5.1. Проблемы народонаселения и охрана здоровья женщин и детей

Социально-экономическая ситуация, сформировавшаяся в ДФО в последние десятилетия, привела к широкому распространению среди дальневосточников стрессовых ситуаций в повседневной жизни, росту числа и тяжести заболеваний, снижению уровня жизни большинства семей, имеющих детей, а также снижение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи. На этом фоне устойчивый характер приобрели негативные сдвиги в состоянии здоровья матерей и детей. Нарастание уровня экологического неблагополучия, социальнопсихологического стресса, ухудшение качества питания, издержки образовательных реформ, увеличение доли детей из социопатических семей – все это привело к тому, что число здоровых детей в регионе не превышает 8-10 %.

Ухудшение здоровья подрастающего поколения влечет за собой негативные последствия в виде неготовности к обучению в школе, ограничению профессиональной пригодности, нарушению формирования репродуктивного потенциала и пр. Именно в условиях дефицита трудового потенциала для обеспечения поступательного экономического развития региона в ближайшие десятилетия потребуются трудовые ресурсы с высокими физическими, психическими и социальными характеристиками. Сохранение и приумножение качества трудовых ресурсов требуют значительных инвестиций в человеческий капитал.

Многие исследователи считают здравоохранение и образование важнейшими формами вложений в человеческий фактор, трактуя это в целом как инвестиции в человеческий капитал. «Один из способов инвестирования в человеческий капитал – улучшение физического и эмоционального состояния человека». Инвестиции в охрану здоровья, по мнению Дж. Кендрика, в течение определенного времени дают эффект как в денежной, так и психологической форме. Интересен и иной подход, рассматривающий отрасли социальной сферы как некую систему однородных институциональных образований (поликлиники, больницы, школы, театры и т. д.). Таким образом, и затраты на охрану здоровья семьи и ее членов, признаются капитальными вложениями общества. Это требует в свою очередь достаточно четких критериев для анализа эффективности капитальных вложений с точки зрения достижения конечных результатов инвестиционных программ, таких как Федеральная программа «Дети России» на 2007–2010 гг., Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ» и др.

Ключевым элементом современной модели оценки эффективности капитальных вложений при производстве медицинских услуг детям и подросткам является процессный анализ. При этом в основе управления по результатам деятельности лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно-обоснованных результатов.

Основными принципами эффективного функционирования ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка являются следующие:

- Качество – это основная цель любой деятельности в ЛПУ.

- Потребители (семья, дети и родители) и их нужды формируют цели и задачи ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР), его работу, но не наоборот.

- Для улучшения качества и безопасности медицинских услуг необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы.

- Вместо фиксированных стандартов – непрерывное совершенствование процессов оказания медицинской помощи женщинам и детям.

- Основные направления по улучшению качества в службе ОЗМиР основаны не на интуиции, а на анализе процессов.

- Руководители учреждения и его подразделений должны знать точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.

Управляющие структуры региона прекрасно понимают, что «необходимо переходить на современные технологии управления ЛПУ», но как это сделать и где те руководители ЛПУ, подготовленные к реализации современных технологий по управлению производством качественных и безопасных медицинских услуг женщинам и детям. Сегодня имеется острая необходимость адаптации современной модели управления к реальным условиям функционирования ЛПУ службы ОЗМиР, которая была бы экономичной, доступной для понимания всего персонала.

Еще на десятом съезде педиатров России, прошедшего в феврале уже далекого 2005 г., прозвучал призыв его организаторов направить усилия производителей медицинских услуг на увеличение объема мероприятий по медицинской профилактике, снижению заболеваемости и инвалидности детей всех возрастных групп, приданию деятельности ЛПУ службы ОЗМиР социальной направленности. Эти призывы повторяются на очередных форумах, таких как «Первый Национальный съезд врачей Российской Федерации», прошедший в Москве 05 октября 2012 г., и других. К сожалению, пока, кроме призывов реальных шагов в этом направлении сделано немного.

Усугубляет ситуацию и то, что в стране в целом и в отдельных регионах прогрессивно снижается численный состав женщин репродуктивного возраста. Принятые к реализации с 2006 года национальные проекты в сфере здравоохранения и строительства доступного жилья способствовали созданию условий для смягчения демографического кризиса, однако заложенные в них меры являются неадекватными реальному состоянию дел в северных и восточных регионах страны.

В ежегодном Послании Федеральному Собранию, оглашенном 30 ноября 2010 года, Президент России заявил: «Мы взялись за демографическую проблему всерьез и надолго, но должны понимать, что в ближайшие 15 лет будут сказываться последствия демографического спада 90-х годов, а число женщин так называемого репродуктивного возраста значительно сократится. И это серьезная угроза, это вызов для всей нашей нации». Средний вариант прогноза Росстата указывает на весьма сложную перспективу в данном вопросе (табл. 32).

