8.1. Обеспечение доступности медицинской помощи населению ДФО в условиях рынка

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Правильно организовать взаимодействие этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем, и главная задача в системе организации системы управления доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи. Связь между производителем и потребителем осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество производимой продукции (медицинской услуги).

Стремление производителей к обеспечению высокого качества медицинских услуг в современной России можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства услуг высокого уровня качества будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и обеспечения достаточного уровня доступности медицинской помощи для широких кругов пациентов. Вполне естественно, что реализация стратегических задач по повышению уровня качества медицинской помощи должна стать одним из государственных приоритетов.

Среди приоритетов социально-экономической политики развития современной России среднесрочного (до 2012 г.) и долгосрочного (до 2020 г.) периодов развития были названы:

- принятие неотложных мер в сфере демографии и здоровья населения, направленных на стабилизацию демографической обстановки в обществе, снижение смертности в трудоспособном возрасте, материнской и младенческой смертности;

- структурная и технологическая модернизация здравоохранения, обеспечивающая доступность качественных медицинских услуг для населения;

- создание развитой инфраструктуры жизнеобеспечения и реабилитации лиц, работающих в экстремальных условиях, формирование стандартов здорового образа жизни;

- внедрение инновационных технологий в здравоохранении, решение проблемы его кадрового обеспечения.

Если подвергнуть анализу эти направления, то все они, так или иначе, связаны с уровнем обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению, не только России в целом, но и что более важно, жителям ее провинций, таких как Дальний Восток. Справедливости ради следует отметить, что по обеспечению доступности медицинских услуг и приемлемому уровню качества медицинской помощи для дальневосточников кое-что сделано, но предстоит сделать во много раз больше. Сегодня именно по этому вопросу требуются не «причесанные» данные региональной официальной статистики, а правдивые данные, какими бы печальными они бы ни были.

В реальной жизни мнения властных структур и пациентов по вопросу доступности медицинской помощи имеют полярный вектор. С одной стороны, региональные власти через местные средства массовой информации пытаются убедить потребителей медицинских услуг (пациентов) в том, что ими делается все (или почти все) для обеспечения высокого уровня доступности медицинских услуг широким слоям дальневосточников, с другой стороны – мнение самих жителей региона. Именно они говорят об огромных очередях в поликлиниках, о длительном ожидании плановой госпитализации в городах. С другой стороны, для жителей отдаленных северных населенных пунктов и сельских районов даже первичная квалифицированная медицинская помощь становится недоступной. Реально доступной для них все чаще и чаще является доврачебная помощь фельдшера или медицинской сестры. И, в этой связи, им малопонятны «отчеты» руководителей и депутатов региона о массовых закупках на миллионы долларов США компьютерных томографов, высокотехнологичных ультразвуковых сканнеров, автоматизированных диагностических систем и т. п. Все это высокотехнологичное оборудование концентрируется в ЛПУ региональных столиц, что, в условиях транспортного коллапса, не позволяет жителям «глубинки» воспользоваться услугами, производимыми с помощью этого оборудования.

Нам кажется, что говоря о доступности медицинской помощи, необходимо перейти от зачастую необоснованных заявлений представителей властных структур о мнимом благополучии в здравоохранении региона, теоретических споров на многочисленных совещаниях и научных конференциях врачей и ученых, к реальным оценкам состояния отрасли. Сегодня следует переходить к управленческим решениям на уровне Дальнего Востока России, основанным не на разработках различных министерств, представляющих ДФО в виде некоего «пятна» на карте, а исходя из региональных задач. Управленческие решения по развитию регионального здравоохранения должны строиться на реальной оценке состоянии здоровья дальневосточников, результатах деятельности как всей отрасли, так и отдельных ЛПУ и, самое главное, на мнении самих производителей и потребителей медицинских услуг.

