо меньшей степени учеными и практиками в отрасли здравоохранения России.

Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов.

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на непрерывное повышение качества, взятая из опыта зарубежных стран, пока не находит широкого применения в отечественном здравоохранения. Перенос зарубежных систем обеспечения качества без учета специфики каждого региона и отдельно взятого во внимание ЛПУ не достигает цели. Низкий уровень подготовки по вопросам управления качеством, существующий антагонизм между администрацией ЛПУ и медицинским персоналом - только часть тех проблем, без устранения которых невозможен переход на инновационные технологии управления КМП.

Вопросы
　
Что требуется от руководителей ЛПУ в условиях реализации Федерального Закона 2010 г. № 83-ФЗ и модернизации отрасли с позиции управления качеством медицинских услуг?
　
По каким основным критериям рынка осуществляется связь между производителем и потребителем медицинских услуг?
　
На каких стадиях «жизненного цикла» продукции контролируется уровень качества товаров и услуг?
　
В чем заключаются нововведения регулируемого рынка медицинских услуг с позиции обеспечения их качества?
　
Перечислите 6 основных направлений функционирования Японской системы управления качеством.
　
Каково влияние низкого уровня качества отечественных товаров и услуг на общее состояние экономики России?
　
Каково влияние разработок Ф.У. Тейлора на современные взгляды специалистов по управлению качеством производства продукции?
　
В чем заключались основные воззрения на обеспечение качства в медицине Е.А. Годмана?
　
Что лежит в основе цикла управленческих функций У. Шьюхарта?
　
Перечислите 14 принципов управления Уильяма Деминга.
　
В чем заключались предложения по управлению качеством Дж. Джурана и А. Фейгенбаума?
　
Каковы основные принципы идеологии TQM?
　
Что лежит в основе профессиональной модели управления качеством?
　
Что лежит в основе бюрократической модели управления качеством?
　
Что лежит в основе индустриальной модели управления качеством?