Без реализации реформы существующей системы обязательного медицинского страхования дальнейшее развитие рынка добровольного медицинского страхования в ДФО может зайти в тупик. Несмотря на заметное количественное превосходство ОМС, как по объемам получаемых взносов, так и по темпам их прироста, система ДМС работает гораздо эффективнее, так как в ее основу положены рыночные принципы конкуренции, прозрачности и контроля качества предоставляемых услуг.

Проблемы добровольного медицинского страхования. Отечественный рынок корпоративного ДМС на Дальнем Востоке России прошел стадию экстенсивного развития, когда прирост взносов обеспечивался за счет привлечения новых предприятий и основным критерием выбора страховщика считалась цена страховки. Следующий этап – это интенсивное развитие рынка, которое предполагает конкуренцию за счет повышения качества обслуживания, усложнения и увеличения сервисной составляющей страховых продуктов, а также дальнейшую концентрацию рынка. Страхователи в регионе уже разобрались, что такое добровольное медицинское страхование, и очень требовательно и серьезно относятся к выбору страховой компании. Основную роль играет не стоимость страхования, а уровень организации добровольного медицинского страхования, авторитет страховой компании, отношение к ней сотрудников медицинских учреждений.

Если рынок корпоративного ДМС для крупных СМО уже практически полностью распределен, то рынок страхования персонала предприятий среднего и малого бизнеса, а также физических лиц имеет резервы для дальнейшего развития. Рост страхования в малом и среднем бизнесе во многом зависит от повышения страховой культуры, а также от общего подъема экономики, которая позволит средним и малым предприятиям выделять средства на страхование персонала. Наращивание объема индивидуального страхования на данном этапе во многом связано с новыми предложениями страховщиков.

Точками развития рынка индивидуального ДМС пока являются специфические страховые программы, не включающиеся в стандартный полис корпоративного ДМС: программы ведения беременности, медицинского обслуживания детей или так называемые коробочные продукты, предполагающие одновременное страхование всех членов семьи.

Темпы роста рынка добровольного медицинского страхования отстают от среднерыночных показателей региона. Что же сдерживает развитие рынка ДМС? Среди основных проблем сектора ДМС можно назвать опережающий рост цен на рынке платных медицинских услуг, что, в свою очередь, сказывается на стоимости полисов ДМС и препятствует расширению этого вида страхования. В большей мере высокая стоимость полиса ДМС сдерживает развитие именно индивидуального страхования. Страховщики со своей стороны пытаются решить эту проблему за счет создания более эффективной системы медицинского обслуживания. Стремясь сделать ДМС более доступным, страховые компании в субъектах РФ ДФО оптимизируют процесс медицинского обслуживания в рамках своих страховых программ.

Таблица 58. Защита прав застрахованных в системе ОМС в субъектах Российской Федерации Дальневосточного федерального округа по данным Территориальных фондов ОМС (2001-2010 гг.)

Рост стоимости медицинского обслуживания во многом вызван дефицитом ЛПУ, которые могли бы обеспечить требуемый уровень доступности, качества и безопасности медицинских услуг и низким уровнем конкуренции на рынке медицинских услуг региона. Наиболее сильно этот фактор действует в субъектах РФ ДФО, где часто на базе одной единственной городской или региональной больницы производятся монопольные услуги по тому или иному направлению (эндоскопическая хирургия, сложное зубное протезирование, экстракорпоральное оплодотворение, косметология и пр.).

Страховщики пока не пытаются преодолеть это ограничение за счет инвестиций в строительство новых медицинских учреждений и модернизацию старых. Многие из них считают, что наличие собственных клиник, во-первых, решает проблему привлечения и удержания клиентов страховой компании, так как на базе таких клиник можно разрабатывать эксклюзивные программы обслуживания, во-вторых, позволяет регулировать объем и целесообразность назначения медицинской помощи и, тем самым, контролировать затраты на лечение застрахованных.

Еще одним фактором, сдерживающим развитие корпоративного ДМС, служит существующее ограничение по отнесению на себестоимость расходов на страхование сотрудников в размере не более 3 % от фонда оплаты труда, тогда как стандартная программа ДМС предполагает гораздо большие затраты. Кроме этого работодатель помимо взносов на ДМС вынужден платить единый социальный налог, куда входят отчисления на ОМС, которым его работники фактически не пользуются. Принципиальные изменения на рынке ДМС могут произойти только после дальнейших реформ ОМС и системы здравоохранения в целом. При существующем взаимодействии ДМС–ОМС масштабный рост рынка ДМС невозможен.

Кроме того, следует отметить, что ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. Ведь добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни».

В региональной практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Низкий уровень доходов населения Дальнего Востока России сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых компаний, занимающихся ДМС.