Некоторые аспекты взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг. Казалось бы, что в условиях реформирования сферы производства медицинских услуг в ДФО должна формироваться гармонизация спроса и предложения, однако в реальной действительности этого не происходит. Сам по себе региональный рынок медицинских услуг – явление неоднозначное, поскольку он пока еще не сформировался с точки зрения основных функций любого рынка:

- удовлетворения потребностей всех, у кого они есть;

- получение дохода предпринимательским сектором;

- создание общественных благ;

- потребление основной части валового регионального продукта.

Пока он не выполняет функции системы саморегулирования и стимулирования охраны здоровья, дальневосточников ориентированной на удовлетворение потребностей в доступных медицинских услугах высокого уровня качества.

Для Дальнего Востока России необходима разработка и планирование единой многоуровневой системы медицинской помощи населению, где во главу угла должны быть заложены принципы регулируемого рынка, поскольку реальной конкуренции между производителями в территориях с низкой плотностью населения и отсталой транспортной инфраструктурой в обозримом будущем ожидать нереально. Однако производители медицинских услуг не должны мириться или соглашаться с низким уровнем доступности и качества производимых услуг дальневосточникам, т. к. в последующем ответственность за это может стать причиной моральной неудовлетворенности и повышения затрат.

По мнению значительной части медицинских работников надежды на введение медицинского страхования в 1993 году, как стабилизирующего фактора региональной системы здравоохранения, не оправдались. Сначала повсеместно страховыми взносами на ОМС «латались дыры» в бюджетах большинства субъектов РФ ДФО. Затем в течение 15 лет территориальные фонды ОМС из инновационных финансово-кредитных учреждений постепенно трансформировались в банальные корпорации, которые, как оказалось сегодня, заинтересованы только в собственном благополучии, не отвечающими за финансовое обеспечение производства медицинских услуг. На этом фоне гуманистический аспект в деятельности медицинских работников, как и любой общественно полезный труд, почему-то перестал справедливо оцениваться обществом и адекватно вознаграждаться.

Естественно, что чувство социальной справедливости у медицинских работников не удовлетворено, а их взаимоотношения с населением и отдельными пациентами за последние годы изменились в худшую сторону. Во взаимоотношения врач–пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг», «низкий уровень качества» и т. п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т. е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным «злом рынка» в здравоохранении региона – таково мнение большинства врачей.

Многие практикующие врачи отмечают падение профессионального престижа и одновременную девальвацию доверия у пациентов к немалой части врачей, причем в большей мере к работникам первичной медико-санитарной помощи, которые многие годы так называемых реформ, введения медицинского страхования незаслуженно находятся на обочине развития отечественной медицины. Врач «первого контакта» в последние годы испытывает запредельные нагрузки во взаимоотношениях с населением, отгородившегося от внешнего мира, в том числе и от медиков, бронированными дверями, решетками, злобными псами и т. п., особенно при оказании помощи на дому и проведении профилактических мероприятий.

Качественная и доступная информация для общества о результатах медицинского обслуживания, наряду с последовательным и разумным поведением потребителей услуг являются неотъемлемыми элементами эффективного рынка, но только этого недостаточно для существенного повышения качества медицинской помощи. Для повышения эффективности и действенности рынка при производстве медицинских услуг необходимо также иметь стремление структурных элементов отрасли к повышению показателей качества.

В этой связи следует отметить, что современной медициной потребитель (пациент) уже давно не рассматривается как пассивный реципиент врачебных действий. У пациентов свои заботы, первоочередная из которых – чувство тревоги, которое всегда сопутствует болезни. Врачи должны научиться своими действиями первым делом избавлять пациентов от чувства тревоги, связанной в большинстве случаев с болью. Но и пациенты могут внести весьма позитивный вклад в свое лечение. Они могут стать партнерами по решению проблем сохранения здоровья, а для этого научиться заботиться о себе, ответственно отнестись к вредным привычкам, сказывающимся на их здоровье, и более продуманно и обоснованно принимать решения относительно того, когда следует обратиться к врачу.

