Глава 15. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (Вневедомственная ЭКМП)

Уровень здоровья и продолжительности жизни населения в мировой практике ставятся на первое место при оценке качества жизни населения, поскольку рассматриваются　 как базовые потребности человека.　 Удовлетворение　 этих потребностей может осуществляться　 различными путями: самолечением, обращением к　 представителям　 народной и нетрадиционной медицины или к специалистам, работающим в системе официального　 здравоохранения. Болезнь это всегда риск, она несет в себе угрозу потери здоровья или жизни. Первая угроза, реализовавшись, может привести к разным по своей тяжести последствиям, в том числе к потере трудоспособности, а, следовательно, и　 места работы, являющегося источником дохода. Оставляя в стороне два первых варианта лечения,　 обратимся к системе официального здравоохранения, как одной из основных отраслей социальной сферы. За прошедшие с момента начала социально-экономических реформ годы в этой сфере накопилось достаточно много проблем, среди которых в качестве основных можно отметить:

стихийный характер преобразований;

недостаточный уровень реального финансирования;

рост стоимости медицинских услуг;

ухудшение доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Граждане РФ, привыкшие за последние 10-15 лет к снижению качества товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимают низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в ЛПУ. Организаторы здравоохранения заняты разработкой различных реформ, цель которых – усилить гарантии социальной защищенности населения в сфере здравоохранения и обеспечить повышение уровня и качества медицинских услуг. В настоящее время завершается период формирования в РФ системы ОМС. Уже решена значительная часть организационных задач, созданы предпосылки для правового и финансового взаимодействия субъектов ОМС, но запаздывает реализация формирование необходимой системы защиты прав пациентов и контроля над качественными показателями медицинской помощи застрахованным гражданам.

Если учесть, что в отечественном здравоохранении опыт вневедомственного контроля КМП пока еще невелик, то можно утверждать, что создание новой социальной подсистемы требует развития имеющихся знаний о КМП, а также значительных усилий по подготовке специалистов по оценке представления гарантий качества в соответствии с договорными обязательствами. Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации. Федеральный и территориальные фонды ОМС должны способствовать созданию и развитию системы такой экспертизы КМП, которая позволила бы обеспечить застрахованным гражданам не только получение доступных, качественных и безопасных медицинских услуг, но и гарантировать объективную оценку их рыночных характеристик.

На основании ст.41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В то же время интересы и их приоритеты качества у застрахованного гражданина (потребителя) и у медицинского персонала (производителя) несколько разнятся (рис. 15.1). Внимание пациентов концентрируется на реагирование на потребности, уровень общения, компетентность персонала ЛПУ, а у медицинских работников – на соответствии медицинских услуг техническому оснащению ЛПУ и стандартным медицинским технологиям, а также свободе действий в интересах пациента.

Матрица приоритетов интересов для потребителей и производителей медицинских услуг

Рис.15.1. Матрица приоритетов интересов для потребителей и производителей медицинских услуг

Законодательная и нормативная база РФ призвана в условиях рыночных отношений привести к консенсусу приоритеты обеих сторон. Граждане РФ в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 года № 158н, имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи.

Таким образом, вневедомственная ЭКМП будет способствовать созданию единой системы управлением КМП во всех структурах – участниках системы ОМС на территории субъекта РФ. Система формируется в виде организации контроля сроков, качества и условий (КОСКУ) предоставления медицинской помощи застрахованным в рамках реализации инновационных медицинских технологий и современных организационно – распорядительных документов, пересмотра и обновления системы управления качеством и технологии ЭКМП, Эта система в перспективе призвана объединить организаторов здравоохранения и экспертов, а также медицинский персонал ЛПУ всех форм собственности, принимающих непосредственное участие в процессе оказания медицинской помощи застрахованным в системе ОМС.

15.1. Организация вневедомственной экспертизы медицинской помощи (общие вопросы)

ЛПУ, осуществляющие свою деятельность на рынке медицинских услуг в условиях кризиса и происходящих негативных политических и экономических событий, столкнулись, с одной стороны, с проблемой значительного снижения потребительского спроса на услуги ввиду снижения уровня материального благосостояния населения, а с другой — обострения конкуренции между ЛПУ разных форм собственности. Ввиду сложившихся экономических условий, в которых оказались многие предприятия, в том числе ЛПУ (инфляция, незначительность роста заработной платы, повышение тарифов на коммунальные платежи, безработица, снижение доходов населения), проблема поддержания потребительского спроса населения и конкурентоспособности ЛПУ приобретает особую актуальность. Решением данной проблемы может стать сохранение уже имеющейся клиентской базы за счет повышения качества обслуживания и ориентации ЛПУ на потребителя путем внедрения системы менеджмента качества.

