Глава 6. Путь совершенствования управления качеством – основа деятельности медицинского учреждения

Современная система управления качеством предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели.

Для решения многих задач ЛПУ можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы ЛПУ, планируемые и используемые технологии работ.

Следует сразу отметить, что даже после внедрения современной модели управления качеством полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. Это связано с постоянно существующей потребностью в аудиторских/экспертных оценках уровня качества в рамках системы договорных отношений со страховыми медицинскими организациями.

Обучение управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели необходимо проводить обучение в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его заместители; второй этап - руководители подразделений; третий этап - персонал учреждения. В последнем случае лучше следовать принципу «обучения в малых группах» с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества.

Совершенно очевидно, что один человек, даже если это талантливый руководитель современного ЛПУ, не может в течение короткого промежутка времени справиться с такой многоплановой задачей, как обеспечение высокого уровня качества услуг. Возникает вопрос: как лучше организовать работу и с чего начать? Каким образом провести оценку соответствия состояния системы производства медицинских услуг принятым стандартам оказания медицинской помощи? Если вы решили провести оценку поликлиник, больниц и станций скорой медицинской помощи, если вы анализируете работу персонала, качество оборудования и уровень технической оснащенности подразделений, уровень квалификации медицинских работников, или анализируете качество лечения пациентов и потенциальные результаты курса лечения, то на выше указанные вопросы сможете ответить только сами.

Фудзио Те, президент Toyota Motor Corporation в 2002 году сказал: «Мы придаем огромное значение действиям и практике. Вокруг слишком много непонятного, поэтому мы говорим своим сотрудникам: смелее, действуйте, пробуйте! Взявшись за дело, вы увидите, как мало вы знаете, и наделаете ошибок, но вы исправите эти ошибки и переделаете уже готовое заново. Предприняв вторую попытку, вы совершите новые ошибки и набьете новые шишки и переделаете сделанное еще раз. Только так, постоянно совершенствуясь или, точнее, совершенствуясь через действие, можно подняться к вершинам мастерства и знания.

Достаточно давно, когда в США формировалась система аккредитации, все требования к больницам занимали всего одну страницу. Чтобы связать оценку качества медицинской помощи с будущими возможностями, доктор Аведис Донабедиан, профессор, известный специалист по проблемам общественного здравоохранения Университета штата Мичиган, еще в 1966 году разработал уникальную модель. Его модель обеспечения качества была проста и понятна большинству медицинских работников и строилась на системном анализе трех составляющих: структуре, процессе и результате.

В настоящее время научный подход к управлению качеством медицинской помощи определяется изучением двух основных элементов, что соответствует модели А. Донабедиана.

Первый элемент - затраты, научное и техническое обеспечение медицинской помощи. Сюда входят все составные практической медицины - от теоретических знаний, на которые опираются специалисты, принимая клинические решения, до медицинского оборудования и инструментов, которые помогают врачам реализовать намеченный план лечения.

Практическое применение теоретических знаний, медицинского оборудования и инструментов или, иными словами, форма организации лечебного процесса является вторым элементом, определяющим качество. Кроме того, качество медицинской помощи определяется семью необходимыми «атрибутами». Используя их, можно легко анализировать любые показатели лечебного процесса или качества медицинской помощи. К ним относятся: действенность, эффективность, рентабельность, оптимальность, приемлемость, законность и беспристрастность.

Научный подход к совершенствованию качества медицинской помощи помогает разграничить такие понятия, как мнение и факты. В большинстве случаев факты измерений причинно-следственных связей действий и качества являются решающими, что позволяет исходя из результатов эксперимента принимать управленческие решения относительно внедрения или не внедрения изменений.

Таким образом, научный подход применяется не только для определения эффективности изменения, но и для того, чтобы планировать последующие действия по совершенствованию деятельности ЛПУ направленные на повышение качества производства медицинских услуг. Научный метод состоит из следующих основных положений:

• Испытание/проверка гипотезы
• Измерение показателей качества и использование данных
• Вариабельность

Гипотезы – это научные догадки, правильность которых пока еще не доказана. Гипотезы могут строиться на интуиции, опыте или данных. Гипотезы дают идеи для изменений, но не указывают, действительно ли изменение приведет к улучшению. При проверке гипотезы выясняется, приведет ли изменение к улучшению и/или требуются дополнительные её модификации до того, как изменение будет внедрено в практику (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Формирование и проверка гипотезы по улучшению деятельности ЛПУ

Необходимость доработки гипотезы и её модификация определяется при испытании/проверке в реальных условиях или в рамках имитационного моделирования процессов улучшений. По результатам проверки принимается решение относительно внедрения изменения в практику, использования другой гипотезы или и того, и другого.

Измерение показателей качества и использование данных. Данные используются для определения и анализа проблем, а также для разработки, испытания и внедрения решений. Данные очень важны, так как они гарантируют объективность. Например, сбор и анализ данных позволяет выработать и проверить гипотезу. Сравнение индикаторов до и после внесения изменений помогает определить достаточность и удовлетворительность изменения.

В частности, измерение показателей качества и данные используются для:

• Определения и оценки проблем
• Проверки возможных причин проблем
• Возможности принятия информированных решений
• Определения, привело ли изменение к улучшению, если да – то в какой степени
• Мониторинга процесса во времени для определения, сохраняются ли достигнутые изменения и улучшения

Степень анализа и сбора данных варьируется в зависимости от подходов к улучшению. Данные могут иметь количественный характер, как, например, статистические данные по медицинским услугам, или иметь качественный характер, как, например, обратная связь с потребителями или наблюдение за работой персонала.

Одним из способов выяснить, привело ли изменение к улучшению, является мониторинг индикаторов. Команда специалистов формирующих планы по улучшению устанавливает индикаторы для каждой части системы: начальных вложений, процессов и конечной отдачи/результатов. Индикаторы используются для выявления слабых мест программы улучшений, проверки изменений и измерения достижений, полученных в результате проведения программы.

Чтобы достоверность индикаторов была неоспоримой, они должны быть объективными при определении областей для мониторинга. Более того, индикаторы наиболее полезны, если они чувствительны к изменению и легко исчисляемы. И, наконец, индикаторы должны отражать потребности в данных для характеристики конкретной программы и являться релевантными в отношении целей организации. Например, для выявления изменений в уровне распространения внутрибольничных инфекции необходим длительный мониторинг. Увеличение уровня ВБИ может означать проблему; можно выдвинуть гипотезу, что данная проблема вызвана плохой стерилизацией оборудования или тем, что персонал плохо обрабатывает руки.

Если в качестве внесенного изменения стала пропаганда важности надлежащей стерилизации хирургических инструментов среди сотрудников ЛПУ, то снижение уровня ВБИ может означать эффективность внесенного изменения.

Данные для мониторинга индикаторов могут собираться посредством обзора существующих данных и/или сбора новых данных. Использование существующих данных (например, статистические данные по услугам, медицинские карты пациентов, обратная связь с потребителем) занимает меньше времени и требует меньше ресурсов, чем сбор новых данных. Если существующих данных недостаточно или они неточны, все-таки необходимо собрать дополнительные данные.

Вариабельность. Для понимания функционирования процессов или системы необходимо понять вариабельность. Вариабельность – это различия в конечном результате процесса, вызванные влиянием пяти основных источников:

• Люди: врачи, медсестры, технический персонал, пациенты
• Машины: оборудование, базы данных
• Материалы: расходные материалы, исходные вложения
• Методы: процедуры, стандарты, методики
• Измерения: погрешности и неточности в данных

Вариабельность, как правило, встречается в системах и процессах и является характеристикой их уровня эффективности. Например, люди могут стать источником вариабельности в системе или процессе: если для пациентов более удобно посещать ЛПУ утром, то в это время в ЛПУ будет больше пациентов, чем в обед. Если в медицинском учреждении ничего не знают о вариабельности, то очень вероятно, что утром будет ощущаться нехватка персонала, что приведет к формированию длинных очередей на приемы к специалистам.

Существует два типа вариабельности. Вариабельность в результате систематической (общей) причины постоянно наблюдается в процессе или системе, она обусловлена нормальными колебаниями в процессе или системе. В стабильно работающей системе вариабельность в результате систематической причины предсказуема. Вариабельность в результате спорадической (случайной) причины обусловлена неординарными обстоятельствами и является непредсказуемой.

Понимать спорадическую (случайную) вариабельность необходимо по двум причинам. Если спорадическая вариабельность положительно влияет на систему производства медицинских услуг, то такое положение дел может подсказать решения для улучшений, которые должны быть проверены с целью определения, принесет ли внедрение в практику такого решения постоянное улучшение (рис. 6.2.).