В условиях рынка специалистам по управлению региональным здравоохранением следует разработать стратегию по превращению пациента в партнера по лечению, эта стратегия сделает работу практикующего врача продуктивной, а пациента – здоровым и удовлетворенным качеством оказанных услуг. Значительным плюсом этой стратегии явится демонстрация снижения общих расходов системы здравоохранения, связанная с обучением пациентов здоровому образу жизни и формированию навыков профилактики (предупреждения) заболеваний.

В современном российском обществе, где разрыв между богатыми и бедными становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем региональной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т. е. на медицинских работников. Роль и значение доступности, качества и безопасности медицинских услуг постоянно возрастает под влиянием развития медицинских технологий и потребностей пациента. Подъем уровня культуры и образования с каждым днем делает потребителей медицинских услуг все более разборчивыми и придирчивыми.

Конечно, если рынок производства медицинских услуг уже заполнен и ответственные производители работают в оптимальной системе, информация и последовательная политика потребителя могут дать многое. Если же производитель не способен к движению вперед, тогда имеющаяся информация о качестве и определенных потребителях может стимулировать только лучший маркетинг, но не лучшие показатели. Население концентрирует свое внимание только на информации и отвергает необходимость реформирования ЛПУ.

Именно этот случай имел место в США, когда Финансовое управление здравоохранения США (федеральное агентство США, оплачивающее медицинские услуги пожилым людям) опубликовало данные о смертности во всех больницах США, после чего, вместо усилий на сокращение смертности, ЛПУ начали критиковать данные управления здравоохранением и методы анализа. Не видя простых способов снижения этого показателя, ЛПУ тратили свою энергию на обсуждение точности информации и защищали приемлемость своих показателей.

Сегодня в ДФО имеется реальная возможность на нынешнем этапе проведения реформ отрасли избежать тех стратегических ошибок, которые ввергли систему здравоохранения США в дорогостоящий процесс всемерного надзора за качеством, борьбы между производителями и потребителями и, в конечном итоге, сформировали тенденцию застоя.

Как ни странно, но социально-экономические реформы в России стали причиной обнищания значительной части населения провинций. В то же время, ни для кого не является секретом факт того, что здравоохранение, наряду с такими отраслями экономики как образование и сельское хозяйство, до сих пор входит в тройку самых низкооплачиваемых отраслей народного хозяйства.

Именно на этом уровне и формируются некоторые проблемы низкого уровня доступности медицинской помощи для беднейших категорий населения.

Кризисное состояние экономики Дальневосточного региона в настоящий временной период не позволяет обеспечивать социальную сферу самыми необходимыми ресурсами. Большинство региональных бюджетов ДФО, за редким исключением, ежегодно формируются с «привычным» дефицитом в объеме нескольких млрд руб., что вынуждает региональные правительства надеяться на помощь федеральных органов власти. Резкое падение жизненного уровня основной части дальневосточников, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения региона видами и объемами бесплатной медицинской помощи. Это привело к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства жителей региона, что обострило как демографическую ситуацию, так и социальную напряженность в обществе.

Мнение потребителей медицинских услуг об уровне доступности медицинской помощи довольно часто носит нелицеприятный характер для отечественных производителей, что сказывается на результатах социологических опросов населения по уровню их удовлетворенности медицинской помощью. В частности, по данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае в апреле 2006 года3, по ряду направлений социологического исследования по уровню удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг более 60 % респондентов отрицательно отозвались о ЛПУ, в которых получали медицинскую помощь. Личные расходы граждан составляли 40-45 % от совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50 % пациентов платили за лечение в стационарах, 30 % – за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 % – за стоматологические услуги. Аналогичные цифры удовлетворенности населения медицинской помощью получены специалистами Минздравсоцразвития РФ и другими организациями в большинстве субъектов РФ ДФО в 2010–2012 гг.

Анализ муниципальных систем здравоохранения региональных столиц ДФО, проведенный нами в 2009 г. показал, что последние обладают значительным многообразием структуры в сочетании с единообразием в виде низкого уровня эффективности. Как правило, низкий уровень эффективности связан с хроническим недовыполнением нормативных параметров программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям. И это несмотря на то, что в течение последнего десятилетия наблюдается рост капитальных вложений в материально-техническое оснащение и подготовку кадров ЛПУ региональных столиц. Параллельно наблюдается снижение результатов их деятельности, что находит свое отражение в данных социологических опросов потребителей медицинских услуг.

