6.3. Кадровые ресурсы лечебно-профилактических учреждений отрасли здравоохранения Дальневосточного региона

В условиях сформировавшихся рыночных отношений в различных отраслях хозяйства ДФО и глобального экономического кризиса отмечается резкое снижение эффективности всех системных функций российского здравоохранения – развития медицинской науки, профилактики и лечения заболеваний, подготовки и использования кадров, управления медицинскими учреждениями. И, наконец, кризис означает неопределенность будущего (преодоление упадка или окончательное разрушение) самого здравоохранения региона, поскольку весьма неопределенным выглядит будущее его основы − кадровой структуры отрасли.

В этой связи следует отметить, что в региональной медицине статус медицинского работника, в том числе и врача, постепенно утрачивает свою популярность. Уже сейчас нехватка врачей в государственных и муниципальных ЛПУ (подчеркиваем − физических лиц, а не штатных должностей) достигла критического значения. При этом, число врачей пенсионного и предпенсионного возраста в ЛПУ Дальнего Востока России с каждым годом увеличивается. Замена выбывших специалистов из отрасли проводится спонтанно, по годами накатанной колее «от исполненного», как правило, без учета уровня выбытия профессионалов, поведенческих мотиваций молодых специалистов на рынке труда и т. п. Складывается впечатление, что реальное управление кадрами в отрасли здравоохранения региона отсутствует, а управляющие структуры не хотят замечать кризиса кадров врачей и других медицинских работников.

Истоки системного кризиса отрасли и ее кадровых ресурсов следует искать в весьма недалеком прошлом, поскольку именно тогда и была заложена основная часть сегодняшних проблем. В 1972 году руководители здравоохранения СССР предложили мировому медицинскому сообществу провести международную конференцию, чтобы обсудить как общие закономерности развития систем здравоохранения, так и реальный опыт их успехов и неудач в разных странах и регионах. Предложение вначале не было принято западными странами, которые увидели в нем лишь пропаганду социалистического здравоохранения, но было поддержано рядом развивающихся стран и тогдашним Генеральным директором ВОЗ X. Малером. После этого в ВОЗ и ее региональных бюро, а также во многих странах развернулась большая подготовительная работа к Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по ПМСП в Алма-Ате (Казахстан), которая прошла 6–12 сентября 1978 г. с участием руководителей здравоохранения из 134 стран мира, представителей 67 международных организаций и средств массовой информации.

Итоги Алма-Атинской конференции вызвали громадный резонанс. Решения конференции были подтверждены Всемирной ассамблеей здравоохранения, а затем и Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., принявшей по предложению СССР, США, Индии, Финляндии, ГДР, Нидерландов и других стран резолюцию «Здоровье как составная часть развития» (ООН № 34.58 от 29.11.1979). В принятой ВОЗ «Стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г.» ставилась задача непрерывного улучшения состояния здоровья всего населения, предоставления каждому индивидууму доступа к первичной медико-санитарной помощи, а через нее – ко всем уровням всеобъемлющей системы здравоохранения.

Именно это стало причиной того, что даже сегодня спустя более 30 лет в публикациях и обсуждениях тезис о некоем идеале ПМСП в здравоохранении СССР продолжает тиражироваться. К сожалению, весь тогдашний отечественный опыт развития ПМСП со всеми его достоинствами и недостатками в последующие годы не стал основой для реформирования системы охраны здоровья населения, а уж тем более, дальнейшего развития ПМСП в постсоветской России. В 1980 и 1990-х годах участковые службы отечественных поликлиник продолжали отдаляться от семейного принципа обслуживания, значительно вырос удельный вес т. н. «узких специалистов» в штатных расписаниях ЛПУ, параллельно сформировались три мало зависимые друг от друга системы амбулаторно-поликлинической помощи первичного уровня. Детскому населению амбулаторная медицинская помощь оказывалась в детских поликлиниках, взрослым – в территориальных поликлиниках для взрослых, а беременным женщинам в женских консультациях. Персонал каждого учреждения решал «свои» задачи, что в конечном итоге разрушало семейный подход к охране здоровья. Все чаще и чаще понятие «охрана здоровья населения» подменялась понятием «оказание медицинской помощи». Резко упал престиж профессии участкового врача, а это, в свою очередь, привело к постепенному «вымыванию» квалифицированных кадров из ПМСП.

Неправильным было бы не упомянуть и о том, что делалось несколько попыток по восстановлению семейного подхода в обслуживании населения. В частности, предложения о внедрении технологий акушерско-терапевтическопедиатрических комплексов (АТПК) и всеобщей диспансеризации населения. К сожалению, эти организационные технологии оказались нежизнеспособными и не были реализованы. Для поднятия престижа ПМСП и ее кадрового потенциала в рамках реализации нового хозяйственного механизма (НХМ) были сделаны попытки реализации организационной технологии врача общей (семейной) практики с переводом системы финансирования ПМСП на частичное фондодержание, однако и эти технологии не нашли должной поддержки среди медицинского сообщества.

Сегодня остается только сожалеть о том, что в это непростое для отечественного здравоохранения время, когда руководители государства не смогли противостоять «мирной экспансии демократии» стратегического противника и удержать некогда великую страну от распада, была заложена бомба под здоровье народа. Последовавшие вслед за распадом СССР рыночные реформы, усилили кризис здоровья и привели к беспрецедентному в мирное время уменьшению количества и ухудшению «качества» населения России, деградации среды обитания и растущей неспособности социальных систем (в т. ч. и здравоохранения) защитить гражданина и обеспечить его жизненно важные потребности. Все без исключения субъекты РФ ДФО на старте реформ здравоохранения весьма невыгодно отличались от большинства территорий России, поскольку Дальневосточный регион в течение всего своего исторического развития имел типичные черты колониального освоения территории.

Рынок труда в здравоохранении ДФО уже в течение более чем двух десятилетий испытывает значительное напряжение и это видно по реализации хотя бы тех немногочисленных проектов, которые исполнены в рамках проведения в 2012 году саммита АТЭС в г. Владивостоке. «Львиная доля строителей объектов к этому саммиту велась руками гастарбайтеров из КНР, Турции, Вьетнама и др. В здравоохранении региона кадровая ситуация еще более напряженная, поскольку только за счет притока врачей и медсестер из республик бывшего СССР, таких как Украина, Казахстан, Кыргызстан и др., кадровую проблему не решить. Не удастся ее решить и за счет вахтовых методов работы медиков, которые все чаще и чаще используются при организации медицинского обслуживания персонала горнодобывающих и нефтедобывающих предприятий Магаданской и Сахалинской областей, а также северных районов Хабаровского и Камчатского краев.

Моральные и физические кондиции кадровых ресурсов отрасли здравоохранения региона и их способность эффективно реагировать на изменяющиеся внешние и внутренние условия в значительной степени ослаблены состоянием неуверенности, чувством страха и затяжного стресса. Употребление термина социальный стресс медицинских кадров, по нашему мнению, является справедливым при оценке сложных биосоциальных систем − семьи, человеческих популяций, кадровых ресурсов той или иной отрасли. К ним полностью применимы положения, выдвинутые П.К. Анохиным относительно системогенеза и поведения живых, сложных, динамических саморегулирующихся систем. Ведь в несравнимо ином моральном и физическом состоянии сегодня находятся кадровые ресурсы ОАО «РЖД», Роснефти, энергетических компаний и др., поскольку внешние и внутренние условия их существования стабилизировались, а чувство страха и затяжного стресса 1990-х годов уже стало забываться. Социальное положение наемных работников этих корпораций намного выше и стабильнее, чем у специалистов, занятых в отрасли здравоохранения.

По мнению экономистов, изучавших доступность муниципальных услуг для населения, наиболее значимой услугой для жителей Дальнего Востока является муниципальная услуга.9 Значимость услуг здравоохранения в рейтинге оценок жителей муниципальных образований еще раз указывает на уровень неблагополучия в региональной медицине, причем основой этого неблагополучия с точки зрения значительной части дальневосточников является дефицит врачебных кадров. Причем дефицит квалифицированных врачей – это не локальная проблема, это проблема глобального характера, на что указывает значительный уровень коэффициента совместительства среди врачебного персонала региона в начале 2013 года, составляющий в разных ЛПУ субъектов РФ ДФО от 1,25 до 2,31.

Создавшийся кадровый дефицит врачей в системах здравоохранения Дальнего Востока России невозможно погасить в течение короткого промежутка времени, поскольку цикл профессиональной подготовки врача длится минимум 7-10 лет. Результатом этого становится формирование проблем со здоровьем значительной части населения региона, что является одной из главных причин персональных банкротств дальневосточников, а у почти половины из них подпитывает стремление переехать «на материк» − так дальневосточники называют всю остальную Россию.

Кадровый дефицит врачей в сельских и отделенных северных поселениях ДФО накладывает свой весьма своеобразный отпечаток на организацию медицинской помощи дальневосточникам. В целом она организована преимущественно по принципу «прием по месту жительства», но отличается от городских схем тем, что пациенты имеют непосредственный доступ к медицинским услугам, чаще всего фельдшера ФАП, который может оказать первичную доврачебную помощь. Помощь семейного врача, участкового терапевта и узких специалистов, а также специализированную медицинскую помощь можно получить лишь по направлению фельдшера. О серьезной диагностике и лечении на ФАПах говорить не приходится.

По данным наших наблюдений на большинстве ФАПов региона донельзя изношенные основные фонды, отсутствует канализация и элементарное диагностическое оборудование. Даже во врачебных амбулаториях и не закрытых до сих пор участковых больницах возможности по диагностике минимальны, все, как правило, ограничивается устаревшими моделями рентгенаппаратов, УЗИ, ЭКГ, лабораторных анализаторов и светооптических микроскопов со значительным уровнем износа. Таким образом, большинству пациентов из указанных поселений все равно приходится обращаться в районную поликлинику, где последние сталкиваются или с многочасовыми очередями на прием к врачу, или им отказывают в приеме из-за отсутствия таковых.

В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В условиях реализации принципов рынка в здравоохранении ДФО наиболее деструктивное действие на врачебные кадры оказывают некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной (муниципальной) системе ЛПУ (деморализация, деинтеллектуализация и этический нигилизм).

В конечном итоге эти вопросы следует рассматривать в виде параметров производственной культуры в ЛПУ отрасли в виде типа отношений между администраторами, врачами и средним медицинским персоналом. До настоящего времени в большинстве ЛПУ Дальнего Востока России преобладает авторитарный стиль управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль «главный врач−лечащий врач−средний медработник» сама по себе не является идеальной, поскольку она порождает напряжение в коллективах/бригадах по производству медицинских услуг и вызывает конфликтные ситуации в ЛПУ. Авторитарность отношений в ЛПУ порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над поощрениями, деинтеллектуализацию и демотивацию медицинского персонала. И, все-таки главной проблемой для регионального здравоохранения является элементарная нехватка квалифицированных медицинских кадров.