Рис. 6.2. Определение типа вариабельности (Plsek, 1991)

Однако, если же спорадическая вариабельность оказывает негативное влияние на систему, то это значит, что такая вариабельность должна быть изучена с целью ее дальнейшего исключения.

Линейный график является полезным инструментом при мониторинге эффективности процесса для отслеживания тенденций, изменений или циклов. В линейный график включены данные, нанесенные на график во времени, для изучения процесса. Контрольные ограничения, нанесенные на схему, создают контрольный график, который используется для постоянного мониторинга процесса и определения типа вариабельности: в результате систематической (общей) причины или в результате спорадической (случайной) причины. Точки за пределами контрольных ограничений указывают на спорадическую вариабельность, а точки, лежащие в пределах контрольных ограничений, представляют систематическую вариабельность.

В качестве примера применения анализа вариабельности можно привести контрольные карты. Принято считать, что идея контрольной карты принадлежит известному американскому статистику У Шухарту. Первоначально они использовались для регистрации результатов измерений требуемых свойств продукции. Выход параметра за границы поля допуска свидетельствовал о необходимости остановки производства и проведении корректировки процесса в соответствии со знаниями специалиста, управляющего производством. Однако в этом случае решение о корректировке принималось тогда, когда брак уже был получен. Поэтому важно было найти процедуру, которая бы накапливала информацию не только для ретроспективного исследования, но и для использования при принятии решений. Это предложение опубликовал американский статистик И. Пейдж в 1954 г. Карты, которые используются при принятии решений, называются кумулятивными (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Контрольная карта

Контрольная карта состоит из центральной линии, двух контрольных пределов (над и под центральной линией) и значений характеристики (показателя качества), нанесенных на карту для представления состояния процесса.

В определенные периоды времени отбирают (все подряд, выборочно и т. д.) определенное число изготовленных изделий и измеряют контролируемый параметр. Результаты измерений наносят на контрольную карту, и в зависимости от этого значения принимают решение о корректировке процесса или о продолжении процесса без корректировок. Сигналом о возможных отклонениях от стандартного технологического процесса могут служить:

• выход точки за контрольные пределы (точка 6); (процесс вышел из-под контроля);
• расположение группы последовательных точек около одной контрольной границы, но не выход за нее (11, 12, 13, 14), что свидетельствует о нарушении уровня настройки оборудования;
• сильное рассеяние точек (15, 16, 17, 18, 19, 20) на контрольной карте относительно средней линии, что свидетельствует о снижении точности технологического процесса.

При наличии сигнала о нарушении производственного процесса должна быть выявлена и устранена причина нарушения.

По мере развития знаний и накопления опыта в области обеспечения качества в здравоохранении статистические методы применялись все чаще и чаще, что сформировало мнение о том, что неизмеренного качества просто не существует. Применение принципов непрерывного улучшения, как интегрированного подход к управлению качеством предполагает обязательное использование статистических и аналитических методов исследования (Berwick D., Enthoven A., Bunker J., 1992). Согласно Д. Бервику обеспечение качества это — «систематический подход к трансформации управления организацией в соответствии с происходящими изменениями, текущей рабочей ситуацией и напряжением, вызванным изменениями».

Каждый очередной шаг по улучшению деятельности ЛПУ на пути по управлению качеством рассматривается как систематический, продолжающийся процесс, который ориентирован на улучшение и использование информации в процессе работы, прямо или косвенно. В сущности, управление качеством - это деятельность, направленная на установление определенного порядка и стандартов, мониторинг и улучшение качества работы таким образом, чтобы оказываемая медицинская помощь являлась наиболее результативной и безопасной для пациента.

Три основных вида деятельности по УКМП. Управление качеством в здравоохранении состоит из трех основных видов деятельности: дизайн качества, улучшение качества и контроль качества. Сюда входят все виды деятельности, направленные на создание новой системы качественной работы, такие как повышение качества существующей системы и контроль качества (установление стандартов, аудит, мониторинг, самооценка, обратная связь, управляющие решения, оценка качества, процесс (ре) дизайна) (рис 6.4.).

Анализ трех основных видов деятельности по управлению качеством позволяет понять, что статистические методы управления - это философия, политика, система, методология и технические средства управления качеством на основе использования результатов измерений, их анализа и любой другой информации, позволяющей принимать достоверные и доказательные решения. Они призваны выявить все факторы, влияющие на производственные процессы в широком смысле этого слова.

В современном здравоохранении происходит наращивание, как комплексности, так и динамики производственных процессов, являющихся составными частями происходящего во всех отраслях народного хозяйства изменений структуры управления. Это обусловливает повышенные требования к управлению ЛПУ при одновременном сокращении времени на принятие решения.

Рис 6.4. Виды деятельности по управлению качеством. Дизайн (конструирование) качества

Не только качество, но и безопасность медицинской помощи. В июле 1999 года в Британском медицинском журнале Дональд Бервик и Лючиан Л. Лиап опубликовали обзор последних исследований относительно медицинских ошибок и нанесенного вреда. По их мнению, с повышением сложности и возможностей современной медицины невероятно возрос и уровень риска нанесения вреда пациентам. Имеющиеся статистические данные более чем тревожны, но к данной проблеме почему-то относятся менее серьезно, чем следовало бы ожидать. Такое странное явление можно отчасти объяснить тем, что в отличие от авиакатастроф, когда одновременно гибнут сотни людей, жертвы медицинских осложнений и ошибок умирают в разное время и не становятся газетной сенсацией. Другое возможное объяснение того, почему вопросам безопасности пациентов – впрочем, как и многим другим проблемам здравоохранения и социальным проблемам – не уделяется заслуженного внимания, заключается в том, что их решение представляет собой слишком трудную задачу.

Каждый раз, когда государственные органы той или иной страны начинают анализировать состояние дел в области управления качеством производства медицинских услуг, как правило, обнаруживаются серьезные дефекты, и, тем не менее, в системе организации медицинской помощи в целом нет истинного представления о рисках, источником которых она сама и является. В большинстве случаев дефекты и неудачи рассматривают как исключение, частный случай или индивидуальную ошибку, но отнюдь не как проблему системы здравоохранения.

Однако имеющиеся фактические данные убедительно доказывают, что когда в результате медицинской ошибки больному наносится вред или он погибает, чаще всего речь не идет о небрежном отношении или преступлении. Данный вопрос имеет фундаментальную системную природу. Для каждой ошибки существует своя причина, и в основе большинства проблем лежат дефекты тех или иных функций системы. Так, например, доказано наличие непосредственной связи между уровнем смертности в стационаре и степенью развития системы работы с кадрами (периодическая аттестация, возможности для повышения квалификации, внедрение бригадных методов).

Нарушение безопасности не только наносит ущерб пациенту; оно также крайне негативно влияет и на саму систему здравоохранения. Это дополнительное бремя для финансовых и кадровых ресурсов. Эта проблема имеет также этические аспекты, поскольку понижается уровень доверия к системе и ухудшаются ее взаимоотношения с потребителями медицинских услуг. В результате неблагоприятных побочных эффектов и ошибок при оказании медицинской помощи общество начинает подвергать сомнению всю деятельность системы здравоохранения, несмотря на то, что слабым звеном – источником ошибок является лишь небольшая ее часть.

Цикличность процессов улучшения. Достаточно давно Эдвард Деминг предложил рассматривать все действия по управлению качеством как некое безостановочно вращающееся колесо, своеобразный вечный двигатель, символ основы обеспечения качества. Этот цикл, осью которого является руководство организации, условно начинается с маркетинга, выясняющего требования рынка, продолжается разработкой соответствующих технических требований, подготовкой и разработкой условий производственных процессов, материально-технического обеспечения. Только после этого начинается собственно производство продукции, сопровождающееся неизменным контролем и испытаниями.

Методология улучшения обычно включает в себя планирование, испытания/проверки, опытная эксплуатация испытания и анализ результатов. Однако в управлении качеством область применения научной методологии была расширена и охватывает начальное планирование, испытание, анализ и действие или как его еще часто называют «Цикл непрерывного улучшения качества» У. Шухарта, который представляет собой четырехэтапный процесс (План, Проба, Проверка, Действие). Следует отметить, что в том или ином варианте непрерывного улучшения обязательно включается этап проверки и анализа результатов, что предопределяет формирование последующих управленческих решений. Этот процесс представлен на рис.6.5.

Рис. 6.5. Содержание цикла процесса улучшения (План, Проба, Проверка, Действие)

Цикл ПППД позволяет непрерывно улучшать качество, поскольку гипотезы регулярно выдвигаются, испытываются, пересматриваются и претворяются в жизнь, и далее адаптируются. Такой непрерывный процесс позволяет вносить постоянные изменения и лучше понимать потребности в улучшениях и их решения в организации. Цикл непрерывного улучшения качества ПППД используется во всех подходах к улучшению.

