10.1. У истоков рисков успешной реализации программ реформирования здравоохранения субъектов РФ ДФО

Кадры должны решать все. Другое дело, насколько реально достижение этих, прямо скажем, не таких уж высоких рубежей, особенно по показателям смертности различных групп населения России. Именно с позиций реального достижения заявленных результатов, на наш взгляд, на первое место среди приоритетов инновационного развития отрасли следует поставить программу выхода из кадрового кризиса отрасли здравоохранения России в целом и ее регионов в частности.

Наши выводы по этому вопросу обоснованы тем, что в последние годы в отечественное здравоохранение приходят новые технологии, врачам и среднему медицинскому персоналу требуется непрерывное обучение для того, чтобы применять на практике новые методы диагностики, лечения и реабилитации.

По мере массового поступления в медицинские учреждения новой современной техники и оборудования с 2006 г. по настоящее время становится очевидной проблема недостаточной квалификации большинства врачей и среднего медицинского персонала ЛПУ региона, что не позволяет использовать возможности инновационного медицинского оборудования в полном объеме, и даже приводит к его простою.

- Традиционно подготовкой и переподготовкой кадров для отрасли в субъектах РФ ДФО занимались медицинские вузы. Например, Дальневосточный государственный медицинский университет в силу определенных причин (отсутствие собственной клинической базы, устаревшее техническое и технологическое оборудование обеспечения учебного процесса) не может обеспечить должного уровня подготовки, переподготовки и повышения квалификации работников системы здравоохранения региона.

- Выходом из этой ситуации могло бы стать создание на базе медицинских вузов ДФО университетских клиник, как это принято во всех странах АТР, в частности в Китае. Именно на базе университетских клиник возможно инновационное развитие системы подготовки и переподготовки медицинских кадров, отвечающего потребностям современного здравоохранения.

- Только на базе создания собственных университетских клиник, можно реально выполнить задачи по модернизации подготовки медицинских кадров в регионе.

В этой связи следует отметить, что система подготовки кадров для современного здравоохранения должна основываться на положительных достижениях отечественного медицинского образования в сочетании с международным опытом, который следует реализовать в рамках исполнения обязательств государства в связи с подписанием в 2003 г. пакета документов «Болонского соглашения». В рамках исполнения заявленных обязательств на Дальнем Востоке России необходимо сделать несколько следующих шагов:

- добиться реализации в ближайшие годы соответствия программ подготовки врачей и средних медицинских работников в региональных медицинских образовательных учреждениях международным стандартам;

- обеспечить гибкость учебных планов подготовки на дипломном и постдипломном уровнях. Передаваемые знания должны формироваться на основе практической деятельности ведущих специалистов. Основная их ценность – продуктивное знание;

- стремиться к осуществлению и укреплению долгосрочных связей с мировыми и региональными медицинскими элитами путем реализации совместных программы подготовки кадров для отрасли и международных НИОКР (КНР, Япония, Ю. Корея, США, Сингапур, Австралия и др.) за счет приглашения преподавателей и научных работников из ведущих медицинских вузов и НИИ стран АТР;

- сформировать сеть партнерств с бизнесом для осуществления трансферта стандартных технологий международного уровня, при участии ведущих фирм-производителей и поставщиков медицинского оборудования. В этой связи, университетская клиника должна стать постоянно действующей демонстрационной площадкой современного медицинского технологического оборудования и инновационных технологий.

- обеспечить проблемно-ориентированное формирование обучающих программ, ориентированных на подготовку специалистов исходя из потребностей рынка труда отрасли здравоохранения ДФО. Изменения в учебных программах необходимо осуществлять на основе понимания изменений в кадровых и технологических запросах работодателей. В такой ситуации выбор со стороны обучающихся в медицинских образовательных учреждениях будет носить мотивированный характер;

- формирование рейтинга региональных вузов не за счет «омертвевших критериев» Минобразования РФ, таких как уровень ЕГЭ абитуриентов, площадей учебных аудиторий на одного обучающегося и т. п., а на основании независимой оценки прямых показателей качества подготовки выпускников.

Остается только сожалеть о том, что управляющие структуры федерального и регионального уровня, предусмотрев в своих стратегических планах и приорите-

тах реформирования и модернизации отрасли кадры, от которых зависит все, и реформирование, и модернизация, и стабильность отрасли в целом, не предусмотрели целевое финансирование модернизации образовательных учреждений региона. А, между тем, несостоятельность системы планирования и управления кадрами медицинских работников в ДФО приводит к кадровому дефициту врачей и среднего медицинского персонала, а также к диспропорции в расстановке кадров ЛПУ.

Отсутствие мотивации медицинских работников в качественном и интенсивном труде, падение престижа профессии медицинского работника, наличие социальной незащищенности медицинских работников приводят к миграции квалифицированных кадров из отрасли.7 И, наконец, формируемые в региональных правительствах ДФО направления совершенствования системы управления медицинскими кадрами соответствуют стратегическим планам федерального уровня, но не учитывают особенности региона и сигналы регионального рынка труда.