Основоположник современной теории менеджмента Питер Друкер говорил, что «…целью компании является создание для себя потребителей. Переориентация на их интересы представляет позитивный, наиболее острый и осмысленный способ перестройки любой организации… Ориентация компании на потребителя должна стать приоритетом всех сотрудников, и это служит гарантией успеха». Пациентам необходимы медицинские услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания.

В целом следует отметить, что система менеджмента качества в здравоохранении предполагает систематический анализ требований пациентов, определение процессов, способствующих постоянному улучшению качества предоставления медицинских услуг и, как следствие, – повышению удовлетворенности застрахованных граждан. Для осуществления поддержания потребностей пациентов СМО должны обеспечить современный уровень контроля КМП, предоставляемых застрахованным в системе ОМС.

Исторический аспект контроля качества в системе ОМС. В предыдущие годы, на переходном этапе реформирования отечественного здравоохранения первостепенная роль отводилась первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению в рамках реализации идеологии обязательного медицинского страхования. Решение этих задач стало возможным лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого ЛПУ. Возможность и своевременность создания такой системы подчеркивалось в совместном приказе МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 363/77 от 10.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Задачи удовлетворения потребности застрахованных в системе ОМС в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности ЛПУ, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требовали создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения. Проблемы, стоявшие в связи с этим перед органами и учреждениями здравоохранения, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства – члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображения, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т.д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.

Проблема оценки качества медицинской помощи в 1990 годах приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией отечественного здравоохранения. Она возникла и нарастала по мере расширения числа ЛПУ, работавших в системе ОМС, а также увеличения числа страховых медицинских организаций и роста видов и объемов медицинской помощи, формируемых в рамках исполнения Базовой программы обязательного медицинского страхования. В это время качество медицинской помощи застрахованным стало рассматриваться с позиций эффективности, адекватности и экономичности производства медицинских услуг, а основными целями здравоохранения стали повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в доступной, качественной и безопасной медицинской помощи.

Так как медицинские услуги в условиях реализации рыночных отношений в здравоохранении становятся товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество. Структура, процесс и результат – общепризнанные компоненты организации лечебного процесса – также являются основными при определении качественного соответствия эффективности деятельности производителя медицинских услуг. Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ закладываются следующие группы показателей: качество структуры (организационно–техническое качество ресурсов: материально–техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса – соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий); качество результата – оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждого направления производства медицинских услуг в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны особые требования и индикаторы (стандарты). Каждый стандарт отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально–технической базы ЛПУ строиться с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно–эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и ЛПУ в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения – возможность производить плановые виды и объемы медицинских услуг. Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт – это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы ЛПУ.

Совокупная комплексная оценка, выведенная на основе проводимого аудита, в зависимости от его интегральной величины позволяет рассматривать все ЛПУ с позиций их неравноценности и условного деления на 5 основных категорий.

Первая категория – это наивысшая оценка (общий интегральный коэффициент по шкале оценок 1,0–0,91), которая дается учреждению, продемонстрировать образцовое обслуживание.

Вторая категория (интегральный коэффициент 0,9–0,81) указывает на то, что медицинское учреждение в целом соответствует необходимым стандартам, но нуждается в улучшении какой–либо службы с тем, чтобы достичь полного соответствия стандарту.

Третья категория (коэффициент 0,8–0,71) указывает на то, что в данном учреждении существует дефицит соответствия, и оно может выполнять ограниченный объем медицинской помощи. Если медицинское учреждение хочет получить более высокий статус, ему необходимо разработать план коррекции по определенным разделам. Этой категории соответствует большинство районных больниц.

Четвертая категория (коэффициент 0,7–0,61) указывает на то, что данное лечебное учреждение может оказывать только ограниченный объем помощи.

Учреждения, отнесенные к пятой категории (коэффициент соответствия их 0,6 и ниже), – это, как правило, небольшие участковые больницы и врачебные амбулатории.

Таким образом, аккредитация, лицензирование и категорирование медицинских учреждений являются важнейшим инструментом, обеспечивающим качество медицинской помощи, и органично вписываются в общую систему управления качеством медицинской помощи. Категорирование учреждений здравоохранения должно способствовать повышению их заинтересованности в результатах своей деятельности, повышению качества медицинской помощи, так как от этого зависит стоимость предоставляемых им услуг, а следовательно, и благосостояние лечебного учреждения.