Только затем следует этап реализации произведенных медицинских услуг в рамках идеологии непрерывного улучшения, а также изучение мнения потребителей/пациентов. И снова, в продолжение вечного процесса - маркетинг, изучение возможных рынков, поиск новых потребителей и новых, необходимой именно им, медицинских услуг. На этой «кольцевой дороге качества» есть свои скоростные участки, есть ухабы и преграды, но главная помеха - переход от одного участка к другому - от маркетинга к разработке, от проектирования к производству, от производства услуг - к их реализации.

На аналогичных позициях стоял Джозеф Джуран, который являлся автором концепции AQI (Annual Quality Improvement) — концепции ежегодного улучшения качества. Улучшение качества, считает Д. Джуран, — это превышение уже достигнутых результатов работы в области качества, связанное со стремлением человека установить новый рекорд. В философии менеджмента непрерывное улучшение подразумевает, что на смену политике стабильности приходит политика изменений. Главное внимание в концепции AQI сосредоточивается на стратегических решениях, более высокой конкурентоспособности и долгосрочных результатах.

Основными принципами AQI являются:

• планирование руководством улучшения качества на всех уровнях и во всех сферах деятельности предприятия;
• разработка мероприятий, направленных на исключение и предупреждение ошибок в области управления качеством;
• переход от администрирования (приказов сверху) к планомерному управлению всей деятельностью в области качества, включая совершенствование административной деятельности.

Модель достижения поставленной цели выглядит следующим образом. Отправной точкой служит принятие решения, за ним следует определение объема и качества необходимых ресурсов - интеллектуальных, материальных и финансовых. Для выполнения задач по достижению поставленной цели разрабатывается соответствующая структура, включающая все ресурсы в определенных пропорциях. Затем следует практическое исполнение с постоянным анализом сделанных шагов и ответов на вопросы: «Достаточно ли выделено ресурсов?» «Нет ли необходимости в изменении структуры?» и др.

Эта модель имеет форму спирали, которая подразумевает реализацию составляющей плана улучшения, после окончания каждого этапа необходимо приступать к реализации следующего, затем выходить на новый уровень, чтобы он базировался на уже имеющемся опыте и продолжал развитие по спирали. Такая спираль, как мощная пружина способна буквально «вытолкнуть» медицинское учреждение к прогрессу (рис. 6.6.). На всех этапах реализации плана улучшения свою лепту в достижение общей цели должны вносить кружки качества, которые являются базой этой спирали.

В современном здравоохранении происходит наращивание, как комплексности, так и динамики хозяйственных процессов, являющихся составными частями изменения структуры управления. Это обусловливает повышенные требования к управлению ЛПУ при одновременном сокращении времени на принятие решения. Сегодня стратегической целью функционирования подразделений по управлению качеством производства медицинских услуг в каждом ЛПУ должно являться активное вовлечение всего коллектива к работе над изменениями, которые в той или иной мере соответствуют программам модернизации отрасли.

Рис. 6.6. Спираль Джозефа Джурана

Основой для быстрого принятия эффективных, качественных решений является полная, точная, оперативная информация о состоянии всех направлений деятельности ЛПУ - производственной, коммерческой и финансовой. При этом важную роль как источник информации играет учет и отчетность вместе со своими составными частями: бухгалтерией, контроллингом, финансовым и коммерческим менеджментом. Однако эта информация, как правило, является только текущим срезом состояния дел без оценки перспективы. Для принятия же качественных решений в современном здравоохранении очень важным является видение перспективы, ее точная оценка.

Вместе с тем, принятие эффективных управленческих решений невозможно без учета и точной оценки внешних условий, в которых находится ЛПУ. Эти условия определяются огромным числом факторов, таких как состояние и перспективы рынка, возможности применения науки и технологии, экономические, геополитические условия в своей стране, а также в странах с освоенными и перспективными рынками.

Более десяти лет назад в европейских странах начали внедряться инновационные проекты по адаптации технологий управления качеством продукции из промышленного производства в производство медицинских услуг. «Если методу TQM (Total Quality Management) будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место»,─ говорил Д. Бервик. Это конечно в большей степени относится к достаточно экономным национальным системам здравоохранения Великобритании, Канады, Австралии и др., чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США.

Врачи национальной системы здравоохранения Великобритании, специалисты, а также врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой зависит от желания британских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Они считают, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых британские медики могут создать аналогичную систему управления качеством будущего, которая будет гордостью нации - мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

В прежние годы, еще в бывшем СССР, существовало предвзятое мнение о высоком качестве медицинской помощи, основанное, главным образом, на доверии пациентов к врачам и отечественному здравоохранению. Теперь, по мере роста понимания различий в уровне предоставляемых услуг, методов лечения и клинических результатов, население из официальных сообщений, от рекламных и страховых компаний, других заинтересованных сторон стремится получить информацию о том, насколько эти различия в действительности отражают разницу в качестве. Происходящие изменения в структуре здравоохранения способствуют смещению акцента в пользу качества. Возможность более широкого выбора медицинских услуг привела к росту потребности пациентов в надежной информации для проведения оценки и сопоставления стоимости медицинских услуг и их качества.

Непрерывное улучшение качества медицинских услуг требует заинтересованности всего персонала ЛПУ. Несмотря на то, что обеспечение качества является важной частью этой заинтересованности, внимание медицинского учреждения к проблемам качества должно проявляться преобразованиями в стратегическом планировании, финансировании, расстановке сил, системе вознаграждения, оценке эффективности деятельности ЛПУ и его подразделений. Для проведения этих преобразований в любой системе здравоохранения и каждом ЛПУ необходимо, чтобы врачи и весь медицинский персонал были готовы понять и принять суть новых требований к обучению новой технологии управления качеством медицинских услуг и ее практической реализации.

Применение имитационного моделирования. На подготовительном этапе, когда определены цели и задачи проекта по внедрению системы TQM, мы пытаемся проводить ситуационный анализ с последующим выходом на планирование эксперимента и принятие управленческих решений. Именно на этом этапе, как правило всегда наталкиваемся на одну и ту же проблему - разработки и апробации модели управления процессов обеспечения КМП в условиях реального функционирования ЛПУ. Одна из важных особенностей управления качеством производства медицинских услуг - принципиальная невозможность проведения реальных работ по управлению КМП до завершения эксперимента. Возможным выходом является использование имитационных моделей.

Сущность метода имитационного моделирования состоит в построении так называемой имитационной модели исследуемого ЛПУ или его подразделения и целенаправленном экспериментировании с разрабатываемой моделью управления для получения ответов на те или иные вопросы. Говоря о методе имитационного моделирования, как правило, имеют в виду метод, ориентированный на применение вычислительной техники, хотя в принципе могут использоваться любые средства, включая лист бумаги и карандаш.

Другой важный аспект - использование имитационных моделей в процессе эксплуатации информационных технологий управления для принятия управленческих решений по качеству. Такие модели создаются в процессе проектирования, чтобы их можно было непрерывно модернизировать и корректировать в соответствии с изменяющимися условиями работы пользователей. Эти же модели могут быть использованы для обучения персонала ЛПУ перед вводом в действие разработанных технологий в эксплуатацию или для проведения деловых игр.

Принципиальные возможности метода имитационного моделирования весьма велики, он позволяет при необходимости исследовать системы любой сложности и назначения с любой степенью детализации. Ограничениями являются лишь мощность используемой ЭВМ и трудоемкость подготовки сложного комплекса программ. Методы имитационного моделирования развиваются в основном в направлении исследования степени подобия имитационных моделей реальным системам и разработки типовых методов и приемов создания имитационных моделей.

Имитационное моделирование в медицине используется в основном по следующим направлениям:

• при исследовании сложных внутренних и внешних взаимодействий ЛПУ с целью оптимизации их функционирования. Для этого на модели ЛПУ изучают закономерности взаимосвязи переменных, вносят в модель ЛПУ изменения и наблюдают их влияние на поведение системы производства медицинских услуг;
• для прогнозирования поведения ЛПУ в будущем на основе моделирования развития самого ЛПУ и его внешней среды;
• в целях обучения персонала ЛПУ, которое может быть двух типов:

В первом случае модель ориентирована на тренировку психофизиологических характеристик врача или медицинской сестры, поэтому модели называются тренажерами. Модели второго типа гораздо сложнее. Они описывают некоторые аспекты функционирования ЛПУ или учреждения и ориентированы на выдачу технико-экономических и других характеристик при воздействии на входные параметры управляющей системы (чаще всего не отдельного человека, а группы людей, выполняющих различные функции управления).