Кадры руководителей отрасли. Системный кризис в отечественном здравоохранении связан с отсутствием квалифицированных кадров на всех уровнях производства медицинских услуг. Профессионалов остро не хватает не только в производственном звене – но и в звене управленческом. В этой связи, вспоминается грустная шутка советских времен: «Будешь хорошо учиться – станешь врачом, будешь плохо учиться – станешь главным врачом». Сейчас путь в главные врачи ЛПУ в регионе не так уж и долог, а там и до министерского кресла недалеко. В прежние годы региональный министр проходил профессиональную и управленческую школы. Теперь все это не актуально... Довольно часто региональные министры здравоохранения вырастают из бывших санитарных врачей, сотрудников страховых компаний, провизоров, бухгалтеров и др. Они плохо представляют себе систему охраны здоровья населения, особенности производства медицинских услуг, не постигали азов современного менеджмента, рыночной экономики и медицины. Они, как правило, всего достигли сами методом проб и ошибок, проявляя главное качество современного руководителя – преданность «хозяину» региона. Конечно, в такой ситуации не существует иных мнений, кроме мнения хозяина, как единственно правильного. Надо отметить, что в такой ситуации все разумные или альтернативные предложения по эффективности управления отраслью или сразу отвергаются с уже привычной резолюцией «не умничайте» или тонут в стопах многочисленных документов.

Руководители отрасли как заклинание повторяют слова: «Модернизация, юридическая и экономическая самостоятельность ЛПУ, информатизация, инновация и стандартизация». Заклинания о модернизации поддерживаются словами о необходимости внедрения систем оценки качества по индикаторам, о всеобщем лекарственном обеспечении жизненно необходимыми лекарствами, о реализации принятых и готовящихся в кабинетах чиновников и депутатов новых федеральных законов и т. п. Вот только тогда, говорят они, можно ставить вопрос о выздоровлении граждан от излечимых заболеваний, о существенном продлении жизни пациентов с хроническими болезнями, о доступности качественной медицинской помощи для жителей отдаленных уголков провинциальной России. О том, что в цивилизованном мире такие задачи решены уже давно, а отечественное здравоохранение даже не подступались к ним, об этом как-то не принято говорить вслух.

После 2010 года, когда отрасль здравоохранения вплотную подошла к выполнению планов модернизации, именно на этой стадии выяснилось, что руководители большинства ЛПУ люди, как правило «возрастные» и о региональных программах модернизации отрасли имеют в основном приблизительные сведения. Такие руководители уже многие годы привычно занимаются имитацией управления отраслью и ее реформированием и уступать своих «насиженных» мест никому не собираются. Уж где-где, а на Дальнем Востоке России нет дефицита кадров в управляющих структурах.

Современное состояние отрасли здравоохранения Дальнего Востока России при всем разнообразии процессов модернизации, объединяет одна проблема – отсутствие подготовленных профессионалов управления, которые могут адекватно воспринять, принять и реализовать идеи, вызовы и, уже ставшие реальностью, нормы изменений.10 Идеологически и законодательно созданы условия для самостоятельности существования ЛПУ.11 Однако динамика автономизации незначительна, несмотря на введение в критерии качества работы муниципальных и государственных органов управления, как отдельного показателя – количество учреждений перешедших в статус автономных.12

На наш взгляд, одной из ключевых причин медленного перехода учреждений социальной сферы ДФО на новые экономические условия, это моральная, функциональная, компетентностная неготовность действующих руководителей различного уровня к осуществлению иной позиции – менеджера медицинского учреждения. Существенным признаком иной позиции руководителя является умение принимать решения, которое предполагает развитие следующих качеств: самостоятельность мышления, аналитичность оснований действия, креативность и ответственность.13 Ведущей профессионально значимой характеристикой личности, в данном случае, можно считать самостоятельность мышления, что для современных руководителей здравоохранения региона остается проблемной зоной не только в силу сложности развития соответствующих психических процессов, но и неоднозначностью среды, влияющей на ценностные ориентиры при принятии самостоятельных решений.

Нельзя сказать, что в направлении модернизации управленческих кадров отрасли здравоохранения ДФО не было сделано позитивных попыток. В 2011 и 2012 гг. Российской академией государственной службы начата реализация Программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения в 2011–2014 гг.» (категория «А» и «Б»). Государственный заказчик программы − Министерство экономического развития РФ. Цель программы − подготовка высококвалифицированных управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования для обеспечения эффективной реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. В результате реализации этой весьма дорогостоящей программы ее заказчики планировали сформировать «кадровый резерв для уровней власти всех уровней в сфере здравоохранения».

Авторы этого издания участвовали в подготовке руководителей отрасли (группа «Б») Хабаровского края, Амурской и Еврейской автономной областей. Впечатление от специалистов, прибывших на обучение, сложное, поскольку их возрастной состав не вселял оптимизма с точки зрения подготовки «резерва» руководителей для отрасли (более ⅔ курсантов − лица пенсионного и предпенсионного возраста). В ходе проектного обучения было выявлено, что у обучавшихся руководителей ЛПУ почти полностью отсутствуют мотивации к самостоятельному принятию решений и необходимые для этого качества (самостоятельность мышления, склонность к системному анализу, креативность и ответственность), а самое главное − отсутствует элементарная подготовка по праву, экономике, планированию, управлению персоналом и т. п. Такой, чисто механический подход к отбору кандидатов в группу резерва и подготовке креативных руководителей для ЛПУ региона, по нашему мнению, заранее обречен на неудачу.

Еще в 2006 году директор Европейского регионального бюро ВОЗ докторр Marc Danzon отметил, что для формирования эффективных систем здравоохранения государства должны инвестировать в образование. В противном случае без профессионально подготовленных и молодых кадров здравоохранения достижения медицины могут стать недоступными для людей, нуждающихся в них (WHO, 2006).

Одна из серьезных проблем в современных региональных системах здравоохранения – это их неспособность привлечь и удержать молодых медицинских работников (Fabian, C.,1995; WHO, 1999). В России ситуация в обеспечении кадрами отрасли здравоохранения в последнем десятилетии значительно ухудшилась (Зурабов М.Ю., 2007). Причем в экономически развитых странах ситуация так же далека от идеальной (Перфильева Г.В., 2007). Во Франции доля врачей в возрасте до 40 лет в 1985 г. составляла 55 %, однако к 2000 г. их число снизилось до 23 %. Опрос, проведенный в Великобритании, показал, что около 40 % медработников в настоящее время в возрасте свыше 50 лет, следовательно, они уйдут на пенсию в ближайшие 10-15 лет (WHO. Regional Office for Europe, 2006).

Для подготовки высококвалифицированных профессионалов − руководителей ЛПУ, труд которых необходим для эффективной реализации региональных программ модернизации отрасли в масштабах района, региона или всей страны, нужна специальная система образования, предусматривающая тесное взаимодействие академических кругов с практическими учреждениями (Егоршин А.П., 1999).

Социально-экономические причины изменений в системе медицинского образования. Социально-экономические и политические события, произошедшие на Дальнем Востоке России на рубеже XX-XXI веков, стали причиной деградации семьи и формирования весьма неблагоприятных демографических тенденций – резкого уменьшения числа родившихся, повышения числа умерших, отрицательного естественного прироста населения (Киселев С.Н., 2006). Низкие показатели рождаемости, относительно высокая перинатальная смертность, рост распространенности хронических болезней и детской инвалидности в России в значительной степени определяют величину репродуктивных потерь, негативно влияющих на развитие общества (Баранов А.А., 2005; Spencer N., 2000). Эти негативные процессы соответствующим образом повлияли на качество жизни абитуриентов медицинских вузов Дальнего Востока (Дьяченко В.Г. с соавт., 2001).

В период обучения в высшей школе студенты испытывают воздействие целого комплекса средовых факторов, негативно влияющих на состояние их физического, психического и репродуктивного здоровья. Изменение стереотипа окружения, возрастание психологической нагрузки, дезориентация в обществе, особенно на начальном этапе обучения в вузе, приводят к стрессовому напряжению у студентов (Пчелина И.В., Дьяченко В.Г., 2004; Семенов С.Н., 2006). В связи с этим, на систему образования в целом и вузы, в частности, как на государственную структуру, обеспечивающую социальное развитие личности, помимо специальных задач ложится и задача сохранения физического, психического и нравственного здоровья будущих специалистов (Гурманчук И.Е., 2006). При этом, высшее профессиональное образование занимает последнюю ступеньку в структуре общественного воспитания личности, являясь важнейшим институтом формирования образованной, квалифицированной, культурной и интеллектуальной элиты государства (Григорьев Ю.И., 2007).

Вместе с тем, в условиях продолжающегося социального расслоения, отсутствия у молодых граждан равных шансов на получение образования, достойной работы, медицинских, социально-бытовых и других услуг нарастает неудовлетворенность жизнью, апатия, увеличивается количество стрессов (Герасименко Н.Ф., 1997; Вялков А.И., 2002), что вызывает проблему дезадаптации личности в обществе и ряд негативных явлений в молодежной среде (Володин Н.Н., 2000). Вполне естественно, что проблемы охраны здоровья будущих врачей тесно связаны с национальной системой образования и, довольно часто, имеют региональный оттенок (Шевченко Ю.Л., 2001; Щепкина Е. , 2002; Калининская А.А., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В., 2009).

Расширение географии образовательных услуг воспринимается многими вузами Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР) сегодня как выгодные быстро окупаемые инвестиции. Вузы стран-экспортеров образовательных услуг, таких как Республика Корея, Япония, США, Австралия и др., имеют все ресурсы для конкуренции с Российскими медицинскими вузами.

В частности, Китай стремится обеспечить присутствие иностранных вузов на своей территории и при этом обезопасить национальные вузы. Китай обязуется частично открыть странам ВТО образовательные услуги разных уровней и разрешить учреждать различные формы собственности (Берлин E., Сашин К., 2003). Такие программы контролируются государством: требуется признание не только местных органов управления образованием, но также и Министерства просвещения, регулируются специальным законодательством (Чжоу Маньшэн., 2007). За последние 15 лет удалось создать гибкую и прозрачную нормативную базу для решения вопросов учреждения, аттестации и управления совместными образовательными программами (Uroda A., 2006).