Экономические стимулы повышения качества. Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования медицинской помощи направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения – повышение качества медицинских услуг. Недостаточное финансирование здравоохранения и связанное с этим недостаточное оснащение ЛПУ современным медицинским оборудованием, низким уровнем оплаты труда медицинских работников, отток из отрасли высококвалифицированных кадров продолжают сказываться на уровне КМП.

В создавшихся условиях реализуются экономические методы, такие как контроль над обоснованностью страховых выплат и направленностью расходования средств, полученных ЛПУ. Это одна из важнейших задач СМО, которая пока реализуется в недостаточном объеме. Наиболее перспективным направлением в этом плане является введение дифференцированной оплаты труда медицинских работников, влияние на уровень которой СМО следует расширять. Предпосылки для этого уже существуют. Технология учета медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, позволяет объективно оценить личный вклад каждого медицинского работника, принявшего участие в лечебно-диагностическом процессе.

Одним из серьезных изъянов реализации экономических механизмов управления качеством медицинской помощи является практически полный отказ от планового восстановления стоимости фактически и морально устаревающей медицинской аппаратуры. Речь должна идти не только о крупных проектах целевого финансирования переоснащения ЛПУ в рамках региональных программ модернизации 2011-2012 гг., но и плановых решений по замене медицинского оборудования, использованного в ходе реализации Базовой программы ОМС. Например, при сокращении средней продолжительности пребывания больного в стационаре уменьшается доля так называемых гостиничных услуг; расходов на питание; зарплаты вспомогательного персонала – уборщиц, охраны, администрации, однако наблюдается рост загрузки и интенсивности использования технического и технологического оборудования, увеличивается его износ и расход медикаментов.

При сохранении действующих подходов к ценообразованию и методике согласования тарифов на медицинские услуги, адекватной реакцией должно быть утверждение жестких уровней отчислений на восстановление стоимости медицинского оборудования, связанное с его ускоренной амортизацией, и расходов по приобретению медикаментов. Этот уровень должен находиться в пределах 40-30% от дохода, полученного сверх нормативных платежей. Наиболее перспективным методом экономического стимулирования качества медицинской помощи должны стать поощрение и организация новых лечебно-диагностических технологий. Проблемой этого направления является необходимость наличия значительных начальных оборотных средств.

В то же время при выявлении нарушений реализации стандартных медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм органы здоровья застрахованных граждан, страховые медицинские организации, а также территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны в полной мере использовать свои законодательные права по защите интересов застрахованных. В связи с тем, что лечебно-профилактические учреждения в соответствии с законодательством РФ несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи в рамках договорных отношений существует порядок взаимодействия ЛПУ и СМО. Это взаимодействие определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг и др.

Организация контроля Фондов ОМС и СМО за деятельностью производителей медицинских услуг. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, регламентируется:

Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230, от 18.08.2011 № 144, условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями,

Приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»,

«Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года, нормативными документами субъекта РФ Федерального закона «Об обязательном страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Цели контроля:

обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС и СМО.

Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО.

Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП.

Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая:

положение о Службе КМП в СМО;

положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;

должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО.

В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.

Основными результатами проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе:

организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину;

представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным;

инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения;

др.

Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на:

улучшение КМП застрахованным гражданам;

предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема;

совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;

совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества;

внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам.

Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются:

документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.);

документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.);

документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.).

В связи с возрастающей ролью контроля доступности, качества и безопасности медицинской помощи застрахованным со стороны ФОМС, ТФОМС и СМО, в настоящее время устанавливаются новые требования к специалистам, осуществляющим контроль качества. До принятия Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» повышение квалификации экспертов для системы ОМС осуществлялось в рамках государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов по медицинской специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Алгоритмы действий специалистов. Принятый в 2010 году Федеральный закон № 326-ФЗ устанавливает определенные требования к допуску специалистов – экспертов и экспертов качества медицинской помощи к экспертной работе, обязательному внесению персоналий в территориальный и единый реестры экспертов качества медицинской помощи. В связи с изменениями современной нормативно-законодательной базы специалистом в экспертной деятельности может быть сотрудник СМО или врач, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. К сожалению, программа подготовки экспертов, отвечающей требованиям нового законодательства и приказа ФОМС № 230 пока не утверждена на федеральном уровне.