В качестве примера применения в здравоохранении имитационного моделирования приведем результаты законченной темы НИОКР, где рассматривались вопросы обеспечения качества и доступности ортопедическими стоматологическими услугами населения Хабаровского края. В этом проекте авторами отмечается, что в регионе наблюдается неуклонный рост уровня числа пациентов с патологией пародонта и запущенных форм кариеса, что приводит к потере зубов и формирует контингенты пациентов остро нуждающихся в протезировании. Целью проекта являлось формирование виртуальной модели перехода на новые организационные и медицинские технологии производства ортопедических стоматологических услуг населению региона с целью гарантированного улучшения доступности, качества и безопасности.

В связи с этим в рамках исполнения проекта реализовано несколько задач, связанных с реабилитацией пациентов, когда требуется восстановление функции потерянных зубов. К ним были отнесены следующие:

• оценка обеспеченности пожилого населения региона стоматологической помощью;
• обоснование организации новой высокопроизводительной линии по производству съемных зубных протезов, проведение расчетов по производству зубных протезов на основе новых технологий и сравнительного анализа с существующим производством;
• оценка потребностей в новых технологических линиях для осуществления зубного протезирования пожилых людей;
• разработка предложений по повышения качества протезирования зубов на основе развития инновационных технологий.

Результатом внедрения проекта станет перевод одной из отраслей региональной стоматологии на современные технологии производства услуг, что обеспечит с одной стороны ─ рост производительности труда в ЛПУ стоматологического профиля, а с другой обеспечит потребителей стоматологических услуг высококачественными зубными протезами.

Основной идеей рассматриваемого проекта является замена существующей технологии индивидуального, трудоемкого и дорогого изготовления протезов (съемных и несъемных) на технологии конвейерного типа, использующие машины точного литья, новые материалы, увеличивающие производительность труда в несколько раз.

Расчеты технико-экономических показателей линии по производству протезов проведены на основе использования модельного комплекса «Project Expert – 6», который учитывает требования ЮНИДО (Организация промышленного развития ООН) при формировании структуры затрат, доходов, налогов, показателей эффективности проекта. Продолжительность проекта 9 лет (108 мес.). Расчеты по программе «Project Expert» проводятся в автоматическом режиме с помесячными расчетами и соответствующим помесячным дисконтированием, начислением процентов, налогов, формированием потока наличности, поэтому они более точно отражают движение средств и показателей по сравнению с большинством методов обычного ручного счета.

При анализе инвестиционного проекта базовой стратегией выбрана так называемая «стратегия ниши», которая основывается на том, что концентрация усилий на строго определенном участке гораздо эффективнее, чем действия на широком конкурентном поле. Изготавливаемая продукция (съемные и несъемные зубные протезы) на основе поточного производства по предлагаемому проекту на время разработки не имели конкурентов на рынке Дальнего Востока России.

Несмотря на то, что в последнее десятилетие в мировой практике в технологиях изготовления различных конструкций зубных протезов достигнут значительный прогресс, на Дальнем Востоке России до 90% протезов изготавливается по отсталым технологиям (отдельные конструкционные элементы металлических частей зубных протезов изготавливают по технологиям штамповки с последующим соединением их между собой методом пайки с помощью специальных припоев), что не может гарантировать приемлемого даже для отечественных потребителей уровня качества.

В мировой практике много десятилетий назад на смену паяным пришли цельнолитые конструкции зубных протезов. При этом стоматологическое литье занимает ведущее место и составляет «львиную долю» в объеме технологий изготовления бюгельных и мостовидных протезов, микропротезов, пластиночных протезов с металлическими базисами, челюстно-лицевых и ортодонтических аппаратов, а также других металлических приспособлений к зубным протезам.

Внедрение литейного производства в стоматологии позволяет ручной трудоемкий без гарантий качества процесс «выклепывания» металлических коронок заменить высокой механизацией. Естественно, это приведет к изменению всего технологического цикла. Вместе с тем это позволяет получить значительный экономический эффект, а, главное, обеспечить высокое качество изготовления зубных протезов и тем самым значительно улучшить оказание стоматологической помощи населению.

Стратегия развития проекта предусматривает модель совершенствования качества продукции и рост привлечения потенциальных потребителей. Несмотря на то, что по проекту численность потребителей определяется Региональным реестром граждан, имеющих право на льготное зубопротезирование, продукция новых линий по производству зубных протезов может заинтересовать ряд потенциальных потребителей в силу новых качественных характеристик (биосовместимости, увеличения срока службы и т.д.).

По мнению авторов проекта, имитационное моделирование организации двух линий производства протезов (съемные и несъемные) с высокой степенью достоверности позволяет ожидать значительный уровень рентабельности инвестиций в данный проект. Макетирование проектируемой технологии производства медицинских услуг и соответствующей части управляемого объекта осуществляется с целью проверки предполагаемых проектных решений по обеспечению качества. Оно позволяет в наиболее наглядной и понятной форме продемонстрировать работу будущей технологии управления качеством производства ортопедических стоматологических услуг, что способствует выработке консенсуса проектных решений.

На пути к реализации индустриальной модели управления КМП. Реализация индустриальной модели управления КМП формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. Индустриальные методы управления качеством сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно - диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи. Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления КМП может быть внедрена только при наличии определенных условий, в частности, готовности, как персонала, так и управляющих структур к изменениям. В частности, - к внедрению новых методов управления качеством производства медицинских услуг, готовности организации лечебно - диагностического процесса в целом к современным методам управления, а также соответствия состояния материально - технической базы ЛПУ к запланированным шагам по модернизации производства медицинеских услуг.

От истории к современным моделям управления качеством

Сегодня важно отметить, что идеи и взгляды ведущих ученых прошлых лет в области управлением качества продукции в настоящее время изучаются и применяются в отечественном здравоохранении. Можно проследить связь между их трудами и такими историческими и современными именами, более известными в кругах, занимающихся повышением качества обслуживания в здравоохранении, как, например, Ф. Найтингейл, Н.И. Пирогов, Е. Кодмэн и А. Донабедиан.

К примеру, наряду с личным примером качественного руководства госпиталем во время Крымской войны, продемонстрированным Флоренс Найтингейл, применение ею графических наглядных пособий для обучения и мобилизации средств для улучшения медицинского обслуживания раненых, позволяет оценить роль лидеров в сквозном улучшении качества в современных больницах и других учреждениях здравоохранения. Параллельно оригинальные для своего времени принципы управления технологиями оказания медицинской помощи раненым были разработаны знаменитым отечественным хирургом Н.И. Пироговым во время ведения боевых действий в Крымской 1854-1855 гг., франко-прусской и русско-турецкой войнах 1877-1878 гг. Этим он заложил основу в разработку и реализацию современной модели управления качеством. Николай Иванович Пирогов впервые обосновал важность деятельности врачей-администраторов. Модель управления качеством, предложенная еще в XIX веке нашим знаменитым соотечественником, включала «сортировку» и «этапность» оказания медицинской помощи, профилактику инфицирования ран и многое другое.

Сосредоточение Е. Кодмэном в последующие годы внимания на системе организационной отчетности по качеству и необходимости принятия высшим руководством и управленческими отделами на себя соответствующих обязанностей по оценке и улучшению качества подтверждает тот факт, что ответственность за улучшение качества не может быть перепоручена какой-то специальной комиссии в ЛПУ. Е. Кодмэн призывает нас также сосредоточиться на причинах неадекватных исходов лечения, коренящихся в прошлом; он приглашает нас исследовать весь процесс лечения и сбои в этом процессе, приводящие к отрицательному результату. Далее, он указывает, что контроль затрат и эффективность являются важнейшими элементами всеобщей (в рамках ЛПУ) заботы об увеличении ценности и улучшении качества обслуживания.

Идеологи современной системы качественных оценок в здравоохранении считают, что существует исчерпывающая схема для изучения оказания медицинских услуг. Качественная оценка требует ясного понимания этой схемы до того, как будут предприняты попытки усовершенствовать повседневную работу ЛПУ. При переходе к новой модели непрерывного улучшения качества три понятия, применявшиеся для улучшения качества в сфере здравоохранения в прошлом, обретают новые значения и некоторые новые дополнительные оттенки: клиент (потребитель), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара, и оценивает пользу или ценность (когда учитывается стоимость) услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией, и включенные в новое толкование этого слова, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых медицинских работников. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к ЛПУ сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения есть также и внутренние потребители. Например, лечебные отделения территориальной поликлиники являются клиентами (внутренними потребителями услуг) аптеки, диагностических служб, АХЧ и т.п. Таким образом, термин «потребитель» применяется в здравоохранении весьма специфическим образом.