Риски реализации программы развития. Об источниках и уровне финансирования основных направлений программы «Развитие здравоохранения» в последнее время говорится достаточно много на разных уровнях. Объем информации в отечественных СМИ по этому вопросу может сравниться с дискуссией о переходе на «зимнее время» поддерживаемой ее модератором Премьер министром России Д.А. Медведевым. Сумма средств, заявленная на реализацию вышеуказанного проекта в 2013–2020 гг., внушительна − 30 трлн рублей (рис. 83).

Рис. 83. Структура и перспективы финансирования программы «Развитие здравоохранения» РФ

И все-таки при всей несомненной системности программы «Развитие здравоохранения», по нашему мнению, существует высокий уровень рисков в реализации этой программы в отдаленных Северо-Восточных провинциях России. Именно в ДФО противоречивость политических и социальноэкономических реформ нашла зеркальное отражение в сложности проводимых преобразований в системе здравоохранения. Это обусловлено многими факторами, которые можно объединить в три основные группы:

В условиях недостаточного финансирования отрасли здравоохранения региона в последнее десятилетие со всей остротой стал вопрос о необходимости ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения ЛПУ на интенсивные модели развития и экономические методы управления.

Вместе с тем, как показал анализ основных тенденций, в развитии медицинской помощи дальневосточникам и ресурсного обеспечения отрасли, в регионе к 2013-му году сохраняется экстенсивный тип развития, а также значительный, незагруженный коечный фонд круглосуточных стационаров. Углубляются диспропорции между отдельными секторами здравоохранения, врачами первичного звена здравоохранения и врачами специалистами, уровнями иерархии организации медицинской помощи и многое другое. В частности, повсеместно сохраняются диспропорции между объемами предоставляемой населению субъектов РФ ДФО медицинской помощи и занятыми врачебными должностями. При отсутствии реального роста объемов медицинской помощи населению региона в стационарном секторе, именно в этом секторе производства медицинских услуг продолжается относительный рост штатных должностей врачей и представителей управляющих структур. Именно в госпитальном секторе сохраняется нерациональное распределение больничных коек по уровням иерархии организации медицинской помощи (местный, районный, межрайонный, региональный). Параллельно со значительной перегрузкой работает сектор производства медицинских услуг в СМП.

Отсутствует региональная интеграция в деятельности служб здравоохранения и социального обеспечения в использовании маломощных стационаров для организации медико-социальной помощи дальневосточникам. В силу реализации стратегии концентрации специализированных видов помощи и современных медицинских технологий в региональных и федеральных ЛПУ, углубляется разрыв в качественных показателях специализированной помощи населению, проживающему в крупных городах и жителям небольших городских и сельских поселений. При этом нерационально используются дорогостоящие больничные койки в специализированных отделениях в результате отсутствия организации системы долечивания больных и проведения восстановительного лечения в учреждениях (отделениях) соответствующего профиля.

Здравоохранение Дальнего Востока России находится в состоянии реформирования и структурной модернизации в течение второго десятилетия. Анализ ситуации в медицинских учреждениях субъектов РФ ДФО указывает на сходство формирующихся проблем. Необходимость принципиального изменения ситуации в отечественном здравоохранении неоднократно обсуждалась на различных уровнях управления. В ходе обсуждения становится понятным, что без учета мнения медицинских работников инновационные механизмы не начнут работать с нужной степенью эффективности.

В этой связи изучение мнения медицинского персонала ЛПУ является важной составной частью системы принятия управленческих решений в региональном здравоохранении, позволяющей через механизмы обратной связи проводить корректировку программ модернизации отрасли и повышать их эффективность. Анкетирование сотрудников ЛПУ, будучи лучшим источником знаний об их мотивациях, позволяет получить не менее надежную, чем при анализе документов и мониторинге различных показателей, информацию о направлении реформ. При этом, результаты изучения мнений непосредственных участников оказания медицинской помощи дают исследователю возможность анализировать сведения, которые отсутствуют в официальной статистике – оценку медицинской общественностью процессов, происходящих в отрасли. Регулярно провидимые социологические опросы являются одним из тех факторов, которые позволяют увидеть различные проблемы изнутри, способствовать снижению рисков, принятию обоснованных управленческих решений, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения региона.

Особенности региональных программ модернизации здравоохранения в ДФО, по нашему мнению, требуют изучения мнений медицинского персонала, отражающих оценку своего социального состояния и направлений реформирования отрасли. В связи с чем, в течение 2012-го года по специально разработанной программе были опрошены 1 400 врачей всех девяти субъектов РФ ДФО. Программа социологических опросов опиралась на рекомендации академика РАМН А.В. Решетникова. Объем выборки респондентов отвечал требованиям репрезентативности и был достаточен для получения достоверных результатов.