Так, по данным Министерства регионального развития Российской Федерации в 2009 году в среднем по Российской Федерации показатель удовлетворенности населения медицинской помощью составил всего 34,7 %. Максимальные уровни удовлетворенности медицинской помощью отмечены в Чукотском автономном округе (57,0 %), Республике Мордовия (51,1 %) и Ямало-Ненецком автономном округе (48,8 %), а минимальные – в Калининградской (21,5 %) и Тверской областях (22,8 %), Республике Северная Осетия-Алания (23,5 %).

Что же относительно Дальнего Востока России, то в данном рейтинге 28 место занимает республика Саха (Якутия), 50 место – Амурская область. Остальные субъекты РФ ДФО занимают места в конце списка 83 субъектов РФ (табл. 59).

Таблица 59. Сравнительные данные опросов потребителей медицинских услуг/пациентов об удовлетворенности медицинской помощью

В последние годы в регионе сложилась устойчивая тенденция к преувеличению успехов в достижении показателей здоровья населения и его удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. Иллюстрацией этого утверждения является диссонанс взглядов на проблему федеральных и муниципальных управляющих структур. Сравнительный анализ уровня удовлетворенности населения медицинской помощью показывает, что в прямое противоречие с данными Минрегионразвития вступают данные, представленные руководителями органов управления здравоохранения муниципальных образований, столиц территорий ДФО, где уровень удовлетворенности населения медицинской помощи колеблется от 91,4 % в Благовещенске до 48,8 % в Магадане.

В качестве аналогичного примера представляем данные анализа социологического опроса пациентов ЛПУ г. Хабаровска, которые были озвучены на медицинском совете Управления здравоохранения в 2010 году в докладе заместителя начальника этого управления (рис. 60). В некоторых ЛПУ уровень удовлетворенности пациентов превышал 90 % и даже достигал 100 %, чего в реальной жизни быть просто не может.

Рис. 60. Рейтинг муниципальных учреждений здравоохранения по показателю удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи

Следует согласиться с тем, что на Дальнем Востоке России уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению значительно ниже, чем в центральных регионах страны, что иллюстрируется данными опросов потребителей медицинских услуг. Внутрибольничное инфицирование, рост числа осложнений, неадекватное применение лекарственных препаратов, поздняя диагностика, врачебные ошибки и т. п. формирует дополнительные затраты, которые необходимы на исправление «брака» в работе. Тенденция роста затрат в связи с низким уровнем доступности и качества производства медицинских услуг резко снижает эффективность функционирования регионального здравоохранения.

На пороге модернизации отрасли. Только предварительные выборочные исследования, проведенные с 2007 по 2012 гг. показали, что финансовые средства отрасли используются неэффективно. Так, население ДФО за истекшие 15 лет уменьшилось более чем на 1,5 млн человек, коечный фонд ЛПУ сократился более чем на 5 тыс. коек, а параллельно увеличилось число штатных должностей в ЛПУ врачей и медсестер на 4,12 %, управленческого персонала – на 6,36 %; сократилось число штатных должностей младшего персонала на 3,7 %; число физических лиц врачей и медсестер, как правило, остается на прежнем уровне или уменьшается (ЕАО, Магаданская обл., Камчатский край); число физических лиц управленческого персонала (главные врачи, заместители, эксперты, сотрудники бухгалтерий и пр.) за годы т. н. реформ выросли более чем на 25 % повсеместно.