Термин «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может «поставить» сломанную нижнюю челюсть в отделение неотложной помощи ЛПУ. Пациент является также и потребителем всего того, что делается для фиксации, и обезболивания нижней челюсти. Все, что происходит между «доставкой» сломанной челюсти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Следует отметить, что употребление термина «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит также ряд структурных элементов.

Термин «результаты» в здравоохранении включает в себя как технически конечную продукцию (медицинскую услугу), так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин «исход» хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с терминами «результат», «конечная продукция технологического процесса» или «выгода, извлеченная из технологического процесса», как они определены пациентом (или другим потребителем в данном процессе) в отношении производимой медицинской услуги или товара.

В условиях формирования системы управления качеством медицинских услуг полезно попытаться осмыслить основные элементы непрерывного улучшения качества с помощью формирования ответов на четыре достаточно тривиальных вопроса:

1. Какова основная предпосылка применения системы непрерывного управления качеством в ЛПУ?
2. Какие основные понятия должны быть определены в ходе реализации системы непрерывного управления качеством производства медицинских услуг?
3. Каковы основные средства определения этих понятий?
4. Каковы ожидаемые результаты?

Предварительный анализ. Сложность технологических, организационных и экономических взаимосвязей между элементами систем и подсистем ЛПУ предопределяет необходимость учитывать в процессе исследования закономерностей и особенностей деятельности этих ЛПУ специфические особенности методологических принципов системных исследований. При проведении исследования по управлению качеством мы принимали во внимание свойства исследуемых систем ЛПУ.

Во-первых, свойства системы медицинского учреждения – это не простая сумма свойств ее элементов, а наличие других свойств, возникающих именно из-за наличия взаимосвязей между ее элементами (закон эмерджентности).

Во-вторых, сложность любого ЛПУ как реально существующего объекта исследования требует представления в виде ряда упрощенных (по сравнению с действительностью) моделей. Каждая из них должна быть ориентирована на решение конкретного круга задач и являться лишь некоторым более или менее значительным упрощением реально существующего объекта.

В-третьих, ЛПУ как система не может функционировать вне взаимосвязей с внешней средой, оказывающей на условия и результаты деятельности ЛПУ существенное влияние, и поэтому является открытой системой, находящейся в непрерывном взаимодействии с другими, иными словами, сама является подсистемой более общей экономической системы высшего уровня.

Для осуществления реализации идеологии TQM в ЛПУ необходимо приступить к первому этапу цикла «План – Проба – Проверка – Действие», а осуществить этот этап невозможно без проведения предварительного анализа ситуации в ЛПУ, причем анализ должен включать изучение как внешней, так и внутренней среды производства. В конкретных условиях производства медицинских услуг надлежащего качества нами усовершенствована методология аудита медицинского учреждения.

По нашему мнению медицинский аудит — это системный процесс получения и оценки объективных данных об экономических действиях и событиях в ЛПУ, устанавливающий уровень их соответствия определенному качественному критерию производства услуг и представляющий результаты заинтересованным пользователям. Данное определение содержит следующие ключевые моменты:

• оценка должна быть объективной, т.е. независимой от влияния субъективных факторов — администрации, собственников, работников ЛПУ;
• аудитор определяет степень соответствия данных, представленных в отчетности, реальным данным, т.е. выражает свое мнение по поводу верности и обоснованности информации, содержащейся в отчетах, а не подтверждает абсолютную точность представленных данных;
• проверка совершается в интересах определенных лиц, поэтому аудитор точно определяет, в какой мере проверенные факты соответствуют критериям и стандартам.

Сторона, в отношении которой проводится аудиторская проверка, представляет собой экономический субъект, обязанный составлять статистическую и финансовую отчетность в соответствии с законодательством РФ. В рамках нашего понимания медицинского аудита ЛПУ - это аналитический комплекс взаимосвязанных систем подразделений и ресурсов, обеспечивающих технологический конвейер производства медицинских услуг. Мы рассматриваем ЛПУ как субъект рыночных отношений в рамках маркетинговой концепции, означающей управление медицинским учреждением исходя из внешних критериев рынка, так называемых факторов макро- и микросреды, рыночной конъюнктуры.

Среда ЛПУ определяется факторами экономического, технического, социального, правового, политического и другого характера, однако с точки зрения качества медицинских услуг для ЛПУ важное значение имеют характеристики среды в виде поведения потребителей, действий конкурентов, политики поставщиков и посредников. Складывающееся на данный момент соотношение между предложением и спросом, конкретные условия хозяйственной деятельности ЛПУ формируют конъюнктуру рынка медицинских услуг.

Управление производства медицинских услуг высокого уровня качества исходя из «внешних» критериев предполагает создание в ЛПУ следующих подсистем:

• подсистемы восприятия внешней (рыночной) информации;
• подсистемы обработки полученной информации, формирование конкретных выводов, необходимых для стратегического планирования развития;
• подсистемы ответного реагирования, включающей мероприятия на рынке, направленные на формирование положительного отношения к самому ЛПУ, и его конечным продуктам, услугам, а также мероприятия, регулирующие конкуренцию, т.е. создающие конкурентное преимущество.

Постоянное поддержание такой системы ЛПУ, ориентированной на внешние условия, создает возможность «нормального» выживания субъекта предпринимательской деятельности в рынке. Разумеется, что все вышесказанное будет верным только для ЛПУ с серьезным внутренним потенциалом (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Роль методов медицинского аудита в совершенствовании управления КМП

Введение аудиторской проверки как части регулярно осуществляемой систематической медицинской деятельности было в свое время подсказано решением правительства Великобритании, которое было принято в январе 1989 года и объявлено в документе «Работая для пациентов» ─ White Paper. Таким образом, в саму концепцию качества вкладывается более широкий контекст, охватывающий социальные перспективы, так как его выражают пользователи, финансирующие стороны, а не только производители медицинских услуг, как это было до сих пор.

Самая употребляемая модель аудита медицинской помощи, оказываемой пациентам, основана на примерах, которые связаны с промышленностью. В нашей трактовке аудиторская проверка ЛПУ фокусирует свое внимание на разнице между желаемым и обоснованным результатом и тем, что фактически получилось. Это предполагает реализацию стандартов медицинской помощи, так как стандарты, а не только цифровые нормы являются измерителями качества.

По нашему мнению в аудит входит следующее:

• оценка соответствия видов и объемов оказываемой медицинской помощи установленным стандартам;
• процесс установки стандартов и измерения полученных результатов деятельности ЛПУ;
• влияния изменений в технологические циклы оказания медицинской помощи, которые способствовали бы получению лучших результатов в клинической практике.

Аудит является одним из инструментов по предоставлению такой информации, обеспечивая внедрение результатов исследований в клиническую практику, а также самых высоких стандартов для их применения в ежедневной медицинской практике.

В нашей трактовке аудита равное внимание уделяется мнению врачей, т.е. производителей и мнению пациентов, т.е. потребителей. Такое полезное разделение, включая и точки зрения всех участвующих сторон в определении качества, учитывалось также и при определении целей при подготовке методики аудита ЛПУ (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Различные позиции оценки качество медицинских услуг

Причины сегодняшнего неприятия идеологии внутреннего и внешнего аудита медицинских учреждений связаны с серьезным недофинансированием отрасли здравоохранения, пренебрежением владельцев ЛПУ к модернизации основных производственных фондов, ресурсов и т.п. Но возможно это также связано с нереальными разработанными стандартами структуры, процесса и результата, которые должны быть внедрены. Проведение медицинского аудита с использованием множества регулирующих механизмов может способствовать повышению качества и эффективности деятельности ЛПУ.

После формирования планов по реализации идеологии TQM на основании системного анализа (аудита) деятельности ЛПУ необходимо создание механизмов совершенствования технологий достижения более высокого уровня качества производимой продукции – медицинских услуг.

Разработка и адаптация подходов алгоритмизации процесса улучшения на основании изучения причинно-следственных связей отклонений от долженствующего уровня качества производства медицинских услуг в ЛПУ позволяет принять эффективные управленческие решения.

В процессе работы группы аудиторов формируется несколько положений: ответственным исполнителем процесса производства медицинской услуги является врач или иной медицинский работник; анализу может подвергаться реальный процесс производства медицинских услуг.

Управленческое решение, основанное на результатах аудиторской проверки, позволяет формировать последовательность действий по решению проблемы недостаточного уровня качества по тому или иному направлению деятельности ЛПУ (рис. 6.9.).

Рис. 6.9. Алгоритм действий по решению проблемы недостаточного уровня КМП

Для полного представления хода производства медицинских услуг следует сформировать схему технологического процесса организации медицинской помощи пациентам в конкретном ЛПУ. Схема составляется на основании анализа медицинской документации и результатов подробного опроса врачей, медицинских сестер, заведующих отделениями и службами, пациентов и т.п. В результате формируется «Карта клинического процесса», в которой фиксируется реальный процесс производства медицинских услуг. Экономические стимулы и конкурентная борьба на рынке медицинских услуг заставляют медицинские учреждения искать пути повышения качества медицинской помощи, добиваясь в то же время снижения затрат на них.