Предварительный ситуационный анализ обеспеченности врачебными кадрами кадров ДФО показывает серьезные структурные диспропорции обеспечения врачебными кадрами ЛПУ: уровень совместительства от 1,5 до 2,0 ставок, более трети врачей региона достигли пенсионного возраста, значительное число врачебных кадров концентрируется в ЛПУ регионального уровня. Что же относительно ответа на вопрос об удовлетворенности своей работой, то 37,5 % респондентов ответили «с радостью», 48,4 % – «когда как», 6,2 % – «без удовольствия». При этом, наибольшее количество удовлетворенных своей работой наблюдалось в Республике Саха (Якутия) (50,2 %), Магаданской области (47,3 %) и Приморском крае (41,8 %), наименьшее – в Еврейской АО (21,9 %) и Камчатском крае (27,3 %).

Оценка степени удовлетворенности респондентов своей работой по 5бальной шкале распределились следующим образом (рис. 84). Наибольший уровень удовлетворенности (5 баллов) показали 25 % респондентов, были удовлетворены частично (4 балла) 36 % респондентов, что в сумме составило около ⅓ опрошенных. Крайне и полностью не удовлетворены своей работой (соответственно 1 и 2 балла) всего 7 % респондентов.

Рис. 84. Степень удовлетворенности медицинскими работниками ДФО своей работой по 5-бальной шкале

Наибольшее количество «крайне неудовлетворенных» своей работой в Еврейской АО (5,7 %) и Камчатском крае (5,1 %). Наибольшее количество «полностью удовлетворенных» своей работой в Магаданской (33,3 %), Сахалинской (33,2 %) и Амурской (33,1 %) областях.

Большая часть респондентов доход своей семьи оценили, как средний (57,4 %). В то же время определенная доля респондентов оценили доход своей семьи, как низкий. Лидируют в этих оценках врачи в Республике Саха (Якутия) (13,1 %), Сахалинской области (11,0 %) и Приморском крае (9,3 %). Более 60 % респондентов испытывая материальные трудности, что вынуждает их совмещать нагрузку по основной должности с дополнительной работой. Чаще всего это делают врачи Чукотского АО (71,5 %) и Сахалинской области (71,2 %). Меньше всех совместителей среди врачей Республики Саха (Якутия) (42,7 %) и Амурской области (42,9 %).

При этом достаточно показателен результат оценки респондентами здоровья своих пациентов-дальневосточников: «хорошее» здоровье они оценили только у 2,9 %, «удовлетворительное» – у 65 %, «плохое» – у 28,5 %. По мнению респондентов, наибольшая доля населения с плохим состоянием здоровья концентрируется в Хабаровском крае (44,3 %), Камчатском крае (36,4 %) и Еврейской АО (34,7 %).

Что же относительно собственного здоровья, то опрошенные врачидальневосточники оценивают уровень своего здоровья несколько выше, чем у пациентов (табл. 76).

Следующий блок вопросов касался оценки региональных программ модернизации (табл. 77). При оценке региональной программы модернизации системы здравоохранения «оптимальным направление и объемом средств ее реализации» считают 15,5 % респондентов, «в основном правильным, хотя есть и ошибочные позиции» – 41,3 %, «в основном ошибочным, хотя есть и конструктивные моменты» – 7 %, «далекими от оптимальных» – 18,3 %, «не знаком с региональной программой» – 12 % (затруднились с ответом – 5,9 %). Наибольшее число респондентов оценивших оптимальным направление и объем средств для реализации региональной программы модернизации в Республике Саха (Якутия) (29,1 %) и Приморском крае (25,5 %).

Основной точкой приложения идеологии модернизации является попытка обеспечить оказание доступной, качественной и безопасной медицинской помощи жителям Дальнего Востока России за счет модернизации основных фондов ЛПУ и внедрения стандартных технологий производства медицинских услуг. Именно в ходе мониторинга промежуточных итогов программ модернизации для структур управления важно знать оценки их мероприятий персоналом ЛПУ, в частности практикующими врачами.

Нами были получены весьма противоречивые результаты оценки респондентами итогов первого года реализации программ модернизации. Так, на улучшение состояние зданий и оснащенности оборудованием ЛПУ в течение

2011 г. указали 59,1 % респондентов. Наивысшие оценки врачей по динамике модернизации основных фондов и ресурсной базы ЛПУ сформировались в Магаданской области (98 %), Сахалинской области (78,8 %) и Камчатском крае (66,5 %), наименьшие – в Еврейской АО (24,1 %) и Чукотском АО (41,7 %) (табл. 78).

Таблица 78. Результаты ответа на вопрос: «Позволяет ли выполнить федеральные стандарты (протоколы и порядки оказания медпомощи) сегодняшнее материально-техническое состояние зданий и оснащение Вашего ЛПУ?» (%)

Тем не менее, несмотря на значительное улучшение состояния основных фондов и оснащенности оборудованием в 2011 г., на возможность с их помощью полностью выполнить федеральные стандарты указали всего 55,2 % респондентов. При этом в отдельных субъектах федерации ДФО эти оценки различаются более чем в 3 раза.

К сожалению, результаты проведенного опроса показывают, что большинство врачей субъектов РФ ДФО не знакомы со стратегией реформирования здравоохранения РФ до 2020 г. (51,7 %). Наибольшее число врачей, давших отрицательный ответ о знакомстве со стратегией реформирования отечественного здравоохранения сконцентрировалось в Магаданской (61,3 %), Сахалинской (68,6 %) и Еврейской автономной (65,2 %) областях, а также в Чукотском АО (68,2 %).