В целом для многих субъектов РФ ДФО в настоящее время ДМС – довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие. Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

Система ОМС и модернизация здравоохранения. Введение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» совпало с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинского обслуживания населения по трем основным направлениям:

- модернизация материально-технической базы лечебных учреждений;

- внедрение в здравоохранение современных информационных систем;

- внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

В 2011–2012 гг. системе обязательного медицинского страхования на программы субъектов Российской Федерации выделено 620 млрд рублей. Программа реализуется во всех субъектах РФ, мероприятия осуществляются в соответствии с планами-графиками. Из 8,2 тыс. лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, ремонт будет осуществлен в 3,6 тыс. организаций. Для 5,2 тыс. ЛПУ было запланировано приобретение медицинского оборудования (всего около 200 тыс. единиц или 35-36 – на одно учреждение), в большинстве регионов приобретаются современно оснащенные автомобили скорой медицинской помощи.

Парадоксально, но на 1 января 2009 г. в России число застрахованных превышало численность населения на 700 тысяч. После того, как началась работа по формированию единой базы данных, оказалось, что застрахованных на 2,5 миллиона меньше, чем населения страны в целом, как это и должно быть с учетом категорий граждан, не входящих в систему ОМС.

В рамках создания в отрасли здравоохранения единой информационной системы субъектам РФ предстоит повысить техническую оснащенность медицинских организаций путем приобретения компьютерного оборудования, организации локальных вычислительных сетей и т. п.

В соответствии с региональными программами модернизации отрасли руководство субъектов РФ ДФО в сжатые сроки на системном уровне сделало попытку провести не только технологическое обновление региональной медицины, но и изменить философию отношений между врачом и пациентом. Поставленные задачи носили амбициозный характер, тем более, что состояние отрасли здравоохранения региона было отягощено многими проблемами, которые формировались десятилетиями. За последние годы в ДФО не существовало программы полноценного, системного развития здравоохранения. В результате за годы рыночных реформ накопились застарелые, системные проблемы, которые в полный голос заявили о себе в преддверии разработки региональных программ модернизации.

С 1 января 2013 г. начато внедрение единой универсальной электронной карты. В ней зафиксировано право человека на большинство социальных гарантий, в том числе будет присутствовать приложение обязательного медицинского страхования. В РФ в перспективе будет создана единая база застрахованных граждан, которая поможет исключить дублирование страхования, отказы гражданам в получении медицинской помощи на другой территории. Персонифицированный учет позволит осуществлять контроль над использованием средств обязательного медицинского страхования и определять потребности в объемах медицинской помощи.

Федеральный фонд ОМС дополнительно финансирует медицинские услуги, которые оказываются по стандартам в субъектах Российской Федерации, доводя их финансовое обеспечение до необходимого уровня. Эти средства направляются на заработную плату медицинских работников и лекарственные средства в стационарном звене. В рамках программы модернизации здравоохранения узкие специалисты, работающие в поликлиниках, начали получать доплаты к заработной плате. Эти выплаты коснулись более 240 тыс. врачейспециалистов и средних медицинских работников.

Внедрение стандартов оказания медицинской помощи связано с переходом на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в начале 2013 г. Оплата медицинской помощи поэтапно осуществляется по полному тарифу, включающему все статьи расходов медицинских организаций за исключением капитального строительства и дорогостоящего медицинского оборудования.

В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основные направления модернизации скорой медицинской помощи заложены в изменениях ее нормативно-правовой базы и связаны с рациональным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.

Важный этап в развитии системы СМП в Российской Федерации – переход к финансированию в системе ОМС. Виды и объемы скорой медицинской помощи (за исключением специализированной) оказываются в рамках базовой программы ОМС. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Таким образом, догоспитальный этап СМП с 1 января 2013 года вступает в новый период своего экономического развития.

Переход в ОМС системы СМП будет способствовать обеспечению за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС, соблюдению государственных гарантий прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. Тем не менее, эта реформа влечет за собой необходимость рассмотрения многих вопросов, связанных как с переходным этапом, так и с периодом становления новых финансовых механизмов, а также с перспективами дальнейшего развития и совершенствования СМП в условиях ОМС.

Иллюзии о роли ОМС в развитии здравоохранения. Советский период, советская пропаганда, перестройка, социально-экономические реформы на рубеже XX-XXI веков сформировали у нашего народа и, почему-то у многих руководителей, целый ряд мифов и иллюзий о нашей медицине и роли медицинского страхования в ее реформировании. Иллюзорно мнение большинства сограждан – наше здоровье полностью зависит от состояния отечественной медицины. Это, пожалуй, на сегодня самая большая иллюзия. В современных условиях, для того чтобы эффективно охранять здоровье людей, необходим целый комплекс политических, экономических, юридических, социальных, медицинских, научных, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и других мер на государственном уровне, а медицинская помощь – только одна из этих мер. На самом деле роль отечественной медицины в охране здоровья населения достаточно скромна.