В условиях модернизации отрасли здравоохранения России, внедрение современных методов управления качеством наталкивается на отсталость технологических процессов по производству медицинских услуг во многих провинциальных ЛПУ, неспособность руководителей систем здравоохранения и отдельных ЛПУ к пониманию и руководству внедрением инноваций. Большинство специалистов управляющих структур отрасли здравоохранения, являясь фактически врачами-лечебниками, весьма смутно представляют себе цели и задачи системы TQM, практически не имеют подготовки по вопросам стратегического планирования и управления ЛПУ в новых экономических условиях. Тем весомее становятся достижения энтузиастов по внедрению технологий TQM в практическую деятельность отечественных лечебно-профилактических учреждений.

Примером подготовки и реализации такой программы может служить НИОКР, выполненная под руководством авторов настоящей публикации. Клинической базой её разработки и реализации являлся 301 Окружной военный клинический госпиталь ГВМУ МО РФ. Госпиталь на начало планирования НИОКР был развернут на 1000 коек, в нем функционировало 34 лечебные отделения, диагностические и параклинические отделения. В 2001-2004 годах в 301 ОВКГ были подвергнуты системному анализу основные показатели, отражающие результативность медицинской помощи (медицинские, социальные, экономические), на которые необходимо ориентироваться в динамике при оценке качества медицинской помощи.

Ежеквартальный мониторинг социальной результативности (удовлетворенности пациентов медицинской помощью) в 301 ОВКГ выявил достаточно высокий уровень (87,4±0,74%), что отражает не только давние традиции военной медицины в организации лечебной работы и ухода за больными, но и доступность бесплатной высокоспециализированной помощи. На основании системного анализа (аудита) качества медицинской помощи и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса в госпитале была разработана программа совершенствования деятельности по управления качеством производства медицинских услуг. По мере реализации проекта наблюдалась положительная динамика показателей доступности, качества и безопасности медицинской помощи военнослужащим, снизились средние сроки лечения, повысился оборот койки, что позволило без ущерба качественных показателей планомерно повышать уровень функционирования коечного фонда и эффективность его использования.

В структуре системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи были выделены три уровня:

I уровень – начальник госпиталя и его заместители, начальники служб. Основными функциями этого уровня является системный анализ и стратегическое планирование вопросов в области управления качеством и принятие решений, отражающих управление структурной составляющей обеспечения КМП: кадры, финансы, оборудование медикаменты и т.д.

II уровень – ведущие специалисты госпиталя - задачей этого уровня в области обеспечения КМП является анализ КМП и организация управления процессной (технологической) составляющей обеспечения КМП: разработка технологий (стандартов) медицинской помощи, социальный опрос (анкетирование) удовлетворенности пациентами КМП в госпитале, планирование тактического характера и внесение предложений по совершенствованию лечебно-диагностического процесса на первый уровень.

III уровень – составляют начальники отделений и кабинетов, различные комиссии, организованные в госпитале, в функции которых входит оценка результативности медицинской помощи и внесение предложений на второй уровень, анализ работы подразделений и формирование технологии самоконтроля на рабочих местах.

Руководящую роль в системе управления качеством осуществляет руководитель ЛПУ (начальник госпиталя), опираясь на заместителей руководителя учреждения.

Заместители начальника госпиталя осуществляют функционирование системы управления качества в 301 ОВКГ через ведущих специалистов госпиталя, различные комиссии, созданные в госпитале и на основании текущего контроля лечебно-диагностического процесса каждого подразделения госпиталя. Полученная информация в совокупности с информацией об основных показателях работы подразделений и госпиталя в целом за определенный период времени, получаемая из отделения сбора и обработки информации (ОСОИ), выносится на заседания комиссии управления качеством медицинской помощи, возглавляемой начальником госпиталя не реже 1 раза в квартал. Основными функциями системы управления КМП являются:

1. Планирование: стратегическое и тактическое планирование: кадровое, финансовое, технического и медицинского обеспечения госпиталя, планирование контрольных показателей, отражающих КМП для каждого подразделения и госпиталя в целом на определенный период времени, планирование мероприятий по устранению основных причин случаев ненадлежащего качества лечения, мероприятий по повышению эффективности и экономичности медицинской помощи. Эта функция осуществляется первым уровнем структуры предлагаемой модели (начальником госпиталя и его заместителями) и служат основой для принятия решений, влияющих на структурную составляющую обеспечения КМП.

2. Методическая: разработка и совершенствование стандартов и протоколов ведения больных в госпитале, разработка методических рекомендаций по вопросам КМП, обучение медицинского персонала вопросам, отражающим КМП. Эта функция осуществляется в основном на втором уровне предлагаемой модели (ведущие специалисты) и отражает процессную (технологическую) составляющую обеспечения КМП.

3. Аналитическая: сбор и анализ текущих и периодических показателей, отражающих КМП в госпитале. Эта функция осуществляется на всех уровнях и отражает результативную составляющую, включая медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Порядок формирования и принятия администрацией 301 ОВКГ того или иного решения структурного характера представлен на рис. 6.10.

Рис. 6.10. Порядок формирования и принятия решения начальником 301 ОВКГ по управлению КМП

Порядок принятия администрацией госпиталя решений в области обеспечения КМП связан с прохождением нескольких этапов:

В 2002 - 2004 году были определены основные направления в области качества, связанные со снижением средних сроков лечения в 301 ОВКГ (повышения экономической эффективности работы) без снижения уровней медицинской и социальной результативности.

Ведущими специалистами выделены основные причины высоких средних сроков лечения и определены корректирующие мероприятия (табл. 6.2.).

Начальник аптеки по результатам работы за месяц выявлял перерасход медикаментов по конкретным группам препаратов и лечебным отделениям. Совместно с ведущими специалистами (терапевтом, хирургом, неврологом) анализирует и выявляет причины такого перерасхода и вносит в случае, если необходимо принять решение структурного характера, предложения на госпитальную комиссию по управлению КМП, которая и выносит после рассмотрения предложения начальнику госпиталя.

Таблица .6.2. Рейтинг управленческих решений по коррекции мероприятий, направленных на сокращение сроков лечения

Такой комплексный подход в 301 ОВКГ позволил снизить средние сроки лечения пациентов из числа гражданского контингента в 2004 году по сравнению с 2003 годом с 18,47 до 15,24 койко-дней, что привело по расчетам к экономии средств Федерального бюджета в размере 7.658,8 тыс. руб. (3　329 пациентов из числа гражданского контингента в 2004 г. при средней стоимости 1 койко-дня 766,88 руб.).

В организации и функционировании системы управления качеством в многопрофильном стационаре особое значение приобретает подготовка кадров и разработка мотивационных механизмов заинтересованности медицинского персонала в повышении качества выполненной работы. Кадры, в отличие от других составляющих структурного обеспечения системы качества, требуют длительной по времени подготовки. Поэтому кадровой политике организации необходимо особое внимание со стороны администрации. Кадровая политика предполагает привлечение (приток) кадров, их обучение, повышение квалификации, систему мотивационных механизмов для кадров.

В основу гибкой системы материального стимулирования сотрудников были положены результаты достижения МКР, которые реализовывались за счет средств экономии фонда оплаты труда, системы регулирования перераспределения системы выплаты ежемесячного премиального вознаграждения, существующего в 301 ОВКГ.

Особое значение в обеспечении КМП приобретает всеобщее участие персонала в повышении качества, что требует разработки специальной программы непрерывного образования медицинского персонала. Была предложена схема такого образования для медицинского персонала 301 ОВКГ (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Схема этапной непрерывной подготовки специалистов в области качества медицинской помощи в 301 ОВКГ.

В систему непрерывного образования медицинского персонала 301 ОВКГ, с учетом активного взаимодействия с расположенными на базе госпиталя кафедрами Дальневосточного государственного медицинского университета и Базового медицинского колледжа (г. Хабаровск), включены вопросы КМП.

На следующих этапах проводится подготовка специалистов-экспертов в области качества медицинской помощи, обучение руководителей и заместителей руководителя 301 ОВКГ вопросам КМП. В дальнейшем персонал, совершенствуя свою профессиональную подготовку, занимается научной деятельностью в области КМП.

Таким образом, предлагаемая структура управления качеством и эффективностью медицинской помощи в совокупности с технологиями, применяемыми для оценки КМП и являются фундаментом непрерывного повышения качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.