Финансовые риски охраны здоровья населения ДФО. В современной России на охрану здоровья населения планируется тратить от 3-х до 5-ти % ВВП. Сложная экономическая ситуация сопровождается недостаточными возможностями государства обеспечить гарантии населению в сфере здравоохранения. Система экономического стимулирования работы ЛПУ и медицинского персонала практически отсутствует. У работников здравоохранения за последние годы сформировался низкий общественный статус и низкая заработная плата. В то же время в соответствии с конституцией, граждане России попрежнему имеют право на бесплатное получение медицинских услуг. В этой так называемой бесплатной системе здравоохранения повсеместно используется прямая оплата из кармана потребителей медицинского обслуживания, которым приходилось прибегать к собственным средствам для получения тех услуг, которые в противном случае было трудно получить.

Сегодня свершившимся фактом в ЛПУ Дальнего Востока России является участие личных средств граждан в финансировании медицинской помощи путем прямой оплаты как вполне легальной, так и «теневой». По некоторым данным, величина личных расходов граждан на оплату медицинской помощи сопоставима с объемами финансирования здравоохранения из государственных источников (бюджет + ОМС). Таким образом, в финансировании здравоохранения в России фактически существует сочетание общественных и частных источников, но это сочетание весьма слабо регулируется законодательными или иными нормативными актами и осуществляется практически стихийно.

Мы уверены в том, что принятием «Этического кодекса» решить проблему роста платности медицинской помощи решить не удастся. Необходимо принятие дополнительных мер, в том числе и нормативного характера. С одной стороны, для легализации «теневых» поступлений финансовых средств предприятий и граждан в систему здравоохранения в виде совершенствования механизмов их участия. Для этого существует необходимость проведения постоянного мониторинга, анализа и оценки выявленных неблагоприятных тенденций в изменении поведения производителей медицинской помощи. Прежде всего, это внедрение эффективного метода оплаты первичной медикосанитарной помощи населению.

Эффективность каждого метода оплаты в конкретных условиях внедрения и использования должна оцениваться путем организованного мониторинга. Мониторинг предполагает выработку и применение системы показателей или индикаторов, подтверждающих или опровергающих появление, наличие и исчезновение значимых характеристик поведения производителей медицинской помощи в каждом субъекте РФ ДФО, исходя из конкретных условий региона. Эти показатели с помощью аналитического инструментария позволят выявить не теоретические, а практические сложившиеся последствия замены прежнего метода оплаты медицинской помощи новым.

Постоянный мониторинг практического использования новых методов оплаты позволит развить пока очень слабые навыки прогнозирования медикоорганизационных и финансовых последствий внедрения новых методов оплаты медицинской помощи на уровне ПМСП. Примерный перечень индикаторов для постановки задач и последующего мониторинга результатов внедрения методов оплаты амбулаторной помощи должен выглядеть следующим образом:

- динамика доли расходов на амбулаторную помощь в общих расходах на медицинскую помощь;

- динамика доли врачей первичной медико-санитарной помощи в общем числе амбулаторных врачей;

- доля хронических заболеваний, выявленных на амбулаторном этапе в запущенной стадии (форме) и/или доля хронических заболеваний, выявленных на ранней стадии (форме);

- число диспансерных больных, вызывающих скорую помощь;

- динамика уровня госпитализации в целом, в том числе по отдельным контингентам и группам заболеваний;

- доля хронических (диспансерных) больных, госпитализированных в экстренном порядке и пр.

В этой ситуации очень важным является определение приоритетов в системе здравоохранения субъектов РФ ДФО. Один из выводов, который можно извлечь из анализа различных моделей приоритизации, заключается в том, что каждый субъект РФ должен найти свою собственную модель, учитывающую специфику ее обстоятельств. Для того, чтобы найти такую модель, прежде всего необходимо определить отправную точку, уровень затрат и ожидания общественности.

Что касается отправной точки, то за ее основу можно взять имеющуюся региональную статистику и формулирование ответа на вопрос: «Каковы ожидания дальневосточников в отношении выработки приоритетов в вопросе обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи?».

Сегодня все дальневосточное общество находится в состоянии перехода к демократии и социально ориентированной рыночной экономике. Поэтому нужен открытый диалог по проблеме приоритетов в политике охраны здоровья.

Возможно, его следует начать с откровенного признания того, что государство и региональные власти больше не в состоянии обеспечить бесплатное оказание всем гарантированного Конституцией РФ объема медицинских услуг.

Диалог позволит принимать управленческие решения на основе четких этических принципов, а также учитывать как можно большее число интересов различных социальных групп региона. Сегодня имеется острая необходимость в достижении баланса интересов общества в целом и отдельного гражданина в частности. Этого можно достигнуть с помощью включения регулирующих механизмов рынка здравоохранения, что позволит снизить уровень финансовых рисков модернизации отрасли.