Что же относительно алгоритма вневедомственной экспертизы в системе ОМС, он представлен пошаговой последовательностью проведения соответствующих процедур:

проведения медико-экономического контроля (МЭК),

медико-экономической экспертизы (МЭЭ),

экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Этот алгоритм реализуются в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 года N 158н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (КОСКУ), утвержденным приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230, условиями заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями, приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», а также «Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС» ФОМС от 4 апреля 2011 года и нормативными документами субъекта РФ (способами оплаты медицинской помощи, территориальной программой ОМС, тарифным соглашением и др.).

Порядок акцепта счета (согласие плательщика на полную оплату выставленного счета, предъявленного поставщиком за товарно-материальные ценности, выполненные работы и оказанные услуги) при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС может быть разделен по этапам его обработки и анализа. Проведенные после МЭК (сплошного) МЭЭ и ЭКМП могут привести к принятию решения об удержании полной суммы уже оплаченного счета или какой-либо его части. Кроме того, в зависимости от вида нарушения, допущенного медицинской организацией при оказании медицинской помощи, на нее могут быть наложены финансовые санкции-штрафы (письмо ФОМС N 1257/30-4/и от 15 марта 2011 года).

Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, осуществляется на основании вышеперечисленных нормативных документов и условий конкретных договоров о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС и СМО, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинскими организациями.

Учет и использование результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также применения соответствующих финансовых санкций осуществляется на основании пунктов 9,10 статьи 40 и статьи 41 326-ФЗ. Соответствующий регламент описан в VIII разделе (пункты 56-60) и разделе X (пункты 65-72) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

При этом выявленные нарушения должны быть отнесены к соответствующему виду дефекта по «Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (приложение 8 Порядка КОСКУ). Финансовые санкции применяются на основании решения СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

Условия этого договора должны учитывать рекомендации ФОМС по применению приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 в отношении «Обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества», указанных в приложении к письму ФОМС от 15 марта 2011 года № 1257/30-4/и.

Порядок решения спорных вопросов и обжалования медицинскими организациями результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС: на основании статьи 42 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП. Соответствующий регламент обжалования описан в XI разделе (пункты 73-76) порядка КОСКУ, а также может быть уточнен в деталях конкретным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между СМО и медицинской организацией.

Порядок проведения контроля ТФОМС за проведением СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также повторных МЭЭ и ЭКМП: на основании пункта 11 статьи 40 326-ФЗ ТФОМС в порядке, установленном ФОМС, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ и ЭКМП, в том числе повторно. Соответствующий регламент описан в VI разделе (пункты 38-50) порядка КОСКУ и может быть уточнен в деталях в конкретном договоре о финансовом обеспечении ОМС между ТФОМС СМО.

Информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе ОМС реализуется в соответствии с требованиями пункта 12 статьи 40 326-ФЗ по регламенту, описанному в IX разделе (пункты 61-64) порядка КОСКУ с учетом требований к системам информирования ТФОМС (пункт 4.3.1.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79) и СМО (пункт 4.3.2.3 приказа ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79).

15.2. Основы технологии проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

Для проведения экспертизы КМП в ЛПУ системы здравоохранения субъекта РФ рекомендуется комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника, СМП, врачебная амбулатория, ФАП и др.), регламентированный существующей нормативной базой федерального уровня. Стандартизованные процедуры предусматривают цель, вид, повод, метод, объем и сроки проведения вневедомственной ЭКМП в системе ОМС (табл. 15.1).

Для внешних структур системы здравоохранения (страховых компаний и фондов ОМС) предоставляющих оплату за лечение, большое значение имеет официальное подтверждение качества оказываемой помощи. Все чаще страховые компании, проводя тендеры или оплачивая счета за медицинские услуги, интересуются наличием сертифицированной системы менеджмента качества в ЛПУ. Ведь сертификат ИСО является подтверждением гарантированного уровня конечных результатов КМП.