Отличительной особенностью подготовки медицинских кадров как одной из разновидностей ресурсов в системах здравоохранения различных стран АТР является их высокая стоимость, что связано с затратами на их профессиональную подготовку и оплату труда. По данным Всемирной организации здравоохранения до 70 % средств, выделяемых на здравоохранение, тратится на покрытие этих расходов (Altenstetter C., 1987; Aguilar S.,1993; Altenstetter C., 2001; Department of Health., 1999). В этой связи следует отметить, что в отличие от стран «большой семерки», Россия в ее сегодняшнем экономическом положении по ряду показателей отстает от экономически развитых стран мира. Например, соотношение индекса развития человеческого потенциала в России и экономически развитых странах составляет 0,747 и 0,932.

Следует отметить, что расходы наших соседей по Азиатскому СевероВостоку на образование значительно ниже, чем в США и сопоставимы с расходами России в большей мере. Так, плата за обучение в корейских вузах сравнительно невелика (от $1 500 до $4 500 в год), причем в Южной Корее не существует прямой связи между престижностью университета и размером платы за обучение в нем. Скорее наоборот: обучение в частных университетах, которые по престижности уступают государственным, стоит примерно в два раза дороже (в среднем $3 000 против $1 500). Американская идея о том, что любое образование, в том числе и медицинское, является товаром, и чем оно лучше, тем больше за него следует требовать денег, в странах АТР не прижилась (Боревская Н.Е., 2000; Хонъ Тусынъ, Ку Хэгын, 1993; Ким Кенъдонъ, 1993).

Особенностью организационных моделей высшего медицинского образования в странах Восточной Азии была крайняя динамичность в сочетании с национальными традициями (Ху Цзиньтао, 2003). Вообще же крайне уважительное отношение к медицине было характерно для народов всех азиатских стран с давних времен. Отношение это не было, разумеется, результатом некоей особой врожденной любознательности корейцев, японцев, китайцев или вьетнамцев. Сформировалось оно на вполне материальной основе. Хотя общества этих стран претерпели за последние столетия огромные изменения, отношение к образованию в целом осталось прежним (Мин Юнсик, 1995).

По мере приобретения опыта преподавания в высшей медицинской школе Дальнего Востока России мы отчетливо ощущаем, что вопросы медицинского, а вероятно и не только медицинского образования и подготовки кадров для высшей школы далеки от совершенства. Прежде всего, это связано с тем, что вся система получения знаний, к сожалению, построена на приверженности к определенным догмам (Смирнов Ф., 2005; Комаров Ю.М., 2009). Не формируется потребность самостоятельного нахождения нужного с точки здравого смысла или с точки зрения эффективности решения. Все реже и реже сама по себе система обучения стимулирует процесс мышления, умение думать и анализировать (Дьяченко В.Г. с соавт., 2001; Гули Люсюэшэн Хуэйго, 2004).

В последнее десятилетие было предпринято немало попыток достичь более оптимального соотношения в обеспеченности медицинскими кадрами между городом и деревней, между врачами-специалистами и врачами общей практики, между больницами, поликлиниками и другими лечебнопрофилактическими учреждениями (Global Education Digest., 2006). В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решаются в административном порядке (Whitcomb M.E., 1995). На Кубе, например, врачивыпускники должны два года проработать в сельской местности, при этом врач не может вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист. Подобный подход гарантирует непрерывное обеспечение медицинской помощи в сельских районах. Интеллигенция насильно выселялась в сельскую местность во время культурной революции в Китае в 1966–1976 гг. До получения дипломов выпускники высших медицинских учебных заведений некоторых стран Латинской Америки должны проработать определенное время в социальной сфере в наиболее нуждающихся регионах. Как правило, этот срок составляет от 6-ти до 18-ти месяцев (Goodman D.C. et al., 1996).

Высшая медицинская школа региона в рыночных условиях. Несмотря на то, что большинство медицинских служб принадлежат местному уровню, учреждения высшего медицинского образования подчиняются МЗ РФ, т. е., федеральной исполнительной власти (Овчаров, В.К., 2002). Поэтому обеспечение врачами почти полностью контролируется и финансируется на федеральном уровне, в то время как большая часть рабочих мест находится на самом нижнем уровне системы власти, которая фактически не может влиять на процессы, происходящие наверху (Огорелков Б., Ерунов В., 1992; Олдермен Д., 2001; Пальцев М., 2001). По мнению некоторых специалистов, МЗиСР РФ и влиятельное лобби медицинских отечественных медицинских ВУЗов помогают поддерживать высокое число студентов-медиков, создавая кризис перепроизводства медицинского персонала с высшим образованием, часто не ориентируясь на нужды непосредственных работодателей (Перфильев Г.М., 2007).

Отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских Вузов привела к ситуации, когда был нарушен поддерживавшийся в СССР баланс, при котором 80% выпускников заняты в терапии (в их число не входят педиатры, дантисты и другие), 10% в хирургии и 10% в акушерстве и гинекологии (Преображенская В.С., Зарубина А.В., 2002). Несмотря на введение платного обучения, большая и лучшая часть абитуриентов успешно сдает вступительные экзамены и получает бюджетное финансирование, впоследствии, однако, становясь специалистами узкого профиля (Сыстерова А.А., 2008). Некоторые из лучших студентов находят работу в частном секторе и государство не может восполнить затраты, направленные на их обучение (Прошляков В.Д., Яковлева Н.В., Варламов С.А., 2003).

Одним из центральных векторов развития Дальнего Востока России в настоящее время является научно-технический прогресс, основывающийся на информационно-телекоммуникационных технологиях. Во многих странах АТР составной частью планов модернизации производства медицинских услуг и создания новых технологий оказания медицинской помощи населению становятся вопросы повышения образовательного уровня и переподготовки кадров (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001, 2002). Подобные тенденции не могут не влиять на систему национального медицинского образования.

В обзоре политики стран-членов Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в области высшего образования подчеркивается: «Все больше и больше образование воспринимается в качестве ключевого фактора экономического развития» (Global Education Digest, 2006). В связи с увеличением потребности в получении медицинского образования среди молодежи из различных социальных слоев и спроса на квалифицированных специалистов, системе высшего медицинского образования ДФО приходится устанавливать новые формы связи между отечественными и зарубежными образовательными структурами, а также между сферами производства медицинских услуг (Семенов, С.Н., 2007; Ли Цинган, 2001; Чжоу Юаньцин, 2001). Поэтому сегодня уже можно говорить о том, что высшее образование в АТР постепенно трансформируется из закрытой системы в глобальную индустрию обучения и повышения квалификации, которая некоторыми учеными оценивается в 27 млрд долл. США (Сидоров П.И., 2003; Олдермен Д., 2001).

В последние десятилетия ведущие страны мира приступили к осуществлению преобразований своих систем медицинского образования, порой выливающихся в глубокие и многоплановые реформы, поскольку социальноэкономические изменения в обществе задают новые параметры функционирования систем образования и одновременно ставят перед ними новые задачи (Сыстерова, А.А., 2007; Altenstetter C., 2001; WHO Observatory, 2005). Преобразований и нововведений в таких условиях просто не избежать. Опыт показывает, что гораздо легче разрабатывать реформы, чем их осуществлять. Практически в любой стране их реализация осложняется двумя факторами: недостатком ресурсов и отсутствием механизмов, способных запустить реформы в действие (Chernichovsky D., Potapchik E., 1997; Twigg J.L., 1999; WHO, 2003).

Болонский процесс придал дополнительный импульс к отмене сохранившихся в отдельных странах двухуровневых структур научных степеней, в частности в таких странах, как Австрия и Германия. Ранее такие изменения были приняты в странах Восточной Европы и Балтии (Klazinga N., 2000; Sutherland K., Leatherman S., 2006). Происходит отход от формулы управления докторскими программами централизованным национальным органом и позиционирование их как части университетской деятельности, в том числе и по аспекту присуждения ученой степени (Hyerman J. et al., 2006). Параллельно формируется введение новых, преимущественно децентрализованных механизмов и процедур обеспечения качества образования. В их основе: самооценка; внешний, желательно международный, аудит качества; аккредитация независимыми организациями, публичность всех процедур и результатов оценки качества; обеспечение прозрачности управленческой и финансовой деятельности вузов; переход к реализации концепции «управление качеством образования» (Wilson R.M. et al., 1999). Внедряются новые инструменты организации отдельных направлений функционирования высшего образования. Так, накопительный переводной кредит приходит на смену академическим часам при учете выполненной учебной нагрузки. Вводится единое для всех стран Европы «Приложение к диплому», обеспечивающее эффективное их признание (Rosenmoller M., McKee M., Baeten R., eds., 2006). Осуществляются изменения в содержании образования, в первую очередь, с учетом интересов работодателей.

Формирование генерации кадровых ресурсов здравоохранения имеет отдаленную и, следовательно, относительно слабую связь с результатами деятельности систем здравоохранения. ЕРБ ВОЗ для преодоления этих негативных моментов в подготовке и управления кадрами отрасли здравоохранения сформировало несколько рекомендаций. В частности, обучение работников здравоохранения должно стать одной из ключевых составляющих реформы систем здравоохранения (EU., 2006; Ministers of Foreign Affairs et al., 2007). Эта деятельность должна быть тесно связана с другими функциями здравоохранения, необходимо создать более динамичные и прямые каналы обратной связи между

учреждениями, оказывающими медицинские услуги, и образовательными учреждениями, где работники получают медицинское образование и повышают свою квалификацию (Mooney H., Donnelly L., 2007). Кроме того, следует приложить огромные усилия для совершенствования подготовки персонала, для этого, во-первых, разрешение готовить новые кадры для системы здравоохранения должны получать только компетентные учебные заведения, во-вторых, необходимо проводить оценку качества программ подготовки и, наконец, гармонизировать структуру, чтобы аналогичные дипломы подразумевали аналогичные знания и навыки (Simoens S., Villeneuve M., Hurst J., 2005). И вновь потребуются международные усилия по решению финансовых и координационных вопросов.

Особое внимание следует уделять подготовке менеджеров и других работников системы здравоохранения, например экономистов. Назрела необходимость ввести элементы менеджмента в плановую подготовку медицинских работников, а также содействовать подготовке менеджеров в области здравоохранения (Population Ageing, 2002). Все вышеуказанное должно служить дальнейшему совершенствованию подготовки квалифицированных кадровых ресурсов здравоохранения, причем этот процесс должен быть динамичным, то есть способным адаптировать специалистов к изменяющейся среде благодаря непрерывному их обучению и оправдывать растущие ожиданиям общества (Dubois C.A., McKee M., Nolte E., eds., 2006; Dumont J.C., Zurn P., 2007).

Адаптация отечественной системы медицинского образования, по нашему мнению, требует продуманной и последовательной политики, чтобы избежать, особенно на начальном этапе, снижения качества подготовки специалистов. Не следует забывать и то, что отрасль здравоохранения Дальневосточного региона испытывает дефицит специалистов общего профиля – врачей общей (семейной) практики.