В основе модели регулируемого рынка в здравоохранении ДФО лежат следующие основные положения.

Представляемая модель описывает общую логику макроэкономического регулирования в здравоохранении. В любой стране система общественного здравоохранения действует в условиях жестких финансовых ограничителей. Проблема увязки государственных обязательств с финансовыми ресурсами – это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те из них, где на нужды здравоохранения тратится более 10 % ВВП. Важность этой проблемы определяется вышеперечисленными особенностями действия рыночных регуляторов в здравоохранении. Эта отрасль способна поглотить любые ресурсы без адекватных конечных результатов. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг.

Комплекс мероприятий призван создать условия для формирования новой системы экономических отношений между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Выступая в роли покупателя медицинской помощи, финансирующая сторона, должна не просто оплачивать работу ЛПУ, а сознательно формировать рациональную структуру оказания медицинской помощи. Для этого используется весь арсенал методов стратегического и текущего планирования. Основой договорных отношений между заказчиком и исполнителем является согласованный план оказания медицинской помощи (государственный заказ) с акцентом на поиск наиболее рациональных маршрутов движения пациентов и эффективных вариантов удовлетворения потребностей населения.

Договорные отношения могут складываться в конкурентной и неконкурентной среде. В первом случае договора размещаются на конкурсной основе с использованием критериев и показателей, определяемых покупателем медицинской помощи. Последний ведет переговоры с несколькими потенциальными поставщиками медицинских услуг. Предметом переговоров являются объем, цена, качество и условия оказания медицинской помощи. Во втором случае конкурсная основа отсутствует и на первый план выступает плановая функция договоров. Они выступают в роли инструмента реализации планов оказания медицинской помощи, разрабатываемых заказчиками. Хотя первый вариант, безусловно, предпочтительней, тем не менее, в настоящее время большее распространение получил второй вариант. Договорные отношения в неконкурентной среде можно рассматривать лишь как первый шаг к утверждению рыночного принципа распределения ресурсов.

Устойчивое развитие региона − своевременное включение регулирующих механизмов. Значительная часть дальневосточников выделяет группу проблем, которые характеризуют несоответствие экономической и социальной составляющих развития субъектов РФ ДФО: нехватка рабочих мест, безработица, особенно в сельской местности (до 45 %), основной причиной которой является спад производства (37 %). В комплексе они негативно влияют на уровень жизни населения региона. В совокупности большой вес набирают проблемы социальной сферы, т. е. условий жизни людей, особенно проблемы жилья (36 %), качественного медобслуживания (35 %), экологии (24 %), осложняющие жизнь большей части населения. Дестабилизирующим фактором является социальная деградация значительной части дальневосточников: рост пьянства и наркомании, маргинальных слоев (нищих, бомжей, беспризорников). Все вышеназванные факторы подтверждают стремление жителей региона к миграции в западные регионы страны, более комфортные для проживания. В целом, проблема бедности населения и проблема достижения устойчивого развития общества является актуальной для всех субъектов РФ ДФО.

К сожалению, программные документы, определяющие социальноэкономическое развитие региона, несмотря на социальную декларативность – повышение благосостояния населения и сокращение бедности – не содержат механизм разрешения этой проблемы, так как отсутствует внятная политика в сфере оплаты труда – основа повышения уровня жизни. Для борьбы с бедностью предлагается широкомасштабное развитие адресной социальной помощи, которая не дает прироста достатка у дальневосточного общества, а лишь перераспределяет созданное. Установление размера оплаты труда, обеспечивающего достойный уровень жизни работника и его семьи – более эффективный метод борьбы с бедностью. Поэтому необходима четкая региональная политика в области доходов населения, главным ориентиром которой должно стать увеличение среднего класса.

Социальная безопасность общества, как показывает мировая практика, базируется на тех, кто своим трудом зарабатывает на жизнь и платит налоги. Этот слой должен составлять не менее 40-50 % населения ДФО. В настоящее время принято считать бедными тех, чьи доходы ниже прожиточного минимума. В 2012-м году таких в территориях региона насчитывалось более 1,26 млн человек. Кроме того, значительная часть дальневосточников находилась в непосредственной близости от этой черты, их доходы ниже среднего уровня по ДФО. Любое неблагоприятное изменение макроэкономической ситуации может привести к тому, что они опустятся ниже черты прожиточного минимума. Такое пограничное состояние, не меняющееся годами, создает постоянную угрозу социальной стабильности дальневосточного общества.

Если данные угрозы не будут устранены, возможен риск возникновения таких явлений, как социальная апатия работников именно в тех социальных сферах народного хозяйства, в которых формируется будущее регионального развития: образование, здравоохранение и культура. Параллельно сформируется снижение их профессиональной мобильности, агрессивная реакция на экономические и производственные нововведения, рост забастовочного движения, снижение эффективности производства, имитация производственной деятельности. То есть возникнет реальная угроза социальной безопасности Дальнего Востока России.