Таблица № 15.1 Цель, вид, повод, метод, объем, сроки проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС
	Медико-экономический контроль (МЭК)		Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)			Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Цель экспертизы	1.Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС 2.Идентификация лица, застрахованного конкретной СМО 3.Проверка соответствия оказанной мед. помощи: территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату мед. помощи по ОМС, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности 4.Проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату мед. помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты мед. помощи и тарифам на оплату мед. помощи и договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС		Контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации			Обеспечение гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества
Виды экспертизы			1. Целевая МЭЭ 2. Плановая МЭЭ 3. Плановая тематическая МЭЭ			1. Целевая ЭКМП 2. Плановая ЭКМП 3. Плановая тематическая ЭКМП
Таблица 15.1. (продолжение)
	МЭК	МЭЭ		ЭКМП
Поводы к проведению		1.Целевая МЭЭ проводится в случаях: 1.1. повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании АМП, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; 1.2. заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом МП или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт МП; 1.3. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи 2.При плановой МЭЭ оцениваются: 2.1. характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение МП по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях; 2.2. объем оказанной МП и его соответствие установленному решением комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС; 2.3. частота и характер нарушений ЛПУ порядка формирования реестров счетов 3. Плановая тематическая МЭЭ проводится: 3.1.в отношении определенной совокупности случаев оказания МП, отобранных по тематическим признакам ( частота и виды послеопер. осложнений, продолжительность лечения, стоимость МУ) в ЛПУ в соответствии с планом, согласованным с территориальным фондом ОМС.		1.Целевая ЭКМП проводится в случаях: 1.1. получения жалоб от застрахованного лица и его представителя на доступность и качество медицинской помощи; - необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при МЭК и МЭЭ; 1..2. летальных исходов при оказании медицинской помощи; 1.3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; 1.4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; 1.5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации; 1.6.заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи 2.Плановая ЭКМП проводится с целью: 2.1. оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 3.Плановая тематическая ЭКМП направлена на решение задач: 3.1. выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; 3.2. сравнение КМП, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Таблица 15.1. (продолжение)
	МЭК		МЭЭ		ЭКМП
Объем проводимой экспертизы	100 % от числа принятых к оплате счетов		При плановой МЭЭ объем от числа принятых к оплате счетов не менее: - 8 % - при стационарной медицинской помощи; - 8 % - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; - 0,8 % - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи*		Объем плановой ЭКМП: - в стационаре -5 % от числа законченных случаев лечения; - в дневном стационаре - 3 % от числа законченных случаев лечения; - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК
Метод проведения экспертизы	Проверка реестров счетов сплошным методом		1. Методом случайной выборки 2. По тематически однородной совокупности случаев		1. Методом случайной выборки 2. По тематически однородной совокупности случаев
Сроки проведения	Ежемесячно		Проверка счетов, предоставленных к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС (плановая МЭЭ) или в течение года после предъявления счетов на оплату (целевая МЭЭ)		Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинской помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок
Кем осуществляется экспертиза	Штатными специалистами СМО и территориальных фондов ОМС		Штатный и внештатный специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС		Штатный и внештатный врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование , свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Согласно философии международных стандартов ИСО, анализ процессов производства медицинских услуг является одним из элементов своеобразного инструментария, с помощью которого можно создавать, настраивать и поддерживать ракурс бизнес системы, к которой в полной мере может быть отнесена система оказания медицинской помощи. При этом речь идет, и теоретически, и практически, о любых процессах, имеющих при этом место, причем основным критерием качества их выполнения является удовлетворенность потребителя, т.е. пациента застрахованного в системе ОМС, который является конечным выгодоприобретателем всех производственных процессов ЛПУ и прямо или косвенно основным плательщиком. Иначе говоря, главным объективным интересом современного пациента как потребителя медицинских услуг является правильная постановка диагноза в возможно ранние сроки и надлежащее лечение при оптимуме временных и материальных затрат и минимуме так называемого «медицинского» стресса.

Страховые медицинские организации и фонды ОМС обязаны контролировать для застрахованного пациента качество производимых услуг с помощью стандартизованных процедур вневедомственной ЭКМП в системе ОМС, которые состоят из трех основных разделов.

& Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

& Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Она проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии и составляет не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;

8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико–экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

В соответствии со статьей 40 326-ФЗ ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Цель экспертизы – проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Она проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов. Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети «Интернет», устанавливается Федеральным фондом ОМС. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случае:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования составляет не менее:

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Очная экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза, а также другим экспертом качества медицинской помощи – экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям экспертов.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация – необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

медицинская организация – медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

В соответствии с частью 14 статьи 38 326-ФЗ, а территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

дату (период) проверки страховой медицинской организации;

состав комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятельностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля;

факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы;

меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

приложения (копии актов реэкспертизы и другое).

Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 8 статьи 40 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании статьи 42 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

15.3. Основания для отказа в оплате производителю медицинских услуг

Вневедомственная ЭКМП позволяет выявить нарушения в оказании медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, в том числе и с точки зрения оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи. Для оценки процесса оказания медицинской помощи, как правило, рассматривается совокупность следующих этапов:

сбор информации о пациенте;

постановка диагноза;

лечение пациента;

преемственность.