Следует отметить, что даже в самой ближайшей перспективе число женщин фертильного возраста будет продолжать уменьшаться, а призывы участников съездов педиатров России региональными властными структурами ДФО услышаны не были, что заблокировало реализацию этих призывов. Поэтому ждать каких-либо положительных результатов по основным направлениям функционирования службы ОЗМиР ДФО пока не приходится. Население стареет, число детей и женщин репродуктивного возраста сокращается, значительная часть семей, имеющих детей, социально деградирует, что ставит под сомнение перспективы формирования собственных трудовых ресурсов для инновационного развития Дальнего Востока России.

Таблица 32. Перспективная численность женщин репродуктивного возраста в России по прогнозу Росстата (средний вариант; тысяч)

С этим вопросом напрямую связаны иллюзии региональных властных структур относительно роста рождаемости и регулярные «победные» выступления руководителей субъектов РФ ДФО по вопросу тенденции увеличения рождаемости в руководимых ими регионами. Однако видимая простота оценки тенденции к увеличению числа родов не должна уводить от трезвых оценок динамики демографических процессов, поскольку молодые люди хотят иметь значительно больше детей, чем они сейчас могут себе позволить, и роль региональных политиков состоит в том, чтобы помочь им достичь желаемого размера семьи. В связи с тем, что Россия является членом ЕРБ ВОЗ, следует рассмотреть вопрос с позиции экспертов этой организации.

В Резолюции европейского парламента о демографическом будущем Европы (от 21 февраля 2008 г.) утверждается, что «среднее число в 1,5 ребенка на женщину не является отражением выбора женщин или современных намерений граждан на создание семьи». Эта доминирующая и во многих отношениях наиболее удобная политическая парадигма в значительной степени основывается на неправильном использовании коэффициента суммарной рождаемости условного поколения, который сравнивается с когортным показателем желаемого размера семьи, как если бы он сам был когортной мерой рождаемости. Эта же проблема лежит в основе другого политического утверждения, широко используемого в России, а именно утверждения о переломе тенденции к снижению рождаемости. Многие политики указывают на недавнее увеличение рождаемости как на доказательство успешности их политики. В то время как это увеличение не может быть интерпретировано как перелом тенденции низкой рождаемости, потому что в основном оно является следствием ожидаемого завершения процесса откладывания деторождения, в котором политика государства играет незначительную роль. И именно частое неправомерное использование коэффициента суммарной рождаемости служит причиной дезориентирующих выводов.

Сегодня накапливается все больше свидетельств того, что семейная политика государства или региона может стимулировать явные колебания величины коэффициентов суммарной рождаемости, которые часто отражают скорее, изменения календаря рождаемости и интервалов между рождениями, нежели собственно рост рождаемости. В частности, адекватная политика может стимулировать рождение детей с уменьшением промежутка между очередными родами.

Пример влияния на коэффициент суммарной плодовитости эффекта изменений политики можно привести из отечественной истории России после 1982 года. Изменения политики в этот период выразились в увеличении периода получения пособия по уходу за ребенком и, что более важно, в расширении возможности матерей получать отпуск по уходу за ребенком до достижения им трех лет.

После введения этих мер, коэффициент суммарной плодовитости в России увеличился с 1,88 в 1981 году до 2,09 в 1983 году и потом, после недолгой паузы, до 2,23 в 1987 году. Однако то, что выглядело как успешная политическая мера, которая привела к желанному увеличению рождаемости, на самом деле было, главным образом, косвенным эффектом изменений в календаре рождений, приведших к временному подъему коэффициента суммарной плодовитости текущего периода. Средний возраст матери при рождении первого ребенка незначительно снизился, но наиболее выраженный эффект был зафиксирован для женщин, имевших одного ребенка, которые родили второго с гораздо более коротким, чем обычно, интервалом. В «поперечной» перспективе интервал между первым и вторым рождениями между серединой 1970-х и серединой 1980-х годов сократился с 5,5 до 3,5 года. Хотя второй ребенок появлялся «быстрее», чем прежде, особенно у женщин, родившихся в конце 1950-х-начале 1960-х годов, демографы не обнаружили никакого роста вероятности рождения второго ребенка у женских когорт. Они пришли к выводу, что «демографический эффект политики не проявился в увеличении среднего размера семьи у какой-либо из социальных групп».

Именно в этих условиях одной из самых острых проблем современного развития территорий ДФО является разрушение накопленного десятилетиями трудового потенциала региона. Устойчивое развитие региона предполагает формирование базы ресурсов труда, адекватной имеющемуся потенциалу экономического роста. В условиях инерционности социально-демографических процессов, нехватка собственных трудовых резервов заставляет искать новые, во многом нетрадиционные для России способы восполнения трудового потенциала, что грозит через несколько десятилетий потери сначала экономической, а затем и политической самодостаточности субъектов РФ ДФО как составной части Российского государства.