Мировой опыт показывает, что страны и регионы с устойчивым социальным миром являются привлекательными для инвесторов. Это стоит иметь в виду при формировании социально-экономической политики ДФО. Социальный мир, построенный на основе социальной справедливости, выгоден и капиталу, и наемному работнику, и государству и его регионам. Поэтому, несмотря на то, что сфера общественной самоорганизации образует пространство коллективного социального действия, свободного от непосредственного вмешательства государства, тем не менее, имеющийся потенциал и ресурс современных социальных институтов при их грамотном использовании способен, являясь своеобразным катализатором, активно влиять на результат происходящих в регионе процессов модернизации здравоохранения.

Проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения субъектов РФ ДФО усугубляется дезинтеграцией основных источников финансирования (бюджеты всех уровней и страховые платежи работодателей на обязательное медицинское страхование), децентрализацией бюджетов. Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению выполняются не в полной мере. Это снижает доступность медицинской помощи для социально незащищенных слоев и, как следствие, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения и демографические процессы на Дальнем Востоке России. Ситуация усугубляется нарастанием кадрового дефицита в ЛПУ.

При разработке государственной региональной политики в ДФО необходимо систематизировать различия социально-экономической динамики субъектов по более или менее однородным признакам, так как меры экономической и социальной политики, эффективные в одном субъекте (или группе субъектов) совсем не обязательно окажутся столь же эффективными в другом.

В настоящее время деятельность региональных систем здравоохранения проходит в условиях меняющейся нормативно-законодательной базы. Приняты нормативно-правовые акты субъектов РФ ДФО по вопросам здравоохранения в рамках полномочий определенных федеральными законами (326-ФЗ, З23-ФЗ, 83-ФЗ) и подзаконных актов Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ.

Законодательное обоснование регулирующих механизмов в сфере охраны здоровья населения формировалось и на Федеральном уровне.

Федеральный Закон об ОМС (326-ФЗ, 2010 г.) направлен на обеспечение свободы выбора и создание конкуренции в системе медицинского страхования.

Основные его принципы:

- действие медицинского полиса на всей территории страны;

- усиление роли страховых медицинских компаний в защите прав пациента в системе здравоохранения;

- гражданин вправе выбирать страховую компанию, лечебное учреждение и врача;

- финансируется оказанная услуга, а не учреждение, при этом каждая услуга, оказанная пациенту, будет оплачиваться полноценно по полному тарифу;

- возможность негосударственным и частным медучреждением участвовать в программе ОМС.

Федеральный закон «Об охране здоровья граждан РФ» (323-ФЗ, 2011 г.) направлен на обеспечение охраны здоровья граждан в условиях рыночной экономики в рамках реализации конституционных прав граждан:

- установил принципы охраны здоровья граждан;

- регламентировал порядок выбора гражданами врача и медицинской организации;

- определил право граждан на получение бесплатной медицинской помощи;

- ввел единые «порядки оказания медпомощи» и «стандарты медпомощи»;

- разграничил полномочия между региональным и муниципальным уровнями для повышения доступности и качества медицинской помощи;

- позволил внедрить эффективные механизмы управления и контроля реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- позволил повысить зарплаты медицинским работникам за счет внедрения единых стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

- позволил создать систему подготовки и аккредитации нового поколения врачей.

Федеральный Закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (83-ФЗ, 2010 г.) призван изменить общую структуру учреждений здравоохранения. Эти изменения внесены в гражданский, бюджетный, налоговый и кодексы РФ, а также в ФЗ «Об автономных учреждениях»:

- Гражданский кодекс – в части определения правового положения учреждений в имущественных отношениях;

- Бюджетный кодекс – в части определения правового положения казенных учреждений как субъектов бюджетных правоотношений и исключения норм о бюджетных учреждениях;

- Налоговый кодекс – в части оптимизации налогообложения и снижения налоговой нагрузки на государственные (муниципальные) учреждения;

- Федеральный закон «Об автономных учреждениях» – в части снятия запрета на изменение типа существующих государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на автономные.

После внесенных изменений сформировалась следующая структура учреждений (рис. 85).

Наиболее консервативный тип государственных учреждений – это казенные учреждения. Финансовое обеспечение их деятельности осуществляется за счет средств бюджета на основании бюджетной сметы.

Для бюджетных и автономных учреждений предусмотрена иная форма финансового обеспечения деятельности, этим учреждениям из бюджета будет предоставляться субсидия на выполнение государственного задания. В настоящее время в субъектах РФ ДФО проведена работа по изменению организационно-правового статуса медицинских учреждений (табл. 79).

Таким образом, в дальневосточном округе в 2012-м году в рамках меняющегося законодательства организованы 54 казенных и 507 бюджетных ЛПУ. Разная численность казенных и бюджетных учреждений в субъектах РФ ДФО свидетельствует о разных подходах при принятии управленческих решений.

Рис. 85. Типы учреждений здравоохранения после принятия 83-ФЗ, 2010 г.