Фактическое финансирование медицинской помощи населению большинства территорий ДФО проводится нерационально, поскольку как финансовые ресурсы бюджетов, так и ОМС, а также личные средства граждан тратятся на развитие редких, часто уникальных, но дорогостоящих видов помощи в ущерб дешевым, массовым и эффективным. Так, доля расходов на стационарную помощь во всех без исключения субъектах РФ ДФО исключительно высока – более 70 % всех расходов отрасли, в то время как на амбулаторную помощь расходуется менее 30 %, из них всего около 8 % – на первичную медикосанитарную помощь, где работают участковые врачи, фельдшеры и патронажные медицинские сестры, где, как правило, сосредоточены все технологии профилактики заболеваний. И еще около 8 % затрат идет на финансирование скорой и неотложной медицинской помощи.

Только эта небольшая часть приведенных сведений указывает на то, что главной проблемой регионального здравоохранения является отсутствие современной модели управления доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи дальневосточникам. Реализуемая модель управления отраслью уже давно стала неэффективной, поэтому региональные программы модернизации на 2011–2012 гг. вряд ли позволят достигнуть запланированных результатов, в первую очередь, по повышению уровня здоровья дальневосточников. Переход регионального здравоохранения на инновационную модель, создание медицинских кластеров потребует переворота в управлении как отдельных ЛПУ, так и отрасли здравоохранения в целом. В этом плане в мировой практике наработан положительный опыт.

Более десяти лет назад в европейских странах начали внедряться инновационные проекты по адаптации технологий управления качеством продукции из промышленного производства в производство медицинских услуг. «Если методу TQM (Total Quality Management) будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место», – говорил Д. Бервик. Это, конечно, в большей степени относится к достаточно экономным национальным системам здравоохранения Великобритании, Канады, Австралии и др., чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США.

Врачи национальной системы здравоохранения Великобритании, специалисты, а также врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой зависит от желания британских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Они считают, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых британские медики могут создать аналогичную систему управления качеством будущего, которая будет гордостью нации – мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

В прежние годы, еще в бывшем СССР, существовало предвзятое мнение о высоком качестве медицинской помощи, основанное, главным образом, на доверии пациентов к врачам и отечественному здравоохранению. Теперь, по мере роста понимания различий в уровне предоставляемых услуг, методов лечения и клинических результатов, население из официальных сообщений, от рекламных и страховых компаний, других заинтересованных сторон стремится получить информацию о том, насколько эти различия в действительности отражают разницу в качестве. Происходящие изменения в структуре здравоохранения способствуют смещению акцента в пользу качества. Возможность более широкого выбора медицинских услуг привела к росту потребности пациентов в надежной информации для проведения оценки и сопоставления стоимости медицинских услуг и их качества.

Непрерывное улучшение качества медицинских услуг требует заинтересованности всего персонала ЛПУ. Несмотря на то, что обеспечение качества является важной частью этой заинтересованности, внимание медицинского учреждения к проблемам качества должно проявляться преобразованиями в стратегическом планировании, финансировании, расстановке сил, системе вознаграждения, оценке эффективности деятельности ЛПУ и его подразделений. Для проведения этих преобразований в региональной системе здравоохранения необходимо, чтобы врачи и весь медицинский персонал были готовы понять и принять суть новых требований к обучению новой технологии управления качеством медицинских услуг и ее практической реализации.

Применение имитационного моделирования. На подготовительном этапе, когда будут определены цели и задачи проекта по внедрению системы TQM, мы пытаемся проводить ситуационный анализ с последующим выходом на планирование эксперимента и принятие управленческих решений. Именно на этом этапе, как правило, всегда наталкиваемся на одну и ту же проблему – разработки и апробации модели управления процессов обеспечения КМП в условиях реального функционирования ЛПУ. Одна из важных особенностей управления качеством производства медицинских услуг – принципиальная невозможность проведения реальных работ по управлению КМП до завершения эксперимента. Возможным выходом является использование имитационных моделей.

Сущность метода имитационного моделирования состоит в построении так называемой имитационной модели исследуемого ЛПУ или его подразделения и целенаправленном экспериментировании с разрабатываемой моделью управления для получения ответов на те или иные вопросы. Говоря о методе имитационного моделирования, как правило, имеют в виду метод, ориентированный на применение вычислительной техники, хотя в принципе могут использоваться любые средства, включая лист бумаги и карандаш.