Замечания эксперта регистрируются в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) по каждому этапу в отдельности с обоснованием негативных следствий выявленных дефектов (ошибок) и (или) нарушений, которые позволяют описать негативное влияние дефектов на состояние основных компонентов качества медицинской помощи; причинно-следственных связей между выявленными нарушениями и негативными следствиями.

Для обоснования выявленных дефектов применяются следующие виды негативных следствий:

следствия для социальных ресурсов;

следствия для состояния пациента;

следствия для процесса оказания помощи;

следствия для ресурсов здравоохранения;

следствия для оценки процесса оказания помощи;

следствия для управления здравоохранением (оценки в потребностях ресурсов).

При проведении ЭКМП необходимо оценивать действия врача на отдельных этапах процесса оказания медицинской помощи в логической связи оцениваемого этапа с последующими этапами и обоснование экспертного мнения проводить с указанием реальных и (или) вероятных следствий дефектов.

На этапе сбора информации о пациенте экспертной оценке подлежат непосредственные, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов в течение всего срока пребывания пациента на лечении (объем, качество, своевременность и обоснованность оказанной пациенту медицинской помощи).

Дефекты этапа сбора информации о пациенте оказывают негативное влияние на:

процесс оказания медицинской помощи в случаях, когда они затрудняют оказание медицинской помощи или являются причиной дефектов последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза, лечения пациента и преемственности);

оценку процесса оказания медицинской помощи, если они затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения последующих этапов процесса оказания медицинской помощи (постановки диагноза и лечения пациента);

ресурсы здравоохранения в случаях, когда они выражаются в недостаточном или избыточном (необоснованном) использовании методов лабораторной и инструментальной диагностики, назначении консультаций специалистов, удлинении (сокращении) сроков лечения пациента.

На этапе постановки диагноза экспертной оценке подлежат формулировка, содержание, рубрификация и время постановки клинического и заключительного диагнозов.

Дефекты этапа постановки диагноза в основном влияют на процесс оказания медицинской помощи (на этапы лечения пациента и преемственности), так как неправильная постановка диагноза оказывает негативное влияние на лечение пациента в тех случаях, когда оно было необходимо, но не проводилось либо проводилось, но без показаний, и на преемственность – когда необходимое тактическое решение по месту и профилю госпитализации (лечения) пациента не было принято и (или) реализовано либо принятое и исполненное тактическое решение не было необходимым. Дефекты этого этапа влияют на эффективность управляемости системы, так как затрудняют оценку потребности во всех видах ресурсов здравоохранения.

На этапе лечения пациента экспертной оценке подлежат обоснованность, достаточность, своевременность, правильность применения и описания примененных способов и методов лечения (хирургических, медикаментозных и др.). Дефекты этого этапа влияют на:

состояние пациента в случаях, когда вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или возникновения нового патологического процесса;

социальные ресурсы, когда их влияние на состояние пациента реально и значительно, что сопровождается повышением риска преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или ухаживающих за ним людей;

ресурсы здравоохранения (недостаточное использование или перерасход ресурсов лечения), когда дефекты лечения выражаются в недостаточном или в избыточном (необоснованном) использовании необходимых методов лечения.

Если дефекты этапа лечения пациента приводят к развитию осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и (или) лечебных мероприятий, удлинению сроков лечения, в экспертном заключении необходимо отметить их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые).

В ряде случаев дефекты этапа лечения пациента могут оказать непосредственное негативное влияние на процесс оказания медицинской помощи, например, обуславливая нарушения в постановке диагноза на следующем этапе оказания медицинской помощи. Дефекты лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают влияние на оценку процесса оказания помощи (оценку лечения).

На этапе преемственности анализу подлежат:

обоснованность места и длительности лечения;

обоснованность и своевременность перевода на другой этап лечения;

информационное обеспечение о проведенных исследованиях и лечении на данном этапе;

рекомендации для следующего этапа лечения.

Дефекты этапа преемственности могут оказывать влияние на состояние пациента и социальные ресурсы аналогично дефектам лечения. При этом дефекты этого этапа, оказывающие негативное влияние на состояние пациента, могут привести к перерасходу ресурсов на последующих этапах медицинской помощи.

При описании выявленных нарушений в экспертном заключении должны использоваться коды дефектов Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и мерам экономической ответственности (далее – Перечень) (табл. 15.2).