Таблица 79. Изменение организационно-правового статуса медицинских учреждений

Следует иметь ввиду, что для бюджетных учреждений средства, получаемые из системы ОМС, к субсидиям не относятся и являются величиной переменной в зависимости от выполнения объемов оказанной медицинской помощи. Это несет за собой риски связанные с реализацией 83-ФЗ на практике, когда собственник учреждения не сможет субсидировать расходы лечебного учреждения, в части оказания медицинской помощи, неся только расходы на капитальные затраты. Это повышает, с одной стороны, ответственность руководителей медицинских учреждений, с другой – требует надлежащего предупредительного финансового контроля со стороны собственника учреждения. Аналогичная ситуация и с организацией автономных медицинских учреждений.

Риски при передаче полномочий. Существенные изменения в систему охраны здоровья населения, организацию оказания медицинской помощи привносят принятые в 2010-м и 2011-м годах федеральные законы 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» и 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан РФ», а также подзаконных актов Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ.

Принятый Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ» в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вносит, в том числе, изменения в федеральные законы, определяющие компетенцию органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления: Федеральный закон от 06 ноября 1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», Федеральный закон от 6 октября 2003 года № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Согласно нормам вышеуказанных законов к полномочиям субъекта РФ в части медицинской помощи (с 1 января 2012 г.) относится организация оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а к полномочиям органа местного самоуправления – создание условий для оказания медицинской помощи населению муниципалитета. Закон, в то же время, предусматривает делегирование субъектом РФ этого полномочия органу местного самоуправления и принятие такого решения на уровне субъекта РФ является легитимным исполнением федерального закона от 29 ноября 2010 года № 313-ФЗ. Параллельно эти изменения закреплены Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Постепенно процесс перехода муниципальных ЛПУ на региональный уровень набирает обороты во всех субъектах РФ ДФО, но в каждом из них реализуется свой подход к передаче полномочий. Сегодня многие, особенно дотационные, муниципалитеты готовы на вполне законных основаниях передать на уровень субъекта весьма сложную, хлопотную, затратную отрасль муниципального хозяйства, при этом, еще и сохранив для выполнения других задач здравоохранения местного уровня существенный объем финансирования. Столь значительная реформа по передаче учреждений на региональный уровень должна иметь какую-то цель, и по нашему мнению, может быть оправдана только целью улучшения оказания медицинской помощи жителям муниципалитетов.

Однако передача полномочий по организации первичной медикосанитарной и скорой медицинской помощи из ведения муниципальных образований в ведение субъектов РФ оценивается неоднозначно, в первую очередь, с позиций эффективности такого решения. Некоторое недоумение вызывает известная поспешность в ДФО такого значительного перераспределения полномочий в области оказания медицинской помощи. В частности, без широкого обсуждения со специалистами системы здравоохранения, представителями органов местного самоуправления и общественными организациями и без реализации пилотного проекта по распределению полномочий в одном из субъектов региона.

Наибольший риск при реализации такого решения представляет возможное усложнение бюрократических процедур вследствие большей удаленности органов управления от лечебных учреждений, ухудшение обратной связи с потребителями медицинских услуг. Вероятно, органам государственной власти субъектов РФ ДФО придется создавать в муниципальных образованиях дополнительные управленческие структуры, которые будут руководить процессами обеспечения учреждений здравоохранения услугами ЖКХ, текущего содержания и снабжения, капитального ремонта и реконструкции, строительства зданий и сооружений ЛПУ и т. п. Учитывая, что решение всех этих вопросов все равно невозможно без участия власти муниципального уровня (а их участие утрачивает необходимую формальную основу) возможно создание почвы для всякого рода конфликтных ситуаций, пострадавшим от которого окажется население Дальнего Востока России. Если не произойдет делегирования, то надо четко понимать, что региональный бюджет должен будет взять эти затраты на себя, в том числе сверх тех нормативов, по которым сегодня выделяются средства на отрасль здравоохранения.

Весьма сложным является и вопрос управления ЛПУ муниципального уровня, которые переданы на региональный. Очевидно, что для оперативного управления такого значительного числа учреждений в любом случае будет необходимо: либо значительное расширение штатного расписания отделов регионального министерства, либо создание внутри его нового структурного подразделения. В любом случае это повлечет за собой увеличение затрат регионального бюджета на содержание аппарата управления.

Конечно, возможно и иное развитие ситуации: можно сохранить существующий порядок вещей, наделив органы местного самоуправления теми же полномочиями в области здравоохранения, но уже как отдельными государственными полномочиями. Подобным образом произошло с полномочиями по опеке и попечительству, переданными из ведения муниципальных образований в ведение субъектов Российской Федерации в 2006-м году (в подавляющем большинстве субъектов Федерации указанные полномочия были возвращены в муниципалитеты, но уже путем наделения органов местного самоуправления соответствующими государственными полномочиями субъектов РФ).

Возможная формулировка полномочия в законе субъекта: «Наделить государственным полномочием субъекта РФ по решению вопросов организации оказания медицинской помощи (за исключением специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах, домах ребенка, центрах по борьбе с СПИДом и другими инфекционными заболеваниями и других специализированных медицинских учреждениях) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи».