В настоящее время одним из источников дополнительной рабочей силы для ДФО считается густонаселенный Азиатско-Тихоокеанский регион. В связи с этим, большую научную и практическую значимость обретают вопросы, связанные с привлечением и использованием в экономике региона иностранной рабочей силы. Необходимость глубокого теоретического осмысления процессов привлечения иностранной рабочей силы, актуальность изучения опыта регулирования миграционных процессов развитых стран, своевременность разработки дальновидной и взвешенной региональной политики в отношение иностранной рабочей силы, обусловлены развитием интеграционных процессов в АТР и активным вовлечением в них восточных регионов России.

Иностранная трудовая миграция из источника потенциальных угроз может трансформироваться в фактор развития региона в соответствии с его долгосрочными экономическими интересами. Необходимым условием для этого является смена характера миграции со стихийного – на регулируемый вариант, посредством осуществления целенаправленной политики государства.9 Такое теоретическое обоснование инновационного развития региона наталкивает на неприятные выводы. В частности, существует мнение о том, что формировать собственные трудовые ресурсы на Дальнем Востоке России не обязательно, следовательно, и инвестиции в человеческий капитал региона можно снизить!?

По мнению некоторых региональных экономистов и политиков, инновационная экономика ДФО должна строиться на вахтовых методах добычи золота, платины, алмазов, углеводородного сырья, древесины и др. Что же относительно глубокой переработки сырья, то здесь можно обойтись завозом в регион иностранной рабочей силой или развивать переработку в соседних государствах. В южные территории региона в такой ситуации должны стать территорией «транзитером», т. е. территорией по которой будут проложены газои нефтепроводы, линии электропередач, автомобильные и железные дороги, по которым будут транспортироваться ресурсы и энергия. В крайнем случае, часть территорий региона, особо богатых природными ресурсами можно будет сдать в аренду (концессии). Именно в такой ситуации можно будет обойтись минимумом постоянного населения на Дальнем Востоке России. Заманчивая ситуация…

В частности, как сообщило 21 марта 2011 г. ИА REGNUM на совещании по вопросу: «О реализации государственной политики в сфере материнства и детства и профилактики социального сиротства», которое провел заместитель полномочного представителя президента РФ в Дальневосточном федеральном округе А. Левинталь, представлены удручающие факты результатов «заботы государства» о подрастающем поколении региона, в частности:

- в ряде субъектов РФ ДФО снизились реальные денежные доходы населения, прежде всего в семьях с детьми;

- на очереди на предоставление места в детсадах в ДФО стоит более 100 тысяч детей;

- число детей-сирот, не имеющих жилья, в регионе составляет около трех тысяч человек;

- число умерших по-прежнему превышает число родившихся;

- региональный показатель младенческой смертности выше среднероссийского;

- численность получателей ежемесячного пособия по уходу за ребенком − 160 тысяч человек.

Факты, приведенные на вышеуказанном совещании следует рассматривать с точки зрения специфических особенностей Дальнего Востока России:

- удаленность от федерального центра;

- рост цен на топливо и транспортные расходы;

- рост тарифов на электрическую и тепловую энергию;

- отставание темпов роста денежных доходов на душу населения в ДФО от среднероссийскиих;

- блокада доступа большинства дальневосточников к научным и культурным ценностям России, курортам и санаториям из-за роста транспортных тарифов;

- изоляция многих семей из-за отсутствия возможности встречаться с родственниками, проживающими в западных районах страны;

- уровень обеспеченности жильем населения региона, несмотря на низкую плотность населения, ниже среднероссийского уровня.

Сопоставление результатов государственной политики в сфере материнства и детства и специфических особенностей региона позволяет придти к неутешительному выводу, что семьи дальневосточников отстают не только по уровню реальных денежных доходов, но и по потреблению основных услуг, которые отражают качество жизни и миграционную привлекательность региона.

По пессимистическому прогнозу ЮНЕСКО число жителей ДФО к 2025 г. может уменьшиться более чем на треть и составить около 4,7 млн человек (уровень 1959 г.). К 2050 г. при сохранении сложившейся демографической ситуации на Дальнем Востоке число жителей может составить около 4 млн человек.