На региональном уровне в условиях субъектов РФ ДФО нам все чаще приходится сталкиваться с проблемами получения исчерпывающей и достоверной информации о состоянии своего здоровья, о гарантиях в получении бесплатной медицинской помощи. Различные редакции закона «О медицинском страховании граждан в РФ» и в прошлых, а особенно, в современных редакциях (№ 326-ФЗ от 29.11.2010) сложны для понимания большинства медицинских работников, а уж что говорить о простом пациенте – потребителе медицинских услуг. Тем не менее, представители системы ОМС считают, что за 20 лет ее существования в России им удалось выстроить систему страхования на случай болезни, а правовая защита застрахованных граждан сегодня стала реальностью. Но ведь число обращений и исков со стороны пациентов на ограничение доступности, некачественную и опасную для застрахованных пациентов медицинскую помощь в различные инстанции растет. К сожалению, наши сограждане все меньше и меньше надеются на помощь специалистов фондов ОМС и СМО, а обращаются или в судебные органы или в средства массовой информации.

Вообще, более чем десятилетняя история ОМС в России интересна и поучительна. В 1991 году планировалось, что система ОМС будет финансироваться за счет отчислений 3,6 % от фонда заработной платы предприятий как добавка к бюджетному финансированию. Ввели и одновременно на эту или даже большую сумму урезали бюджет медицинских учреждений. Передали финансирование здравоохранения из федерального центра в регионы, но большинство из регионов оказались дотационными, а их губернаторы все эти годы обивали пороги московских кабинетов, выпрашивая дотации, в том числе и на оказание бесплатной медицинской помощи. Медики самоотверженно работали не получая зарплаты, поскольку все остатки финансовых ресурсов здравоохранения уходили на питание и медикаменты для пациентов. А Государственная Дума и Правительство РФ почему-то постоянно «забывали» определить размер минимального взноса в территориальные фонды ОМС за неработающее население.

Известные социальные реформаторы последних лет в рамках законодательных инициатив вносят в Государственную Думу РФ сотни проектов законов, где предусматривается то монетизация льгот, то минимальный размер взноса региональных правительств в ОМС за неработающее население, то участие средств Пенсионного фонда в финансировании медицинских услуг неработающим пенсионерам и т. п. Однако сегодня практически не обсуждается достаточно простой для понимания населения, общественности, чиновников и депутатов вопрос о том, почему в странах, где власть несет ответственность за охрану здоровья собственного народа, расходы на эту охрану исчисляются от 8 до 12 % от объема ВВП, а в родном отечестве эти расходы «барражируют» на уровне от 3 до 4 % от ВВП. Ведь по заключению экспертов ВОЗ в странах, где на эти нужды тратится менее 5 % от объема ВВП, медицинская помощь становится недоступной для социально незащищенных групп (дети, безработные, пенсионеры и др.). Да зачем далеко ходить, в любом субъекте РФ Дальневосточного федерального округа именно эти группы населения постепенно отлучаются от доступной и качественной медицинской помощи.

Простому дальневосточнику совершенно безразлично, как и какими путями государство обеспечит ему бесплатное медицинское обслуживание в государственных медицинских учреждениях по программе государственных гарантий, то ли через систему ОМС, то ли иным путем. Важно, чтобы такая возможность была. В этой связи никто пока не хочет отвечать на вопрос, каким образом будет оплачиваться медицинская помощь дальневосточникам, которые не имеют возможности оплатить полис ДМС и платить из своего кармана за медицинские услуги в государственных ЛПУ, а медицинские услуги, оплачиваемые через систему ОМС, становятся все менее доступными и сомнительного уровня качества.

Многие годы в головы сограждан чуть ли не насильно вдалбливалось понятие о некоей бесплатности отечественной медицины. И если в рамках функционирования бывшего СССР этот тезис был понятен, ну если не с экономической, то хотя бы с политической точки зрения, то заверения сегодняшних реформаторов о том, что всю заботу о здоровье своих граждан оплатит система ОМС, вызывает сомнение. Причем некоторые специалисты считают, что если значительно увеличить уровень финансирования отечественных ЛПУ, то население России будет довольно состоянием своего здравоохранения. К сожалению, такого нет ни в одной стране мира. Даже в США, где в здравоохранении тратится на одного жителя не $500 ежегодно, как у нас в России, а более $5 000, но социологические опросы в США показывают, что более 70 % американцев недовольно своей медициной.

У большинства наших соотечественников сформировалась очередная иллюзия, что им самим для поддержания и восстановления своего здоровья делать ничего не нужно, надо только вовремя получить полис ОМС или ДМС. И застрахованным гражданам можно продолжать неправильно питаться, вести малоподвижный образ жизни, курить, пить алкогольные напитки, не спать по нескольку суток и при этом не болеть и жить долго.

К сожалению, чудес на свете не бывает. Пока не изменится самосознание общества, пока каждый гражданин России не поймет, что здоровье – это самый большой личный капитал, что за своим здоровьем надо следить и все делать для того, чтобы оно сохранилось как можно дольше, пока каждый российский гражданин не будет готов вкладывать все свое время, все свои силы и ресурсы в сохранение своего здоровья и здоровья своих близких, пока быть здоровым не станет престижно – кардинальных изменений не произойдет.