Целый ряд субъектов РФ уже пошли по этому пути, закрепив расходы на эти цели в региональных бюджетах. И, тем более, что согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российский Федерации» с начала 2013-го года отрасль перешла на одноканальное финансирование из средств ОМС. Кроме того, в соответствии с ним с этого же периода на финансирование за счет средств ОМС перешла и скорая медицинская помощь.

Вступление в силу федеральных законов 313-ФЗ, 326-ФЗ и 323-ФЗ и их реализация на территории региона вносит существенные изменения в деятельность системы муниципального здравоохранение. В 2012-м году нами проведено исследование по оценке предполагаемых рисков при передачи полномочий в сфере здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъекта РФ на примере ЛПУ г. Хабаровска (табл. 80).

В течение 2012-го года муниципалитет г. Хабаровска прекратил исполнять полномочия по организации медицинской помощи населению, 30 муниципальных учреждений здравоохранения как юридические лица с имущественными комплексами переданы в государственную собственность. Рассматривая перспективу развития системы здравоохранения города в условиях исполнения нового законодательства (ФЗ-313, ФЗ-326, ФЗ-323, ФЗ-83, Закон Хабаровского края № 144), рассмотрены сильные и слабые стороны, возможности и угрозы происходящих изменений.

Исходя из указанных факторов, в рамках действующего законодательства, вариантом сохранения достигнутого уровня оказания медицинской помощи населению г. Хабаровска может быть модель системы, которая основана на передаче полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи на уровень муниципалитета.

Следует отметить, что статья 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 323-ФЗ вкладывает новое понятие в определение первичной медико-санитарной помощи, включающей в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (пункт 1) и оказываемой исключительно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара (пункт 6). В связи с чем, осуществляется передача муниципальных медицинских учреждений в собственность субъекта РФ (табл. 81).

Таблица 80. SWOT-анализ развития системы здравоохранения г. Хабаровска в условиях исполнения нового законодательства в сфере здравоохранения

Таблица 81. Передача муниципальных медицинских учреждений в собственность субъекта РФ ДФО на 1 ноября 2012 года

Наибольшее отставание по реализации планов сроков передачи ЛПУ муниципального уровня в региональную юрисдикцию имели Хабаровский край, Амурская и Сахалинская области.

Население региона постоянно задает достаточно простые вопросы представителям органов законодательной и исполнительной власти о том:

- «Почему в течение многих лет не строились новые и не реконструировались «старые» ЛПУ?»;

- «Когда закончатся разговоры о том, что у каждого жителя региона, наконец, появится лечащий врач и начнется реформа перевода поликлиник на технологии медицинского обслуживания жителей по типу врача общей (семейной) практики?»;

- «Почему сворачиваются превентивные мероприятия по охране здоровья населения региона?»;

- «Почему, то в одном, то в другом населенном пункте региона с завидной регулярностью регистрируются вспышки заболеваний острой дизентерией, вирусным гепатитом, серозным вирусным менингитом и т. п.»;

- «Почему в течение последних десяти лет наблюдается значительный рост числа детей и подростков с хроническими заболеваниями и рост числа детей-инвалидов?».

На эти и другие вопросы, дальневосточники получают невразумительные ответы о том, что реформа первичной медико-санитарной помощи в отрасли здравоохранения региона продолжается, растет реальное финансирование отрасли, продолжается модернизация ЛПУ и т. п. Публичные выступления руководителей субъектов РФ ДФО сводятся к перечислению «достижений» по числу закупленных компьютерных томографов, ультразвуковых сканеров, неких мер по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и локализации вспышек инфекций. Но почему же все эти «неимоверные усилия» представителей органов власти в области охраны здоровья дальневосточников в течение многих лет оказываются неэффективными, ухудшаются показатели здоровья, снижается доступность, качество и безопасность медицинской помощи малоимущим, а в некоторых селах и северных поселках региона уже более 10 лет жители не видели «живого» врача?

Где, наконец, правдивая информация населению региона о том, каков реальный уровень финансирования региональных ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению, когда в поликлиниках появятся участковые врачи, какова реальная санитарно-эпидемиологической ситуации территории, когда прекратится закрытие ЛПУ в сельской местности, когда будут решены вопросы по равному обеспечению доступной, качественной и безопасной медицинской дальневосточников независимо от места их проживания и материального состояния, когда, наконец, исчезнут многочасовые очереди в поликлиниках?

Налогоплательщики вправе иметь достоверную информацию по этим вопросам на основании действующего законодательства РФ. Но управляющие структуры выдают строго дозированную информацию как населению, так и представителям СМИ, что приводит к появлению различных сообщений в новостных программах регионального радио и телевидения, не всегда достоверных сведений о тех или иных проблемах охраны здоровья населения ДФО. Но в этом никак нельзя винить журналистов, поскольку в формировании достоверной и проверенной информации о здравоохранении должны быть заинтересованы управленческие структуры и, в первую очередь, органы управления здравоохранением субъектов РФ ДФО. Это позволит свести к минимуму риски социальной нестабильности, связанные с реализацией программ реформирования системы охраны здоровья населения Дальнего Востока России.