Анализ изменений, происходящих в отечественном здравоохранении, позволяет прогнозировать вероятные сценарии трансформации высшего медицинского образования. Следует отметить, что разработка концепции реформирования региональной системы медицинского образования на современном этапе – это весьма актуальная и трудоемкая задача. Ее решение будет способствовать повышению эффективности подготовки квалифицированных специалистов-медиков в соответствии с реальными потребностями рынка труда (Гончаренко В.П. и др., 1999). Концепция должна исходить из предпосылок, полученных на основе анализа социально-экономического развития территорий Дальнего Востока России; прогноза занятости населения и потребности учреждений системы здравоохранения в трудовых ресурсах на региональном и муниципальном уровнях; анализа показателей выпуска и оценки профориентационной направленности выпускников общеобразовательных школ региона; анализа динамики среднегодовой численности населения по возрастным группам; изучения соответствия уровня квалификации выпускников образовательных медицинских учреждений – специалистов общего профиля потребностям рынка труда системы здравоохранения (Пчелина И.В., Дьяченко В.Г., 2004).

Исходя из требований рынка труда выпускник современного регионального медицинского вуза должен: получить развернутое академическое образование и быть способным практиковать в основных областях клинической медицины; быть способным работать в системе здравоохранения совместно с другими врачами-клиницистами; должен иметь хорошие коммуникативные навыки; быть готовым совершенствоваться в течение всей жизни и продолжать профессиональный рост; быть способным работать, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических навыков (Кузьменко М.М., 1996; Khaliq A.A. et al., 2005; HLG/2006/8 FINAL ).

Для улучшения качества подготовки специалистов перед российскими медицинскими вузами стоят также задачи повышения технической оснащенности учебного процесса современными компьютерными технологиями, выработки совершенно новых подходов к преподаванию, разработки современных методических пособий, введения системы дистанционного обучения и т. д. (Щепин О.П., Купеева И.А., Щепин В.О., Какорина Е.П., 2007; Hyerman J. et al., 2006).

На сегодняшний день практически ни в одном медицинском вузе региона система дистанционного обучения эффективно не работает, правда, некоторые вузы уже вплотную подошли к решению этой проблемы. Если рассматривать более широко проблему качества подготовки именно медицинских специалистов, то она упирается в ряд специфических особенностей. Например, остановимся на такой важнейшей проблеме, как обеспечение педагогического процесса в медицинских вузах клиническими базами, в полном объеме оснащенными современным оборудованием и аппаратурой для диагностической и лечебной работы. Высокие рейтинги имеют преимущественно те медицинские вузы России, у которых есть собственные клинические базы, потому что такие базы – основа качественной подготовки врача.

Сегодня «Болонский процесс» в значительной мере развивается сверху вниз. Но основная проблема в том, что некоторые положения Болонской декларации неприемлемы для медицинского образования, которое имеет свою специфику. Основным камнем преткновения является введение двухступенчатого обучения. Вряд ли такой «специалист» после 3-4-х летней подготовки будет востребован практическим здравоохранением и найдет работу. Поэтому понятна обеспокоенность представителей российских медицинских вузов и руководителей МЗ РФ, которые с самого начала выступили против двухступенчатой базовой подготовки врачей (Косарев В.В., 1998; Комаров Ю.М.,1998; Здоровцов Г.И., 2000; Ефимова И.А. с соавт., 2003; Гурманчук И.Е., 2006).

Россия не одинока в своем неприятии двухступенчатой базовой подготовки врачей, поскольку в странах Европы имеется достаточно специалистов с аналогичным мнением. В Финляндии, Швеции, Дании, Польше уже принято решение не вводить двухступенчатую систему в медицинском образовании. Против двухступенчатой системы обучения врачей выступают Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная федерация медицинского образования, Постоянный комитет европейских врачей, международные и европейские ассоциации студентов-медиков (Khaliq A.A. et al., 2005; Chen J. et al., 2006). Как сказал генеральный секретарь Всемирной медицинской ассоциации Отмар Клойбер, двухступенчатая система в медицине не работает, и врачинедоучки не должны допускаться к лечению больных. Международная ассоциация медицинского образования и Ассоциация по медицинскому образованию в Европе приняли политическое заявление по Болонскому процессу, где выражено согласие с основными положениями Болонской декларации и поддержано включение медицинского образования в Болонский процесс (Gual A. et al., 2005; Buchan J., Perfilieva G., 2006). Но в то же время, как говорится в заявлении, в ходе реализации Болонской декларации следует учитывать специфику учебных планов и программ, а также сложившуюся нынешнюю ситуацию в медицинских школах Европы. Предлагается не вменять в обязанности медицинским вузам вводить двухступенчатую структуру обучения, по-прежнему отдавая предпочтение продолжительной по времени интегрированной одноуровневой подготовке (Sharp L.K. et al., 2002; Clay S.W., Conatser R.R., 2003; Marinopoulos S.S. et al., 2007).

На совещании ректоров медицинских образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования МЗиСР РФ с участием экспертов ВОЗ еще в 2005 основной темой обсуждения стала подготовка кадров по общественному здоровью. Это самая молодая и стремительно развивающаяся специальность в европейском регионе, которая подразумевает управление здравоохранением на популяционном уровне. Следует отметить, что, несмотря на экономический кризис, образовательные медицинские и фармацевтические учреждения системы МЗ РФ продолжают ежегодно выпускать около 22 тысяч молодых специалистов с высшим и более 70 тысяч со средним профессиональным образованием. Свыше 450 тысяч работников отрасли здравоохранения проходят ежегодно обучение на циклах повышения квалификации. В медицинских вузах осуществляется подготовка по новым, необходимым для развития отрасли, специальностям: сестринское дело (высшее медицинское образование), общая практика, экономика, клиническая психология и др., хотя в практическое здравоохранение они внедряются гораздо медленнее.

Кадровая политика здравоохранения. В Докладе о состоянии здравоохранения в мире (ВОЗ, 2007), особо отмечается, что в системах здравоохранения всех стран мира наблюдается кадровый кризис. «Одна из жизненно важных составляющих работы по укреплению систем здравоохранения – это люди. Однако для привлечения в отрасль здравоохранения молодежи с высоким уровнем показателей здоровья и последующей профессиональной их подготовки необходимо затратить много времени и вложить много денег» сказал Генеральный директор ВОЗ доктор Ли Чон-вук.

Цель кадровой политики в решении этих проблем весьма непроста. Необходимо подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события (Blitz B., 2005). Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны (ВОЗ, 2006).

Работники здравоохранения − люди, оказывающие медико-санитарную помощь тем, кто в ней нуждается, − находятся в центре систем здравоохранения (The management of health, 2003). Однако во всем мире кадры здравоохранения переживают кризис, от которого не застрахована ни одна страна. Результаты очевидны: это − клиники без медицинского персонала, больницы, которые не могут привлечь или удержать основных сотрудников (Dubois C.A., McKee M., Nolte E., eds., 2006). В мире существует хроническая нехватка медработников в результате десятилетий недостаточных инвестиций в их обучение, подготовку, заработную плату, условия труда и управление. Это привело к острой нехватке ключевых специалистов, росту показателей смены занятий и раннего выхода на пенсию, а также к национальной и международной миграции (Human resources, 2004). По существующим оценкам, в настоящее время в мире примерный дефицит врачей, акушерок, медсестер, фармацевтов, стоматологов и другого персонала составляет более 4 млн человек. Нехватка кадров касается не только работников практического здравоохранения (Human resources, 2005). Неудовлетворительное распределение ресурсов, неэффективное использование знаний или пренебрежение ими, а также миграция работников здравоохранения ухудшают и без того неблагополучную ситуацию (The health workforce, 2004).

Дальний Восток России в начале XXI века, являясь зоной экономической депрессии, продолжает испытывать трудности в обеспечении трудовыми ресурсами большинства отраслей хозяйства региона (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001). Причем качество имеющихся трудовых ресурсов с точки зрения их физического и психического здоровья значительно ниже, чем в соседних странах АТР.

Амбициозные планы по поступательному экономическому развитию Дальнего Востока России «торпедировались» ранее дефицитом инвестиций в «человеческий фактор» и в развитие здравоохранения региона. Это привело к тому, что, в течение последнего десятилетия наблюдается рост заболеваемости практически во всех группах нозологий, особенно высоки темпы прироста по болезням системы кровообращения, болезням костно-мышечной системы, травмам и отравлениям (Регионы России, 2007–2011). На этом фоне наблюдается рост временной нетрудоспособности и инвалидности. Как следствие негативных процессов состояния здоровья населения региона, показатель ожидаемой продолжительность жизни мужчин в ДФО в целом составил всего 56,2. Предварительные данные изучения состояния здоровья трудовых ресурсов системы здравоохранения, как основы медицины региона показывают, что состояние здоровья медицинских работников ниже, чем у дальневосточников в целом (Таенкова О.Н., Топалов К.П., 2008).

Относительные же показатели обеспечения кадрами ЛПУ субъектов РФ ДФО в начале XXI века должны внушать оптимизм – от 36,4 до 81,0 должности врача на 10 тыс. населения, поскольку в России в целом этот показатель составляет 42,7 на 10 тыс. (Регионы России, 2008), но это касается относительных показателей числа врачебных должностей на 10 000 населения. При более пристальном взгляде на этот показатель, с точки зрения обеспечения на 10 000 населения физическими лицами практикующих врачей, последний уменьшается почти в два раза.

Следует отметить, что в оценку реальной ситуации по обеспечению систем здравоохранения территорий ДФО вмешиваются разные подходы. Так, по официальной статистике учитывается количество штатных (плановых) должностей и, как правило, не учитывается уровень их обеспечения физическими лицами. Так вот в ЛПУ Дальнего Востока России обеспеченность штатных должностей отрасли здравоохранения физическими лицами колеблется от 45,7 % до 69,5 %. Такие оценки еще более «жестко» подкрепляют наше мнение об иллюзорности количественных преимуществ региона по обеспеченности врачами.

Если в ближайшие годы кадровая ситуация не изменится, то регион может столкнуться с тяжелейшей проблемой острого дефицита врачей.

Кроме того, при системном анализе обеспеченности кадрами ЛПУ ДФО бросаются в глаза значительные структурные диспропорции, которые заключаются в том, что «львиная» доля врачебных кадров концентрируется в областных/краевых ЛПУ, а уже на уровне муниципальных поликлиник этих же городов ощущается недостаток квалифицированных врачей. Но самый острейший кадровый дефицит сформировался уже более 10 лет назад в ЛПУ районных центров, сельских участковых больницах и врачебных амбулаториях Дальнего Востока России (Дьяченко В.Г., Пригорев В.Б., 2003). В результате, многие ЛПУ в сельских и отдаленных северных районах региона в 2000–2012 гг. или заменили, или на грани замены участковых врачей фельдшерами, что отбрасывает провинциальную медицину по уровню качества и доступности квалифицированной помощи населению на 20-30 лет назад.