Механизмы оценки и мониторинга качества медицинской помощи. В рамках работы комиссии по управлению качеством были составлены рабочие схемы по анализу и поэтапному фиксированию усилий по повышению КМП и снижению затрат. Рабочие схемы оказались достаточно гибкими и простыми в использовании. С одной стороны, они направляли действия экспертов КМП, а с другой – являлись «наглядными пособиями», позволяющими врачам понять, как сделать непрерывное повышение качества частью своей ежедневной работы.

Все законченные случаи оказания медицинской помощи в ЛПУ поступали для анализа в отделение сбора и обработки информации (ОСОИ), оценивались специалистами на соответствие определенным критериям результативности. При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие послеоперационных и прочих осложнений и т.д.), эти истории болезни направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т.д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения использовалась «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Для совершенствования управления КМП в 301 ОВКГ были разработаны основные механизмы, включающие разработку и утверждение стандартов качества, экспертные оценки, применяемых для анализа каждого законченного случая лечения, стандарты медицинских, социальных и экономических результатов. Для оценки КМП лечебно-диагностического процесса в целом и его подразделений в отдельности применялись стандартизованные показатели (индикаторы) качества лечебно-диагностического процесса. Общий алгоритм функционирования процесса управления качеством в подразделениях 301 ОВКГ, разработанный нами на основании результатов системного анализа и внедренный в работу, представлен на рис. 6.12.

Алгоритм представлен 10 этапами (ступенями):

На первом этапе определяются ответственные за обеспечение КМП в каждом подразделении. Общее руководство и ответственность лежит на руководителе подразделения, который вправе перераспределить ответственность среди других сотрудников подразделения за определенные разделы обеспечения КМП (например, определение индикаторов, порядок сбора данных и т.д.)

Рис. 6.10. Схема функционирования процесса управления качества производства медицинских услуг в 301 ОВКГ

На втором этапе определяются, уточняются объемы выполняемой в отделении лечебно-диагностической работы: характеристика обслуживаемых пациентов, основные нозологические формы заболеваний, стандартные схемы лечения, количество персонала, имеющееся в распоряжении оборудование и лекарственные средства и сроки, в которые проводится лечение.

На третьем этапе определяются наиболее важные для данного подразделения аспекты в работе (например, для пульмонологического отделения 301 ОВКГ это может быть лечение внегоспитальной пневмонии у лиц с дефицитом массы тела и своевременная диагностика и лечение осложнений у пациентов этой группы, для отделения гнойной хирургии – гнойно-септические заболевания кожи и подкожной клетчатки).

На четвертом этапе определяются индикаторы (показатели), которые должны отражать структуру, процесс и результаты лечения. Индикаторы структуры помогают определить возможности подразделения оказать высококачественную медицинскую помощь. Индикаторы процесса являются, как правило, стандартами лечения. Индикаторы результата отражают конечную результативность медицинской помощи. Причем, последнюю группу индикаторов можно разделить на показатели, отражающие медицинскую, экономическую и социальную результативность.

Кроме того, можно выделить: индикаторы качества работы многопрофильного стационара, индикаторы качества для подразделения многопрофильного стационара, индикаторы качества работы диагностических подразделений.

На пятом этапе определяются критические пороги моделей конечных результатов (МКР) – показателей, достижение которых требует глубокого анализа причин и принятия мер по их устранению. Эти показатели МКР должны определяться для каждого конкретного подразделения или ЛПУ в целом и учитывать специфику обслуживаемого контингента и т.д. Безусловно, что при расчете критических значений МКР использовались методы анализа динамических рядов, математического программирования и моделирования

Некоторые показатели и контрольные пороги (пределы) для 301 ОВКГ, отражающие работу ЛПУ в целом, приведены в табл. 6.3. Администрация 301 ОВКГ устанавливает пороговые величины МКР (показателей) на определенный период времени (квартал, полугодие, год) как для ЛПУ в целом, так и для его подразделений в отдельности. МКР отражают медицинскую, экономическую и социальную результативность.

На основании проведенного анализа было установлено, что некоторые из этих МКР одновременно отражают как медицинскую, так и экономическую результативность лечебно-диагностического процесса (хирургическая активность, частота регоспитализаций и т.д.). В то же время по мере внедрения идеологии управления по результатам деятельности, становилось очевидным, что пороговые значения МКР не являются некими константами, а должны подвергаться периодической корректировке, основанной на совершенствовании технологических процессов и виртуальных моделей управления.

При формировании контрольных пределов МКР на определенный период за основу берутся не среднестатистические (общероссийские) показатели, а показатели данного подразделения или учреждения в целом.

Таблица 6.3. Контрольные пределы МКР качества лечебно-диагностического процесса 301 ОВКГ и его отделений

Для анализа работы нескольких групп отделений и кабинетов дополнительно к МКР, отражающим лечебно-диагностический процесс многопрофильного стационара в целом, могут использоваться дополнительные МКР (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Дополнительные модели конечных результатов для отделений и кабинетов 301 ОВКГ

В таблице 6.5. представлены МКР, которые, применялись для оценки работы диагностических отделений.

Таблица 6.5. Модели конечных результатов деятельности диагностических подразделений

Для клинических отделений госпиталя ежеквартально проводился сравнительный анализ показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность с составлением общего рейтинга для всех клинических отделений, с выявлением отделений, улучшивших свое рейтинговое место по сравнению с предыдущим кварталом и включением системы материальной стимуляции этих отделений.

На шестом этапе определяется порядок сбора данных для расчета индикаторов и их систематизация: определяются лица, осуществляющие сбор данных, источники данных, метод сбора данных, частота сбора, порядок сравнения сводных данных с порогами для оценки. В табл. 6.6 показан общий порядок проведения оценок различных индикаторов (показателей) в 301 ОВКГ.

На седьмом этапе проводится оценка диагностики и лечения с помощью сравнения полученных данных с пороговыми показателями МКР. Если пороговые показатели МКР достигнуты, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым (удовлетворительным).

Если на протяжении достаточно длительного периода времени пороговые показатели достигаются (сохраняется удовлетворительный уровень оказания медицинской помощи), соответствующая комиссия по качеству может принять одно из следующих решений: проводить регистрацию этих индикаторов реже по частоте, изменить сами пороги этих МКР в сторону улучшения, провести анализ объективности сбора и расчета этих показателей. Если заданные пороги МКР не достигнуты, необходимо определить основные причины этого и возможности для улучшения.

Мониторинг этих показателей в течение месяца, квартала, полугодия позволяет своевременно выявлять причины ухудшения этих показателей, разрабатывать мероприятия, направленные на устранение таких причин.

Таблица 6.6. Сводная таблица порядка проведения сбора информации для оценки КМП в 301 ОВКГ

На восьмом этапе разрабатываются действия (мероприятия), направленные на улучшение и устранение недостатков оказания медицинской помощи пациентам.

На девятом этапе проводится оценка достижения улучшения через определение тех же пороговых показателей МКР за определенный период времени. Если улучшение зафиксировано, уровень оказания медицинской помощи признается приемлемым. Если не удается вновь достичь улучшения, соответствующая комиссия по обеспечению качества в расширенном составе проводит углубленный анализ причин (оценка структуры, процесса и результата) с принятием мероприятий по улучшению и дальнейшей оценкой до тех пор, пока не будет зафиксировано улучшение.

На десятом этапе вся получаемая информация о качества (как достигнутых порогах МКР, так и не достигнутых, разработанных мероприятиях и направленных на устранение основных причин) доводится до соответствующих лиц, ответственных за обеспечение качества во всем ЛПУ в целом. Кроме того, такой информацией между собой с целью обмена опытом обмениваются и руководители отделений и кабинетов.

Другим направлением анализа КМП в 301 ОВКГ является оценка законченных случаев лечения. На рис. 6.13. представлена схема процесса системы контроля качества в 301 ОВКГ по законченным случаям, которая проводится как для всего ЛПУ в целом, так и для анализа и оценки качества работы его подразделений и отдельных врачей.

Все законченные случаи (выписки из историй болезни и истории болезни) поступают для анализа в ОСОИ, оцениваются в рамках специально разработанной программы на соответствие определенным критериям.

Рис. 6.13. Процесс (функционирование) системы контроля законченных случаев лечения

При выявлении в историях болезни отклонений (превышение средних сроков лечения на определенную величину, несоответствие диагноза классификации, длительный предоперационный период, наличие осложнений и т.д.), последние направляются для анализа врачу-эксперту (специалисту по обеспечению качества: терапевту, хирургу, неврологу и т.д. в зависимости от профиля). Для экспертизы законченного случая лечения используется «Карта оценки качества медицинской помощи», заполняемая врачом-экспертом и включающая следующие разделы: обоснованность госпитализации, полнота и своевременность постановки диагноза, полнота и своевременность обследования и лечения (в соответствии со стандартом) и причины отклонения от стандарта, качество оформления документов.