Таблица 15.2. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:
1.2.2	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр печения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи:
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.	включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
4.6.2.	несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1.	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета:
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов;
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
5.2.	Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
5.2.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.
5.3.	Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1.	Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
5.3.2.	Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;
5.3.3.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
5.4.	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
5.4.2.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
5.5.	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
5.5.2.	Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации:
5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
5.7.	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
5.7.2.	Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
5.7.3.	Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
5.7.4.	Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС.
5.7.5.	Включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
5.7.6.	Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

Приведенный перечень соответствует приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, от 01.12.2010 № 230, рекомендациям и разъяснения ФФОМС (письмо от 15.03.2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации приказа ФФОМС от 01.12.2011 г. № 230»), Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ на текущий финансовый год.

Все разделы экспертного заключения подлежат заполнению. При этом в экспертном заключении экспертом должны быть отражены все выявленные им дефекты отдельных этапов процесса оказания медицинской помощи, с указанием кодов дефектов и обоснованием их негативных следствий, определен ранг наиболее значимого дефекта, а также должен быть сформулирован вывод о качестве оказанной пациенту медицинской помощи.

При выявлении в процессе ЭКМП необоснованно увеличенной длительности лечения, в описании дефектов преемственности экспертом в экспертном заключении указываются даты необоснованного пребывания пациента в круглосуточном стационаре, стационаре дневного пребывания или посещений в амбулатории.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 326-ФЗ результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФОМС (приложения 5, 6 к порядку КОСКУ), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Расчет и внесение в акт размера финансовых санкций по итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи проводит специалист организации, назначившей проведение экспертизы.

После окончательного оформления результаты ЭКМП направляются в подразделение СМО, осуществляющее финансово-экономическое взаимодействие с медицинскими организациями и в информационный отдел СМО.

Защита прав застрахованных. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №　323-ФЗ содержит в себе недостатки концептуального и юридического характера, что уже сегодня способствует созданию условий для нарушений прав и законных интересов потребителей медицинских услуг. К ним относится:

Существенная неполнота, пробельность регулирования прав пациентов и гарантий таких прав.

Недостаточные гарантии конституционного права на бесплатную медицинскую помощь (часть　1 статьи　41 Конституции Российской Федерации).

Отсутствие гарантий права пациента на защиту от психологического манипулирования и иных форм психологического насилия.

Значительные недостатки формулировок о праве на получение медицинской консультации (консультации врачей-специалистов).

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Явная недостаточность правового регулирования оснований, гарантий и механизмов паллиативной медицинской помощи.

Неудовлетворительное правовое регулирование установления смерти человека и обязательного производства реанимационных мероприятий (статья　66), допускающее возможность ошибок и злоупотреблений.

Явная неэффективность правовых норм, направленных на противодействие мошеннической деятельности в области медицины.

Отсутствие в необходимой степени детализированных гарантий качества оказываемой медицинской помощи и четких критериев оценки качества этой помощи.

Недостаточная ясность гарантий и условий бесплатного совместного нахождения члена семьи или иного законного представителя с ребенком в медицинской организации при оказании этому ребенку медицинской помощи в стационарных условиях.

В связи с этим, параллельно с Федеральным законом №　323-ФЗ в 2011-2012 гг. принимаются шаги по укреплению механизмов защиты прав застрахованных по ОМС в РФ (рис. 15.2).

Шаги по укреплению механизмов защиты прав застрахованных в системе ОМС

Рис. 15.2. Шаги по укреплению механизмов защиты прав застрахованных в системе ОМС

Аналитическая работа, проводимая системой ОМС в РФ в течение последних лет показывает, что число обращений застрахованных по различным поводам (Приказ ФФОМС от 16 августа 2011 г. № 145), формируется на уровне 18 565　331 обращений в 2010 г. и 27 371　807 – в 2011 г. Причем около трети всех жалоб было признано обоснованными. В структуре причин обоснованных жалоб превалирует жалобы на незаконное взимание денежных средств с застрахованных граждан в ЛПУ системы здравоохранения РФ, на втором месте – организация работы ЛПУ, на третьем месте – отказы в оказании медицинской помощи застрахованным (рис. 15.3).

В рамках проводимого анализ деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам ОМС за 2011 год в РФ проводится досудебная и судебная защита прав застрахованных граждан, причем объемы этой защиты застрахованных по не отражает реальной потребности в ней населения РФ.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона ТФОМС в 2011 г. осуществлялся повторный МЭК 117,0 млн. счетов, что составило 12,1 % от общего количества счетов, прошедших МЭК в страховых медицинских организациях.