Подготовка и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в России осуществляется в 47-ми вузах, 4-х медицинских академиях последипломного образования, 4 институтах усовершенствования врачей и на 52 факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов при медицинских (фармацевтических) вузах. В системе профессиональной переподготовки и повышения квалификации ежегодно обучается около 180 тыс. специалистов отрасли, в том числе в учреждениях профессионального дополнительного образования − 64,2 тыс. человек, на факультетах усовершенствования врачей и провизоров − 115,1 тыс. (Денисов И.Н., 2004) В настоящее время в России подготовка специалистов с высшим медицинским образованием проводится на шести основных факультетах: лечебнопрофилактическом, медико-профилактическом, педиатрическом, стоматологическом, химико-фармацевтическом и высшего сестринского образования. Непрерывность обучения и необходимость перехода медицинского образования к международным стандартам предусматривают совершенствование системы подготовки студентов (Сыстерова, А.А., 2007).

После окончания вуза выпускник может избрать «узкую» специальность, обучаться которой будет от 1,5 до 2 лет. Учебные программы подготовки ориентированы на обучение врача общей практики (семейного врача). После окончания института обучение может быть продолжено в клинической ординатуре и аспирантуре. Однако образование врача с получением диплома не заканчивается (Смирнов Ф., 2005). Последипломное образование осуществляется по двум направлениям – специализация и усовершенствование. Усовершенствованию подлежит каждый врач в среднем через 5 лет работы. Проводится оно на базе институтов усовершенствования и факультетов усовершенствования при медицинских вузах. Действует система сертификации специалистов и лицензирование работ и услуг. Развивается система аттестации на получение квалификационных категорий. Совершенствуется система приема в медицинские вузы на основе целевых заказов. Территории сами определяют объемы подготовки специалистов (Дьяченко В.Г., Пчелина И.В., 2003; Сидоров П.И., 2003; Семенов С.Н., 2006).

Вместе с тем, в общий перечень проблем здравоохранения в последние годы добавилась еще одна, на которую ранее просто не обращали внимания – это проблема здоровья (Косарев В.В. с соавт., 2009) и качества жизни медицинских работников (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Согласно рекомендациям ВОЗ (Ware J.E., 1993), качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества, что весьма важно для медицинских работников.

Существовавшая в СССР до начала 1990-х годов кадровая политика была прерогативой государства, строилась и регулировалась им на основе планирования и управления подготовкой специалистов, распределением и трудоустройством выпускников медицинских вузов (Дмитриева Т.Б. с соавт., 1998), спросом и удовлетворением потребностей населения в медицинской помощи (Демуров Т.Н., Дзукаев О.А., 2000).

Данные анализа свидетельствуют о неоднозначной позиции различных специалистов в отношении реализации кадрового дисбаланса. Логичным решением проблемы считают восстановление распределительной функции государства (Апазов А.Д., 2001, Майбуров И., 2002), т. е. введение обязательного распределения выпускников вузов, обучающихся за счет бюджета. По мнению П.И. Сидорова (2003), правовым механизмом влияния на ситуацию возврата целевых студентов является усиление экономической составляющей договорной подготовки: отказ от работы по распределению должен сопровождаться механизмом возврата средств, потраченных государством.

В странах с рыночной экономикой, например в США, действуют модели, основанные на принципе материальной заинтересованности. В рамках правительственной программы «Национальный корпус здравоохранения» студентам-медикам оказывается материальная помощь для оплаты учебы при условии, что после окончания университета они отработают определенное количество лет в регионах, выбранных по усмотрению государственных органов. Децентрализация укомплектования регионов медицинскими кадрами и передача средств на оплату врачей в местные бюджеты используется в Бразилии (провинция Сан-Паулу), что позволяет привлекать врачей в отдаленные деревни путем предложения им более высокой заработной платы и всевозможных льгот (В. Дегейндт, 1997).

Выбирая тот или иной путь решения кадровой проблемы, необходимо учитывать социально-экономическую ситуацию в стране в целом и регионе, в частности, оптимальное соотношение побудительных мотивов, способствующих привлечению персонала, созданию необходимых условий для работы и повышению качества услуг, престижность профессии, а также социальный статус и качество жизни врачей.

С точки зрения формирования тенденций в системе здравоохранения ДФО на ближайшие годы, имеет значение анализ динамики должностей врачей и формирование тренда до 2015 года в наиболее населенных субъектах РФ ДФО. Это, прежде всего, Республика Саха (Якутия), Приморский и Хабаровский края и Амурская область, имеющие высшие медицинские учебные заведения (рис. 56).

При проведении этого анализа с 1970 по 2009 гг. выявлен устойчивый тренд по росту обеспечения систем здравоохранения региона должностями врачей как в целом по ДФО, так и в вышеуказанных субъектах РФ. В настоящее время (2012 г.) в ДФО число врачебных должностей на 10 тыс. населения (53,4) более чем в 1,5 раза превышает аналогичный показатель экономически развитых стран (31,7) и в меньшей мере средний показатель по России (43,3).

Рис. 56. Многолетняя динамика обеспечения систем здравоохранения ДФО врачебными кадрами (1970–2009 гг.) и прогноз до 2015 г.

В то же время проведенный ситуационный анализ врачебных кадров ДФО показывает серьезные структурные диспропорции. В частности, более трети врачей региона достигли пенсионного возраста, значительное число врачебных кадров концентрируется в областных/краевых больницах, в то время как на уровне муниципальных ЛПУ этих же городов ощущается их дефицит. Соотношение участковых врачей в ДФО по отношению к врачам – узким специалистам составляет 1:7, в России в целом 1:6, в экономически развитых странах − 1:3. В этой связи, устоявшееся мнение региональных чиновников о том, что в субъектах РФ ДФО сформировался высокий уровень обеспеченности ЛПУ медицинскими кадрами и вакансии на рынке труда заполнены, не выдерживает критики.

С другой стороны, существует еще одна серьезная проблема – это относительный дефицит средних медицинских работников. Так, соотношение врачей с медицинскими сестрами в ДФО составляет 1:1,9 (2012 г.), в России в среднем 1:2,3, в странах Европы это соотношение – 1:3,1, а в США – 1:6,5. В конечном итоге в реальной практике в ЛПУ территорий ДФО около 20 % своего рабочего времени врачи выполняют функции среднего медицинского персонала, как правило, в ущерб своим основным должностным обязанностям.

Система подготовки врачебных кадров для ЛПУ ДФО. Подготовкой кадров специалистов высшего звена в здравоохранении на Дальнем Востоке России занимается 5 медицинских вузов: г. Благовещенск – Амурская государственная медицинская академия; г. Владивосток – Владивостокский государственный медицинский университет; г. Хабаровск – Дальневосточный государственный медицинский университет и Институт подготовки специалистов здравоохранения минздрава Хабаровского края; г. Якутск – медицинский институт Якутского государственного университета. Анализ приема–выпуска студентов медицинских вузов ДФО с 2005 по 2012 гг. показывает, что в целом наблюдается снижение этих показателей. Так, на первый курс в 2005 году было принято 1 560 студентов, а выпущено – 1154. Через четыре года, т. е. в 2009 году, на первый курс принято 1 560 студентов, а выпущено 1 250 (табл. 50).

В 2012 году, несмотря на экономический кризис и сложности с формированием федерального бюджета РФ на первый курс медицинских вузов региона было принято 1 460 студентов. Это указывает на то, что принципиального ограничения набора в медицинские вузы региона не существует.

В то же время, по данным проведенного нами анализа в ДФО к 2005 году сформировалась тенденция, когда, несмотря на экстенсивный характер целевой подготовки врачей и провизоров в медицинских вузах Дальнего Востока России (до 80 % от общего количества), доля «целевых» студентов, окончивших вуз и вернувшихся на «малую родину», составляет всего 15-20 %, а уровень отсева, т. е. число лиц закончивших полный курс обучения, колеблется в районе 25-30 % к уровню фактического набора на первый курс.

Совершенствование системы подготовки специалистов остается приоритетным направлением Концепции кадровой политики в здравоохранении РФ. Актуальность развития этого направления обусловлена потребностью здравоохранения региона в подготовке высококвалифицированных врачей, которые устойчиво функционировали бы в выбранной профессии. Отсев студентов дальневосточных медицинских вузов, текучесть медицинских кадров, неудовлетворенность части работников здравоохранения своей работой, как правило, изначально связаны с дефектами системы профориентации.

Низкий уровень профориентационной работы с потенциальными абитуриентами в сочетании с низкими темпами реформирования региональных медицинских вузов, застывших в своем развитии на уровне 80-х годов прошлого века, отрицательно сказывается на их рейтинге.

Таблица 50. Показатели приема и выпуска студентов государственных медицинских вузов ДФО (2005–2012 гг.)

Особенно это касается ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет», отнесенного Министерством образования РФ в октябре 2012 года к категории «неэффективных вузов». Однако, ни владельцы основных фондов, ни коллектив, ни руководство вуза не сделало выводов из сложившейся ситуации, что резко понизило уровень его конкурентноспособности на региональном рынке образовательных услуг.

Мотивационные предпочтения будущих врачей. Анализ состояния и уровня организации профориентационной работы среди старшеклассников общеобразовательных школ, учащихся медицинских колледжей и абитуриентов по данным проведенных социологических опросов показал, что в образовательных учреждениях Дальневосточного региона работа по оказанию помощи старшеклассникам в выборе профессии врача проводится не везде, поскольку более чем 51,81 % опрошенных старшеклассников и 45,32 % абитуриентов указали на то, что профориентационная работа с ними не проводилась.

Что же относительно факторов, оказывающих влияние на профессиональные предпочтения дальневосточной молодежи, то они носят комплексный характер. Из более чем 10 изученных нами факторов, на выбор вуза повлияли: совет (или желание) родителей (36,65 %), чтение специальной литературы (9,16 %), возможность трудоустройства при высокой заработной плате (8,17 %), престижность профессии врача (12,65 %), доступность оплаты за обучение (7,92 %), обучение на подготовительном отделении при вузе (5,72 %), близость учебного заведения к месту проживания (5,61 %). Тем не менее, свой профессиональный выбор 51,58 % респондентов сделали на основе личных профессиональных стремлений. В меньшей степени, выбор профессии дальневосточная молодежь планирует осуществлять при поддержке «своего человека» в нужном учебном заведении (2,73 %) или выбирать статус студента, независимо от профиля обучения (0,28 %). Среди желающих поступить в медицинский вуз превалировали девушки (74,32 %), учащиеся средних профессиональных учреждений разного пола (82,31 %), школьники из медицинских (фармацевтических) семей (57,12 %).