Поэтому очередной шаг на пути дезинтеграции региона не за горами. По мнению министра экономического развития РФ Э. Набиуллиной к 2030 году трудоспособное население государства сократится на 12 % по отношению к 2012 году, что явится одним из серьезных ограничений долгосрочного развития. Это вызовет дефицит на рынке труда, что станет серьезной проблемой, и повлечет за собой включение финансовых мероприятий, смягчающие это давление. Оценка современных тенденций в изменении структуры и благосостояния семей, проживающих на территории Дальнего Востока, а также анализ некоторых аспектов сохранения здоровья дальневосточников с точки зрения эффективности государственной региональной политики еще раз подтверждает устойчивые тенденции деградации трудоспособного населения региона. С позиции формирования общих закономерностей развития трудового потенциала России, перспективы формирования трудового потенциала ДФО выглядят значительно хуже.

Сокращение населения в ДФО является свидетельством безотлагательной необходимости изменения приоритетов внутренней политики и переноса ее в сферу развития семьи, подкрепленной конкретными программами и государственными ассигнованиями, постоянным многогранным сотрудничеством дальневосточников, общественных организаций и движений с уполномоченными представителями исполнительных и законодательных структур региона.

Еще в 2002 году Harley Balzer (США, Вашингтон) отметил демографическую особенность России в виде сокращения русской популяции в сочетании с ростом нерусских, неславянских и неортодоксальных групп. Аналогичные процессы происходят и на Дальнем Востоке России, где весьма сильны процессы деградации семьи. Формируемые федеральные целевые программы, такие как «Россия без сирот», должны стать частью национального плана по защите детей, а интернаты, детские дома, сиротские приюты должны в ближайшее время уйти в прошлое, как пережиток сложного для страны времени. Но национальная стратегия должна учитывать не разрозненные популистские формы работы, такие как лишение родительских прав, предотвращение детских суицидов, введения школьной формы и т. п., а продуманные системные решения.

Национальная стратегия по защите детей, которую разработал Совет Федерации, представлена основными направлениями: семейная политика, доступность качественного обучения и воспитания, здравоохранение, равные возможности для уязвимых групп детей, создание системы защиты и обеспечение прав детей. При разработке выше указанной стратегии были учтены положения концепции демографического развития РФ до 2015 года, стратегии инновационного развития России до 2020 года, а также основные итоги и перспективы в области защиты прав детей, содержащиеся в сводном четвертом и пятом докладе «О реализации РФ Конвенции ООН о правах ребенка».

В конечном итоге, национальная стратегия о защите прав детей признает, что охрана здоровья матери и ребенка − важнейшая сфера деятельности государства. Результаты деятельности этой сферы приносят огромный экономический эффект. Поэтому эта сторона системы охраны здоровья населения и службы ОЗМиР заслуживает глубокого изучения. Длительное время управление здравоохранением строилось преимущественно на административных методах.

Не было главного − расчета медико-экономической и социальной эффективности использования средств, поиска альтернативных вариантов вложения ограниченных ресурсов. Внедрению в отрасли экономических принципов и методов управления в последнее время посвящено большое число работ отечественных специалистов (Кадыров Ф.Н., 1999; Вялков А.И., 2002; Щепин О.П., 2007 и др.).

В то же время, несмотря на то, что охрана здоровья матери и ребенка в настоящее время признается приоритетом как федеральных, так и региональных властей, результаты этой работы далеки от оптимальных оценок. В частности, за последние 15 лет показатели смертности детей до 5 лет и до года снизились более чем в 2 раза. Между тем, эти показатели все еще как минимум в 2 раза превышают средние по странам Евросоюза. Уровень младенческой смертности в Российской Федерации в 3,5 раза выше, чем в странах Европы. Показатели смертности подростков практически не снижаются. Среди причин смерти подростков 75 % приходится на внешние причины − травмы и отравления. Уровень самоубийств среди подростков в 4 раза выше, чем в странах Евросоюза. На протяжении последних 20 лет наблюдается рост заболеваемости детей по всем классам болезней.

Среди детей, оказавшихся в трудных жизненных ситуациях, и детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях, всего 4 % могут считаться здоровыми. Пораженность детей и подростков инфекциями, передающимися половым путем, гораздо выше, чем в среднем среди населения. Наиболее высока заболеваемость среди девочек-подростков 15-17 лет. Россия переживает самую масштабную ВИЧ-эпидемию в Европе. Наиболее высок риск заражения ВИЧинфекцией в возрастной группе 15-29 лет. За период 2000–2010 гг. число детей в возрасте до 14 лет, состоящих на учете в связи с алкоголизмом, выросло более чем в 1,6 раза. По данным ВОЗ, Россия находится на 4 месте в мире по распространенности табакокурения среди подростков (курильщиками являются более 30 % мальчиков и 17 % девочек в возрасте 15-18 лет).

Субъекты РФ ДФО в своем большинстве являются «лидерами» по уровню социального неблагополучия населения среди всех регионов России, что указывает на неэффективность государственной семейной политики в этом важном для России региона, а также на неудовлетворительный уровень эффективности управления как здравоохранением ДФО в целом, так и службой ОЗМиР, в частности.