Структура причин обоснованных жалоб граждан РФ, застрахованных в системе ОМС в 2010 и 2011 гг. (в %)

Рис. 15.3. Структура причин обоснованных жалоб граждан РФ, застрахованных в системе ОМС в 2010 и 2011 гг. (в %)

Необоснованно отклоненными СМО по результатам повторного МЭК признано 43,6 тыс. счетов или 0,4 % от всех повторно рассмотренных счетов. ТФОМС проведено 153,4 тыс. повторных МЭЭ по 553,7 тыс. страховым случаям, что в среднем по Российской Федерации составило менее 2,5 % от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении МЭЭ. Проведено 23,3 тыс. повторных ЭКМП, на которых рассмотрено 112,2 тыс. страховых случаев, что в среднем по Российской Федерации составило менее 1,0 % от всех случаев, рассмотренных при первичном проведении ЭКМП (рис. 15.4).

Объемы разрешения претензий пациентов к ЛПУ в досудебном и судебном порядке в 2010-2011 гг.

Рис. 15.4. Объемы разрешения претензий пациентов к ЛПУ в досудебном и судебном порядке в 2010-2011 гг.

Территориальный реестр экспертов. Приказ Федерального фонда ОМС от 13 декабря 2011 г. N 230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования» и размещение его на официальном сайте территориального фонда ОМС формирует определенные позиции поддержки системы вневедомственной ЭКМП.

Этот порядок ведения реестра был разработан в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, в соответствие с которым ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи. Реестр ведет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с едиными организационными, методологическими и программно-техническими принципами. Реестровая запись содержит следующую информацию об эксперте качества медицинской помощи:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) дата рождения;

в) место работы по специальности;

г) должность по месту работы по специальности;

д) специальность;

е) реквизиты:

основного документа, удостоверяющего личность гражданина на территории Российской Федерации (номер, серия);

диплома о высшем медицинском образовании;

сертификата (сертификатов) специалиста (свидетельства (свидетельств) об аккредитации (при наличии));

свидетельства (свидетельств) о присвоении квалификационной категории (при наличии);

диплома (дипломов) об ученой степени (при наличии);

свидетельства о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и др.

Решение о включении врача-специалиста в реестр принимается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Исключение эксперта качества медицинской помощи из реестра осуществляется решением директора территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченным им должностным лицом из числа заместителей директора территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленного приказом территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании:

Общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных в сфере ОМС в Российской Федерации в 2011 году, составило 17　790 . Организацию и проведение ЭКМП осуществляло 8　322 эксперта качества, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. В 2011 году не принято к оплате и удержано с медицинских организаций 21,7 млрд. рублей, при этом в результате уплаты штрафов медицинскими организациями – 260,7 млн. руб. или 1,2 %.

Отечественное здравоохранение проходит сложное социально-экономическое реформирование, преодолевая проблемы децентрализации и демонополизации госсектора производства медицинских услуг. Реформы отрасли прогнозируют её позитивное развитие с формированием высокотехнологичной модели. Вневедомственная экспертиза КМП является относительно новой формой деятельности, возникшая с введением системы медицинского страхования и приведшая к возникновению у медицинских учреждений правовых обязательств перед другими субъектами, находящимися за пределами ведомственных отношений.

Вопросы
　
Каковы приоритеты интересов в области КМП у потребителей и производителей медицинских услуг?
　
Каковы экономические стимулы обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС?
　
На основании какой нормативной базы реализуются контроль Фондов ОМС и СМО за деятельностью производителей медицинских услуг?
　
Дайте характеристику рекомендуемого структурного и кадрового состава службы контроля КМП в СМО.
　
Каковы цели и задачи проведения медико-экономического контроля КМП в системе ОМС?
　
Каковы цели и задачи проведения медико-экономической экспертизы в системе ОМС?
　
Каковы цели и задачи проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС?
　
Каков порядок решения спорных вопросов и обжалования ЛПУ результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС?
　
Каковы отличия целевой, плановой и плановой тематической медико-экономической экспертизы в системе ОМС?
　
Каковы отличия целевой, плановой и плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС?
　
Что является причиной проведения плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи?
　
Дайте характеристику оснований для проведения повторных медико-экономических или экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз).
　
На каких этапах оказания медицинской помощи застрахованному формируются основания для отказа в оплате производителю (ЛПУ)?
　
Дайте характеристику пяти разделам перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
　
Какие шаги по укреплению механизмов защиты прав застрахованных в системе ОМС предпринимаются в последние годы?

Эта книга опубликована на сервере MedLinks.ru
URL главы http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=3360
Главная страница сервера http://www.medlinks.ru