Причины пересмотра респондентами первоначального выбора медицинского вуза по данным опроса молодежи можно разделить на 3 основные группы.

- Причины, связанные с трудностями процесса поступления и обучения в медицинском вузе – сложно учиться, высокая стоимость обучения, отсутствие элементарных знаний по профилирующим предметам (биология, физика, химия).

- Причины, связанные с профессиональной деятельностью (низкооплачиваемая работа, брезгливое отношение к биологическим средам и трупному материалу, огромная ответственность, особенности работы (тяжелый труд и большая эмоциональная нагрузка).

- Прочие – ответы без четкой мотивации «не хочу» и «не нравится», отсутствие склонностей, призвания, социальная незащищенность врачей, особенности личности и др.

Анализ направлений профориентационной работы показал, что ведущими среди них были следующие: знакомство со справочниками абитуриента (54,97 на 100 опрошенных), встречи с представителями будущей профессии (41,43 на 100), посещение учебных заведений в «День открытых дверей» (39,76 на 100), рассказы об особенностях профессиональной деятельности медицинских работников (27,12 на 100), экскурсии в ЛПУ (9,52 на 100), практическая деятельность в качестве младшего медицинского персонала (12,72 на 100).

Анализ информированности о предстоящей деятельности на 100 опрошенных респондентов показал следующее. Наиболее привлекательными моментами в профессиональной деятельности врача (провизора) были отмечены разнообразные ее аспекты, от общезначимых (возможность лечить людей, «нужность» профессии для общества, востребованность специалистов), до потребительских. Среди основных трудностей работы медицинского работника, по мнению опрошенных, преобладали факторы, связанные с непосредственной профессиональной деятельностью врача (67,41 %). В меньшей степени (38,42 %) респонденты акцентировали внимание на невысоком уровне оплаты труда медицинских работников, недостаточном оснащении ЛПУ технологическим оборудованием. В то же время более 33,74 % респондентов отмечали, что, в конечном итоге они затрудняются дать ответ на вопрос о своей предстоящей деятельности.

В оценке своих перспектив поступления в вуз абсолютное большинство респондентов (87,43 %) рассчитывало на уровень собственных знаний и итоги ЕГЭ, 7,98 % – на удачу, 4,27 % − на неформальную помощь родителей, 3,73 % − на прочие моменты, такие как, наличие льгот при поступлении, медаль, связи и т. п.

Проведенный в 2010 году в рамках программы исследования социологический опрос выпускников медицинских вузов ДФО позволил уточнить ряд формирующихся тенденций в мотивациях поведения будущих врачей. В этой связи хотелось бы отметить, что выпускники вуза с точки зрения структуры источников финансирования обучения весьма неоднородны (табл. 51).

Основной частью выпускников является группа студентов, поступавших по направлениям ЛПУ и обучающаяся по целевому набору на бюджетной основе (32,82±2,92 %), второе место занимают выпускники, поступавшие и обучавшиеся в рамках общего конкурса на бюджетной основе (32,43±2,91 %), третье место – студенты, обучавшиеся за счет личных средств родителей или спонсоров (31,66±2,89 %) и незначительная часть выпускников (3,09±1,08 %) обучалась за счет личных средств, т. е. студенты сочетающие учебу в вузе с работой. Анализ источников финансирования обучения выпускников показывает, что более 65 % из них обучалось за счет средств налогоплательщиков.

Следует отметить, что основная часть выпускников медицинских вузов планируют заниматься профессиональной деятельностью по избранной при поступлении в вуз специальности (табл. 52), однако первое место в предпочтении выпускников занимает работа в коммерческих медицинских учреждениях (27,41±2,77 %), на втором месте среди предпочтений выпускников находится работа в федеральных или региональных ЛПУ (22,78±2,61 %), т. е. именно там, где кадровая ситуация весьма далека от критической.

Таблица 52. Структура направлений планирования своей деятельности после окончания обучения выпускниками медицинских вузов (%)

Третье место в рейтинге занимают 20,08±2,49 % респондентов, которые планируют вообще покинуть Дальний Восток России и работать по избранной специальности в центральных регионах России или столичных городах (Москва и Санкт-Петербург). Только 12,36±2,04 % опрошенных выпускников строят планы трудоустройства по месту постоянного жительства в муниципальных медицинских учреждениях, но по узкой врачебной специальности и желательно в стационаре. Пятое место занимает относительно небольшая группа выпускников (8,11±1,70 %), которые планируют продолжить образование и затем заниматься научной деятельностью, а шестое (4,63±1,31 %) – группа наиболее подготовленных студентов, изучающих иностранные языки (английский и реже японский), строящие планы, связанные с отъездом на постоянное место жительства за рубеж (США, Австралия, Ю. Корея и КНР). На седьмом месте выпускники вуза (2,70±1,01 %), которые после получения диплома врача (провизора) не планируют работать по избранной специальности и использовать полученные профессиональные знания.

Региональные особенности кадровой ситуации. Медицинские кадры, являясь наиболее ценным и значимым ресурсом здравоохранения, оказывают решающее влияние на процесс осуществления любых перемен в области охраны здоровья населения региона. Поэтому, наиболее важными направлениями развития кадровой службы следует считать установление оптимальной численности и состава персонала ЛПУ, достижение рационального соотношения различных категорий медицинских работников, их правильной расстановки, хорошей профессиональной подготовки, сертификация и аккредитация, а также внедрение систем экономического стимулирования труда и комплекса мер по оптимизации производственных отношений.

В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В этой связи следует отметить, что искажения морали являются наиболее опасными для любой организационной системы, а не только для системы здравоохранения. Количественные измерения в этой области сильно затруднены отсутствием общепризнанных величин, поэтому при характеристике морали медицинских работников следует использовать главным образом качественные показатели.

В условиях реализации рынка в здравоохранении ДФО наиболее деструктивное действие на кадры врачей оказывают некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной (муниципальной) системе ЛПУ.

Прежде всего, это деморализация. Она проявляется в потере морали как региональным сообществом в целом, так и отдельными группами работников, в том числе и врачей. Некоторые специалисты ведут себя аморально, вне самоконтроля, который запрещает пьянство, саморазрушение, грубость и агрессию. В глазах пациента деморализованный врач не обладает ни уважением, ни авторитетом.

Другим деструктивным процессом, который угрожает врачебной среде является деинтеллектуализация, т. е. нежелание заниматься интеллектуальным трудом. Этот процесс превращает медицинского работника с высшим образованием (врача) в «ремесленника», потому что такой специалист прекращает творчески думать и самостоятельно анализировать свои действия. Он неспособен к самообразованию. Если среди высших медицинских кадров региона начинает преобладать именно такой тип врача, то закономерным результатом является утрата интеллектуального потенциала системы здравоохранения.

Не менее важное значение в современных условиях имеет этический нигилизм. Отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли над волей пациента, формирование патернализма ведут к антигуманности. Возникает угроза формирования профессиональных преступлений во врачебной среде в виде бизнеса по торговле донорскими органами, трупами, манипуляции сознанием за деньги, взяточничество и т. п. Равнодушное отношение к страданиям больного, к его страхам, нежелание относиться к пациентам внимательно и сочувственно приводят к тому, что теряется обратная связь между состоянием пациента и действиями врача по корректировке и назначению лечения. Непосредственным следствием этого является увеличение смертности и инвалидности.

В связи с тем, что показатель обеспеченности врачами является наиболее обобщенным критерием уровня медицинской помощи, то анализ его представляет особый интерес для любой региональной системы здравоохранения. Однако сопоставление и сравнение с имеющимися в распоряжении исследователей данными государственной статистики может быть объективными лишь при соблюдении ряда условий.

С одной стороны, на Дальнем Востоке России в условиях рыночных отношений продолжается рост негосударственного сектора здравоохранения, в основе которого лежит частный и акционерный капитал. С другой стороны, за последние десятилетия увеличилось число должностей врачей-специалистов в штатных расписаниях государственных ЛПУ, дислоцированных преимущественно в региональных столицах в ущерб укомплектованности должностей в учреждениях ПМСП. На распределение врачей по специальностям большое влияние оказывает организационные формы медицинского обслуживания, в частности насколько широко представлены врачи ПМСП, врачи т. н. узких специальностей, а также каково соотношение амбулаторного и стационарного секторов производства медицинских услуг населению.

Одним из наиболее сложных разделов кадровой региональной политики в отрасли здравоохранения является планирование. Эмпирические подходы к планированию, которые превалируют сегодня в регионе, ведут к ошибочным решениям, в связи с чем, достижение адекватной численности и профильной структуры медицинских работников возможно только при использовании научно обоснованных подходов на базе статистического и экспертного методов целенаправленного исследования. Планы развития кадров здравоохранения субъектов РФ ДФО должны учитывать социально-экономические, демографические, культурные факторы и этнические особенности населения. В связи с этим, требуются глубокие научные исследования в области кадрового обеспечения здравоохранения региона, результаты которых лягут в основу процесса принятия стратегических решений.

Методика определения потребности во врачах и среднем медицинском персонале в практике планирования здравоохранения ДФО развивалась и совершенствовалась с развитием планирования всех отраслей и разделов хозяйства региона. Неравномерность подготовки специалистовпрофессионалов по некоторым специальностям, в том числе врачей и ряда категорий специалистов с высшим медицинским образованием, вызывалась потребностями преимущественного развития отдельных муниципальных образований. В ряде случаев эта неравномерность была следствием недостатков в планировании подготовки и распределения врачебных кадров.

В планировании подготовки и распределения врачей в течение обозримого промежутка времени сформировалось три основных направления.

Первое направление, в основе которого лежит анализ прошлых тенденций в потребности во врачебных кадрах и их подготовки, – метод насыщенности. Он заключается в установлении на планируемый период динамических или статистических показателей насыщенности, т. е. отношения числа врачей к численности населения или его отдельным контингентам, к общему числу занятых по разделу, отрасли и т. д. В исследованиях ВОЗ это звучит в виде определения «плотность врачей по отношению к плотности населения».

Второе направление заключается в использовании штатно-нормативных методов, когда на всех уровнях оказания медицинской помощи и по всем направлениям довольно жестко нормируются штатные расписания ЛПУ.

Третье направление формирует планирование и прогнозирование уровней медицинского обслуживания и на основе нормативных методов построение плана подготовки с целью удовлетворения потребности во врачебных кадрах по заданным уровням производства видов и объемов медицинских услуг населению.

При условии, что первые два методических направления в предыдущие годы сыграли важную роль в развитии регионального здравоохранения, особенно для краткосрочного планирования, их использование в настоящее время имеет ограниченное значение, поскольку в условиях рынка все большее предпочтение отдается планированию производства видов и объемов медицинской помощи с учетом ресурсного обеспечения этого производства.