Анализируются причины возникших осложнений, соответствие средним для данной нозологической формы срокам лечения и причины возможных отклонений от этих сроков, достижение положительного результата лечения, для хирургических пациентов дополнительно средние сроки до операции и после операции, характер анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий. В последующем по таким картам может проводиться анализ работы каждого врача, отделения.

После анализа при выявлении недостатков и проблем данные случаи рассматриваются соответствующими комиссиями по качеству (терапевтической, хирургической, неврологической и т.д.). Комиссией выявляются основные причины недостатков, которые условно можно разделить на три основные группы:

• недостатки профессиональной подготовки и знаний медицинского персонала;
• недостатки структуры и дефекты системы; неадекватное исполнение и поведение;
• субъективные причины (невнимательное отношение и т.д.)

Недостатки знаний можно компенсировать дополнительными занятиями, обучением, повышением квалификации, перестройкой существующего образовательного процесса. Дефекты системы устраняются перераспределением кадров, более эффективным использованием оборудования и медикаментов, изменением политики в ЛПУ и другими мероприятиями. В системе обеспечения качества медицинской помощи необходима разработка стандартных алгоритмов управления КМП по основным направлениям выявленных дефектов. Примеры таких алгоритмов приведены на рис. 6.14 и 6.15.

Для 301 ОВКГ наиболее типичными направлениями разработки алгоритмов являются:

1. Внутрибольничные инфекции.
2. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
3. Случаи досуточной летальности.
4. Случаи послеоперационной летальности и осложнений.
5. Дефекты оформления документации.

Если причиной послеоперационной летальности является поздняя госпитализация пациента по вине службы скорой медицинской помощи или поликлинического звена, соответствующая информация направляется администрации этих ЛПУ. Если причиной послеоперационной летальности явились дефекты предоперационного, операционного, послеоперационного периодов, анализируются основные причины и направляются предложения администрации и комиссии по обеспечению качества в ЛПУ.

Рис. 6.14. Алгоритм аудита случаев послеоперационной летальности в 301 ОВКГ

Принятие управленческих решений на основании данных аудиторских комиссионных проверок группы хирургических отделений госпиталя связанных с послеоперационной летальностью и выявлением причинно-следственных связей отклонений от стандартных МКР, позволили наметить пути к модернизации процесса оказания медицинской помощи в этих подразделениях госпиталя. В то же время были выявлены два основных аспекта, которые оказывали влияние на уровень МКР. Это технический и личностный аспекты. К технический аспекту оказания хирургической помощи относится способ производства услуг специалистом и уровень соблюдения технологического стандарта, в том числе преемственность оказания помощи и ее координация на отдельных этапах производственного конвейера. А к личностному аспекту мы отнесли уровень мотиваций персонала к бездефектной работе и самоконтролю врачей-хирургов, операционных медицинских сестер и др.

Рис.6.15. Алгоритм аудита случаев внутрибольничной инфекции в 301 ОВКГ

По мнению членов комиссии по управлению качеством медицинской помощи 301 ОВКГ, ключевым элементом формируемой модели управления качеством производственного конвейера является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов (в том числе и проведения антибактериальной терапии пациентами с инфекционными поражениями органов и систем) с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом профилактики и лечения ВБИ лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах послеоперационного ведения пациентов. В то же время руководители госпиталя отчетливо себе представляли, всю сложность достижения приемлемых результатов программы совершенствования без знания причин неэффективности применения стандартных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения технических систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, в частности, за проведением антибактериальной терапии пациентам с различной патологией, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов антибактериальной терапии должна впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи. «Индивидуальность» такого лечения должна предусматривать возможные варианты, которые следует максимально обеспечить многофакторными стандартными формами, с помощью которых как при «распознавании образов», врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы сбоев в работе производственного конвейера, следует провести весьма подробный анализ организационной среды ЛПУ с применением системного подхода. В системе управление качеством особую роль приобретает качественная работа ОСОИ.

Для получения достоверной информации из тех источников, которые содержат данные нечисловой природы, необходимо:

• При анкетировании пациента об удовлетворенности качеством медицинской помощи составление вопросов в анкете, доступных для понимания пациентам с различным уровнем интеллектуального развития с целью объективизации анкетирования.
• При анализе качества медицинской помощи каждого законченного случая,необходима разработка механизмов, повышающих объективность экспертных оценок.
• При анализе результатов внутриведоственного аудита, необходимо применение математического обеспечения с оценкой достоверности получаемой информации.

Применение системного анализа, новых подходов и технологий оценки и контроля КМП (рис. 6.16) позволили повысить экономическую эффективность 301 ОВКГ, что выразилось в снижении средних сроков лечения только в 2004 году с 18,47 до 15,24 койко-дня без снижения показателей, отражающих социальную результативность.

Рис. 6.16. Разрабатываемая и вводимая в процесс опытной эксплуатации система управления КМП 301 ОВКГ

Новая модель системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи, осуществляющая планирование, сбор, анализ результатов (МКР), отражающих качество лечебно-диагностического процесса позволяет 301 ОВКГ с наибольшей оптимальностью функционировать в новых экономических условиях. Предлагаемая система управления включает: структуру управления качеством; технологии, используемые для оценки качества медицинской помощи; оценку результативности медицинской помощи.

Разрабатываемая и вводимая в процесс опытной эксплуатации система управления КМП 301 ОВКГ представлена 3 уровнями с конкретными функциями для каждого уровня и принципами обратной связи между этими уровнями. Для процесса управления рабочая группа предложила к использованию следующие технологии:

• Метод экспертных оценок законченных случаев лечения врачами-экспертами с использованием «Карты экспертизы качества законченного случая»;
• 10-этапная система оценок достижения пороговых показателей.

Предлагаемая структура системы управления КМП позволяет администрации 301 ОВКГ формировать принятие управленческих решений на основании наличия проблемы и предложений по ее решению, поступающих от руководителей отделений и кабинетов, а также на основании анализа результатов аудиторских проверок в рамках проводимого внутреннего аудита госпиталя.

В дальнейшем мониторинг показателей, отражающих КМП в каждом отделении, позволяет провести определение рейтинга отделений в достижении улучшения КМП за определенный период. С учетом рейтингового показателя каждого отделения (врача и т.д.) реализуется система мотивационных механизмов, в первую очередь материального и морального стимулирования, за достижение высокого уровня конечных результатов работы в каждом отделении.

Для формирования стратегии изменений на основании всесторонней оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре необходимо в равной степени оценка всех основных групп показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность и стремление в достижении высокого КМП как оптимального сочетания совокупности различных показателей, отражающих различные характеристики КМП. Особое место в этой системе должна занять аналитическая структура, занимающаяся сбором и обработкой информации об основных показателях для всего стационара в целом, и его подразделениях в частности, которая кроме сбора и анализа информации внутри госпиталя, будет собирать и анализировать информацию медицинского, коммерческого, технического, маркетингового и пр. характера во внешней среде. Следовательно, необходима разработка модернизации системы информатизации госпиталя в сочетании с достаточным уровнем оснащенности вычислительной техникой и программным обеспечением, а также реализация проекта совершенствования локальной сети госпиталя.

Вопросы
　
В чем заключается формирование и проверка гипотезы по улучшению деятельности ЛПУ?
　
Дайте характеристику методам сбора информации для оценки деятельности ЛПУ?
　
Что влияет на вариабельность процессов деятельности ЛПУ?
　
Каковы содержание и связь между основными видами деятельности ЛПУ (дизайн качества, улучшение качества, контроль системы обеспечения качества)?
　
Насколько необходимо применение технологий имитационного моделирования для управления качеством медицинской помощи?
　
Каково значение работ Н.И. Пирогова для разработки и реализации современных моделей управления качеством медицинской помощи?
　
Дайте характеристику термину «потребитель медицинских услуг».
　
Дайте характеристику терминам «технологический процесс» и «результат».
　
Что входит в понятие «медицинский аудит»?
　
Дайте характеристику основным направлениям программы совершенствования деятельности ЛПУ.
　
В чем заключается принцип алгоритмизации процесса управления совершенствованием качества медицинской помощи?
　
Дайте характеристику модели конечных результатов деятельности ЛПУ и её значению в системе управления качеством медицинской помощи.
　
Какова необходимость разработки стандартных алгоритмов управления качеством медицинской помощи?
　
Дайте примерное содержание мероприятий по совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи для опытной эксплуатации в ЛПУ.
　
Каковы направления информации для обеспечения принятия эффективных решений по внедрению системы управления качества медицинской помощи?