Несмотря на всестороннее изучение отрицательного и положительного опыта экономически развитых стран, реализацию системы медицинского страхования в течение почти двух десятилетий, отрасль здравоохранения региона не только не преодолела отставания по вопросам охраны здоровья населения, но и приобрела новые не свойственные ей ранее проблемы. Одной из наиболее важных, является проблема подготовки, планирования, распределения и управления врачебными кадрами. Проведенные авторами в последнее десятилетие исследования позволяют выделить две группы факторов, которые оказывают решающее влияние на кадровую ситуацию в регионе – это внешние и внутрисистемные факторы (рис. 57).

Рис. 5. Факторы, влияющие на кадровую ситуацию в отрасли здравоохранения ДФО

К внешним факторам мы отнесли:

- снижение значимости профессии врача в современном обществе;

- сокращение реального финансирования;

- отсутствие государственной системы планирования подготовки кадров врачей с учетом потребности населения в медицинской помощи;

- депрессивное состояние экономики ДФО;

- отсутствие реального механизма привлечения инвестиций в отрасль здравоохранения.

Что же относительно внутрисистемных факторов, то они были разделены на две группы.

II. Вторая – неэффективная структура подготовки и распределения врачей в субъектах РФ ДФО.

Анализ внутрисистемных факторов в отрасли здравоохранения ДФО, отрицательно влияющих на кадровую ситуацию – это, прежде всего, несовершенная система экономических отношений в отрасли здравоохранения ДФО, которая в значительной мере позиционируется с разрывом вертикальных управленческих связей между ЛПУ федерального, регионального и муниципального уровня и несовершенством применяемых методик формирования и обоснования региональных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Именно эти методики не учитывают особенности оказания медицинской помощи жителям малонаселенных муниципальных районов субъектов РФ ДФО, ставя региональные системы здравоохранения в очевидно невыгодные экономические условия по сравнению с компактными регионами Европейской части России.

Дополняют несовершенную систему экономических отношений в отрасли здравоохранения ДФО следующие факторы:

- неэффективные способы оплаты медицинских услуг;

- несовершенная система оплаты труда врачей в ЛПУ ДФО;

- низкий уровень подготовки руководителей ЛПУ по вопросам экономики и управления;

- низкая эффективность использования врачебных кадров в медицинских учреждениях ПМСП;

- неэффективное расходование средств в ЛПУ государственного сектора.

Анализ внутрисистемных факторов в отрасли здравоохранения ДФО, отрицательно влияющих на кадровую ситуацию, позволяет нам указать на неэффективную структуру подготовки и распределения врачей, которая не учитывает сложившиеся реалии последнего десятилетия, в частности:

- неудовлетворительное состояние здоровья молодежи ДФО в сочетании с низким уровнем профориентационной работы;

- дисбаланс планирования и распределения врачей между системой учреждений ПМСП и стационарными ЛПУ;

- отставание региона в подготовке и реализации организационных технологий врача общей (семейной) практики;

- устаревшая система обучения и переподготовки врачебных кадров в медицинских вузах региона;

- неадекватные методы управления кадровыми службами систем здравоохранения региона в условиях рынка;

- отсутствие университетских клиник в составе всех без исключения медицинских вузов ДФО.

Проблемы подготовки и распределения кадров врачей. Неэффективная

структура подготовки и распределения врачей в территориях ДФО тесно связана с отсутствием концепции развития кадровой службы здравоохранения региона и несоответствием системы подготовки врачебных кадров требованиям рынка труда в здравоохранении субъектов РФ Дальнего Востока России.

В бывшем СССР, например, врачи-выпускники должны были три года проработать «по распределению», при этом врач не мог вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист. Подобный подход гарантировал непрерывное обеспечение медицинской помощи населению отдаленных северных и сельских районов страны.

В условиях рыночной экономики и изменения правовых механизмов в современной России применять систему принудительного распределения выпускников высших и средних образовательных медицинских учреждений в настоящее время нереально, хотя даже среди парламентариев периодически проявляются «рецидивы» в качестве предложений по силовому распределению выпускников. Таким образом, оптимальное распределение выпускников вузов в системе здравоохранения – достаточно сложная задача даже в том случае, если в масштабах всей страны готовится достаточное количество врачей. Медицинские кадры, как правило, сконцентрированы в относительно благополучных районах городов, а не на неблагополучных городских окраинах. В сельской местности врачей не хватает.

Оценивая «показатель достаточности» врачей ПМСП в мировой практике руководствуются следующим критерием: на 100 тыс. человек населения должно приходиться, как минимум, 30 врачей (или 1 врач первичной медицинской помощи на 3 300 человек).14 Врачи-специалисты в экономически развитых странах, как правило, имеют более высокий социальный статус и доходы по сравнению с врачами общей практики. Такого рода проблема стоит перед всеми странами, и во все времена предпринималось немало попыток достичь оптимального соотношения в обеспеченности медицинскими кадрами города и деницами, поликлиниками и другими ЛПУ.15

В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решались в административном порядке. На Кубе, как и в свое время в СССР, например, врачи-выпускники должны два года проработать в сельской местности, при этом врач не может вернуться в город до тех пор, пока на его место не прибудет смена. Подобный подход гарантирует непрерывное обеспечение медицинской помощи в сельских районах. Имеются и другие менее радикальные примеры. Так, например, до получения дипломов выпускники высших медицинских учебных заведений некоторых стран Латинской Америки должны были проработать определенное время в социальной сфере в наиболее нуждающихся регионах, как правило, в течение одного года.

Имеются сведения об иных механизмах привлечения выпускников вузов к работе в муниципальных ЛПУ. Так в провинции Сан-Паулу в Бразилии, отдельные деревни могут привлекать врачей, предлагая им более высокую заработную плату и всевозможные льготы, в том числе, оплату жилья. Подобный подход позволил резко снизить число сельских населенных пунктов, неукомплектованных врачами. Повысилась заинтересованность и самих врачей: теперь они могут самостоятельно выбирать условия и место работы, что, в конечном счете, способствует повышению качества их работы.

Весьма похожий опыт используется в течение последнего десятилетия Республика Саха (Якутия), когда житель того или иного улуса получает целевое направление на учебу в государственный медицинский вуз России, получая при этом гарантии относительно невысоких выплат из бюджетных средств на оплату транспортных, коммунальных услуг и стипендии в рамках заключаемого соответствующего договора. После получения специальности врача у него накапливается определенная сумма задолженности в рамках заключенного договора, и если выпускник вуза не занимает оговоренного ранее рабочего места в избранном заранее ЛПУ, то приходится возвращать всю сумму средств, накопленную за семь лет обучению в бюджет. Аналогичный механизм привлечения врачей в муниципальные ЛПУ в настоящее время применяется и в других субъектах РФ ДФО.

Возможные варианты устранения диспропорций в распределении медицинских кадров непосредственно зависят от конкретной ситуации в каждом регионе. Выбирая тот или иной путь решения проблемы, необходимо учитывать оптимальное соотношение побудительных мотивов, способствующих привлечению медицинского персонала, созданию необходимых условий для работы и повышению качества услуг. Медицинские вузы могут регулировать диспропорции в подготовке различных категорий специалистов, а также в отношении уровня подготовки, предполагаемой заработной платы и условий работы. Рассматривая проблему диспропорций в распределении медицинских кадров, следует учитывать международный опыт, но окончательное решение можно принять только на основе социальных, политических, экономических и культурных особенностей каждого региона и даже муниципального образования.

К сожалению, даже при условии, что управляющие структуры отрасли направят в системное русло работу по нормированию кадров ЛПУ, это не решит значительной части проблем, поскольку при сохранении складывающейся ситуации в ЛПУ отдаленных северных и сельских муниципальных районов ДФО через несколько лет управлять будет некем… Примеров, когда из отдаленного северного или сельского района уезжает последний и единственный педиатр, акушер-гинеколог, хирург, анестезиолог и др., по большинству территорий ДФО можно привести немало. К сожалению, они становятся некой региональной «нормой», а властные структуры перестают обращать внимание на кадровые проблемы отрасли здравоохранения. В то же время они постоянно призывают к соблюдению принципов равенства и справедливости, когда обсуждают вопросы доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Равенству медицинского обслуживания населения ДФО серьезно угрожают все более заметные различия в экономическом положении и развитии субъектов Российской Федерации даже в рамках одного региона, ведь они отражаются и на их возможности материально обеспечивать функционирование ЛПУ своего региона.16 Кроме того, в подобной ситуации возрастает значение частных средств (официальная и теневая оплата медицинских услуг) в финансировании производства медицинских услуг, что нарушает их доступность для малоимущих слоев населения – дети, подростки, инвалиды, и пенсионеры.

Следует остановиться и на том, что, если даже в муниципальном ЛПУ появляется молодой специалист, то это не значит, что вопросы доступности, качества и безопасности в данном учреждении будут решены, поскольку имеются нерешенные до настоящего времени проблемы качества подготовки молодых специалистов для самостоятельной работы в ЛПУ отдаленных северных и сельских районов. Это связано с несоответствием федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования современным потребностям отрасли здравоохранения ДФО, относительно невысоким качеством производства образовательных услуг в провинциальных медицинских вузах из-за отсутствия межкафедральных подразделений практической подготовки студентов, оснащенных современным учебным оборудованием на основании «Всемирных стандартов медицинского образования»17 и собственных университетских клиник.

В этой ситуации остается только сожалеть о разнице, например, материально-технического оснащения университетских клиник более чем на 3 000 коек и учебных аудиторий ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ18 и такого же ГОУ ВПО того же Минздрава РФ, только расположенного на Дальнем Востоке России неэффективного Дальневосточного государственного медицинского университета, который не имеет собственных клиник. Ведь нельзя сегодня серьезно считать две учебные поликлиники этого провинциального вуза, оснащенные устаревшим оборудованием даже по меркам прошлого века, стандартизованными университетскими клиниками.

Между тем ответственные сотрудники МЗ с завидной регулярностью повторяют тезис о стандартизации всех и всего. Но ведь, чтобы выпустить хотя бы «стандартного врача» необходим «стандартный» конвейер по производству образовательных услуг − медицинский вуз, кстати, стандартизованный вне зависимости от того, на каком расстоянии от столицы он расположен. Ведь по программе государственных гарантий качественная медицинская помощь должна быть предоставлена всем гражданам РФ, в том числе и жителям отдаленных провинций.

Усугубляет ситуацию, связанную с необходимостью повышения качества подготовки врачей несбалансированность системы непрерывного медицинского образования, низкий уровень информированности медицинских работников о современных методах диагностики и лечения заболеваний (медицинских стандартов), слабую подготовку управленческих кадров в здравоохранении и медицинском страховании региона и общий невысокий профессиональный уровень врачебного корпуса.

Существенно, что каждый субъект РФ ДФО имеет свою программу планирования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения, в которой, в соответствии с целями и приоритетами, взаимодействуют министерство здравоохранения и министерство образования. Планирование кадровых ресурсов здравоохранения, как правило, имеет долгосрочную эволюционную перспективу. Высшими приоритетами этих программ являются: перемены в соотношении численности врачебного и среднего медицинского персонала, улучшение географического распределения и расширение круга специалистов по оказанию первичной медицинской помощи при сокращении численности врачей узкого профиля. Чтобы реализовать планируемые мероприятия, необходимо выработать инновационные формы и методы работы, но именно в этой части функционирования управляющих структур отрасли здравоохранения региона и концентрируются основные проблемы. Прежде всего, это связано с качеством кадров региональных и муниципальных органов управления здравоохранения ДФО, которые весьма приблизительно представляют себе направления реформ (модернизации) отрасли, а уж тем более модернизацию управления кадровыми ресурсами в особых условиях рынка трудовых ресурсов региона.

Центр тяжести оценки работы медицинских вузов ДФО следует смещать с самого процесса обучения будущих врачей и провизоров на результирующий подход с акцентом на профессиональную и личностную готовность к трудоустройству в самых разных медицинских учреждениях. В этих условиях механизмы обеспечения качества становятся центральной составляющей подобного управления системой образования «по результатам». Акцент на качество высшего медицинского образования преследует цель достижения ясности, сопоставимости, удобочитаемости дипломов и степеней, признания, доверия, повышения конкурентоспособности и противодействия снижению стандартов качества медицинского образования в ДФО. Ставки в этом вопросе достаточно высоки, поскольку речь идет о повышении конкурентоспособности медицинских вузов ДФО на рынке образовательных услуг АТР.

Специфика управления образовательным учреждением обусловлена, прежде всего, тем, что подготовка врачей – это особая сфера, существенно отличающаяся от других видов деятельности. Медицинские вузы имеют специфические характеристики, которые требуют модификации общих принципов управления или изменения акцентов.

Во-первых, результатом деятельности вуза является образовательная услуга, что определяет специфический характер взаимодействия вуза с потребителями их услуг – студентами. Это, прежде всего прямой контакт с потребителем и вовлечение его в процесс оказания услуги. При этом, студенты – основные элементы внешней среды для вуза, и каждое взаимодействие со студентом можно рассматривать как прямой контакт с окружающей средой. Но что наиболее важно, молодой человек не является пассивным объектом, он реагирует на оказываемое на него воздействие (часто не вполне предсказуемо) и тем самым непосредственно влияет на весь процесс работы с ним, становится соучастником этого процесса.

Это, в свою очередь, находит выражение в многовариантности технологий, используемых в работе со студентами, в особой значимости этических ценностей и принципов, сложившихся в обществе, в принципиально важной роли медицинских работников в процессе оказания услуг. Отсюда вытекает сложность оценки качества и необходимости оказываемых образовательных услуг и, соответственно, результатов деятельности медицинских вузов в целом и труда их сотрудников. Это в большей степени определяет организацию управления в сфере здравоохранения.

Во-вторых, образовательные услуги относятся к социальным услугам. Это означает, что, с одной стороны, они помимо непосредственного эффекта для потребителя-студента имеют общественный, социальный эффект, а с другой – общество признает важность получения гражданами образовательных услуг. Не случайно в конституциях многих развитых стран, включая Россию, признается право граждан на получение образования.

Таким образом, среди наиболее существенных признаков медицинских образовательных учреждений, связанных с характером их деятельности и оказывающих влияние на процесс управления ими, специалисты отмечают:

- сложность определения качества и измерения результатов работы;

- высокую специализацию основной деятельности;

- потребность в тесной координации работы различных подразделений;

- высокую квалификацию сотрудников, большая часть которых выступает, прежде всего, как представители своих профессий. Имея специальные знания и опыт, руководствуясь в своей работе системой моральных норм, они стремятся к самостоятельности и проявляют лояльность прежде всего по отношению к студентам и коллегам по профессии;

- необходимость контроля со стороны администрации медицинских вузов за деятельностью преподавателей, которые непосредственно влияют на определение объема работы и, соответственно, расходов вуза;

- трудность координации работы и распределения полномочий и ответственности, связанную с двойным подчинением преподавателей, существующим во многих вузах и клинических медицинских учреждениях.

При этом следует отметить, что подобные характеристики присущи организациям, существующим и в других сферах. В этом смысле медицинские вузы, может быть, и не являются абсолютно уникальными структурами. Однако особенность медицинских образовательных учреждений состоит в том, что для них характерны все вышеперечисленные признаки вместе взятые, что, в свою очередь, приводит к более интенсивному их проявлению. В настоящее время, несмотря на то, что в условиях рынка государственным медицинским образовательным учреждениям разрешена определенная коммерческая деятельность, сами по себе они относятся к некоммерческим организациям, в которых сохраняется приверженность ценностям, осуществляемым через государственный сектор.

К сожалению, в субъектах РФ Дальневосточного федерального округа реформирование отрасли здравоохранения и ее образовательного сектора идет крайне медленно. Не редко это всего лишь «имитация» реформ. До сих пор почти не сдвинулась с места реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей (семейной) практики, продолжается быстрыми темпами разрушение сельской медицины, не идет реорганизация службы скорой медицинской помощи, большая часть ресурсов вкладывается в стационарную помощь и, особенно, в высокоспециализированные дорогостоящие ее виды и т. п. Все это формирует высокий уровень затрат на фоне снижения состояния здоровья дальневосточников. По нашему мнению для решения проблем отрасли здравоохранения региона необходимо внедрение современной пошаговой модели управления подготовкой врачебных кадров в ДФО (рис. 58).

Рис .58. Модель управления подготовкой врачебных кадров в ДФО

Предлагаемая модель управления видится нами, как прообраз некоторых обоснованных шагов выхода из кадрового кризиса отрасли здравоохранения региона на среднесрочную перспективу.

Для реализации функции кадрового планирования необходимо рассмотреть перспективные вопросы. Вполне естественно, что первым шагом для обоснования кадрового планирования должно стать прогнозирование видов и объемов медицинской помощи исходя из демографического прогноза, прогноза уровня заболеваемости по обращаемости, инвалидности и др. на среднесрочную и долгосрочную перспективу. Этот шаг позволит рассчитать потребность в кадрах и выделить приоритеты кадровой политики.

После расчета потребности в кадрах с учетом прогноза выбытия по разным причинам специалистов из отрасли станет возможным анализ возможности региональных образовательных учреждений в погашении дефицита медицинских кадров на рынке труда в здравоохранении ДФО.

Параллельно следует сформировать планы по ежегодной переподготовке и последипломному образованию медицинского персонала ЛПУ региона. И, наконец, появится возможность рассчитать объем ежегодного заказа медицинским образовательным учреждениям региона на подготовку кадров как на дипломном, так и на постдипломном уровне. В связи с тем, что для осуществления управленческих функций потребуются специалисты, владеющие методами системного анализа, прогнозирования и управления отраслью в кризисных ситуациях, то особое место в программах модернизации отрасли должна занять подготовка специалистов по управлению ЛПУ в новых экономических условиях, особенно в рамках реализации Федерального закона № 83-ФЗ. И, наконец, не следует забывать и том, что в условиях кадрового кризиса имеется острая потребность в профессиональной подготовке руководителей кадровых служб отрасли. Национальная политика в области подготовки кадров для здравоохранения должна предусматривать подготовку руководителей и усиление менеджерских возможностей персонала на всех уровнях управления ЛПУ.

Стихийное формирование системы управления здравоохранением ДФО, отсутствие преемственности, когда смена регионального лидера (главы регионального правительства) влечет за собой тотальную или субтотальную смену «команды» − руководителей высшего и среднего звена в региональных органах управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития отрасли в регионе. В таких условиях на взвешенную стратегию развития кадрового потенциала отрасли на долгосрочную перспективу с учетом особенностей рынка труда рассчитывать не приходится.

Для обеспечения необходимого кадрового состава ЛПУ значительную часть ответственности за регулирование рынка трудовых ресурсов в здравоохранении берет на себя государство и его структуры, формируя т. н. целевой набор в вузы и создавая социальные преференции для медицинского персонала (социальное жилье, оплата труда по контракту и др.). Формирование основ для самоподдерживающегося развития отсталых, экономически депрессивных регионов ДФО имеет ключевое значение увеличение доходной части бюджета, а, следовательно, и рост расходов на охрану здоровья населения. Для поступательного развития здравоохранения этих территорий необходимо реализовать несколько групп мероприятий:

- содействие развитию отрасли здравоохранения отсталых регионов должно осуществляться не за счет увеличения субсидий из государственного бюджета, а путем всесторонней помощи уже осуществленным локальным программам развития;

- развитие локальных инновационных систем отрасли здравоохранения в деревнях и отдаленных северных поселках посредством «закрепления» местных жителей за вузами соответствующих провинций, налаживая непрерывное обучение для всех специалистов занятых в ЛПУ ПМСП;

- активизация процессов роста здравоохранения регионов должна строиться на использовании собственных ресурсов и преимуществ.

Состояние кадровых ресурсов системы здравоохранения характеризуется сохраняющейся непропорциональностью обеспечения врачебным персоналом, несбалансированностью их подготовки, серьезными проблемами в оказании врачебной помощи сельскому населению, отсутствием, в ряде случаев, необходимой квалификации кадров, а также дисгармоничностью в распределении ресурсов. Выявленные закономерности позволяют считать необходимым непрерывное совершенствование управления кадровыми ресурсами, осуществление корректирующих действий по экономическому планированию и прогнозированию численности медицинского персонала с уменьшением деформаций в балансе между врачами ПМСП и специалистами, что позволит повысить доступность услуг здравоохранения, сохранить здоровье населения Дальневосточного федерального округа.

Переход от количественного к качественному этапу в развитии региональной отрасли здравоохранения ставит своей целью взаимно увязать и гармонизировать динамику социально-экономических и производственнотехнологических процессов в ЛПУ. Тем самым формируется возможность не только сократить уровень запредельной дифференциации/специализации врачебного персонала ЛПУ территориальных поликлиник, но и, в конечном счете, искоренить существенные дисбалансы и издержки избыточной концентрации врачебных кадров и материально-технических ресурсов в стационарных ЛПУ административных столиц субъектов РФ ДФО. По уровню концентрации ресурсов здравоохранения в ЛПУ региональных столиц ДФО не имеет аналогов в России.